1. Giới thiệu

1.1. Vị trí và loại túi ngực

Phẫu thuật nâng ngực là quy trình phẫu thuật thẩm mỹ phổ biến nhất trên toàn thế giới. Số lượng phụ nữ đặt túi ngực để nâng hoặc tái tạo ngực ngày càng tăng. Nguy cơ vỡ tăng theo tuổi của túi ngực và có tần suất thường xuyên hơn trong quá trình tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú so với túi ngực trong nâng ngực thẩm mỹ. Trong bài đánh giá này, chúng ta sẽ tập trung vào vai trò của hình ảnh trong việc mô tả những phát hiện bình thường và bất thường của những túi ngực phổ biến.

-Cấy ghép dưới cơ ngực: Trong kỹ thuật này, cơ ngực lớn được nâng lên khỏi thành ngực. Nhìn chung, khả năng sờ thấy các cạnh của túi ngực sẽ thấp hơn. Chụp quang tuyến vú thường ít biến dạng hơn so với nhóm cấy ghép trước cơ ngực.

-Cấy ghép trước cơ ngực: Trong kỹ thuật này, túi ngực được đặt ở phía trước cơ ngực, phía sau mô vú. Gấp nếp lượn sóng (ripple) được coi là biến chứng phổ biến nhất. Chụp nhũ ảnh cho thấy méo mó hơn.

Hình 1. Túi ngực thường được đặt ở (1) Dưới cơ ngực (sau cơ ngực) giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, hoặc (2) Trước cơ ngực (dưới hoặc sau mô vú) phía trước cơ ngực lớn, hoặc (3) Hai mặt phẳng, bao gồm hai lớp, phần lớn túi ngực nằm dưới cơ ngực, nhưng phần phía dưới ngoài không được bao phủ bởi cơ ngực.

Hình 2. Vị trí của túi ngực so với cơ ngực được nhận thấy rõ nhất khi nhìn nghiêng.

Hình 3. Vị trí túi ngực. (A) Túi ngực dưới vú phía trước cơ ngực lớn; (B) Túi ngược nằm sau cơ ngực lớn.

———————————————–

-Túi ngực silicone: Loại túi này được sử dụng nhiều nhất bao gồm một lớp vỏ đàn hồi bằng silicon bên ngoài và một lớp gel silicon bên trong.

-Túi ngực nước muối sinh lý: Túi này chứa đầy nước muối nhưng cũng có lớp vỏ silicon bên ngoài. Chúng được sử dụng chủ yếu để nâng ngực thẩm mỹ hoặc được sử dụng làm chất làm nở mô vú trong phẫu thuật tái tạo như một cấu trúc tạm thời và dần dần được bơm đầy bằng nước muối. Túi ngực nước muối dễ bị chấn thương hơn và có thể xì nước muối ngay lập tức.

Hình 4. Túi ngực chứa nước muối và túi ngực silicone được cắt để hiển thị thành phần có tính ổn định bên trong.

Hình 5. MRI một phụ nữ 61 tuổi với túi ngực hai bên: túi ngực một lòng vú phải và túi ngực hai lòng vú trái. (A) Chuỗi xung ức chế silicone mặt phẳng axial và (B) chuỗi xung T2W TSE mặt phẳng axial. Túi ngực phải cho thấy cường độ tín hiệu đồng nhất, đại diện cho một lòng chứa gel silicon (*). Túi ngực trái có lòng bên trong chứa silicone có tín hiệu thấp hoặc cao (mũi tên hở), bao quanh bởi một lượng nhỏ chứa nước muối ở lòng bên ngoài (mũi tên đặc).

———————————————–

Túi ngực có thể hình tròn hoặc đã được định hình sẵn về mặt giải phẫu. Bề mặt của vỏ bao có thể nhẵn hoặc có kết cấu bao gồm lớp phủ polyurethane để ngăn túi bị xoay. Một số túi ngực có một miếng vá, là vùng có kết cấu giống bề mặt tiếp xúc của nó để giữ nó ở đúng vị trí hoặc như một mốc định hướng để cho bác sĩ phẫu thuật có thể sờ thấy.

Hình 6. Túi ngực dạng hình tròn hoặc giọt nước.

Hình 7. Các loại túi ngực khác nhau. (A và B) Thành phần kim loại của túi ngực được nhìn thấy trên CT. Gel silicone với bề mặt nhám (C) và bề mặt trơn (D).

1.2. Các dấu hiệu và đặc điểm hình ảnh

Hình 8. Bảng tóm tắt những đặc điểm bình thường và bất thường trong hình ảnh túi ngực. *Phải được coi là một phát hiện không chắc chắn nếu nó chỉ được xem như một dấu hiệu duy nhất trên một hình ảnh duy nhất (điều này không phổ biến). Dấu hiệu hình giọt nhỏ (droplet sign), dấu hiệu thòng lọng (noose sign), hoặc dấu hiệu lỗ khóa (keyhole sign) được coi là một dấu hiệu đơn lẻ trên một hình ảnh duy nhất, điều này không phổ biến, thì nó phải được coi là một phát hiện không chắc chắn. Dấu hiệu mỳ ống (linguine sign) đặc hiệu nhất đối với vỡ trong bao.

———————————————–

-Vôi hóa vỏ bao (capsular calcifications): Vôi hóa có thể được tìm thấy trong khoảng 25% túi ngực. Tỷ lệ vôi hóa vỏ bao tăng theo thời gian. Những vôi hóa này không phải là dấu hiệu vỡ, mặc dù có liên quan đến một số đặc điểm thoái hóa của vỏ bao.

-Tụ dịch (effusion): Thường có một lượng nhỏ dịch quanh các cấu trúc cấy ghép và hầu như luôn luôn bình thường. Tuy nhiên nó vẫn có thể là tụ dịch, tụ máu, hoặc nhiễm trùng và cần phải có tương quan với các triệu chứng lâm sàng. Không có chỉ số kích thước tuyệt đối để chẩn đoán, vì vậy so sánh với túi ngực bên đối diện có thể hữu ích.

-Nếp gấp (folding): Các nếp gấp có thể sờ thấy đặc biệt xảy ra ở những túi ngực có vị trí nằm nông ở những phụ nữ gầy. Những nếp gấp này có thể được hằn sâu và bật trở lại khi khám lâm sàng. Nếp gấp túi ngực là một phát hiện bình thường.

Hình 9. Hình ảnh vôi hóa, tụ dịch và nếp gấp.

Hình 10. Các dấu hiệu thay đổi bình thường của túi ngực. (A) Túi ngực còn nguyên vẹn có vỏ và bao xơ liền kề với nhu mô vú. (B) Có thể có sự hiện diện của một lượng nhỏ đến trung bình dịch phản ứng xung quanh túi ngực. (C) Nếp gấp hướng tâm đơn giản hoặc phức tạp là các đường kéo dài từ bề mặt của túi ngực và hướng vào trung tâm. (D) Vôi hóa và dày lên của bao xơ (fibrous capsule).

Hình 11. Hình ảnh CT mặt phẳng axial cho thấy vỏ bao dày lên và vôi hóa nặng. Vú phải có một vùng mật độ không đều và có một số đường bất thường, điều này đáng ngờ là vỡ trong bao.

———————————————–

-Thay đổi thoái hoá (degenerative changes): (1) Co thắt vỏ bao (capsular contraction) – Tỷ lệ co thắt của bao lên đến 25% trong 10 năm và thường gặp trong túi ngực tái tạo vú hơn là nâng ngực thẩm. Vỏ bao sẽ trở nên dày và cứng, hình dạng túi ngực thường trở nên tròn hơn và kém đàn hồi hơn. (2) Dấu hiệu giọt nhỏ (droplet sign) – Dấu hiệu giọt nước và thành phần không đồng nhất là những thay đổi thoái hóa có thể chỉ ra vỡ nội bào, nhưng không phải là bằng chứng chắc chắn của vỡ.

Hình 12. Dấu hiệu co thắt vỏ bao (capsular contraction) và đặc điểm trong dấu hiệu hình giọt nhỏ (droplet sign).

———————————————–

-Dấu hiệu giọt nước (teardrop sign): Đó là sự xâm lấn khu trú của lớp vỏ silicon nơi hai bờ của vỏ chạm vào nhau. Một lượng nhỏ silicone nằm trong giọt vỡ, có nghĩa là nó nằm ngoài lớp vỏ.

-Dấu hiệu lỗ khóa (keyhole sign): Còn được gọi là dấu hiệu thòng lọng (noose-sign). Đó là sự xâm lấn khu trú của lớp vỏ silicon nơi hai bờ không chạm vào nhau. Một lượng nhỏ silicon nằm trong lỗ khóa và bên ngoài vỏ bao.

-Dấu hiệu mỳ ống (linguine sign): Vỏ bị vỡ xuất hiện dưới dạng các đường cong uốn lượn trông giống như mì ống Linguine (Linguine pasta).

———————————————–

-Vỡ trong bao (intracapsular rupture): Vỡ trong bao xảy ra khi vỏ của túi độn bị vỡ nhưng bao xơ hình thành do vú còn nguyên vẹn. Silicone không tự do thoát ra ngoài được giữ lại. Điều này gây khó khăn cho việc phát hiện vỡ khi khám lâm sàng hoặc chụp nhũ ảnh. Có nhiều dấu hiệu được mô tả cho thấy túi ngực đã bị vỡ trong bao, nhưng tất cả đều do silicone nằm giữa bao và vỏ bọc. Vỡ trong bao được quan sát rõ nhất trên MRI.

Hình 13. Những dấu hiệu vỡ trong bao này cần được phân biệt với nếp gấp bình thường và nó có thể chứa một ít dịch, đó là chất lỏng quanh túi ngực bình thường.

-Vỡ ngoài bao (extracapsular rupture): Trong trường hợp vỡ ngoài bao xơ, silicone từ túi ngực bị vỡ di chuyển tự do ra ngoài lớp vỏ và bao xơ vào mô vú xung quanh.

Hình 14. Hình ảnh minh họa vỡ ngoài bao.

Hình 15. Năm 2019, chụp quang tuyến vú cho thấy vôi hóa vỏ túi ngực lan rộng, túi ngực có hình tròn. Điều này cho thấy sự co rút của mô cấy ghép. Khi theo dõi vào năm 2020, đường viền túi ngực đã thay đổi và hiện diện một phần silicone bên ngoài bao, đây là dấu hiệu rõ ràng của vỡ ngoài bao (mũi tên). Bệnh nhân này lớn tuổi này không muốn phẫu thuật, mà chỉ muốn tầm soát ung thư. Năm 2022 hình ảnh không có nhiều thay đổi. Lưu lý, gel silicone hiện đại kết dính hơn và ít có xu hướng lan rộng hơn.

Hình 16. Các dấu hiệu gợi ý vỡ túi ngực. (A) Biến dạng đường viền; có thể phồng hơn bình thường; được gọi là dấu đuôi chuột (rat-tail sign) khi rõ ràng; đôi khi vỡ không thể phân biệt được với thoát vị. (B) Bờ không đều; giới hạn túi ngực không rõ; thường thấy có vôi hóa bao xơ. (C) Thay đổi cường độ tín hiệu của gel silicon. Nước/huyết thanh được trộn trong gel silicon thông qua một khiếm khuyết trên màng bao. (D) Dấu hiệu thòng lọng (noose sign) hoặc dấu hiệu lỗ khóa (key-hole sign). Sự xâm lấn nhỏ của màng bao nơi hai màng không chạm vào nhau. (E) Dấu hiệu hình giọt nước (teardrop sign); xâm lấn vỏ bao có chứa một giọt silicone (droplet of silicone). Hai hình ảnh cuối cùng thể hiện sự rò rỉ gel silicon thông qua một vết rách nhỏ trên vỏ bao túi ngực.

Hình 17. Phát hiện chính xác về vỡ túi ngực. (A) Những đường dưới bao; các đường này chạy gần như song song với bao xơ và ngay bên dưới nó. Điểm đầu và điểm cuối của đường có thể liên tục trên bề mặt của túi ngực. (B) Mô hạt silicon và silicone tự do; sự phá vỡ lớp vỏ và bao xơ sẽ cho phép silicone thoát ra ngoài vào mô vú xung quanh. (C) Dấu hiệu mỳ ống Linguine; là các đường lượn sóng đa hướng bị gấp lại trong gel silicon, thể hiện màng bao túi ngực bị xẹp. (D) Dấu hiệu ray xe lửa (railroad track sign); là hai đường thẳng song song gần nhau tạo thành một đường đôi dưới bao trong gel silicone.

1.3. Báo cáo kết quả

Khi siêu âm vú cho bệnh nhân, hãy đề cập đến mức độ đánh giá được. Tình trạng của túi ngực có thể bị che khuất bởi vôi hóa bao hoặc đường viền phía sau có thể khó nhìn thấy với khối lượng implant lớn. Không có phân loại Bi-Rads trong báo cáo MRI vì protocol này không thể phát hiện ung thư vú.

Hình 18. Tóm tắt mô tả và kết luận

2. Siêu âm

2.1. Đặc điểm bình thường

-Dấu hiệu bánh oreon đảo ngược (inverted oreon sign): Vỏ bọc túi ngực có thể được xem như một chiếc bánh oreon đảo ngược.

Hình 19. Đường màu trắng đầu tiên là bờ phía bên ngoài và đường màu trắng thứ hai là bờ phía bên trong của vỏ bao và gel silicone (mũi tên màu vàng). Vỏ bao được nhìn thấy ngoài màng bao dưới dạng một đường trắng riêng biệt phía trước màng bao (mũi tên trắng). Vỏ bao và màng bao cùng nhau được gọi là phức hợp vỏ bao-màng bao. Ở giữa lớp ngoài của màng bao và vỏ xung quanh có một khoang ảo có thể lấp đầy và mở rộng.

———————————————–

Vị trí đặt túi ngực được đánh giá tốt nhất ở góc phần tư trên ngoài. Sẽ cho thấy cơ ngực liên quan đến túi ngực. Phần dưới của túi ngực thường không được bao phủ hoàn toàn bởi cơ ngực.

Hình 20. Đây là hình ảnh túi ngực ở vị trí dưới cơ ngực. Cơ ngực lớn được nhìn thấy phía trước túi độn. Càng về phía dưới, cơ ngực lớn càng mỏng và sẽ khó nhìn thấy hơn.

———————————————–

-Dấu hiệu bậc thang (the step off sign): Là ảnh giả gây ra bởi tốc độ truyền sóng siêu âm qua silicone thấp hơn so với mô cơ thể (tốc độ 970m/giây trong gel silicone và 1540m/giây trong nước). Kết quả là thành ngực dường như sâu hơn ở mức túi ngực. Ảnh giả này không được nhìn thấy trong túi ngực chứa đầy nước muối.

Hình 21. Dấu hiệu bậc thang (the step off sign).

Hình 22. Ảnh giả bậc thang (the step off sign) trên siêu âm với túi ngực silicone; ảnh giả này không thấy trên túi ngực nước muối.

———————————————–

-Vôi hóa bao (capsular calcifications): Vôi hóa bao có thể riêng lẻ hoặc nhiều. Đôi khi chúng có dạng tuyến tính hoặc lan tỏa và dày.

Hình 23. Vôi hóa bao

———————————————–

-Ảnh giả phản chiếu (reverberation artefacts): Ở khu vực phía trước của túi ngực thường có thể nhìn thấy các đường phản âm nằm ngang song song do ảnh giả dội lại gây ra. Có thể giảm thiểu các ảnh giả này bằng cách sử dụng ít lực ấn đầu dò hoặc bằng cách sử dụng chế độ hòa âm (harmonic).

Hình 24. Ảnh giả phản chiếu.

———————————————–

-Tính không đồng nhất của túi ngực sau mổ: Có thể thấy tính không đồng nhất bên trong túi ngực không lâu sau khi phẫu thuật độn ngực. Vì vậy, khi thấy dấu hiệu này mà không có các dấu hiệu biến chứng khác thì không thể khẳng định vỡ nội bao.

Hình 25. Tính không đồng nhất bên trong túi ngực bình thường sau mổ.

———————————————–

-Ảnh giả bão tuyết (nowstorm artefact): Đôi khi, một lớp vôi hóa dày có thể bắt chước ảnh giả bão tuyết (nowstorm artefact), gây ra bởi gel silicone thoát ra.

Hình 26. Hình bên trái cho thấy vôi hóa lan tỏa. Hình bên phải cho thấy ảnh giả bão tuyết gây ra do rò rỉ gel silicone.

———————————————–

-Hình ảnh van nạp: 

Hình 27. (A) Túi nước muối có van nạp. (B) Màng chắn đối xứng được phân định sắc nét và nằm ở trung tâm mô phỏng hình dạng không điển hình của vỏ bao. (C) Các loại khoang chứa khác nhau.

———————————————–

-Mốc đánh dấu (markings):

Đôi khi trên túi ngực sẽ có những vị trí làm dấu. Nó không nên nhầm lẫn với một bất thường của vỏ bao.

Hình 28. Hình ảnh mốc đánh dấu trên túi ngực. Chụp nhũ ảnh cho thấy một mô túi ngực với một dải tròn nhỏ. Trên siêu âm cho thấy một cấu trúc tuyến tính bằng cách nhìn vào hai mặt phẳng (khoanh tròn trên hình siêu âm trục ngắn và các mũi tên trên hình siêu âm quét dọc).

———————————————–

-Tụ ít dịch quanh túi ngực:

Hình 29. Một lượng nhỏ dịch quanh túi ngực không có hồi âm là bình thường (hình ảnh ngoài cùng bên trái). Lượng dịch tăng lên (mũi tên trắng) hoặc dịch phản âm hơn (mũi tên vàng) có thể nên được chọc dò để khảo sát, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.

2.2. Nếp (Folding)

Các nếp gấp được nhìn thấy dưới nhiều dạng và chúng có tính di động. Khi xoay ra ngoài, đôi khi có thể sờ thấy chúng, đặc biệt là ở các cạnh của túi ngực và ở những vị trí có ít mô giữa túi độn và da.

Hình 30. Những nếp gấp này là những phát hiện bình thường.

Các nếp hướng tâm (radial folds): Các đường thẳng hoặc đường cong sâu bên trong túi ngực có thể khó xác định. Chúng có phải là các nếp gấp hướng tâm vào bên trong hay một phần của bao túi bị xẹp do vỡ nội bao không? Hãy cố gắng tìm thêm các dấu hiệu và đi theo các dải và đường để tìm kiếm sự liên tục với vỏ bao. Trong một số trường hợp, MRI là cần thiết để giải quyết vấn đề này.

Hình 31. Các nếp hướng tâm

Hình 32. (A và B) Siêu âm túi ngực còn nguyên vẹn. Tuyến vú (dấu hoa thị màu đen), cơ ngực lớn (mũi tên đen) và vỏ túi ngực (mũi tên trắng) được hiển thị dưới dạng một đường hồi âm mỏng và liên tục ở giữa mô vú (dấu hoa thị màu đen) và túi ngực (dấu hoa thị màu trắng). (C) Một vùng tụ dịch nhỏ xung quanh túi ngực (đầu mũi tên trắng) và (D) một nếp gấp đơn giản của vỏ túi ngực silicon (đầu mũi tên đen). 

2.3. Vỡ trong bao (Intracapsular rupture)

Khi lớp vỏ bị vỡ nhưng túi ngực bên trong vẫn còn nguyên vẹn, nó được gọi là vỡ trong bao. Silicone di chuyển giữa lớp màng bao và vỏ bao, nhưng không di chuyển vào mô vú hoặc xa hơn.

Hình 33. Hình minh họa vỡ trong bao.

———————————————–

Các dấu hiệu cần tìm là:

-Dấu hiệu dưới bao (subcapsular sign): Các đường song song bên trong túi ngực, không chạy theo phức hợp màng bao–vỏ ngoài.

Hình 34. Dấu hiệu dưới bao và dấu hiệu thang đứng.

–Dấu hiệu thang đứng (stepladder sign): Nhiều lớp dạng đường song song hơn bên trong túi ngực. Dấu hiệu này tương tự như dấu hiệu mỳ ống linguine thấy trên MRI. Siêu âm có thể phát hiện vỡ nội bao bằng cách xác định một loạt các đường thẳng hoặc đường cong phản âm nằm ngang, hơi song song, chạy ngang qua phần bên trong của túi ngực, thường được gọi là “dấu hiệu thang đứng”. Điều quan trọng là không được nhầm lẫn dấu hiệu thang đứng (stepladder sign) với các nếp gấp hướng tâm bình thường.

Hình 35. Ví dụ thêm về dấu hiệu thang đứng.

Hình 36. Ở bệnh nhân này, vôi hóa vỏ bao dày đặc đã che khuất tình trạng túi ngực. Tuy nhiên, khi nhìn từ một góc độ khác, rõ ràng là có một dấu hiệu thang đứng chỉ ra túi ngực đã bị vỡ. Do vôi hóa lan rộng nên không rõ đó chỉ là vỡ trong bao hay còn rò rỉ silicone ra ngoài bao.

–Dấu hiệu bão tuyết bên ngoài màng bao.

Hình 37. (A) Không còn có thể tìm thấy lớp vỏ bao quanh bề mặt của túi ngực. Cấu trúc bên trong hoàn toàn không đồng nhất và bị thoái hóa. (B) Vỏ bao xẹp (mũi tên vàng) và không theo phức hợp màng bao-vỏ bao (mũi tên trắng). Có một tập hợp không đồng nhất giữa vỏ bao và màng bao chứa silicone.

2.4. Vỡ ngoài bao (Extracapsular rupture)

Vỡ túi silicone ngoài bao được định nghĩa là vỡ cả vỏ bao và vỏ xơ bao quanh với sự rò rỉ silicone vượt ra ngoài bao xơ và vào mô vú xung quanh hoặc xa hơn nữa.

Hình 38. Silicone nằm ngoài vỏ bao gây ra hiện tượng bóng lưng bẩn hay còn gọi là bão tuyết.

Hình 39. (A) Có thể nhìn thấy silicone tự do bên ngoài phức hợp màng bao-vỏ bao. Đây là một dấu hiệu của vỡ ngoài bao. Tuy nhiên, không có dấu hiệu nào khác cho thấy túi ngực bị vỡ. Đây có thể là cặn silicone của mô cấy ghép cũ đã bị loại bỏ do rò rỉ ngoài bao. (B) Dấu hiệu bão tuyết ở hạch nách đặc hiệu cao đối với lắng đọng Silicone trong hạch. Siêu âm nhạy hơn MRI trong việc tìm kiếm các hạch bạch huyết lắng đọng silicone.

3. MRI

3.1. Protocol

MRI là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tính toàn vẹn của túi ngực với độ nhạy 80-90% và độ đặc hiệu 90-97% trong việc phát hiện các điểm vỡ. Nó có độ phân giải không gian cao và khả năng xóa hoặc tăng cường tín hiệu của silicone, nước và mỡ. Sự kết hợp của các chuỗi xung có thể được sử dụng để phát hiện các biến chứng. Gadolinium đường tĩnh mạch là không cần thiết.

Hình 40. Hình ảnh tín hiệu của silicone, mỡ, và nước trên các chuỗi xung chụp vú.

Hình 41. (A) Hình ảnh T2W – Đây là chuỗi xung tốt nhất để nghiên cứu giải phẫu và cung cấp độ phân giải hình ảnh cao. Chúng cũng cung cấp thông tin về hạch bạch huyết. (B) Hình ảnh chỉ silicone – Đây là hình ảnh STIR, trong đó mỡ bị xóa, kết hợp với xóa nước. Kết quả là chỉ có tín hiệu của vật liệu silicone. Chuỗi xung này là lý tưởng để nghiên cứu sự vỡ của vỏ bao và phát hiện vật liệu silicone bên ngoài vỏ bao hoặc bên ngoài màng bao. (C) Hình ảnh chỉ nước – Kết hợp giữa kỹ thuật bão hòa mỡ và ức chế silicone cung cấp thông tin về các chất lỏng tích tụ bên trong hoặc xung quanh túi ngực.

Hình 42. Protocol chụp nhũ tham khảo với máy MRI 1.5-T (Philips MR Systems Gyroscan NT) với coil body SENSE; luôn bao gồm một chuỗi xung sau tiêm thuốc tương phản để phát hiện các tổn thương ác tính có thể xảy ra.

3.2. Đặc điểm bình thường

Hình 43. Một lượng dịch nhỏ thường được nhìn thấy. Chúng có cường độ tín hiệu khác với silicone và không nên nhầm lẫn với dấu hiệu lỗ khóa.

Hình 44. Hình ảnh T2W cho thấy tràn dịch lấp đầy khoang ảo giữa vỏ bao và màng bao. Đây là một phát hiện bình thường. Hình ảnh T1W cho thấy màng bao dày lên. Màng bao sẽ giảm tín hiệu trên bất kỳ chuỗi xung nào. Đường viền của túi ngực tròn hơn, điều này cho thấy sự co lại của vỏ bao. Mặc dù các dấu hiệu co rút có thể được nhìn thấy rõ trên hình ảnh, nhưng mức độ co rút được ước tính bằng cách kiểm tra lâm sàng.

Hình 45. Các nếp gấp hướng tâm là các nếp gấp của màng bao kéo dài từ bề mặt vào chất gel bên trong. Đây cũng là một phát hiện bình thường. Thành phần trong các đường gấp không được chứa silicone.

Hình 46. Một hình ảnh thêm của các nếp gấp hướng tâm bình thường.

Hình 47. Các ví dụ khác về các nếp gấp bình thường. Không được có thành phần silicone trong các nếp gấp này.

Hình 48. Một ví dụ khác về các nếp gấp hướng tâm bình thường mở rộng sâu bên trong.

Hình 49. Dấu hiệu giọt nhỏ (water droplet sign). Nhiều giọt tròn nhỏ bên trong có tín hiệu dịch trong gel silicon có thể là dấu hiệu thoái hóa. Tuy nhiên, cần có nhiều dấu hiệu hơn để xem xét khả năng vỡ.

Hình 50. Chuỗi xung T2W TSE (A) và CT ngực (C) của các túi ngực một lòng cho thấy một lượng nhỏ chất lỏng phản ứng xung quanh (mũi tên). (B) Hình ảnh T1W TSE cho thấy các nếp gấp hướng tâm bình thường của màng bao (đầu mũi tên). Bản thân các nếp gấp đơn giản hoặc phức tạp không phải là dấu hiệu của vỡ túi ngực.

3.3. Vỡ trong bao (Intracapsular rupture)

Hình 51. Khi có silicone trong nếp gấp, thì đó là dấu hiệu của vỡ nội bao. Các hình ảnh cho thấy (1) dấu giọt lệ – nơi hai vách chạm vào nhau. (2-3) dấu hiệu lỗ khóa hoặc dấu hiệu thòng lọng – hình dạng khác nhau, các vách không chạm vào nhau.

Hình 52. Đây là một ví dụ khác về các biểu hiện khác nhau của vỡ trong bao với silicone bên ngoài màng bao, nhưng bên trong vỏ bao. Đường dưới bao (mũi tên vàng). Dấu thòng lọng (mũi tên xanh). Dấu hiệu hình giọt nước-teardrop sign (mũi tên đỏ).

Hình 53. MRI vỡ trong bao (intracapsular rupture) của túi ngực silicone một lòng (a single-lumen silicone implant). (A) Chuỗi xung T2W TSE và (B) chuỗi xung kích thích silicon. Hình ảnh cho thấy một đường tín hiệu thấp dưới bao ở rìa trước của túi ngực (mũi tên đặc); dấu hiệu hình giọt nước mắt (teardrop sign) và dấu hiệu lỗ khóa (key-hole sign) cũng hiện diện (mũi tên mở). Cũng có thể quan sát thấy sự thay đổi tín hiệu khu trú ở rìa trước của túi ngực (mũi tên mở màu trắng).

Hình 54. Vỡ túi ngực một bên. (A) CT mặt phẳng axial cho thấy các đường nhỏ tăng đậm độ trong gel silicon ở túi ngực bên phải, gợi ý vỡ xẹp (mũi tên). (B) MRI chuỗi xung kích thích silicon xác nhận vỡ trong bao, biểu hiện các đường gợn sóng giảm tín hiệu ở bờ sau của túi ngực bên phải (dấu hiệu mỳ ống linguine) và đường dưới bao ở bờ trước (các mũi tên). Lưu ý, nếp gấp bình thường ở túi ngực bên trái (đầu mũi tên)

3.4. Dấu hiệu mỳ ống (Linguine sign)

Hình 55. Dấu hiệu mỳ ống linguine. Đây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất của vỡ nội bao. Các đường cong được hình thành bởi màng bao bị vỡ giống như mì ống Linguine.

Hình 56. Các dấu hiệu đánh giá túi ngực. Màu xanh lá cây: Thoái hóa nhưng không phải là dấu hiệu vỡ. Màu da cam: Nghi ngờ vỡ trong bao nhưng không phải là dấu hiệu rõ ràng. Cần các chuỗi xung khác để xác định xem đó có phải là silicone hay không. Màu đỏ: Dấu hiệu mỳ ống linguine – bằng chứng vỡ nội bao.

Hình 57. MRI túi ngực silicone vú hai bên. Vú phải vỡ ngoài bao với dấu hiệu mỳ ống linguine ở bờ sau túi ngực. Vú trái còn nguyên vẹn.

Hình 58. MRI cho thấy vỡ túi ngực hai bên. Dấu hiệu mỳ ống linguine điển hình bên trong túi ngực đại diện cho vỏ túi ngực bị xẹp.

3.5. Vỡ ngoài bao (Extracapsular rupture)

Hình 59. Bệnh nhân nữ bị vỡ túi ngực ngoài bao bên phải với silicone bên ngoài bao bị dày (mũi tên trắng). Ở ngực trái có một điểm vỡ trong bao được chỉ ra bởi dấu hiệu đường dưới bao (subcapsular line) với silicone ở cả hai bên của đường (mũi tên màu vàng).

Hình 60. Một ví dụ khác về vỡ ngoài bao với silicone bên ngoài vỏ bao.

Hình 61. Bệnh nhân này đã loại bỏ túi độn ngực hai bên. Bên phải có tín hiệu cao của silicone trong hạch nách (mũi tên trắng). Bên trái có silicone còn sót lại phía trước và phía sau cơ ngực lớn (mũi tên vàng) và cả bên trong cơ. Khi một túi ngực bằng silicone mới được cấy vào, không nên hiểu lượng silicone còn sót lại này là do sự rò rỉ ra bên ngoài của túi ngực mới.

Hình 62. MRI vỡ ngoài bao túi ngực silicone một lòng. (A và B) Chuỗi xung kích thích silicone mặt phẳng sagittal cho thấy sự hiện diện của gel silicone tự do xung quanh túi ngực (mũi tên trắng). (C) Chuỗi xung kích thích silicone mặt phẳng axial cho thấy gel silicone tự do nằm trong chuỗi hạch vú trong (mũi tên đen).

Hình 63. (A) MRI chuỗi xung kích thích silicone mặt phẳng sagittal và (B) chuỗi xung T2W TSE của một phụ nữ 64 tuổi với những thay đổi cường độ tín hiệu của gel silicon (các mũi tên đen). Các bờ của túi ngực hơi không đều và có một lượng nhỏ dịch bao quanh túi ngực (mũi tên trắng). Túi ngực bị vỡ đã được xác nhận trong phẫu thuật.

Hình 64. MRI của một phụ nữ 54 tuổi với túi ngực bị vỡ được xác nhận khi phẫu thuật. (A) Chuỗi xung xóa silicone mặt phẳng axial; (B) Chuỗi xung kích thích silicone mặt phẳng axial; (C) Chuỗi xung T2 TSE; (D) Chuỗi xung T1W TSE mặt phẳng axial.  Gel silicon (các dấu hoa thị màu trắng) bên trong và bên ngoài túi ngực. Một lượng dịch vừa phải và có thể là huyết thanh được trộn vào gel silicon xung quanh túi ngực (các dấu hoa thị màu đen). Cũng lưu ý những thay đổi về cường độ tín hiệu ở các giọt nhỏ (droplets) bên trong túi ngực (các mũi tên trắng) và các đốm giảm tín hiệu do vôi hóa ở ngoại vi túi ngực (các đầu mũi tên trắng).

4. Xquang ngực và CT

Hình 65. Chụp xquang và CT ngực không có vai trò trong kiểm tra túi ngực. Đôi khi chúng có thể được phát hiện trên xquang chẳng hạn như khi có vôi hóa vỏ bao hoặc khi nhìn thấy van làm đầy mở rộng của túi ngực (mũi tên). Ngoài ra trên xquang hoặc CT đôi khi có thể thấy các biến chứng, nhưng thông thường chúng không cung cấp đầy đủ thông tin về tính toàn vẹn của túi ngực.

Hình 66. Phim xquang ngực cho thấy vôi hóa vỏ bao của túi ngực lệch về phía trong, túi ngực này không song song với đường viền vú. CT ở cùng một bệnh nhân cũng cho thấy vôi hóa ở mặt sau không theo đường viền của túi ngực xác định vỡ trong bao (mũi tên).

Hình 67. Xquang ngực thẳng của một phụ nữ bị vôi hóa vỏ bao (các đầu mũi tên) liền kề với túi ngực. Nhiều bệnh nhân gia tăng sự phát triển co thắt bao xơ.

Hình 68. Túi ngực còn nguyên vẹn có đậm độ dịch bên trong đồng nhất trên CT với vỏ bao và màng bao xung quanh mỏng và tăng đậm độ. Đôi khi có thể nhìn thấy những bất thường về vị trí và các loại van nạp khác nhau. Bệnh nhân này có túi ngực chứa đầy nước muối với vỏ tăng đậm độ hơn.

Hình 69. Trên CT có thể thấy các loại van làm đầy khác nhau của túi ngực.

Hình 70. Thường thấy vôi hóa vỏ bao và đôi khi là dấu hiệu mỳ ống linguine (mũi tên).

Hình 71. Trong hầu hết các trường hợp, những phát hiện trên CT sẽ không thuyết phục. Túi ngực bên trái ở bệnh nhân này cho thấy vôi hóa vỏ bao, không nằm ở ngoại vi và không liên tục. Không rõ đây là vỡ ngoài bao hay có tụ dịch lượng nhiều.

5. Nhũ ảnh (Mammography)

Hình 72. Cùng một bệnh nhân trước và sau khi nâng ngực bị chảy xệ. Đặc biệt là túi ngực trước cơ ngực có thể làm giảm đánh giá chụp nhũ ảnh. Chụp nhũ ảnh và chụp nhũ ảnh tổng hợp kỹ thuật số 3D vẫn có thể được thực hiện tốt và trên thực tế có giá trị cao nhất để nhận biết silicone thoát ra ngoài. Nó cũng phát hiện một cách khách quan những thay đổi theo thời gian, cho thấy vôi hóa, có thể cho thấy bóng chất lỏng xung quanh và tất nhiên bổ sung thêm những tổn thương quan trọng trong mô tuyến vú.

5.1. Kỹ thuật Eklund (Eklund technique)

Hình 73. Các tư thế đặc biệt có thể được thực hiện chẳng hạn như các tư thế Eklund. Bằng cách đẩy túi ngực ra sau và kéo mô vú về phía trước, có thể quan sát rõ hơn mô tuyến vú.

Hình 74. Vị trí túi ngực là một yếu tố quan trọng khi nghiên cứu hình ảnh. Bệnh nhân được ghép túi ngực dưới tuyến vú có diện tích mô tuyến được nhìn thấy ít hơn so với bệnh nhân được ghép dưới cơ ngực. Kỹ thuật dịch chuyển do Eklund giới thiệu tạo điều kiện thuận lợi cho việc chụp nhũ ảnh ở những phụ nữ có túi ngực. Nhiều mô vú được nhìn thấy hơn (hình dưới) so với kỹ thuật thông thường (hình trên).

5.2. Nhũ ảnh tổng hợp kỹ thuật số 3D (Tomosynthesis)

Hình 75. Nhũ ảnh tổng hợp kỹ thuật số 3D có thể rất hữu ích như trong trường hợp này. Bệnh nhân này có một khối ở phía ngoài vú, nhìn thấy rõ nhất trên hình ảnh chụp cắt lớp 3D (3D tomographic image). Sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm đã được thực hiện và khối này được chứng minh là bướu sợi tuyến (fibroadenoma).

Hình 76. Trên phim nhũ ảnh này có cả vôi hóa vỏ bao và vôi hóa phía ngoài bao không điển hình. Hình ảnh chi tiết của tổn thương cho thấy một khối kèm đám vôi hóa. Bệnh học cho thấy ung thư vú grade 2, không phải type đặc biệt (NST).

Hình 77. Bệnh nhân nữ này có một túi ngực chứa đầy nước muối và cho thấy một màng ngăn dạng đĩa, đó là van nạp. Có một khối rõ ràng hơn trên phim nhũ ảnh tổng hợp kỹ thuật số 3D. Nó là một khối có bờ tua gai. Giải phẫu bệnh xác định là ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập grade 2 và là ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ.

Hình 78. Một ví dụ khác về giá trị của kỹ thuật chụp nhũ ảnh tổng hợp kỹ thuật số 3D. Khối u được nhìn thấy rõ nhất trên ảnh chụp cắt lớp 3D.

5.3. Biến chứng (Complications of implants)

Hình 79. Hình ảnh tư thế chếch của vú phải cho thấy một túi ngực chứa đầy nước muối bị vỡ và bị xì. Túi ngực chứa nước muối thông thường có van làm đầy.

Hình 80. (A) Đây là một trường hợp vôi hóa vỏ bao phía trước cơ ngực của một túi ngực được cấy ghép trước đó và một túi ngực mới được ghép dưới cơ ngực. (B) Đây là một trường hợp sau khi phẫu thuật cắt bỏ vỏ bao và thay thế túi ngực dưới cơ ngực.

Hình 81. Hình ảnh điển hình của silicone bên ngoài bao thể hiện dưới dạng các khối dày đặc được phân định rõ bên ngoài đường viền của túi ngực. Đây là một trường hợp vỡ ngoài bao.

5.4. Mô hạt silicone (Silicone granulomas)

Hình 82. U hạt silicon vẫn còn sót lại sau khi loại bỏ túi ngực bị vỡ ngoài bao trước đó vào năm 2013. U hạt silicon có thể biểu hiện dưới dạng khối có hình thái đáng ngờ và có động học ngấm thuốc trên MRI vú hoặc tăng hấp thu FDG trên PET CT. Chúng có thể xuất hiện ở ngoại vi của túi ngực hoặc trong mô vú sau khi vỡ. Sự hiện diện của túi ngực silicone, nhận thức về khả năng vỡ và sự hình thành u hạt silicone có thể giúp gợi ý để chẩn đoán chính xác.

Hình 83. Tế bào học của hạch cho thấy các tế bào khổng lồ chứa ngoại vật đa nhân (dấu hoa thị) với nhiều hạt lưỡng chiết bên trong và bên ngoài tế bào chất, phù hợp với gel silicone (mũi tên). MRI chuỗi xung T2W TSE được chụp trước đó đã chứng thực một vết rách ngoài bao của túi ngực.

5.5. Tiêm silicone tự do vào vú (Free silicone breast injections)

Hình 84. Đây là một hình thức nâng ngực thay thế, mặc dù nó có tác dụng phụ nghiêm trọng và bị cấm ở nhiều quốc gia. Bệnh nhân này đến từ Philipines có một khối đau ở hai bên vú. Mật độ dày đặc ở cả hai vú là kết quả của việc tiêm silicone tự do trong mô tuyến (silicone intraglandular injections).

Hình 85. MRI của cùng một bệnh nhân trên cho thấy silicone tự do trong mô vú, là những vùng có tín hiệu cao trên chuỗi xung chỉ silicone.

Hình 86. Hình trên là hình tái tạo MIP coronal từ chuỗi xung kích thích silicon ở người chuyển đổi giới tính cho thấy nhiều nốt tín hiệu cao khắp cả hai vú biểu thị silicon dạng tự do (các mũi tên). Hình dưới cho thấy cực kỳ khó đánh giá túi ngực silicone bằng siêu âm vì chùm tia siêu âm bị suy giảm bởi silicone tự do được tiêm vào mô vú và có sự hình thành mô hạt trong mô mềm dưới da.

Hình 87. (A) Chuỗi xung kích kích thích silicone mặt phẳng coronal và (B) chuỗi xung T1W FS Gado mặt phẳng coronal cho thấy nhiều nốt silicone tự do (siliconomas) trong cơ mông.

Hình 88. Nhũ ảnh của một người chuyển giới 29 tuổi với túi ngực được ghép dưới tuyến vú và tiêm silicone. Silicone tự do biểu hiện bởi các khu vực đậm độ cao lan tỏa nằm kế cận túi ngực (các mũi tên).

6. Túi ngực liên quan khối bất thường

6.1. Lymphoma tế bào lớn dị thường liên quan túi ngực (BIA-ALCL)

BIA-ALCL (Lymphoma tế bào lớn dị thường liên quan túi ngực -Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma) là một biến chứng quan trọng cần biết về việc nâng ngực chứa đầy silicon và nước muối. BIA-ALCL phát triển chủ yếu nếu không muốn nói là duy nhất ở những bệnh nhân độn túi ngực có bề mặt sần. Tỷ lệ ước tính trong các túi độn ngực này là khoảng 1:30.000. Hầu hết BIA-ALCL được tìm thấy trong túi độn ngực có bề mặt sần Allergan Biocell và sau đó chúng đã bị loại bỏ khỏi thị trường. Hai phần ba số người mắc BIA-ALCL có biểu hiện khó chịu và sưng tấy do sự phát triển tràn dịch xung quanh túi ngực (85%) trong đó tìm thấy các tế bào bạch huyết không điển hình. Đôi khi kết hợp với một khối u trong 15% trường hợp.

Hình 89. Hình MRI cho thấy tràn dịch xung quanh túi ngực. Xét nghiệm cho thấy các tế bào lympho dị dạng bên trong.

Hình 90. Bất kỳ tràn dịch hoặc khối u khởi phát muộn nào cũng cần được chọc dò và phân tích. Phân loại giai đoạn với PET-CT giống như trong bất kỳ bệnh lymphoma nào khác. Hầu hết bệnh nhân đều ở giai đoạn 1 (stage 1). Phương pháp điều trị là phẫu thuật lấy bỏ túi ngực, lấy bỏ vỏ bao và khối u nếu có. Kết quả khả quan khi được điều trị sớm.

6.2. Khối u

Hình 91. Siêu âm vú ở một phụ nữ 39 tuổi (A) và ở một phụ nữ 30 tuổi (B) đã nâng ngực. Trong cả hai trường hợp, có hai tổn thương (mũi tên) được coi là BIRADS III đang được theo dõi. (C) Siêu âm ở một phụ nữ 46 tuổi đã nâng ngực có tiền sử ung thư vú. Siêu âm cho thấy một tổn thương nghi ngờ khối u tái phát (mũi tên) đã được xác nhận bằng mô bệnh học. Túi ngực (dấu hoa thị).

Hình 92. (A) Nhũ ảnh tư thế chếch của một phụ nữ 57 tuổi với túi ngực được ghép dưới mô vú. Một đám vi vôi hóa đáng ngờ có thể được nhìn thấy trong tuyến vú (đầu mũi tên). (B) Nhũ ảnh phóng đại xác nhận sự hiện diện của vi vôi hóa ác tính (các đầu mũi tên).

Hình 93. (A) Clip kim loại được đặt vào vị trí vi vôi hóa sau khi sinh thiết. (B) Siêu âm được sử dụng để hướng dẫn mũi kim (mũi tên).

Hình 94. Vỡ túi ngực silicone ngoài bao ở một phụ nữ 52 tuổi có tiền sử ung thư vú, người có biểu hiện tổn thương có thể sờ thấy ở vùng trên đòn bên phải. Chụp nhũ ảnh cho thấy một khối u bất thường từ túi ngực (đầu mũi tên) và siêu âm cho thấy sự hiện diện của một tổn thương dạng nốt với tính không đồng nhất điển hình (dấu hiệu bão tuyết-snowstorm sign) ở bờ sau, nghi ngờ hạch bạch huyết chứa silicone

Hình 95. Vỡ túi ngực hai bên ở một phụ nữ với ung thư phổi nguyên phát (dấu hoa thị). (A) CT mặt phẳng axial cho thấy biến dạng nghiêm trọng của bề mặt túi ngực bên phải biểu hiện với vỡ xẹp (mũi tên). (B) CT mặt phẳng sagittal và (C) mặt phẳng axial của túi ngực bên trái cho thấy các đường cong (các mũi tên) tăng đậm độ bên trong túi ngực (dấu hiệu mỳ ống linguine).

7. Phẫu thuật

7.1. Phẫu thuật loại bỏ vỏ bao dày (Removal of thickened capsule)

Hình 96. Video minh họa phẫu thuật loại bỏ vỏ bao dày (removal of thickened capsule). Trước tiên, một vết rạch được thực hiện ở vỏ bao bị dày. Sau đó túi ngực được lấy ra thông qua vết rạch này. Cuối cùng vỏ bao dày được loại bỏ.

7.2. Các vị trí tiếp cận cấy ghép túi ngực

Hình 97. Các cách tiếp cận cấy ghép túi ngực:
1. Phương pháp đặt túi ngực qua đường nách. Có ưu điểm là không có vết sẹo trên vú nên sẽ trông tự nhiên hơn; nếu thực hiện đúng cách, vết sẹo sẽ không lộ rõ ​​dưới nách vì vị trí đó có nếp; thường là vết sẹo ít nhìn thấy nhất trong bất kỳ vùng cấy ghép nâng ngực nào; kỹ thuật nội soi giúp bác sĩ kiểm soát hoàn toàn việc tạo túi, đặt túi. Nhược điểm là nếu sẹo lâu lành, khi giơ tay lên sẽ thấy rõ sẹo; vết sẹo có thể khó che giấu nếu mặc áo ba lỗ; loại bỏ mô sẹo xung quanh túi ngực (capsulectomy) sẽ khó hơn với phương pháp này; có rất ít nguy cơ bị tê xung quanh vùng sẹo.
2. Phương pháp đặt túi ngực ở nếp gấp vú dưới bầu ngực. Ưu điểm là bác sĩ có khả năng quan sát và kiểm soát tốt đối với quy trình nâng ngực bằng phương pháp này; nếu bệnh nhân có nếp gấp sâu, vết sẹo sẽ dễ dàng được giấu đi; nếu cần một cuộc phẫu thuật khác sau đó, phương pháp này giúp tiếp cận túi ngực dễ dàng nhất; vú hơi chảy xệ hoặc vú hình ống được điều trị bằng phương pháp này; cho phép cấy ghép túi ngực lớn hơn. Nhược điểm là có một vết sẹo có thể nhìn thấy ở phía dưới vú; bầu ngực căng dễ lộ sẹo hơn; vết sẹo có thể lộ rõ ​​khi nằm.
3. Phương pháp đặt túi ngực dưới quầng vú xung quanh núm vú. Ưu điểm là bác sĩ dễ dàng tiếp cận để tạo hố cho túi ngực; sẹo được che giấu rất tốt; được sử dụng thường xuyên cho các trường hợp phẫu thuật chỉnh sửa. Nhược điểm là vì vùng này nhạy cảm nên nhiều chị em không thích phương pháp này; sẹo xấu lồi cũng có thể được nhìn thấy; túi ngực có thể tiếp xúc với vi khuẩn từ mô vú làm tăng nguy cơ co thắt bao xơ; có một nguy cơ nhỏ làm mất cảm giác ở núm vú mặc dù điều này chưa được rõ ràng; có thể phát sinh các vấn đề trong tương lai khi cho con bú.
4. Phương pháp nâng ngực qua đường rốn. Ưu điểm là không có sẹo trên ngực. Tuy nhiên nhược điểm là kỹ thuật ghép túi ngực cùn và mù; không thể cấy ghép túi silicon bằng kỹ thuật này; tạo hố túi ngực rất khó; chảy máu khó kiểm soát; định vị túi khó. Tuy nhiên phương pháp này ít được thực hiện.

8. Nguồn

-https://radiologyassistant.nl/breast/breast-prosthesis/breast-prosthesis-imaging
-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259319