1. Giới thiệu

Khi phân tích khối u não tiềm ẩn, có rất nhiều câu hỏi cần được trả lời. Vì các khối u khác nhau xảy ra ở các nhóm tuổi khác nhau, trước tiên chúng ta cần biết tuổi của bệnh nhân. Tiếp theo, chúng ta cần phải biết vị trí của thương tổn đó – nó nằm trong hoặc ngoài trục và trong khoang giải phẫu nào? Có phải nó nằm ở hố yên hay vùng cầu tiểu não hay không? Có phải nó là một khối đơn độc hay là có nhiều ổ không?

Trên CT và MRI, chúng ta tìm các đặc tính của mô như vôi hóa, chất béo, thành phần nang. Cường độ tín hiệu trên T1W, T2W và DWI, và sự ngấm thuốc tương phản. Hầu hết các khối u não có cường độ tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W. Do đó tín hiệu cường độ cao trên T1W hoặc tín hiệu thấp trên T2W có thể là một đầu mối quan trọng để chẩn đoán. Cuối cùng chúng ta phải xem xét khả năng chúng ta đang phải đối phó với một tổn thương giả khối u – giống như áp xe, mảng xơ cứng củ, dị dạng mạch máu, phình mạch hoặc nhồi máu với tăng tưới máu.

Hình 1. Các bước phân tích khối u não

1.1. Tần suất khối u thần kinh trung ương

Khoảng 1/3 khối u của hệ thần kinh trung ương là các tổn thương di căn, 1/3 là u thần kinh đệm (gliomas) và 1/3 là không có nguồn gốc thần kinh. Glioma là một thuật ngữ không chuyên biệt chỉ ra rằng khối u bắt nguồn từ các tế bào thần kinh đệm như tế bào hình sao (astrocytes), các tế bào đệm ít nhánh (oligodendrocytes), tế bào màng nội tủy (ependymal cells), và tế bào đám rối màng mạch (choroid plexus cells). U sao bào (astrocytoma) là u thần kinh đệm (glioma) phổ biến nhất và có thể được chia thành các loại như type tóc grade thấp (low-grade pilocytic type, còn gọi là u sao bào lông), type thoái sản trung gian (intermediate anaplastic type) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình ác tính grade cao GBM (high grade malignant glioblastoma multiforme). GBM là loại phổ biến nhất (50% của tất cả các tế bào hình sao). Khối u không phải glial là một khối u lớn không đồng nhất, trong đó u màng não là phổ biến nhất.

Hình 2. Phân bố tần suất khối u thần kinh trung ương.

1.2. Phân bố độ tuổi

Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt. Các khối u đặc biệt xảy ra dưới 2 tuổi như u đám rối màng mạch, u sao bào thoái triển và u quái. Trong thập kỷ đầu tiên u nguyên bào tủy (medulloblastomas), u sao bào (astrocytomas), u màng nội tủy (ependymomas), u sọ hầu (craniopharyngeomas), và u thần kinh đệm (gliomas) là những khối u phổ biến nhất, trong khi di căn là rất hiếm gặp. Khi xảy ra ở tuổi này, di căn của u nguyên bào thần kinh (metastases of a neuroblastoma) là phổ biến nhất. Ở người lớn, khoảng 50% các tổn thương hệ thần kinh trung ương là di căn. Các khối u phổ biến khác ở người lớn là u sao bào (astrocytomas), u nguyên bào thần kinh đa hình (glioblastoma multiforme), u màng não (meningiomas), u tế bào ít nhánh (oligodendrogliomas), adenoma tuyến yên (pituitary adenomas) và u bao dây thần kinh (schwannomas). U sao bào (astrocytomas) xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM) thường thấy ở người cao tuổi.

Hình 3. Phân bố khối u theo độ tuổi.

Mặc dù ung thư hiếm gặp ở trẻ em, các khối u não là loại phổ biến nhất của ung thư ở trẻ em sau bệnh ung thư bạch cầu (leukemia) và ung thư hạch (lymphoma). Hầu hết các khối u ở trẻ em đều nằm ở dưới lều. Các khối u phổ biến trên và dưới lều được liệt kê trong hình bên dưới.

Hình 4. Các khối u trong trục phổ biến ở trẻ em. 

Các khối u phổ biến nhất ở người lớn được liệt kê trong hình bên dưới. Lưu ý rằng di căn là phổ biến nhất. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng 50% di căn là đơn độc. Đặc biệt ở vị trí hố sau, di căn nên nằm trong top 3 của danh sách chẩn đoán phân biệt. U nguyên bào máu (hemangioblastoma) là một khối u không phổ biến, nhưng nó là khối u nguyên phát trong trục phổ biến nhất ở người trưởng thành. Ở trên lều, di căn cũng là khối u phổ biến nhất, tiếp theo là gliomas.

Hình 5. Các khối u trong trục phổ biến ở người lớn.

2. Sự lan rộng của khối u

2.1. Trong trục so với ngoài trục

Khi chúng ta nghiên cứu một khối trong sọ (intracranial mass), điều đầu tiên chúng ta muốn biết là liệu khối đó nằm trong hay ngoài não (inside or outside of the brain). Nếu nó ở bên ngoài não hay ngoài trục (outside the brain or extra-axial), thì thương tổn không thực sự là một khối u não, nhưng xuất phát từ lớp lót của não hoặc các cấu trúc xung quanh. Có 80% trường hợp các tổn thương ngoài trục là u màng não hoặc u bao dây thần kinh. Mặt khác, ở người lớn, khối u trong trục (intra-axial tumor) sẽ là một khối u di căn hoặc u sao bào ở 75% trường hợp.

Hình 6. Các dấu hiệu khối u ngoài trục.

Hình 7. Các hình ảnh T2W cho thấy một u bao dây thần kinh nằm ở góc cầu tiểu não (cerebellopontine angle). Trường hợp này biểu hiện điển hình các dấu hiệu điển hình của một khối u ngoài trục. Có một khe dịch não tủy (mũi tên màu vàng). Các mạch máu dưới nhện (subarachnoid vessels) chạy trên bề mặt của não bị dịch chuyển bởi tổn thương (mũi tên màu xanh). Có sự hiện diện của chất xám giữa tổn thương và chất trắng (mũi tên cong màu đỏ). Khoang dưới nhện (subarachnoid space) được mở rộng vì sự phát triển của một tổn thương ngoài trục có khuynh hướng đẩy nhu mô não. Tất cả những dấu hiệu này chỉ ra rằng đây là một khối u ngoài trục điển hình. Ở vùng góc cầu tiểu não, 90% các khối u ngoài trục là u bao dây thần kinh.

Một dấu hiệu khác của nguồn gốc ngoài trục là một đáy màng cứng rộng (broad dural base) hoặc một đuôi màng cứng tăng ngấm thuốc (dural tail of enhancement) như thường thấy trong u màng não. Điều này cũng có thể xảy ra ở các khối u ngoài trục khác, nhưng ít gặp hơn. Một dấu hiệu khác của nguồn gốc ngoài trục là những thay đổi về xương. Thay đổi về xương biểu hiện ở các khối u xương như u sụn, sarcom sụn, và di căn. Chúng cũng có thể là thứ phát, như thấy trong u màng não và các khối u khác.

Hình 8. Hình T1W coronal có thuốc tương phản. U màng não với dấu hiệu đuôi màng cứng, phì đại xương liền kề, và ngấm thuốc đồng nhất. Đây là u màng não với một đáy màng cứng rộng. Các khối u ngoài trục không bắt nguồn từ mô não và không có hàng rào máu-não, vì vậy hầu hết chúng tăng ngấm thuốc đồng nhất.

Phân biệt giữa trong trục và ngoài trục thường là đơn giản, nhưng đôi khi nó có thể rất khó khăn và hình ảnh trên nhiều mặt phẳng có thể cần thiết.

Hình 9. Khối u trong trường hợp này được cho là một khối u màng não ở liềm não, tức là u ngoài trục và được chụp để phẫu thuật. Tổn thương này chắc chắn có các dấu hiệu xuất hiện của u màng não: khối u này có thể giảm tín hiệu trên T2W do chứa chất sợi xơ hoặc vôi hóa và thường gây ra phản ứng phù chất trắng kế cận. Tuy nhiên, có sự hiện diện của chất xám ở phía trước và sau tổn thương (mũi tên đỏ). Điều này chỉ ra rằng tổn thương này nằm trong trục. Nếu tổn thương ở ngoài trục, chất xám sẽ bị đẩy đi. Trường hợp này đã được chứng minh là một di căn u hắc tố (melanoma metastasis).

2.2. Vị trí khối u lan tràn

U sao bào lan dọc theo các bó chất trắng và không liên quan đến ranh giới của các thùy. Do sự phát triển xâm nhập này, trong nhiều trường hợp khối u thực sự lớn có thể được mô tả với MRI. U màng nội tủy của não thất IV (ependymomas of the fourth ventricle) ở trẻ em có khuynh hướng mở rộng qua lỗ giữa Magendie tới bể lớn (cisterna magna) và xuyên qua lỗ bên Luschka tới góc cầu tiểu não (hình 9). U tế bào đệm ít nhánh điển hình cho thấy sự mở rộng đến vỏ não.

Hình 10. U màng nội tủy (ependymoma) với phần mở rộng đến vùng cầu não (các mũi tên màu xanh) và vào lỗ lớn xương chẩm (mũi tên đỏ).

2.3. Gieo rắc khoang dưới nhện (subarachnoid seeding)

Một số khối u biểu hiện gieo rắc khoang dưới nhện và tạo thành các nốt u dọc theo não và tủy sống. Điều này được thấy trong PNET (u ngoại bì thần kinh nguyên thủy), u màng nội tủy (ependymomas), GBMs (u nguyên bào đệm đa hình), lymphomas, u tế bào đệm ít nhánh (oligodendrogliomas) và u đám rối màng mạch (choroid plexus papillomas). Các khối u ngoại bì thần kinh nguyên thủy (PNET, Primitive NeuroEctodermal Tumour) hình thành nên một nhóm các khối u hiếm gặp, phát triển từ các tế bào thần kinh nguyên thủy hoặc tế bào thần kinh chưa biệt hóa. Chúng bao gồm u nguyên bào tủy (medulloblastomas) và u nguyên bào tuyến tùng (pineoblastomas).

Một trong những vai trò quan trọng nhất của hình ảnh là đánh giá mức độ khối u. Điều này được thể hiện trong trường hợp ở bên dưới của một bệnh nhân có nhiều bất thường thần kinh sọ.

Hình 11. Trên hình ảnh chúng ta thấy khối u ngoài trục vùng xoang hang bên trái. Có sự ngấm thuốc đồng nhất với đuôi màng cứng rộng (mũi tên vàng). Đây là một dấu hiệu điển hình của u màng não.

Hình 12. Chỉ bằng cách nghiên cứu tất cả các hình ảnh chúng ta mới có thể đánh giá thực tế kích thước khối u lớn hơn so với những gì nhìn thấy. Khối u nằm trong hố chân bướm khẩu cái (pterygopalatine fossa) và kéo dài tới ổ mắt. Nó cũng lan ra phía trước vào trong hố sọ giữa.

Một nhận định quan trọng khác là sự ảnh hưởng đến các cấu trúc xung quanh. Các khối u não nguyên phát xuất phát từ các tế bào não và chúng có kích thước lớn hơn so với những gì nhìn thấy trên hình ảnh do sự phát triển xâm nhập của chúng. Đây không phải là trường hợp di căn và các khối u ngoài trục như u màng não hoặc u bao dây thần kinh, các khối này có ảnh hưởng lớn hơn do sự phát triển rộng lớn của chúng.

Hình 13. Đây là hình ảnh của một khối u trong trục xâm lấn phức tạp chiếm phần lớn bán cầu phải với hiệu hiệu ứng khối tối thiểu. Đây là trường hợp điển hình cho sự phát triển xâm nhập của các khối u não nguyên phát. Không có ngấm thuốc vì vậy đây có thể là một u sao bào grade thấp.

2.4. Vượt qua đường giữa

Khối u vượt qua đường giữa giới hạn các chẩn đoán phân biệt. -GBM (U thần kinh đệm đa hình) thường vượt qua đường giữa bằng cách thâm nhập vào các bó chất trắng của thể chai. -Hoại tử do xạ trị có thể giống như GBM tái phát và đôi khi có thể vượt qua đường giữa. -U màng não là một khối u ngoài trục và có thể lan dọc theo màng não đến bên đối diện. -Lymphoma thường nằm gần đường giữa. -Nang thượng bì có thể đi qua đường giữa thông qua khoang dưới nhện. -MS cũng có thể xuất hiện như một khối tổn thương trong thể chai.

Hình 14. Khối u và khối giống u vượt qua đường giữa.

2.5. Bệnh đa ổ

U não đa ổ thường chỉ ra di căn (hình). Các khối u não nguyên phát thường điển hình đơn lẻ, nhưng một số khối u não như lymphomas, u nguyên bào thần kinh đệm đa ổ (multicentric glioblastomas) và u thần kinh đệm não lan tỏa (gliomatosis cerebri) có thể đa ổ. Một số khối u có thể là đa ổ như là kết quả của di căn: điều này có thể xảy ra ở u nguyên bào tủy (PNET-MB), u màng nội tủy, GBMs, và u tế bào đệm ít nhánh. Meningiomas và schwannomas có thể là nhiều ổ, đặc biệt là trong u xơ thần kinh type II.

Nhiều khối u não có thể được nhìn thấy trong các rối loạn thần kinh da (phacomatoses ~ neurocutaneous disorders): -Bệnh u xơ thần kinh type I (neurofibromatosis I): u thần kinh đệm thị giác và u sao bào (optic gliomas and astrocytomas). -Bệnh u xơ thần kinh type II (neurofibromatosis II): u màng não (meningiomas), u màng nội tủy (ependymomas), u nhú đám rối mạch mạc (choroid plexus papillomas) -Xơ cứng củ (Tuberous Sclerosis): củ dưới màng nội tủy (subependymal tubers), u sao bào khổng lồ trong não thất (intraventricular giant cell astrocytomas), u màng nội tủy (ependymomas) -Von Hippel Lindau: U nguyên bào máu (hemangioblastomas)

Nhiều bệnh không phải u như bệnh lý mạch nhỏ (small vessel disease), nhiễm khuẩn (thuyên tắc do nhiễm trùng, áp xe) hoặc bệnh hủy myelin như MS cũng có thể xuất hiện dưới dạng bệnh đa ổ.

Hình 15. (A) Di căn. (B) Nhiều u màng não và một u bao dây thần kinh ở bệnh nhân bị chứng u xơ thần kinh type II.

2.6. Các khối u dựa vào vỏ não

Hầu hết các khối u trong trục nằm ở chất trắng. Tuy nhiên, một số khối u lan ra hoặc nằm trong chất xám. Chẩn đoán phân biệt cho các khối u dựa vào vỏ não này bao gồm u tế bào đệm ít nhánh (oligodendroglioma), u thần kinh đệm hạch (ganglioglioma) và u thần kinh biểu mô nghịch sản phôi (dysembryoplastic neuroepithelial tumor = DNET). DNET là một khối u lành tính hiếm gặp, thường ở vị trí vỏ não và thùy thái dương. Bệnh nhân có khối u ở vỏ não thường xuất hiện với các cơn co giật phức tạp.

Hình 16. Một phụ nữ 45 tuổi bị mắc chứng động kinh ổn định (một phần phức tạp) trong 15 năm. Đây là một khối không ngấm thuốc, dựa vào vỏ não. Trường hợp này là một khối u thần kinh đệm hạch (ganglioglioma). Chẩn đoán phân biệt bao gồm DNET và u sao bào lông (pilocytic astrocytoma). Những khối u dựa vào vỏ não này phải được phân biệt với những tổn thương không phải u như viêm não (cerebritis), viêm não do herpes (herpes simplex encephalitis), nhồi máu não (infarction) và thay đổi sau cơn động kinh (postictal changes).

Hình 17. Hình ảnh của một phụ nữ 52 tuổi, trong vòng một năm bệnh nhân phàn nàn đau đầu và đau cổ.

Gần đây có một cơn động kinh co cứng-co giật (tonic-clonic seizures). Hình ảnh CT cho thấy một khối có vôi hóa, mở rộng tất cả mọi hướng tới vỏ não. Mặc dù đây là một khối u lớn, chỉ có hiệu ứng khối giới hạn với các cấu trúc xung quanh, điều này cho thấy đây là một khối u xâm nhập (infiltrating tumor). Chẩn đoán có khả năng nhất là u tế bào đệm ít nhánh. (oligodendroglioma). Chẩn đoán phân biệt bao gồm u sao bào ác tính (malignant astrocytoma) hoặc u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma).

3. Đặc điểm của CT và MRI

3.1. Tổn thương chứa Mỡ – Vôi – Nang – Đậm độ cao

Mỡ có tỷ trọng thấp trên CT (- 100HU). Trên MRI, mỡ có cường độ tín hiệu cao trên T1W và T2W. Trên các chuỗi xung fatsat, mỡ có thể phân biệt được với các tổn thương tín hiệu cao gây ra bởi tụ máu cấp, hắc tố, dòng chảy chậm… Khi bạn nhìn thấy tín hiệu cao trên T1W, phải luôn tìm kiếm ảnh giả do sự dịch chuyển hóa học (chemical shift artefact), vì điều này cho thấy sự hiện diện của mỡ. Các ảnh giả do sự dịch chuyển hóa học xảy ra như các dải xen kẽ của tín hiệu cao và thấp ở ngoại vi của một tổn thương và chỉ nhìn thấy ở chiều mã hóa tần số (frequency encoding direction). Chất béo trong một khối u được thấy trong u mỡ, u bì, và u quái. Một số khối u có thể có tỷ trọng cao trên CT. Điều này thường thấy ở u lymphoma, nang keo và PNET-MB (u nguyên bào tuỷ).

Hình 18. Hình ảnh điển hình của một nang bì bị vỡ trên (A) hình MRI coronal và (B) hình ảnh CT.

3.2. Vôi hóa

Vôi hóa được thấy ở nhiều khối u thần kinh trung ương (Hình dưới). Khi chúng ta nghĩ đến vôi hóa của một khối u trong trục, cần nghĩ tới u tế bào đệm ít nhánh vì các khối u này gần như luôn luôn có vôi hóa. Tuy nhiên, khối u vôi hóa trong trục dường như là khối u sao bào hơn là khối u tế bào ít nhánh, vì các u sao bào mặc dù ít bị vôi hóa hơn, nhưng phổ biến hơn. Bản thân u tế bào tuyến tùng (pineocytoma) không bị vôi hóa, nhưng thay vào đó nó làm vỡ vôi hóa của tuyến tùng kế cận. Một khối ở vùng trên yên có vôi hoá là điển hình cho một u sọ hầu. U sọ hầu phát triển chậm, ngoài trục, biểu mô vảy, vôi hóa, có thành phần nang phát sinh từ tàn dư của khe Rathke. Chúng nằm ở vùng trên yên và chủ yếu nhìn thấy ở trẻ em và có một tỷ lệ nhỏ ở người lớn.

Hình 19. Các khối u thần kinh trung ương có vôi hóa. Hình ảnh CT là một khối vôi hóa ở vùng trên yên, gây ra não úng thủy. Vị trí này ở vùng trên yên và sự vôi hoá là điển hình của một u sọ hầu.

Hình 20. (A) Hình ảnh DWI và (B) CT của một khối u với vôi hóa nhỏ. Vôi hóa không được đánh giá trên MRI, nhưng rất dễ nhìn thấy trên CT. Sự vôi hóa và sự mở rộng của khối u tới vỏ não là rất điển hình cho một u tế bào đệm ít nhánh. U sao bào cần được phân biệt.

Hình 21. Hình ảnh của bệnh nhân bị mất thị lực tiến triển. Trên hình ảnh coronal và sagittal T1W, có một khối lớn tập trung quanh hố yên có đáy màng cứng rộng. Khối này mở rộng vào trong tuyến yên và bệnh nhân này đã được yêu cầu để phẫu thuật giải áp. Chỉ sau khi chụp CT, người ta mới đánh giá được mật độ vôi hóa của khối u này. Và sẽ không thể phẫu thuật khối u này mà bảo tồn thị lực của bệnh nhân. Đây là một trường hợp u màng não vôi hóa.

3.3. Phần nang so với phần đặc

Có nhiều tổn thương dạng nang có thể tương tự một khối u thần kinh trung ương. Chúng bao gồm nang thượng bì, nang bì, nang màng nhện, nang thần kinh ruột, và nang thần kinh đệm. Ngay cả mở rộng khoang quanh mạch Virchow Robin cũng có thể tương tự một khối u.

Để xác định xem một tổn thương là một nang hay khối u nang hãy tìm những đặc điểm sau: -Hình thái học. -Mức dịch / dịch -Thường đồng tín hiệu với dịch não tủy trên T1W, T2W, và FLAIR -DWI: hạn chế khếch tán.

Một nang màng nhện thường đồng tín hiệu với dịch não tủy trên tất cả các chuỗi xung. Khối u hoại tử đôi khi có thể trông giống như một nang, nhưng nó không bao giờ hoàn toàn đồng tín hiệu với dịch não tủy.

Hình 22. (A) U sọ hầu với ngấm thuốc dạng viền xung quanh thành phần nang. (B) Nang thần kinh ruột với thành phần bên trong có cường độ tín hiệu tương tự như dịch não tủy. (C) U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (GBM) với thành phần nang trung tâm. Ngấm thuốc ở GBM thường không đồng đều.

3.4. Tín hiệu cao trên T1W

Hình 23. Đây là là danh sách các nguyên nhân có thời gian T1 ngắn. Hầu hết các khối u có cường độ tín hiệu thấp hoặc trung gian trên T1W. Các ngoại lệ đối với quy tắc này có thể chỉ ra một loại khối u đặc biệt. Vôi hóa chủ yếu có tín hiệu đen trên T1W, nhưng còn tùy thuộc vào chất nền của vôi hóa, chúng đôi khi có thể sáng trên T1. Đặc biệt là trên chuỗi xung gradient echo, dòng chảy chậm có thể được thấy với tín hiệu sáng trên T1W và không nên nhầm lẫn với ngấm thuốc. Nếu bạn chỉ có một hình ảnh thì có thuốc, hãy nhớ rằng tín hiệu cao không phải lúc nào cũng là ngấm thuốc.

Hình 24. Một số hình ảnh của khối u với cường độ tín hiệu cao trên T1W. (A) Bệnh nhân bị đột quỵ xuất huyết. Tín hiệu cao là do xuất huyết trong một macroadenoma tuyến yên. (B) Bệnh nhân có một u nguyên bào thần kinh đệm đa hình, gây ra xuất huyết trong lồi thể chai. (C) Bệnh nhân bị di căn của u hắc tố (melanoma). Cường độ tín hiệu cao là do chứa melanin.

3.5. Tín hiệu thấp trên T2W

Hình 25. Những khối u có tín hiệu thấp trên T2W. Hầu hết các khối u sẽ sáng trên T2W do hàm lượng nước cao. Khi các khối u có hàm lượng nước thấp, chúng có mật độ rất dày đặc và tăng số lượng tế bào và các tế bào có tỷ lệ hạt nhân/bào tương cao. Các ví dụ điển hình là lymphoma thần kinh trung ương và PNET (cũng tăng tỷ trọng trên CT). Vôi hóa chủ yếu là đen trên T2W. Hiệu ứng thuận từ (paramagnetic effects) dẫn đến giảm tín hiệu và được nhìn thấy trong các khối u có chứa hemosiderin. Chất chứa protein (proteinaceous material) có thể đen trên T2W phụ thuộc vào lượng protein bên trong. Một ví dụ điển hình là nang keo (colloid cyst). Dòng chảy (flow voids) cũng đen trên T2W và chỉ ra sự hiện diện của các mạch máu hoặc dòng chảy trong một tổn thương. Điều này được thấy trong khối u chứa một ít mạch máu như u nguyên bào máu (hemangioblastomas), nhưng cũng có trong tổn thương không u như dị dạng mạch máu (vascular malformations).

Hình 26. Một số ví dụ về khối u với cường độ tín hiệu thấp trên T2W: -Di căn u hắc tố (melanoma metastases) có tín hiệu thấp trên T2W do chứa melanin. -Hầu hết các GBM có tín hiệu cao trên T2W. GBM có thể có tín hiệu thấp trên T2W vì đôi khi chúng có một tỷ lệ hạt nhân/bào tương cao. -PNET điển hình có tỷ lệ hạt nhân/bào tương cao. PNET chủ yếu nằm trong vùng não thất IV, nhưng một vị trí khác ít phổ biến hơn là nằm trong vùng tuyến tùng. -Di căn u nhầy (mucinous metastases) có thể có một tín hiệu thấp trên T2W bởi vì chúng thường có vôi hóa. -U màng não chủ yếu có tín hiệu trung gian. Chúng có thể có một tín hiệu cao trên T2W nếu chúng có nhiều nước. Chúng có thể có một tín hiệu thấp trên T2W nếu chúng rất dày đặc và tăng số lượng tế bào hoặc khi chúng có vôi hóa.

3.6. DWI

Bình thường proton của nước có khả năng khuếch tán ra ngoại bào và có tín hiệu yếu. Tín hiệu cao trên DWI cho thấy hạn chế khuếch tán của proton nước ra ngoại bào. Sự khuếch tán hạn chế được thấy trong áp xe, nang biểu bì (epidermoid cysts) và nhồi máu cấp tính (do phù độc tế bào). Trong áp xe não, sự khuếch tán có thể bị hạn chế do độ nhớt của mủ, dẫn đến tín hiệu cao trên DWI. Hầu hết các khối u không có sự khuếch tán hạn chế – ngay cả ở các thành phần hoại tử hoặc nang. Điều này dẫn đến một tín hiệu bình thường (thấp trên DWI).

Hình 27. Hình ảnh T2W, T1W, DWI của áp xe não và di căn não từ phổi

3.7. Hình ảnh tưới máu (perfusion Imaging)

Hình ảnh tưới máu có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ ác tính của khối u thần kinh trung ương. Sự tưới máu thuộc vào mạch máu của khối u và không phụ thuộc vào sự tổn thương của hàng rào máu-não. Lượng tưới máu cho thấy sự tương quan tốt hơn với mức độ ác tính của khối u so với mức tăng ngấm thuốc tương phản.

4. Sự ngấm thuốc

Hình 28. Các tổn thương ngấm thuốc tương phản

4.1. Hàng rào máu não (blood brain barrier)

Bộ não có 3 lớp đơn độc tạo nên hàng rào máu-não, với sự khép kín của màng não để duy trì môi trường bên trong phù hợp. Chất tương phản sẽ không bị rò rỉ vào não trừ khi rào cản này bị hư hỏng. Sự ngấm thuốc được thấy khi một khối u thần kinh trung ương phá hủy hàng rào máu não. Các khối u ngoài trục như u màng não và schwannomas không có nguồn gốc từ các tế bào não và không có rào cản máu-não. Vì vậy chúng sẽ ngấm thuốc tương phản. Cũng không có rào cản máu-não ở vùng tuyến yên, tuyến tùng và vùng đám rối màng mạch. Một số tổn thương không phải u cũng có sự ngấm thuốc vì chúng cũng có thể phá vỡ hàng rào máu não và có thể tương tự khối u não. Những tổn thương này bao gồm nhiễm trùng, hủy myelin (MS), và nhồi máu.

Sự ngấm thuốc tương phản không thể hình dung được toàn bộ khối u trong trường hợp khối u xâm nhập, chẳng hạn như gliomas. Lý do cho điều này là các tế bào khối u hòa lẫn với nhu mô não bình thường nơi mà rào cản máu não vẫn còn nguyên vẹn. Các tế bào u có thể được tìm thấy ở ngoài viền khối u và có thể vượt ra ngoài các vùng có thay đổi tín hiệu, thậm chí vượt ra khỏi vùng phù.

Hình 29. Hình ảnh của một người đàn ông 42 tuổi với chấn thương đầu nhẹ. Trên T2W có một tổn thương ở thùy thái dương bên trái, được phát hiện tình cờ. Không ngấm thuốc và không hạn chế khuếch tán. Trong thời gian theo dõi, có sự gia tăng nhẹ về kích thuốc. Trường hợp này được chẩn đoán là một u sao bào grade thấp (low-grade astrocytoma). Không thể cắt bỏ một tổn thương như vậy, vì các tế bào khối u xâm nhập thường nằm trong mô não bình thường.

Trong u thần kinh đệm (gliomas) như u sao bào (astrocytomas), u thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliomas) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (glioblastoma multiforme); ngấm thuốc thường chỉ ra mức độ ác tính cao hơn. Do đó, khi theo dõi một khối u thần kinh đệm grade thấp, khi khối u bắt đầu ngấm thuốc, đó là một dấu hiệu của sự biến đổi ác tính. U thần kinh đệm hạch (gangliogliomas) và u sao bào lông (pilocytic astrocytomas) là những ngoại lệ đối với quy tắc này: chúng là những khối grade thấp, nhưng chúng ngấm thuốc mạnh. Người ta chỉ ra rằng khối u tạo mạch (tumor angiogenesis) thể hiện trên MRI Perfusion tương quan tốt hơn với grade của khối u hơn so với ngấm thuốc sau khi tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch.

Hình 30. Khối u grade thấp có ngấm thuốc mạnh. (A) u thần kinh đệm hạch (ganglioglioma) và u sao bào lông (pilocytic astrocytoma).

Mức độ ngấm thuốc phụ thuộc vào lượng thuốc tương phản được chuyển đến khoang ngoại bào. Nói chung, chúng ta đợi lâu hơn thì ngấm thuốc khoang ngoại bào sẽ nhiều hơn. Khoảng thời gian tối ưu là khoảng 30 phút và tốt hơn là bắt đầu quy trình khảo sát với tiêm thuốc tương phản và thực hiện chuỗi xung T1W Gado ở cuối cùng sau khi đã chụp xong tất cả các xung.

Hình 31. (A) Schwannoma mở rộng vào hố sọ giữa với ngấm thuốc đồng nhất. (B) Lymphoma nguyên phát được phát hiện nhờ tính ngấm thuốc mạnh của nó.

4.2. Không ngấm thuốc (no enhancement)

Không ngấm thuốc được thấy trong: -U sao bào grade thấp (low grade astrocytomas). -Các tổn thương dạng nang không phải u: nang bì (dermoid cyst), nang biểu bì (epidermoid cyst ), nang màng nhện (arachnoid cyst).

Hình 32. Hình ảnh của một khối u trong trục ở người trưởng thành. Nó tập trung ở thùy thái dương và liên quan đến vỏ não. Mặc dù có sự phát triển xâm nhập nhiều liên quan đến phần lớn bán cầu não phải, nhưng chỉ có hiệu ứng khối tối thiểu. Không có sự ngấm thuốc. Những đặc điểm này là điển hình cho u sao bào grade thấp (low-grade astrocytoma).

4.3. Ngấm thuốc đồng nhất (homogeneous enhancement)

Hình 33. Ngấm thuốc đồng nhất có thể được thấy trong: -Di căn (Metastases). -Lymphoma. -U tế bào mầm và các u tuyến tùng khác (germinoma and other pineal gland tumors). -U tuyến lớn tuyến yên (pituitary macroadenoma). -U sao bào lông và u nguyên bào máu (chỉ có thành phần đặc). -U thần kinh đệm hạch (ganglioglioma). -U màng não và u bao dây thần kinh.

4.4. Ngấm thuốc không đồng nhất (patchy enhancement)

Sự ngấm thuốc không đều có thể thấy trong: -Di căn -U tế bào đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) -U nguyên bào đệm đa hình -Hoại tử do tia xạ

Hình 34. Đây là một ví dụ của một u nguyên bào đệm đa hình (GBM). Sự ngấm thuốc chỉ ra rằng đây là một khối u grade cao, nhưng chỉ một phần của nó ngấm thuốc. Lưu ý rằng nó cũng có một thành phần nang với ngấm thuốc dạng viền. Các tế bào khối u có thể mở rộng ra ngoài khu vực của vùng phù như trên hình ảnh FLAIR. Điều này bởi vì gliomas phát triển xâm nhập vào mô não bình thường mà giai đoạn đầu sẽ không thấy sự thay đổi nào trên MRI.

Hình 35. Đây là hình ảnh của một khối u nằm ở bán cầu phải. Mặc dù là một khối u lớn, nhưng hiệu ứng khối có giới hạn. Điều này chỉ ra rằng có sự phát triển xâm nhập rõ ràng, một đặc trưng điển hình của gliomas. Lưu ý sự không đồng nhất trên cả T2W và FLAIR. Có sự ngấm thuốc không đều. Tất cả những phát hiện này là điển hình cho một GBM. Hầu như không có khối u nào khác hoạt động theo cách này.

4.5. Ngấm thuốc dạng viền (ring enhancement)

Hình 36. Ngấm thuốc dạng viền được thấy trong di căn và gliomas grade cao. Nó cũng được thấy ở những tổn thương không u như áp xe, một số xơ cứng rải rác, và đôi khi ở một khối máu tụ cũ.

Hình 37. Đây là 3 tổn thương ngấm thuốc dạng viền khác nhau (di căn, áp xe, GBM).

4.6. Sự rõ ràng của khối u với tương phản (conspicuity of tumors with contrast)

Hình 38. Trường hợp này cho thấy giá trị của gadolinium cho sự dễ thấy của khối u. Đây là một bệnh nhân bị chứng u xơ thần kinh type II. Sau khi dùng thuốc tương phản hai u màng não và u bao thần kinh dễ dàng nhìn thấy.

Di căn màng não mềm (leptomeningeal metastases) thường không thấy nếu không có thuốc tương phản đường tĩnh mạch.

Hình 39. Trường hợp này cho thấy sự ngấm thuốc bất thường dọc theo thân não, dọc theo các lá của tiểu não (mũi tên màu vàng) và dọc theo dây thần kinh V (mũi tên xanh) ở bệnh nhân di căn màng mềm.

5. Chẩn đoán phân biệt ở các vùng giải phẫu đặc hiệu (differential diagnosis for specific anatomic area)

5.1. Nền sọ

Hình 40. Danh sách các khối u nền sọ thông thường. Những khối u này phát sinh từ các cấu trúc ngoài sọ như xoang (ung thư biểu mô mũi xoang), hoặc từ chính nền sọ (u nguyên sống, sarcom sụn, loạn sản xơ). U nguyên sống thường nằm ở giữa đường, trong khi sarcom sụn thường xuất hiện xa đường giữa.  

Hình 41. Đây là một khối u ở đường giữa phát sinh từ bản dốc. Đây là trường hợp điển hình của một u nguyên sống. Chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm di căn và sarcom sụn.

Hình 42. Đây là một khối u nền sọ nằm xa đường giữa, là điển hình cho một sarcom sụn. Chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm di căn và u tế bào cận hạch thần kinh (paraganglioma). Sarcom sụn có thể nằm ở đường giữa và u nguyên sống đôi khi nằm xa đường giữa, nhưng những trường hợp đó là hiếm gặp.

Hình 43. Đây là trường hợp u tế bào cận hạch thần kinh nền sọ (skull base paraganglioma) .

Hình 44. Các hình ảnh CT bên dưới của một bệnh nhân nam 58 tuổi khởi phát với từ từ đau và tê rần mặt phải, gần đây khởi phát với nhìn đôi (double vision). Có một khối ngấm thuốc phía trước nền sọ và cũng ở vùng xoang hang phải. Ở cửa sổ xương cho thấy xơ cứng xương nền sọ, đặc biệt là ở vùng dốc chẩm.

Hình 45. Hình ảnh sagittal và coronal T1W có thuốc tương phản. Phát hiện đáng chú ý nhất là bản dốc có tín hiệu thấp do xơ cứng. Bản dốc bình thường sẽ sáng trên T1W do chứa mỡ tủy xương. Hình ảnh có một khối ngấm thuốc phía trước tới bản dốc. Trên hình coronal cho thấy sự ngấm thuốc kéo dài qua lỗ bầu dục tới xoang hang bên phải. Chẩn đoán là ung thư biểu mô tế bào vảy mũi họng lan vào nội sọ. Chẩn đoán phân biệt bao gồm di căn nền sọ, lymphoma, nhiễm trùng mạn tính, và thậm chí cả u màng não; mặc dù đây có thể là một cách không thường gặp cho sự lan tràn của u màng não.

5.2. Hố yên / trên yên

Hình 46. Đây là một danh sách phổ biến khối u hố yên và trên yên. Ở khu vực này, điều quan trọng là phải bao gồm khả năng phình mạch trong chẩn đoán phân biệt.

Hình 47. Đây là hình ảnh của một khối ở bể trên yên (suprasellar cistern). Trên CT không thuốc chúng ta có thể thấy nó có chứa canxi. Trên T1W có một vùng tăng tín hiệu không thấy ngấm thuốc (tức là dạng nang). Có những thành phần khác cho thấy sự ngấm thuốc. Khối u phức tạp hơn do não úng thủy. Những phát hiện này rất đặc hiệu cho u sọ hầu (craniopharyngeoma).

Hình 48. Đây là hình ảnh CT không tiêm thuốc và có tiêm thuốc của một phụ nữ 33 tuổi bị đau đầu nghiêm trọng (nặng hơn vào buổi sáng), giảm thị lực và trường nhìn, phù gai thị.

Hình 49. Cùng bệnh nhân với hình CT ở trên. Chú ý đến tuyến yên bình thường phía dưới bị đè đẩy. Điều này có nghĩa là nó không phải là một macroadenoma tuyến yên. Việc chẩn đoán một lần nữa là một u sọ hầu. Chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm u sao bào và u màng não.

5.3. Góc cầu tiểu não

Hình 50. Danh sách các khối u góc cầu tiểu não.

Hình 51. Đây là một bệnh nhân nam 52 tuổi bị nghe kém ở bên phải. Các hình ảnh cho thấy một khối u nang bất thường với ngấm thuốc vách ngăn. Cũng có một ít vùng ngấm thuốc ở trong ống tai trong. Dựa vào những hình ảnh này, chẩn đoán có khả năng nhất là một schwannoma, nhưng trường hợp này đã xảy ra không phổ biển, đây là một u màng não dạng nang.

5.4. Vùng tuyến tùng

Hình 52. Danh sách các khối u vùng tuyến tùng phổ biến.

Hình 53. Đây là một khối u nằm ở vùng tuyến tùng. Dựa trên những hình ảnh này chẩn đoán phân biệt sẽ bao gồm u màng não, u tế bào tuyến tùng (pineocytoma), u tế bào mầm (germ cell tumor). Trường hợp này là một u màng não.

Hình 54. Đây là những hình ảnh điển hình của vỡ u bì tuyến tùng.

Hình 55. Đây là các hình ảnh của một trẻ nam 12 tuổi với mất chức năng nhìn lên trên. Có một khối u nằm trong vùng tuyến tùng. Khối u có vôi hóa. Có sự ngấm thuốc đồng nhất. Dựa vào tuổi của bệnh nhân, vị trí và đặc điểm khối u, đây có thể là một u tế bào mầm (germinoma).

5.5. Trong não thất

Hình 56. Danh sách các khối u trong não thất thường gặp.

Hình 57. Đây là một khối u nằm ở não thất III có vôi hóa. Chẩn đoán là một u tế bào hình sao khổng lồ (giant cell astrocytoma). 5.6. Não thất IV

Hình 58. Ở trẻ em khối u ở não thất IV là rất phổ biến. U sao bào là phổ biến nhất sau đó là u nguyên bào tủy (hoặc PNET-MB), u màng nội tủy, và u thần kinh đệm cuống não với thành phần lồi ở mặt lưng. Ở người lớn khối u ở não thất IV là không phổ biến. Di căn thường gặp nhất, tiếp theo là u nguyên bào máu, u nhú đám rối màng mạch, u nang bì, và u nang thượng bì.

6. Giả u

Nhiều tổn thương không phải u có thể bắt chước khối u não. Áp xe có thể bắt chước di căn. Xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) có thể giống như khối u ngấm thuốc, còn được gọi là xơ cứng rải rác dạng u (tumefactive multiple sclerosis). Tổn thương ở vùng quanh yên luôn luôn xem xét khả năng phình mạch. Nhiễm trùng và tổn thương mạch máu cũng có thể giả một khối u thần kinh trung ương.

Hình 59. Hình ảnh áp xe não, xơ cứng rải rác, phình mạch.

Hình 60. Viêm não do herpes và AVF màng cứng bắt chước khối u.

7. Nguồn

Robin Smithuis and Walter Montanera (Radiology Department of the Rijnland hospital, Leiderdorp, the Netherlands and the Division of Neuroradiology of the St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Canada). Brain tumor: systematic approach. Radiologyassistant; 2008. http://www.radiologyassistant.nl/en/p47f86aa182b3a/braintumor-systematic-approach.html