Chụp CTA mạch máu chi trên

1. Giới thiệu

Các bất thường động mạch chi trên ít gặp hơn so với các bất thường ảnh hưởng đến mạch máu chi dưới. Chẩn đoán hình ảnh hệ thống động mạch chi trên thường được thực hiện ở bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ ở chi trên, để lập kế hoạch trước phẫu thuật tái tạo mạch máu phức tạp ở chi trên và tiếp cận lọc máu, cũng như để đánh giá sau các thủ thuật can thiệp hoặc phẫu thuật nội mạch. Theo truyền thống, hình ảnh các bất thường động mạch mạch máu của chi trên là lĩnh vực của kỹ thuật chụp mạch xóa nền kỹ thuật số (DSA) vì bản chất động và độ phân giải không gian vượt trội của nó.

Tuy nhiên, DSA là một thủ thuật xâm lấn tốn kém và mất thời gian, cung cấp thông tin hạn chế về mô mềm và mối quan hệ giải phẫu và có các biến chứng tiềm ẩn. Với những tiến bộ gần đây trong MDCT cho phép thu thập thường xuyên các bộ dữ liệu đẳng hướng dưới milimet, chụp CT mạch máu (CTA = CT angiography) đã trở thành một phương pháp thay thế không xâm lấn cho DSA. Kết hợp với các kỹ thuật hậu xử lý tiêu chuẩn, CTA có thể thực hiện đánh giá không xâm lấn nhanh chóng, chính xác về mạch máu động mạch chi trên. Bài viết này tập trung vào vai trò của CTA trong việc đánh giá các bất thường động mạch của chi trên.

2. Giải phẫu bình thường và biến thể

Cây mạch máu của chi trên bắt đầu từ cung động mạch chủ và kéo dài đến các động mạch ngón tay (Hình 1). Các động mạch dưới đòn bắt nguồn từ động mạch cánh tay đầu (vô danh) ở bên phải và trực tiếp từ cung động mạch chủ ở bên trái rồi chạy ra phía sau tĩnh mạch dưới đòn. Động mạch dưới đòn tạo ra năm nhánh chính: động mạch đốt sống, động mạch ngực trong (động mạch vú trong), thân giáp cổ, thân sườn cổ và động mạch vai sau. Động mạch dưới đòn tiếp tục với động mạch nách sau khi đi qua bờ bên của xương sườn thứ nhất. Các nhánh chính của nó bao gồm các động mạch ngực trên, ngực cùng mỏm cùng, ngực bên, dưới vai, và các động mạch bao quanh cánh tay trước và sau. Các nhánh này cung cấp máu cho các cơ của đai vai, xương cánh tay, xương bả vai và thành ngực.

FigureHình 1 —Hình vẽ thể hiện giải phẫu động mạch bình thường của chi trên và bàn tay. 1 = động mạch cánh tay đầu, 2 = động mạch dưới đòn, 3 = động mạch cảnh chung, 4 = động mạch đốt sống, 5 = thân giáp cổ, 6 = thân sườn cổ, 7 = động mạch ngực trong (vú), 8 = nhánh ngực, động mạch mỏm cùng vai ngực, 9 = nhánh cùng vai, động mạch mỏm cùng vai ngực, 10 = động mạch ngực bên, 11 = động mạch dưới vai, 12 = động mạch mũ vai, 13 = động mạch nách, 14 = động mạch cánh tay, 15 = nhánh trước, động mạch mũ cánh tay, 16 = nhánh sau, động mạch mũ cánh tay , 17 = động mạch cánh tay sâu, 18 = động mạch quay, 19 = động mạch quay trụ, 20 = động mạch bên trụ trên, 21 = động mạch quay, 22 = động mạch trụ, 23 = động mạch gian cốt, 24 = cung gan tay sâu, 25 = động mạch nông vòm lòng bàn tay, 26 = động mạch ngón cái chính, 27 = động mạch đốt bàn tay, 28 = động mạch ngón tay chung, 29 = động mạch ngón tay riêng, 30 = động mạch quay ngón trỏ, 31 = động mạch gan ngón riêng.

Sau khi chảy ra ngoài bờ dưới bên của cơ ngực lớn, động mạch nách trở thành động mạch cánh tay. Động mạch cánh tay chạy dọc theo mặt trong của cánh tay trên và tạo thành động mạch cánh tay sâu và các động mạch nhỏ hơn xung quanh khớp khuỷu. Ở phía trước hố trụ, động mạch cánh tay chia thành động mạch quay và động mạch trụ. Động mạch quặt ngược quay và động mạch quặt ngược trụ sau và trước phát sinh ngay bên ngoài nguồn gốc của các động mạch tương ứng để tạo thành các đường nối với các nhánh của động mạch cánh tay và động mạch cánh tay sâu. Động mạch quay chạy dọc theo mặt quay của cẳng tay đến cổ tay, đi qua hố lào và chạy vào trong để tạo ra cung lòng bàn tay sâu. Động mạch trụ xuất phát từ động mạch gian cốt chung và đi xuống phía trụ của cẳng tay để tiếp tục đi vào cung gan tay nông. Động mạch gian cốt chia thành các nhánh trước và sau.

Có bốn hệ thống cung động mạch trong tay có các biến thể giải phẫu phức tạp. Hai trong số đó nằm trong lòng bàn tay; hai hệ thống khác nằm ở cổ tay. Hệ thống cung cổ tay có các thành phần trước và sau. Cung mặt lưng và mặt gan tay lần lượt là các chỗ nối của động mạch quay và động mạch trụ. Chúng cũng nối với các động mạch gian cốt trước và sau. Các cung cổ tay phía sau phát sinh từ ba động mạch gian cốt mu tay. Cung gan tay nông được hình thành chủ yếu bởi động mạch trụ, với sự góp phần của nhánh gan tay nông của động mạch quay. Nó nối với động mạch ngón cái chính, động mạch quay ngón trỏ và động mạch giữa.

Cung lòng bàn tay sâu được hình thành bởi sự thông nối của phần tận cùng của động mạch quay với nhánh lòng bàn tay sâu của động mạch trụ. Cung gan tay nông cấp máu cho ba động mạch ngón tay chung, và cung gan tay sâu cấp máu cho ba động mạch đốt bàn tay. Các nhánh này nối với nhau trong khoảng gian cốt sau đó phân chia thành các động mạch ngón tay riêng ở lòng bàn tay. Tuy nhiên, ngón cái và mặt quay của ngón trỏ được cấp máu trực tiếp từ cung lòng bàn tay sâu, trong khi mặt trụ của ngón thứ năm được cấp máu trực tiếp bởi một động mạch ngón riêng hợp từ cung gan tay nông. Sự lưu thông giữa hệ thống động mạch mu tay và hệ thống động mạch gan tay cũng hiện diện bởi các động mạch xuyên gần và xa ở mức khớp và ở các búi mạch máu đầu ngón tay.

Biến thể động mạch xuất phát cao của động mạch quay từ nách (2,7–5,0%) hoặc động mạch cánh tay trên (5,9–12,1%) là một biến thể quan trọng. Xuất phát cao của động mạch trụ ít phổ biến hơn nhiều (0,17–2,0%). Sự nhân đôi của động mạch cánh tay và thiểu sản hoặc bất sản của động mạch quay và động mạch trụ là những biến thể hiếm gặp. Một động mạch giữa còn tồn tại là kết quả của thiếu sự thoái triển của nhánh giữa phôi thai phát sinh từ động mạch gian cốt chung. Nó được tìm thấy trong khoảng 2–4% dân số. Mạch máu này có thể cung cấp một cung lòng bàn tay. Hình 1 minh họa giải phẫu động mạch bình thường của chi trên và bàn tay. Trường hợp hiếm gặp của động mạch ngón cái chính bắt nguồn từ động mạch gian cốt được thể hiện trong Hình 2.

Hình 2 —Biến thể bình thường ở phụ nữ 46 tuổi.
Figure
A, CTA cho thấy biến thể động mạch ngón cái chính.
Figure
B, DSA cho thấy nguồn gốc bất thường của động mạch ngón cái chính (dấu hoa thị, B) từ động mạch gian cốt (đầu mũi tên, B).

3. Kỹ thuật chụp 

Nói chung, bệnh nhân được chụp ở tư thế nằm ngửa với tay quan tâm đặt trên đầu với lòng bàn tay và các ngón tay mở rộng và duỗi thẳng. Khi bệnh nhân không thể duỗi cánh tay qua đầu, điều này thường xảy ra trong các tình trạng sau chấn thương, họ sẽ được chụp với cánh tay ở bên cạnh và đặt ở vị trí trung tâm càng gần càng tốt. Một số bệnh nhân có thể chịu được ở tư thế nằm sấp tốt hơn nằm ngửa. Các đồ vật bằng kim loại, chẳng hạn như nhẫn và dây chuyền, cần được loại bỏ trước khi chụp nếu có thể. Có thể sử dụng gối, miếng đệm xốp và băng dính để cố định tay và các ngón tay càng nhiều càng tốt. Thỉnh thoảng bệnh nhân bị co rút và các ngón tay không duỗi thẳng được (Hình 3A).

Đường tiêm thuốc tĩnh mạch được thông qua một ống thông 18 hoặc 20-gauge trong hố trụ của cánh tay đối diện. Các đường truyền tĩnh mạch trung tâm nên được sử dụng khi cần chụp chi trên hai bên. Để đánh giá toàn bộ dòng chảy ở chi trên, các hình ảnh được thu nhận theo hướng từ chân tới đầu từ mặt dưới của cung động mạch chủ đến đầu ngón tay (độ bao phủ của trục z nằm trong khoảng từ 500 đến 1000 mm), với trung tâm của FOV có trọng số về phía tay quan tâm. Tùy thuộc vào tình huống lâm sàng, có thể thực hiện một nghiên cứu nhắm mục tiêu hơn với phạm vi quét hạn chế. Nếu mục tiêu là đánh giá các động mạch của bàn tay, thì việc giữ ấm cho bàn tay, chẳng hạn bằng cách quấn nó trong chăn nóng là bắt buộc.

Hình 3 —Chụp CTA động mạch chi trên với CT năng lượng kép ở bệnh nhân nữ 57 tuổi.
Figure

A, Hình ảnh VR cho thấy vị trí của cánh tay của bệnh nhân với chi trên bên trái không bắt được mạch và co rút cần phải sử dụng công cụ giữ (mũi tên).
Figure
B, Hình ảnh VR sau khi loại bỏ xương bằng CT năng lượng kép cho thấy tắc nghẽn xơ vữa động mạch dưới đòn và bệnh lan tỏa của động mạch nách (các đầu mũi tên). Động mạch cảnh trong trái bị hẹp nặng (mũi tên).
Figure
C, Hình MIP sau khi loại bỏ xương bằng CT năng lượng kép của cẳng tay và bàn tay cho thấy động mạch trụ còn rõ ràng (các đầu mũi tên).

Đánh giá chức năng để lượng giá hội chứng lối thoát lồng ngực yêu cầu chụp ban đầu ở vị trí có triệu chứng mô phỏng thao tác Adson (giật và duỗi cánh tay trong khi xoay đầu sang bên cùng bên với cổ duỗi ra sau khi hít vào sâu). Nếu dương tính, điều này có thể được theo sau bằng cách chụp ở vị trí trung lập (cánh tay khép vào và ở bên cạnh), vị trí này hoàn toàn giới hạn ở lối ra ngực.

CTA chi trên có thể được thực hiện trên tất cả các máy MDCT, mặc dù chúng tôi hiện chỉ thực hiện nó trên các máy quét nguồn kép MDCT 64 và 128 tại cơ sở của chúng tôi. Chúng tôi chia các case chụp thành hai phần, được thực hiện tuần tự ở hai mức năng lượng khác nhau; phần gần (cung động mạch chủ đến khuỷu tay) được quét ở 120 kV (hoặc 100 kV) tùy thuộc vào kích thước của bệnh nhân và phần xa (từ khuỷu tay đến đầu ngón tay) ở 100 kV hoặc 80 kV.

Kỹ thuật này giúp tăng độ phân giải tương phản ở đầu xa (trên mức hộp sọ), nơi không có vấn đề về độ xuyên thấu. Nó cũng kéo dài thời gian quét tổng thể thêm 4–5 giây, điều này giúp tránh vượt quá tốc độ truyền nhanh chất tương phản trên máy quét MDCT 64 và cao hơn. Ngoài ra, FOV bị giảm ở vùng xa để tăng độ phân giải không gian trong mặt phẳng. Để giảm thiểu liều bức xạ, chúng tôi thường xuyên sử dụng phương pháp tái tạo lặp lại cho tất cả các lần kiểm tra CTA. Độ trễ quét động mạch được xác định bằng cách tự động theo dõi bolus với vùng quan tâm trên cung động mạch chủ.

Chất cản quang chứa i-ốt (chúng tôi thường sử dụng các chất có 350 mg I/mL) được tiêm với tốc độ 4–5 mL/s, sau đó truyền nước muối 40 mL với tốc độ tương tự. Loại thứ hai làm giảm ảnh giả vệt (streak artifacts) quanh tĩnh mạch. Lượng chất tương phản mà chúng tôi tiêm gần tương ứng với độ dài của thời lượng quét. Các giao thức hình ảnh hiện đang được sử dụng tại tổ chức của chúng tôi cho các máy quét CT nguồn kép MDCT 16, 64 và 128 được trình bày trong Bảng 1. Một danh sách đầy đủ các thông số quét và tiêm thuốc cản quang bao gồm nhiều nhà cung cấp và các thế hệ máy quét đã được xuất bản bởi Leiner et al.

Bảng 1- Quy trình dành riêng cho máy CT để chụp CTA mạch máu chi trên.

Chúng tôi bắt đầu kiểm tra bằng cách lấy hình định vị (scout topogram) hai mặt phẳng để xác định phạm vi quét và FOV. Chúng tôi không thường xuyên chụp hình ảnh không cản quang. Sau đó, chúng tôi thực hiện khảo sát với bolus-tracking theo sau là CTA. Ở những bệnh nhân quét nhanh hơn ở liều bolus hoặc ở những bệnh nhân nghi ngờ dòng chảy chậm, chúng tôi thường thực hiện chụp CTA đầu xa (khuỷu tay đến đầu ngón tay) hai lần.

4. Xử lý ảnh sau chụp

Giống như chụp CTA chi dưới, chụp CTA chi trên tạo ra bộ dữ liệu rất lớn, thường vượt quá 2000 hình ảnh. Vì độ chính xác của CTA chi trên phụ thuộc vào việc tạo bộ dữ liệu thể tích với các điểm ảnh ba chiều đẳng hướng dưới milimet, nên chúng tôi chỉ sử dụng máy quét 64-MDCT trở lên cho kiểm tra này. Số lượng lớn hình ảnh yêu cầu sử dụng các kỹ thuật xử lý hậu kỳ hình ảnh tiên tiến để tạo điều kiện thuận lợi và tăng tốc độ diễn giải, tăng độ chính xác và cho phép bác sĩ CĐHA thể hiện rõ hơn mối quan hệ giải phẫu giữa các tổn thương mạch máu và giải phẫu lân cận hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng.

Các kỹ thuật thường được sử dụng là phép chiếu cường độ tối đa (MIP) và phép chiếu thể tích (VR) để tạo ra cái nhìn tổng quan về mạch máu và các vùng bệnh để điều tra tập trung các bất thường. Điều này đạt được với tái tạo đa mặt phẳng (MPR) và tái tạo mặt phẳng cong (CPR), cho phép đánh giá lòng mạch. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là bất kỳ phân tích nào cũng luôn yêu cầu xem xét các hình ảnh nguồn dọc trục axial để xác nhận các phát hiện về tái tạo và loại trừ sự hiện diện của các artifacts giả hình ảnh bệnh lý.

5. Ảnh giả và cạm bẫy

Cũng giống với bất kỳ kỹ thuật hình ảnh nào, CTA chi trên được tối ưu hóa chỉ được thực hiện thành công khi chú ý kỹ đến các chi tiết trong quá trình thiết lập thăm khám. Bệnh nhân nên được hướng dẫn về tầm quan trọng của việc không di chuyển trong khi chụp và nín thở. Bởi vì các ảnh giả chuyển động có thể dẫn đến bộ hình ảnh không thể chẩn đoán, chi quan tâm nên được cố định nếu bệnh nhân không thể nằm bất động. Dành thêm một chút thời gian để tìm tư thế thoải mái cho bệnh nhân có thể giúp cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh.

Tiêm thuốc tương phản là một trong những yếu tố quan trọng nhất để đạt được chất lượng hình ảnh tốt. Ngấm thuốc đồng nhất động mạch (không nhiễm qua thì tĩnh mạch) là mục tiêu của CTA. Các yếu tố ảnh hưởng đến ngấm thuốc bao gồm kích thước của bệnh nhân, tốc độ tiêm, nồng độ chất cản quang, tốc độ bàn, thời điểm chụp động mạch và cung lượng tim. Cần lưu ý rằng các yếu tố này phụ thuộc lẫn nhau và cần được xem xét khi sửa đổi các tham số. Nói chung, những bệnh nhân lớn hơn cần dòng thuốc iốt cao hơn, điều này có thể đạt được bằng cách tăng tốc độ bơm hoặc tăng nồng độ chất cản quang.

Tốc độ bàn (hoặc pitch) xác định tốc độ thu nhận hình ảnh. Nếu tốc độ của bàn nhanh hơn tốc độ chất tương phản di chuyển qua các động mạch, dòng thuốc bolus sẽ chạy nhanh hơn, dẫn đến các mạch máu ngấm thuốc không đầy đủ. Điều này đặc biệt áp dụng cho máy quét MDCT 64 với phạm vi bao phủ của máy dò hướng z lớn. Do chụp CTA chi trên phụ thuộc vào các tình trạng bệnh nhân khác nhau, nên sử dụng bolus timing hoặc bolus tracking để tính toán thời gian chính xác của việc tiêm thuốc cản quang. Bệnh nhân có cung lượng tim thấp sẽ cần trì hoãn quét lâu hơn và bệnh nhân có cung lượng tim cao có thể yêu cầu tốc độ tiêm tăng lên để giữ cho thuốc cản quang được đúng phase.

Liều bức xạ sẽ có tác động đáng kể đến chất lượng hình ảnh. Mặc dù phơi nhiễm bức xạ cần ít hơn đối với phần xa chi trên, nhưng vùng trung tâm hơn của hình ảnh đòi hỏi liều cao hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân béo phì. Nhiễu hình ảnh có thể là một vấn đề trong nhóm bệnh nhân này. Các thuật toán tái tạo lặp giúp khắc phục vấn đề này trong hầu hết các trường hợp. Mặc dù vôi hóa thành động mạch không phổ biến ở chi trên như ở chi dưới, nhưng nó có thể gây ra vấn đề khi hiện diện.

Vôi hóa khuếch đại (calcifications bloom) tăng lên khi cài đặt mức cửa sổ tiêu chuẩn được sử dụng, dẫn đến đánh giá quá cao mức độ hẹp lòng mạch. Stent mạch máu cũng có thể gây ra vấn đề tương tự. Để hạn chế những hiệu ứng này, nên sử dụng cài đặt mức cửa sổ xương rộng (ví dụ: width, 2000 HU; level, 500 HU) để đánh giá. Nói chung, thuật toán tái tạo mịn (smooth kernel) được sử dụng để tái tạo hình ảnh CTA, cho phép mô tả chính xác đường kính của mạch máu đồng thời cũng phù hợp cho quá trình xử lý hậu kỳ.

Một thuật toán tái tạo sắc nét (sharp kernel) cũng nên được sử dụng để tái tạo khi có stent hoặc vôi hóa thành mạch nghiêm trọng; nó sẽ giảm thiểu hiệu ứng khuếch đại (blooming effect) nhưng sẽ làm tăng độ nhiễu hình ảnh (image noise), có thể giảm nhiễu này bằng cách sử dụng thuật toán tái tạo lặp lại. Gần đây hơn, các kỹ thuật loại bỏ mảng xơ vữa và xương bằng CT năng lượng kép đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc đánh giá hệ thống động mạch chi dưới. Kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi với kỹ thuật này rất thuận lợi khi đánh giá các động mạch ở mức cổ tay (Hình 3). Một số ảnh giả thường gặp hơn được hiển thị trong Hình 4.

Hình 4 —Mảnh kim loại gây ra ảnh giả sọc (streak artifact) do cứng hóa chùm tia (beam hardening) ở bệnh nhân nam 62 tuổi.
Figure
A, Trong ví dụ này, hình ảnh CT cho thấy kim loại bắn ra các sọc hình ngôi sao do mật độ cao khu trú. Ảnh giả sọc có thể gây ra nhận định hình ảnh thành hiện tượng hẹp hoặc tắc, dẫn đến kết quả dương tính giả.

Figure
B, Hình ảnh CT cho thấy nhiễm thuốc cản quang vào hệ tĩnh mạch có thể gây khó khăn cho việc đánh giá động mạch.

6. Các ứng dụng lâm sàng của CTA mạch máu chi trên trong chấn thương

CTA đã chứng tỏ đây là một phương thức hình ảnh vô cùng giá trị để đánh giá các tổn thương do chấn thương. Bệnh nhân đa chấn thương thường được chẩn đoán ban đầu bằng CT ngực, bụng và chậu để đánh giá các bất thường ở tạng đặc, tạng rỗng, động mạch chủ và hệ cơ xương. Phương thức chẩn đoán hình ảnh được sử dụng ở những bệnh nhân có huyết động ổn định khi có các dấu hiệu lâm sàng cho thấy tổn thương động mạch, bao gồm giảm nhịp mạch đập ở đầu xa hoặc rối loạn chức năng thần kinh cơ.

Mặc dù DSA theo truyền thống được coi là tiêu chuẩn tham khảo để chẩn đoán chấn thương mạch máu, tuy nhiên với công nghệ CTA phát triển nhanh chóng cho phép tăng tốc độ thu nhận hình ảnh, dẫn đến việc sử dụng CTA rộng rãi và phổ biến trên lâm sàng. Ngoài ra, CTA chi trên thường được thực hiện trước khi chụp DSA khi có nhiều nghi ngờ về tổn thương động mạch cần thực hiện DSA vì nó có thể được thực hiện nhanh chóng tại thời điểm chụp ảnh chấn thương ban đầu và cung cấp lộ trình cho các can thiệp tiếp theo. Không giống như DSA, CTA cung cấp chi tiết mô mềm và xương tuyệt vời bên cạnh thông tin về mạch máu, tạo điều kiện thuận lợi đáng kể cho việc chẩn đoán ở các bệnh nhân chấn thương.

Chấn thương động mạch của các chi trên xảy ra trong bối cảnh cả chấn thương cùn và xuyên thấu. Các bất thường mạch máu sau chấn thương bao gồm co thắt, chèn ép bên ngoài, bóc tách (Hình 5), tắc hoặc cắt ngang (Hình 6), phát triển rò động tĩnh mạch (AVF) (Hình 7), hình thành giả phình mạch, vỡ và cắt ngang. Kiểm tra đa phase có thể được thực hiện nếu cần thiết để hỗ trợ thêm trong chẩn đoán thoát mạch, hình thành giả phình hoặc AVF. Co thắt và chèn ép mạch máu bên ngoài có thể được xác định là sự thu hẹp trơn tru của lòng mạch.

Hình 5 —Vết thương do súng gây bóc tách động mạch nách khu trú ở bệnh nhân nam 26 tuổi đến khoa cấp cứu với vết thương do súng bắn vào ngực trái, giảm cảm giác ở cánh tay và giảm cử động ở tay trái.
Figure
A, Hình tái tạo MIP cho thấy tổn thương nội mạc khu trú ở động mạch nách trái (đầu mũi tên) với tổn thương mô mềm liền kề và tụ máu (dấu hoa thị).

Figure
B, Hình ảnh tái tạo VR minh họa sự liên quan của đường đạn (đầu mũi tên) với tổn thương mạch máu.

FigureHình 6 —Trẻ trai 10 tuổi bị tổn thương gián đoạn gần như hoàn toàn chi trên bên phải, mất mạch và tê, và không thể cử động các ngón tay sau tai nạn xe địa hình. Hình ảnh VR cho thấy tắc đoạn dài của động mạch cánh tay với sự phục hồi của động mạch trụ ở phía xa (đầu mũi tên) cũng như mối liên quan của tổn thương mạch máu với gãy xương cánh tay di lệch.

Hình 7—Bệnh nhân nam 34 tuổi có tiền sử vết thương do đạn bắn ở chi trên bên phải và sau đó phát triển lỗ rò động tĩnh mạch (AVF).
Figure
A, Hình ảnh VR cho thấy ngấm thuốc đồng thời các động mạch và tĩnh mạch của phần gần chi trên do AVF dòng chảy cao (đầu mũi tên). Lưu ý ảnh giả kim loại từ mảnh đạn (dấu hoa thị).
Figure
B, Hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng cho thấy tình cờ phát hiện dấu hiệu chèn ép nghiêm trọng động mạch dưới đòn ở lối ra lồng ngực (mũi tên).

Trong những trường hợp khó, giả phình có thể dễ dàng phân biệt với thoát mạch nếu thực hiện hình ảnh phase muộn. Giả phình động mạch thường duy trì hình dạng của chúng và tuân theo các đặc điểm cản quang của động mạch chủ, trong khi ở sự thoát mạch động mạch, chất cản quang lan dọc theo các bề mặt của mô xung quanh và tăng đậm độ so với các động mạch lớn trên các hình ảnh chụp trễ. Có thể thấy giảm tỷ trọng tuyến tính trong lòng mạch khi bóc tách có hoặc không có tắc mạch ở đoạn xa. AVF có thể được nhìn thấy sau chấn thương ở cả động mạch và tĩnh mạch và có thể được xác định bằng do sự xuất hiện thuốc cản quang sớm trong tĩnh mạch. Bóc tách hoặc tắc động mạch cánh tay đôi khi là biến chứng của các thủ thuật nội mạch được thực hiện.

Một số tác giả đã mô tả kinh nghiệm của họ và hiệu quả của CTA trong chẩn đoán ban đầu và chẩn đoán muộn đối với chấn thương mạch máu ở các chi nói chung; tuy nhiên, chỉ có dữ liệu hạn chế tập trung cụ thể vào chi trên. Sử dụng CTA xoắn ốc, Soto et al cho thấy độ nhạy cao (95,1%) và độ đặc hiệu (98,7%) để phát hiện các tổn thương động mạch do chấn thương, bao gồm tắc một phần và hoàn toàn, hình thành giả phình và sự hiện diện của AVF và vạt nội mạc.

Trong một nghiên cứu tiến cứu gần đây của Inaba et al, 38,3% trong số 635 bệnh nhân được chụp CTA do nghi ngờ chấn thương mạch máu ở các chi có hình ảnh chi trên. Các tác giả đã báo cáo 100% độ nhạy và độ đặc hiệu của CTA trong chẩn đoán chấn thương mạch máu chi trên khi không có giả ảnh.

Về artifacts, White et al chỉ ra rằng CTA đã phát hiện 94% các chấn thương mạch máu khi đối mặt với ảnh giả do kim loại do chấn thương xuyên thấu. Các tác giả kết luận rằng CTA có triển vọng trong việc đánh giá tổn thương mạch máu do chấn thương và có thể là một phương pháp thay thế cho DSA, tương tự như những phát hiện được báo cáo bởi Anderson et al. Ngoài ra, những phát triển gần đây về CT năng lượng kép và CT quang phổ có thể giúp giảm thiểu một số ảnh giả.

7. Bệnh xơ vữa động mạch (Atherosclerotic disease)

Bệnh xơ vữa động mạch ảnh hưởng đến các chi trên ít hơn so với các chi dưới. Tuy nhiên, sự tham gia của đoạn gần của các chi trên không phải là hiếm. Các yếu tố nguy cơ không khác so với các yếu tố liên quan đến các vị trí xơ vữa động mạch khác và bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tuổi tác và tiền sử hút thuốc.

Đau cách hồi là triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất, mặc dù hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng do hình thành tuần hoàn bàng hệ. Sự chênh lệch huyết áp giữa các chi trên thường có thể thấy ở những bệnh nhân này. Các triệu chứng thường mãn tính, với các triệu chứng cấp tính hơn gợi ý huyết khối cấp tính hoặc biến cố tắc mạch. Trong bối cảnh liên quan đến vùng dưới đòn, các triệu chứng ở chi trên có thể bị che khuất hoặc bị lu mờ bởi các triệu chứng liên quan đến dòng chảy bị tổn thương tới động mạch đốt sống cùng bên do hiện tượng cướp máu dưới đòn, đặc biệt là ngất và tiền ngất.

Ở những bệnh nhân được phẫu thuật mảnh ghép bắc cầu động mạch vú trong bên trái hoặc bên phải, bệnh động mạch dưới đòn có thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Bệnh xơ vữa động mạch, khi được xác định trên hình ảnh, nên nhanh chóng điều tra các vị trí đồng thời của các quá trình liên quan—cụ thể là liên quan đến tim mạch và mạch máu não. Tương tự như chụp CTA cho chi dưới, CTA chi trên có thể đánh giá hiệu quả các biến cố hẹp, tắc, phình động mạch hoặc tắc mạch, đặc biệt khi chúng ảnh hưởng đến các mạch gần cổ tay (Hình 8).

Hình 8 —Bệnh nhân nữ 68 tuổi bị xơ vữa động mạch và có tiền sử bệnh tắc động mạch chủ chậu cần ghép bắc cầu nách đùi, có biểu hiện tê chi trên bên trái và không có mạch đập.
Figure
A, Hình ảnh tái tạo VR cho thấy mảnh ghép bắc cầu nách đùi (mũi tên) bị hẹp đoạn gần và đoạn xa của chỗ nối ở động mạch nách trái (các đầu mũi tên). Lưu ý mảng xơ vữa vôi hóa ở đoạn gần động mạch chủ ngực xuống, ở gốc của các mạch máu lớn và ở động mạch cảnh chung bên trái (các dấu hoa thị).
Figure
B, Hình ảnh MIP theo hướng axial phác thảo tốt hơn các chỗ hẹp (các đầu mũi tên). Bắc cầu nách đùi (dấu hoa thị) được mô tả.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, độ chính xác để phát hiện tắc nghẽn cao hơn so với độ chính xác khi phân loại mức độ hẹp, đặc biệt là ở các mạch máu cỡ nhỏ. Hạn chế này ít gây trở ngại hơn trong bối cảnh đánh giá xơ vữa động mạch cụ thể, bởi vì sự liên quan có nhiều khả năng xảy ra ở các mạch máu có đường kính lớn hơn ở đoạn gần. Những tiến bộ trong công nghệ CT đang cải thiện hình ảnh của các mạch máu nhỏ ở tay, với các hệ thống hiện tại đạt được hình ảnh của các điểm ảnh ba chiều đẳng hướng 0,5 mm, nhưng vẫn còn hạn chế về việc ngấm thuốc đầy đủ không nhất quán các mạch máu này.

8. Bệnh huyết khối tắc mạch (Thromboembolic disease)

Do việc sử dụng thuốc chống đông máu ngày càng tăng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao thuyên tắc động mạch, tỷ lệ thuyên tắc động mạch ở các chi đang trở nên ít phổ biến hơn. Bệnh thuyên tắc ngoại vi xảy ra ở chi dưới gấp đôi so với ở chi trên. Mặc dù không thường xuyên, tắc mạch có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, chẳng hạn như mất chi, suy tạng và tử vong. Huyết khối tắc mạch là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu cục bộ chi trên.

Bệnh nhân bị thuyên tắc động mạch ngoại vi có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người bị huyết khối. Hầu hết thuyên tắc bắt nguồn từ tim, thường gặp nhất trong bối cảnh rung tâm nhĩ. Các chi là vị trí phổ biến nhất của thuyên tắc do tim (85%), và không ngạc nhiên là hầu hết các thuyên tắc ở chi trên đều do tim. Thuyên tắc tim đến các chi trên thường lớn hơn thuyên tắc mạch máu não, có lẽ là kết quả của động lực dòng chảy và kích thước của lỗ động mạch cảnh. Những cục thuyên tắc lớn hơn này bị tắc trong các mạch máu lớn hơn, và động mạch cánh tay là vị trí thường gặp nhất (85%) (Hình 9).

Figure
Hình 9
—Bệnh nhân nữ 63 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ đại tràng phải vì ung thư biểu mô tuyến. Trong thời gian hậu phẫu, cô bị đau cấp tính và yếu ở chi trên bên phải. Hình ảnh CTA tái tạo VR cho thấy tắc động mạch cánh tay đoạn dài, nguyên nhân là do thuyên tắc huyết khối cấp tính.

Thuyên tắc nghịch lý trong hệ thống động mạch chi trên đã được mô tả ở những bệnh nhân có lỗ bầu dục còn tồn tại hoặc các shunt từ phải sang trái. Có một số nguồn thuyên tắc chỉ xảy ra ở các chi trên, bao gồm chèn ép lối thoát ngực, hội chứng va đập mô út (hypothenar hammer syndrome), và mảnh ghép bắc cầu nách-đùi bị tắc. Ngoài ra, sự chèn ép vị trí lặp đi lặp lại của động mạch nách và các nhánh của nó, đặc biệt là động mạch mũ cánh tay, có thể gây ra tăng sản lớp nội mạc, hình thành chứng phình động mạch, bóc tách từng đoạn và phình động mạch nhánh, dẫn đến huyết khối và tắc mạch ngoại vi ở các vận động viên vận động trên cao, đặc biệt là vận động viên ném bóng chày.

Các thủ thuật nội mạch cũng là một nguyên nhân tiềm ẩn của thuyên tắc huyết khối chi trên. Trong bối cảnh này, các triệu chứng thường cấp tính và bao gồm đổi màu da, dị cảm và chấm xuất huyết. Các triệu chứng sau đó bao gồm loét và hoại thư. Hình ảnh thuyên tắc ở chi trên tương tự như ở các vùng mạch máu khác. Thuyên tắc xuất hiện khi lấp đầy lòng các động mạch lớn hơn, điển hình cho thấy một số điểm bắt thuốc tiếp giáp với thành mạch máu. Thuyên tắc có thể tắc hoặc không tắc. Bàng hệ thường chưa xuất hiện. Ở các động mạch nhỏ hơn, khiếm khuyết lấp đầy thường không được đánh giá cao và tắc đột ngột là phát hiện chủ yếu. Trong bối cảnh lâm sàng có nhiều nghi ngờ, CTA có thể được hoãn lại để chụp động mạch thông thường và điều trị qua da như tiêu sợi huyết.

9. Bóc tách động mạch chủ (Aortic dissection)

Bóc tách động mạch chủ có thể liên quan đến các nhánh trên động mạch chủ và có thể gây ra các triệu chứng của rối loạn tưới máu não và chi trên. Hình ảnh bóc tách liên quan đến các nhánh trên động mạch chủ (Hình 10) cho thấy bóc tách loại A liên quan đến các nhánh trên động mạch chủ.

Figure
Hình 10
—Bệnh nhân nữ 78 tuổi bị bóc tách động mạch chủ ngực loại A cấp tính có biểu hiện đau ngực cấp tính và ngất. Khám thực thể thấy mạch ở chi trên bên phải yếu. Chụp CTA chi trên bên phải, ngực, bụng và chậu được thực hiện để đánh giá bóc tách động mạch chủ và bệnh lý động mạch chi trên. Hình ảnh tái tạo mặt phẳng chếch cho thấy bóc tách động mạch chủ lên, với vạt nội mạc (các đầu mũi tên) bao phủ gốc của tất cả các nhánh mạch máu trên động mạch chủ.

10. Viêm mạch (Vasculitis)

Viêm mạch được định nghĩa là một quá trình viêm của các mạch máu. CTA có thể chẩn đoán viêm mạch của các động mạch lớn và trung bình một cách không xâm lấn. Viêm động mạch Takayasu (Takayasu arteritis), viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant cell arteritis) và viêm mạch tắc nghẽn huyết khối (thromboangiitis obliterans) là những loại viêm mạch phổ biến nhất ảnh hưởng đến các mạch máu chi trên.

Viêm mạch cấp tính thường có thể được phân biệt với bệnh xơ vữa động mạch trên lâm sàng vì sự hiện diện của các triệu chứng toàn thân, bao gồm sốt, khó chịu, đau cơ và đau khớp. Các thông số phòng thí nghiệm bất thường cung cấp bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán. Trên các nghiên cứu hình ảnh, viêm mạch máu thường xuất hiện dưới dạng vết hẹp dài thuôn nhọn dần, trái ngược với tình trạng hẹp khu trú và tắc nghẽn đột ngột của xơ vữa động mạch. Thành mạch dày lên và ngấm thuốc cũng là những dấu hiệu đặc trưng. Do đó, các giao thức chụp nên bao gồm một phase trễ khi nghi ngờ viêm mạch.

Viêm động mạch Takayasu là một bệnh viêm mạch ảnh hưởng đến các động mạch đàn hồi lớn và trung bình. Bệnh nhân nữ thường bị ảnh hưởng nhiều hơn so với bệnh nhân nam. Viêm động mạch Takayasu được đặc trưng bởi một dạng viêm toàn động mạch, bắt đầu bằng sự thâm nhiễm tế bào của lớp áo ngoài với sự xơ hóa lan tỏa hoặc xơ hóa dạng nốt sau đó của lớp áo giữa và lớp áo ngoài. Quá trình viêm cấp tính sẽ phá hủy cấu trúc trung gian nhanh chóng, dẫn đến sự hình thành phình động mạch (Hình 11). 

Việc chẩn đoán bệnh thường chậm trễ và khó khăn do các triệu chứng không đặc hiệu trong giai đoạn đầu. Việc chẩn đoán thường trong giai đoạn mãn tính của bệnh khi các triệu chứng thiếu máu cục bộ xảy ra do hẹp hoặc tắc động mạch. Chụp DSA đã được coi là tiêu chuẩn tham khảo để chẩn đoán xác định viêm động mạch Takayasu. Các kỹ thuật hình ảnh cắt ngang, chẳng hạn như chụp mạch MRA và CTA, cho thấy các điểm hẹp thuôn nhọn khu trú hoặc lan tỏa của các mạch liên quan và các thay đổi trên thành mạch, chẳng hạn như phù và dày thành mạch (Hình 11).

Sự ngấm thuốc của thành mạch là dấu hiệu của viêm mạch đang hoạt động. Hình ảnh CTA phase động mạch sẽ cho thấy sự dày lên của thành mạch theo chu vi và ngấm thuốc không đồng nhất của thành mạch với vòng trong có đậm độ giảm thấp đồng tâm và ngấm thuốc của thành trong ở thì muộn. Chụp mạch MDCT với hình ảnh tái tạo thể tích và đa mặt phẳng là một kỹ thuật toàn diện để đánh giá mạch máu ở bệnh nhân viêm động mạch Takayasu.
Viêm động mạch Takayasu thường được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch và corticosteroid trong giai đoạn cấp tính. Nong mạch, đặt stent, hoặc phẫu thuật bắc cầu với mảnh ghép được thực hiện trong giai đoạn mãn tính (Hình 11).

Hình 11 —Bệnh nhân nam 49 tuổi trong giai đoạn mãn tính của bệnh viêm mạch Takayasu liên quan đến cung động mạch chủ và các mạch máu trên cung động mạch chủ.
Figure
A, Hình ảnh VR cho thấy chứng phình động mạch dưới đòn phải (mũi tên) và stent động mạch dưới đòn trái (đầu mũi tên) được cấy ghép cho bệnh tắc hẹp.

Figure
B, Hình axial cho thấy sự dày lên đồng tâm (các đầu mũi tên) của thành đoạn gốc của cả ba nhánh phía trên động mạch chủ.

Viêm động mạch tế bào khổng lồ là bệnh viêm mạch phổ biến nhất và là bệnh u hạt mãn tính của các mạch lớn và vừa. Viêm động mạch tế bào khổng lồ ảnh hưởng đến bệnh nhân lớn tuổi (> 50 tuổi), với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong thập kỷ thứ 6 đến thứ 8 của cuộc đời và chiếm ưu thế ở phụ nữ. Bệnh thường liên quan đến động mạch cảnh ngoài sọ và các nhánh của nó, bao gồm cả động mạch thái dương nông, đốt sống và mắt. Viêm động mạch tế bào khổng lồ ngoài sọ đã được báo cáo thường xuyên nhất ở cung động mạch chủ, động mạch dưới đòn và nách. Sinh thiết động mạch thái dương có thể cho thấy sự xâm lấn của thành mạch bởi đại thực bào, tế bào lympho và tế bào plasma. Các tế bào khổng lồ xuất hiện và màng đàn hồi bên trong bị phá vỡ. Vỡ các mạch nhỏ nuôi mạch máu lớn dường như là một vị trí viêm quan trọng, liên quan đến phản ứng miễn dịch đặc hiệu.

Nên tránh sinh thiết động mạch thái dương nếu có dòng chảy phụ. Viêm động mạch tế bào khổng lồ có xu hướng gây hẹp dài đoạn giữa đến đoạn xa của động mạch dưới đòn và động mạch nách. Các đoạn hẹp thường được ngăn cách bởi các đoạn bình thường, có thể dẫn đến tổn thương bị bỏ qua. Sự tham gia của động mạch chủ xảy ra ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân. Sự hình thành phình động mạch cũng đã được mô tả. DSA, CTA và MRA có thể được sử dụng để phát hiện mô hình động mạch hẹp hoặc tắc với hình dạng thuôn nhọn nhẵn ở động mạch dưới đòn, nách và động mạch cánh tay đoạn gần. CTA và MRA cũng có thể cho thấy thành mạch dày lên, cho thấy bệnh đang hoạt động và tổn thương phình mạch (Hình 12). Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) có thể được sử dụng để theo dõi hoạt động của bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ cũng như viêm động mạch Takayasu.

Figure
Hình 12
—Bệnh nhân nữ 64 tuổi bị viêm động mạch tế bào khổng lồ có biểu hiện sốt, khó chịu và yếu hai chi trên. Chụp CT mạch máu sử dụng thuật toán tái tạo theo mặt phẳng cong theo hướng axial cho thấy thành mạch dày lên không đều điển hình (các đầu mũi tên) của các động mạch nách và dưới đòn hai bên.

Bệnh Buerger (viêm tắc nghẽn mạch huyết khối) là một bệnh viêm từng đoạn không do xơ vữa của các động mạch vừa và nhỏ. Bệnh Buerger được chấp nhận như một bệnh mạch máu được xác định, với biểu hiện lâm sàng, tiền sử và các đặc điểm mô bệnh học điển hình. Bệnh này là một bệnh viêm nội mạc liên quan đến việc kích hoạt các đại thực bào hoặc tế bào đuôi gai trong lớp nội mạc. Mặc dù viêm liên quan đến tất cả các lớp của thành mạch, nhưng cấu trúc thành mạch bình thường vẫn còn nguyên vẹn. Các đợt tổn thương lặp đi lặp lại thường dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu.

Không có lòng mạch lệch tâm, phá hủy thành mạch, hình thành phình mạch, mảng xơ vữa hoặc vôi hóa, giúp phân biệt bệnh Buerger với các bệnh viêm động mạch khác. Bệnh Buerger chủ yếu ảnh hưởng đến nam thanh niên hút thuốc, với độ tuổi khởi phát thường trước 40–45 tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ ngày càng tăng. Hầu hết các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đều bình thường ở những bệnh nhân mắc bệnh đang hoạt động. Kết quả chụp động mạch có thể gợi ý nhưng không phải là đặc trưng bệnh lý trong chẩn đoán viêm tắc mạch huyết khối tắc nghẽn.

Những thay đổi thường liên quan đến các động mạch vừa và nhỏ khu trú phía xa khuỷu tay hoặc đầu gối, bao gồm tắc, bất thường ở lòng mạch và hẹp từng đoạn với thành nhẵn hoặc không đều. Các phát hiện bao gồm tổn thương tắc từng đoạn (các động mạch bị bệnh xen kẽ với các động mạch bình thường) và bệnh nặng hơn ở xa với các động mạch gần bình thường. Trước khi tắc, các mạch máu bàng hệ phát triển, tạo thành hình xoắn ốc đặc trưng (dấu hiệu Martorell) (Hình 13). 

Hình 13 —Bệnh nhân nam 29 tuổi nghiện thuốc lá nặng bị viêm tắc mạch huyết khối xuất hiện các triệu chứng thiếu máu cục bộ ở cả chi trên và chi dưới.
Figure
A, Chụp mạch CTA chi trên cho thấy tắc động mạch trụ xa (mũi tên ngắn) và đường viền động mạch quay xa không đều (các đầu mũi tên) ở chi trên bên phải. Lưu ý các mạch máu bàng hệ dạng nút chai điển hình (mũi tên dài). Bệnh tắc nghẽn cũng xuất hiện ở động mạch trụ trái và động mạch gian cốt.

Figure
B, Hình ảnh tái tạo VR chi dưới nhìn từ phía sau cho thấy sự tham gia của các động mạch khoeo và chia nhánh bên phải và động mạch chày sau bên trái (các đầu mũi tên).

Chúng còn được gọi là bàng hệ “dạng rễ cây” hoặc “chân nhện”. Hình dạng nút chai là biểu hiện cụ thể nhất trong bệnh Buerger, nhưng nó không phải là bệnh lý đặc trưng. Nó có thể xuất hiện trong bất kỳ bệnh mô liên kết nào (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, và hội chứng CREST [vôi hóa, hiện tượng Raynaud, liên quan đến thực quản, xơ cứng động mạch, và giãn mạch máu]) trong các rối loạn tắc nghẽn mạch máu nhỏ (ví dụ: bệnh tiểu đường), và ở những bệnh nhân sử dụng cocaine hoặc cần sa. Tắc thường là hai bên, mặc dù các triệu chứng có thể đơn độc ở một bên.

Điều trị bao gồm ngừng hút thuốc. Sự tham gia của các phân đoạn lan tỏa và bản chất xa của bệnh, cùng với việc thiếu các mạch đích ở xa, điển hình cho tình trạng này, thường làm cho việc tái thông mạch máu bằng phẫu thuật là không thể. Ở những người bị thiếu máu cục bộ nghiêm trọng và mạch đích ở xa có thể xác định được, phẫu thuật bắc cầu bằng cách sử dụng tĩnh mạch tự thân có thể được xem xét.

11. Viêm động mạch nhỏ ở chi trên (Small artery vasculitis in the upper extremities)

Viêm mạch máu máu nhỏ xơ hóa tắc nghẽn gây thiếu máu cục bộ và hoại tử các đầu ngón tay. CTA không có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các rối loạn này ngoài việc loại trừ các bệnh lý về phía đầu gần hơn.

Hiện tượng Raynaud được đặc trưng bởi sự co thắt mạch có hồi phục của các động mạch vừa và nhỏ và được chẩn đoán bằng chụp động mạch qua ống thông sau khi tiêm thuốc giãn mạch vào trong động mạch. Bệnh Raynaud được gọi là “bệnh co thắt nguyên phát” khi không có rối loạn tiềm ẩn liên quan. Bệnh nhân có phản ứng co thắt mạch mạnh bất thường đối với các kích thích lạnh hoặc cảm xúc so với các động mạch bình thường về mặt giải phẫu. Bệnh Raynaud nguyên phát thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, xảy ra cả hai bên, diễn biến lành tính và chỉ cần điều trị triệu chứng.

Hội chứng Raynaud, còn được gọi là “bệnh co thắt mạch thứ phát,” có thể có nhiều nguyên nhân, do chấn thương viêm mạch, như đã thấy trong các bệnh mô liên kết hệ thống. Chụp động mạch cánh tay vẫn là phương pháp tiêu chuẩn tham khảo để mô tả mạch máu của bàn tay trong bệnh Raynaud. Nó có thể minh họa chính xác các khu vực mạch bị thu hẹp với dòng chảy rất kém trong các mạch máu ngón tay.
Các dấu hiệu chụp mạch ở bệnh nhân mắc bệnh Raynaud thường có xu hướng không đặc hiệu. Các phát hiện được đặc trưng bởi sự thu hẹp và thuôn nhọn của các mạch máu ngón tay riêng. Sự tham gia của mạch máu nhỏ là đặc trưng của rối loạn mô liên kết, chẳng hạn như xơ cứng bì, hội chứng CREST, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm đa cơ và viêm da cơ. CTA không đóng vai trò gì trong việc chẩn đoán các rối loạn này ngoài việc loại trừ các bệnh lý đoạn chi gần hơn.

Bệnh Behçet là một rối loạn viêm đa hệ thống, mãn tính và tái phát và được đặc trưng bởi bộ ba cổ điển gồm viêm miệng aphthous, viêm màng bồ đào và loét niệu sinh dục. Căn bệnh này thường ảnh hưởng đến những người trẻ tuổi trong thập kỷ thứ 2 hoặc thứ 3 của cuộc đời. Không có kết quả xét nghiệm nào là đặc trưng cho hội chứng Behçet; do đó, chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở các phát hiện lâm sàng.

Viêm mạch có thể liên quan đến các động mạch lớn và nhỏ, tĩnh mạch, tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch và mao mạch. Tổn thương động mạch xảy ra ở dưới 8% bệnh nhân mắc bệnh Behçet. Bệnh Behçet liên quan đến tổn thương ở các mạch máu lớn được gọi là bệnh mạch máu-Behçet, bao gồm tắc tĩnh mạch hoặc động mạch và hình thành phình động mạch. Các dấu hiệu bệnh lý bao gồm viêm động mạch và viêm nội mạc tắc nghẽn do viêm của mạch máu, với sự thoái hóa xơ hóa của lớp áo giữa và sự giãn nở của lòng mạch.

Viêm động mạch do tia xạ là một biến chứng hiếm gặp của xạ trị liều cao đối với các khối u ác tính tiềm ẩn, chẳng hạn như ung thư biểu mô vú và lymphoma. Các thay đổi bệnh lý bao gồm tổn thương mạch của mạch, xơ hóa màng đàn hồi bên trong và xơ hóa quanh động mạch, hoại tử do thiếu máu cục bộ, hyalin hóa và dày thành mạch. Những thay đổi này chỉ có thể trở nên rõ ràng sau 5 năm hoặc lâu hơn sau khi điều trị.

Các biểu hiện trên CTA của bệnh lý động mạch dưới đòn hoặc động mạch nách do tia xạ có thể bắt chước bệnh xơ vữa động mạch nguyên phát, với tắc hoặc hẹp khu trú, và có thể xuất hiện dưới dạng viêm mạch. Becker et al đã chỉ ra rằng bệnh lý động mạch do tia xạ có thể biểu hiện như tắc, xơ cứng bán tắc hoặc mảng xơ vữa, huyết khối cục bộ trên thành, phình động mạch, hoặc hiếm khi vỡ tự phát. Hoại tử xuyên thành mạch cũng hiếm gặp và có thể dẫn đến hình thành giả phình động mạch. Viêm động mạch do tia xạ có thể được phân biệt với các bệnh mạch máu khác dựa vào tiền sử lâm sàng và mức độ lan rộng của đoạn động mạch liên quan.

12. Loạn sản sợi-cơ (Fibromuscular dysplasia)

Loạn sản sợi-cơ là một bệnh mạch máu không viêm không do xơ vữa, thường liên quan đến các động mạch vừa và nhỏ, phổ biến nhất là động mạch thận, cảnh và động mạch nội sọ. Loạn sản sợi cơ chi trên rất hiếm, nhưng các trường hợp loạn sản sợi cơ của động mạch cánh tay dẫn đến thiếu máu cục bộ đã được mô tả. Loại phổ biến nhất là xơ hóa vừa, có hình dạng “chuỗi hạt” điển hình (Hình 14).

Figure
Hình 14 —Bệnh nhân nữ 50 tuổi có tiền sử bệnh thuyên tắc ở cánh tay trái và loạn sản xơ cơ liên quan đến động mạch cảnh hai bên, thận và chậu ngoài (không hiển thị), cũng có tổn thương ở động mạch cánh tay trái với xơ hóa, biểu hiện điển hình dạng “chuỗi hạt” (các đầu mũi tên).

13. Hội chứng chèn ép bên ngoài (Extrinsic compression syndromes)

Hội chứng lối ra ngực đề cập đến sự chèn ép bó mạch thần kinh khi nó đi ra khỏi ngực. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau, ngứa ran, yếu hoặc các triệu chứng khác của chi trên cùng bên. Hội chứng có thể do nguyên nhân thần kinh, động mạch, tĩnh mạch hoặc kết hợp, mặc dù nguyên nhân thần kinh là phổ biến nhất.
Hội chứng lối ra lồng ngực chèn ép tĩnh mạch thường gây ra chèn ép tĩnh mạch dưới đòn bởi một bất thường về xương hoặc mô mềm, chẳng hạn như xương sườn cổ hoặc cơ bậc thang phì đại. Hội chứng lối ra ngực do gắng sức gây ra, hay hội chứng Paget–von Schrötter, là một biến thể cấp tính được mô tả rõ ràng của hội chứng lối ra ngực chèn ép tĩnh mạch.

Hội chứng lối ra ngực chèn ép động mạch được chẩn đoán cổ điển bằng DSA được thực hiện trong tư thế giạng cánh tay và ở tư thế trung lập. Cả CTA và MRA đều được chứng minh là có thể chẩn đoán. Điều trị bao gồm loại bỏ các bất thường về xương hoặc mô mềm, chẳng hạn như cắt bỏ xương sườn cổ hoặc xương sườn 1, và tái tạo mạch máu hoặc làm tan huyết khối nếu cần (Hình 15).

Hình 15 —Bệnh nhân nữ 17 tuổi mắc hội chứng lối ra lồng ngực đã được đánh giá tại cơ sở y tế bên ngoài về biến cố thuyên tắc mạch ở tay trái. Cô được phát hiện bị phình động mạch dưới đòn trái, sau đó đã được điều trị bằng stent phủ kín. Vài tháng sau thủ thuật, bệnh nhân đến bệnh viện của chúng tôi với tình trạng nặng và lạnh ở cánh tay trái và bàn tay.
Figure
A, Hình ảnh VR cho thấy stent động mạch dưới đòn với tắc đoạn gần (đầu mũi tên) và sự hiện diện của xương sườn cổ trái (dấu hoa thị đơn). Xương sườn đầu tiên được đánh dấu bằng dấu hoa thị kép. Xương đòn đã được xóa cho rõ ràng.

Figure
B, Tái tạo mặt phẳng cong của động mạch dưới đòn trái cho thấy stent bị huyết khối hoàn toàn (các dấu hoa thị). Bệnh nhân được đặt mảnh ghép tĩnh mạch động mạch dưới đòn và cắt bỏ xương sườn cổ và xương sườn 1 trái.

Figure
C, Hình ảnh VR cho thấy tĩnh mạch ghép (các dấu hoa thị) và cắt bỏ xương sườn cổ và xương sườn 1 trái.

Figure
D, Tái tạo mặt phẳng cong xác nhận tĩnh mạch ghép không bị hẹp (các dấu hoa thị).

Hội chứng chèn ép động mạch cánh tay là một nguyên nhân hiếm gặp gây thiếu máu cục bộ ở tay, điển hình là do chèn ép động mạch cánh tay khi duỗi quá mức khớp khuỷu, do cơ bất thường, phì đại cơ hoặc gai xương.

Kênh Guyon là một khoang sợi-xương (fibro-osseus space) ở phần trước trong của cổ tay chứa bó mạch thần kinh trụ, bao gồm dây thần kinh trụ, tĩnh mạch trụ và động mạch trụ. Kênh Guyon là vị trí phổ biến thứ hai gây chèn ép dây thần kinh trụ. Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh lý chèn ép thần kinh trụ tại kênh Guyon, bao gồm gãy xương quay hoặc hoặc xương đậu hoặc xương móc, u thần kinh đệm hạch (gangliomas), u nang (cysts), phình động mạch trụ và chấn thương căng cơ lặp đi lặp lại. Có thể có liên quan đến động mạch trụ, và có sự trùng lặp với hội chứng va đập mô út (hypothenar hammer syndrome).

Hội chứng búa mô út thường biểu hiện bằng đau, khối sưng ở mô út, không chịu được lạnh hoặc thiếu máu cục bộ một bên từ ngón thứ ba đến năm ở bệnh nhân bị chấn thương lặp đi lặp lại ở mô út, chẳng hạn như thợ cơ khí, thợ mộc, công nhân xây dựng hoặc vận động viên. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm bệnh mạch máu tiềm ẩn, hút thuốc và bệnh mạch máu collagen. Chấn thương lặp đi lặp lại ở những bệnh nhân này dẫn đến hình thành phình động mạch trụ gần xương móc cổ tay (Hình 16).

Hình 16 —Bệnh nhân nam 50 tuổi mắc hội chứng búa mô út có biểu hiện không chịu được lạnh dai dẳng ở bàn tay phải và xanh xao ở các ngón bên trụ, kèm theo đau ở các đầu ngón tay. Tình trạng của anh ấy đã trở nên khó điều trị nội khoa.
Figure
A, Tái tạo VR cho thấy động mạch trụ bị tắc (giữa các đầu mũi tên) tại kênh Guyon.
Figure
B, CTA hướng axial cho thấy huyết khối động mạch trụ với phình động mạch trụ (giữa các đầu mũi tên). Tái tạo động mạch trụ bằng ghép tĩnh mạch hiển tự thân chân phải đã được thực hiện và bệnh nhân không còn triệu chứng.

Thông thường, phình động mạch trụ dẫn đến thuyên tắc đoạn xa và tắc các động mạch ngón hoặc động mạch trụ đoạn xa. Việc đánh giá hình ảnh đối với hội chứng búa dị ứng có thể được thực hiện bằng siêu âm song công, DSA, CTA hoặc MRA. Tuy nhiên, lập kế hoạch điều trị thường được thực hiện với CTA hoặc MRA, cung cấp thêm thông tin giải phẫu. Nghỉ ngơi tránh hoạt động lặp đi lặp lại, ngừng hút thuốc, điều trị y tế bằng thuốc giãn mạch, tiêu huyết khối và phẫu thuật bắc cầu là những lựa chọn điều trị.

CTA có thể được sử dụng để đánh giá các chi trên đối với các lỗ rò động tĩnh mạch và dị dạng động tĩnh mạch. Các động mạch và tĩnh mạch giãn to là những biểu hiện điển hình ở những bất thường bệnh lý này (Hình 17). CTA đặc biệt hữu ích để chẩn đoán nếu có sự tham gia của xương.

Hình 17 —Bệnh nhân nam 23 tuổi bị dị dạng động tĩnh mạch ở nách phải.
Figure
A, Hình ảnh VR cho thấy dị dạng động tĩnh mạch và xuất phát cao bất thường của động mạch quay (đầu mũi tên), đây là biến thể bình thường.

Figure
B, Hình tái tạo MIP chi trên cho thấy dị dạng (đầu mũi tên), với động mạch ngực bên là mạch nuôi chính, và có dẫn lưu tĩnh mạch sớm.

14. Rối loạn mô liên kết (Connective tissue disorders)

Rối loạn mô liên kết bẩm sinh (congenital connective tissue disorders), chẳng hạn như hội chứng Marfan, Ehlers-Danlos và Loeys-Dietz, chịu trách nhiệm cho sự thoái hóa không do viêm của thành mạch, dẫn đến hình thành phình mạch, bóc tách hoặc vỡ.

Hội chứng Marfan là một rối loạn nhiễm sắc thể trội hiếm gặp ảnh hưởng đến hệ thống tim mạch, cơ xương và mắt, đồng thời nó cũng có thể ảnh hưởng đến cấu trúc phổi và thần kinh. Khiếm khuyết cơ bản là sự bất thường của các vi sợi trong mô đàn hồi khắp cơ thể. Biến chứng tim mạch thường thấy trong hội chứng Marfan là dãn phình gốc động mạch chủ, dẫn đến tử vong sớm do vỡ hoặc bóc tách động mạch chủ. Tương tự như vậy, đoạn động mạch chủ còn lại và các nhánh của nó dễ bị tổn thương do những thay đổi của phình động mạch sau đó.

Hội chứng Ehlers-Danlos type 4, type mạch máu, trong đó có khiếm khuyết collagen type 3, được đặc trưng bởi các động mạch cực kỳ dễ vỡ dễ hình thành phình, bóc tách động mạch, vỡ động mạch và tĩnh mạch, và vỡ nội tạng (Hình 18 ). Các đặc điểm lâm sàng khác bao gồm dễ bị bầm tím, da trong và mờ, các đặc điểm khác thường trên khuôn mặt, vỡ tử cung hoặc đường tiêu hóa.

Hình 18 —Bệnh nhân nam 17 tuổi được chẩn đoán mắc hội chứng Ehlers-Danlos type 4, đến khoa cấp cứu với tình trạng sưng tấy cấp tính và biểu hiện cực kỳ đau đớn ở nách phải, và chi trên bên phải không có mạch đập.
Figure
A, CT ngực và chi trên đã được thực hiện. CT không cản quang cho thấy tụ máu lớn ở nách phải (dấu hoa thị).
Figure
B, Hình ảnh MIP của CTA cho thấy thoát mạch từ động mạch nách phải bị vỡ tự nhiên (mũi tên). Phẫu thuật cấp cứu thắt đoạn gần đã được thực hiện.

Hội chứng Loeys-Dietz thường được đặc trưng bởi bộ ba cường giáp, hở hàm ếch (cleft palate) hoặc lưỡi gà chẻ đôi (bifid uvula), và các dấu hiệu về xương và mạch máu. Giãn gốc động mạch chủ ngang mức xoang valsalva là dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất ở bệnh nhân mắc hội chứng Loeys-Dietz và đã được báo cáo ở 98% trường hợp. Khoảng một nửa số người mắc hội chứng Loeys-Dietz có phình động mạch ở xa gốc động mạch chủ. Tổn thương động mạch là phổ biến ở những bệnh nhân mắc hội chứng Loeys-Dietz; mặc dù tất cả các vùng động mạch đều có thể bị ảnh hưởng, nhưng các mạch ở vùng đầu và cổ thường bị ảnh hưởng hơn, và sự hình thành phình động mạch, bóc tách, hẹp và ngoằn ngoèo nói chung đã được mô tả.

Đối với tất cả các bệnh di truyền này, phạm vi biến chứng mạch máu rất rộng và chúng nằm ở nhiều vùng động mạch, bao gồm cả các động mạch của chi trên.

15. Lập kế hoạch trước thủ thuật và đánh giá sau thủ thuật (Preprocedural planning and postprocedural evaluation)

CTA đóng một vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật tái tạo động mạch phức tạp khi cần lập bản đồ động mạch chi trên. Điều này bao gồm ghép bắc cầu động mạch cảnh-dưới đòn, ghép bắc cầu chi trên, cũng như ghép bắc cầu nách-đùi. Klein et al nhận thấy CTA chi trên hữu ích cho việc lập kế hoạch phẫu thuật tái tạo vi phẫu liên quan đến các vạt mô tự do. CTA cũng đã được chứng minh là hỗ trợ các bác sĩ phẫu thuật trong việc đánh giá mạch máu chi trên, đặc biệt là động mạch quay, ở những bệnh nhân cần ghép bắc cầu động mạch chủ-vành.

CTA cũng được sử dụng để lập bản đồ mạch máu khi lập kế hoạch và đánh giá khả năng tiếp cận chạy thận nhân tạo. Tương tự như tái tạo chi phức tạp, việc đánh giá quan trọng hệ thống mạch máu của chi là điều cần thiết cho sự thành công trong tương lai của việc tiếp cận mạch máu, cho dù tạo ra lỗ rò động tĩnh mạch hay mảnh ghép động tĩnh mạch. Theo truyền thống, lập bản đồ mạch máu được thực hiện bằng siêu âm duplex, nhưng CTA và MRA có thể được thực hiện để tạo thêm hình ảnh giải phẫu. Các biến chứng của việc tiếp cận lọc máu thường được chẩn đoán bằng DSA và siêu âm. Tuy nhiên, CTA cũng cho thấy các biến chứng như ăn cắp động mạch, hình thành phình động mạch, hẹp và tắc mạch (Hình 19).

Hình 19—Bệnh nhân nam 23 tuổi bị rò thẩm tách, có biểu hiện giảm lưu lượng máu khi chạy thận nhân tạo và có các triệu chứng thiếu máu cục bộ ở các ngón tay trái.
Figure
A, CTA chi trên tái tạo VR hiển thị lỗ rò thẩm tách với sự hình thành phình động mạch (dấu hoa thị) ở phía tĩnh mạch.

Figure
B, Hình ảnh MIP cho thấy thông nối động mạch rõ ràng nhưng động mạch quay (A) có vấn đề với tắc ở đoạn xa (các đầu mũi tên). Cũng có hẹp ở tĩnh mạch (V) ngay phía xa chỗ thông nối động mạch (mũi tên).
Figure

C, Hình ảnh MIP cho thấy tình trạng hẹp nghiêm trọng của tĩnh mạch dưới đòn trái (mũi tên).

CTA của các chi trên rất hữu ích để theo dõi độ hẹp của mảnh ghép bắc cầu và stent của các động mạch chi trên, đặc biệt là các phần trong lồng ngực (Hình 15). Kết quả của nó có tác động đến việc lựa chọn điều trị các biến chứng sau phẫu thuật. Cũng như các vùng mạch máu khác, CTA chi trên là một phương thức hiệu quả để theo dõi các đặc điểm phức tạp của stent, chẳng hạn như di chuyển, gãy, tăng sản nội mạc mạch máu hoặc huyết khối (Hình 20).

Figure
Hình 20
—Bệnh nhân nữ 59 tuổi đã đặt stent ở động mạch dưới đòn trái tại cơ sở bên ngoài với biểu hiện đau cách hồi chi trên bên trái. Chụp CT mạch cho thấy gãy stent (mũi tên) và hẹp nghiêm trọng (các đầu mũi tên) do tăng sản lớp nội mạc.

16. Nguồn

-Bozlar U, Ogur T, Norton PT, Khaja MS, All J, Hagspiel KD. CT angiography of the upper extremity arterial system: Part 1-Anatomy, technique, and use in trauma patients. AJR Am J Roentgenol. 2013 Oct;201(4):745-52. doi: 10.2214/AJR.13.11207. PMID: 24059363.
-Bozlar U, Ogur T, Khaja MS, All J, Norton PT, Hagspiel KD. CT angiography of the upper extremity arterial system: Part 2- Clinical applications beyond trauma patients. AJR Am J Roentgenol. 2013 Oct;201(4):753-63. doi: 10.2214/AJR.13.11208. PMID: 24059364.

Viết một bình luận