Nguồn: https://bsxqtuan.wordpress.com

Y học thực chứng (evidence-based medicine) đang phát triển trong các trường Y khoa và các chương trình đào tạo ở khắp Châu Âu và Bắc Mỹ. Các bác sỹ và sinh viên y khoa luôn cố gắng hành động và quyết định y học dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có. Với uy lực của các thử nghiệm ngẫu nhiên, chúng ta có sẵn các nguồn bằng chứng có giá trị để trợ giúp việc ra quyết định y học; dựa vào những nguồn bằng chứng đó chúng ta có thể đưa ra các quyết định chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Các cơ sở dữ liệu tóm tắt theo cấu trúc và toàn bộ y văn cùng với các động cơ mạnh để tìm kiếm tài liệu (search engine) đã cải thiện thông tin sẵn có và khả năng tìm kiếm tài liệu mới phát sinh.

Kết hợp y học thực chứng vào quá trình quyết định y học được Sackett và đồng sự [1] định nghĩa “sử dụng bằng chứng tốt hiện hành một cách sáng suốt, dứt khoát và chu đáo trong các quyết định chăm sóc từng người bệnh”. Sử dụng y học thực chứng, người nhân viên y tế nhận được sự trợ giúp hữu ích trong việc ra các quyết định y tế thông qua tìm kiếm thích hợp, đánh giá và áp dụng thông tin thích đáng. Những quyết định đó có tính hệ thống và là sự kết hợp của kiến thức, kinh nghiệm, sự thành thạo lâm sàng của cá nhân với bằng chứng bên ngoài thu được qua việc đánh giá tập trung nghiên cứu tìm được.

Hai hệ thống tri thức đó (tri thức cá nhân và bằng chứng tốt hiện hành) phải hoạt động với nhau. Không có chất lượng khoa học của bằng chứng bên ngoài ủng hộ thì thực hành lâm sàng có nguy cơ lỗi thời nhanh chóng. Không có kiến thức, kinh nghiệm và sự thành thạo của cá nhân thì y học thực chứng chỉ như “sách dạy nấu ăn” và giá trị của việc đánh giá những vấn đề của từng người bệnh cũng mất đi. Thực hành tốt y học thực chứng giúp các nhân viên y tế trong việc xác định và áp dụng chẩn đoán hoặc can thiệp hiện hành hiệu quả nhất đối với vấn đề của người bệnh.

Theo truyền thống, giáo dục y học dùng các phương pháp giảng sư phạm dựa vào sinh lý bệnh, thông tin từ kinh nghiệm và sự tinh thông của các bác sỹ lâu năm có tay nghề giỏi. Phương pháp này được gọi là “y học dựa trên danh tiếng” [2]. Bác sỹ lão luyện giảng dạy, các người học lắng nghe, ghi chép, nhớ thông tin và chính họ kế tục mẫu hình người thầy này. Họ được khuyến khích tìm lời khuyên để giải quyết vấn đề và ra quyết định từ những người thầy, nhưng họ không thường xuyên chất vấn những ý kiến đưa ra.

Friedland [3] đã miêu tả 4 đặc điểm của giảng dạy y học truyền thống:

1. Kinh nghiệm cá nhân người thầy thuốc tạo nền móng cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Mức độ uy quyền của người thầy tỷ lệ thuận với ảnh hưởng của kinh nghiệm cá nhân.
2. Sinh lý bệnh tạo cơ sở cho thực hành lâm sàng.
3. Huấn luyện y học truyền thống và kinh nghiệm thông thường đủ để người thầy thuốc đánh giá các xét nghiệm và điều trị mới.
4. Chuyên môn và kinh nghiệm lâm sàng trong một lĩnh vực đã có của người thầy thuốc là đủ để phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng.

Những đặc điểm của y học thực chứng có sự khác biệt và có thể diễn tả như sau:

1. Khi có điều kiện, người thầy thuốc nên sử dụng thông tin từ các nghiên cứu không bị chệch (unbiased), có thể lặp lại và hệ thống để làm tăng độ tin cậy đối với tiên lượng thực, hiệu quả điều trị, sự hữu ích của các xét nghiệm chẩn đoán…
2. Hiểu sinh lý bệnh là cần thiết nhưng không đủ để thực hành y học lâm sàng.
3. Hiểu một số quy tắc nhất định của bằng chứng là cần thiết để đánh giá và áp dụng các phát hiện từ y văn một cách hiệu quả

Xem lại báo cáo của Abraham Lexner năm 1910 [4] người ta thấy vào thời điểm đó y học đã tiến triển từ việc các người mới vào nghề học lại từ các người thầy trở thành một nền khoa học y sinh làm cơ sở cho các quyết định chẩn đoán và quản lý. Các quyết định y học phụ thuộc vào sự hiểu biết thấu đáo sinh lý bệnh và các phán xét lâm sàng tích lũy được. Các bằng chứng chúng ta sử dụng hiện nay được ủng hộ bởi các nghiên cứu được thiết kế một cách khoa học để đánh giá giá trị các tiêu chuẩn chẩn đoán và các quyết định quản lý. Tất cả các bằng chứng đó được thu thập bằng một cơ chế tinh vi và chính xác để tìm kiếm y văn rút ra thông tin cụ thể.

Mặc dù hiện nay nội dung cốt lõi của các chuyên khoa y không thay đổi, nhưng một trong những đóng góp quan trọng của y học thực chứng là chuyển sự tập trung của việc học để ghi nhớ các sự kiện thành kỹ năng phân tích bằng phương pháp tiếp cận và kiểm tra thông tin sẵn có, đánh giá độ tin cậy và tính chính xác của nó, xem xét áp dụng thông tin đó vào tình huống cụ thể. Trước đây việc phân tích quyết định và chuyển kiến thức hoặc kinh nghiệm được áp dụng để trợ giúp người thầy thuốc trong những trường hợp bất định hoặc mới.

Khái niệm y học thực chứng thích hợp với nhu cầu của các học viên trưởng thành. Cách trình bày sư phạm của sách giáo khoa không đáp ứng đủ nhu cầu của người học, bởi vì nó thường là biên soạn của một cá nhân đối với khối lượng lớn thông tin và kinh nghiệm mà không có sự kiểm định độ chính xác hoặc hiệu lực; thông tin này có thể không liên quan đến vấn đề lâm sàng hiện tại và các yêu cầu của bác sỹ, và có thể phản ánh sự thiên vị của người viết sách giáo khoa. Thông tin trong các chương trình giảng dạy được thiết kế tốt có thể không tạo thành nền tảng đối với việc thu nhận kiến thức của học viên nếu nó không phản ánh và không áp dụng để giải quyết vấn đề.

Bước khởi đầu trong việc ra quyết định y học là tập trung thông tin để đưa ra giải pháp hoặc nhận dạng vấn đề để gạn lọc và đánh giá. Vấn đề hiện nay có thể được xác định trong mối quan hệ với kinh nghiệm có trước, hoặc thông tin có thể được chuyển thành những trường hợp đại diện. Các kết quả của một nghiên cứu có thể hoặc không thể áp dụng một cách chính xác với giai đoạn bệnh cụ thể nào đó, nhưng người thầy thuốc phải luôn ý thức rằng sự biến đổi cá thể đại diện cho một kinh nghiệm riêng lẻ trong một mức rộng của các kinh nghiệm liên quan.

Khi đối mặt với tình huống y học khó giải quyết, người bác sỹ sẽ định hình vấn đề y học, xác định thông tin cụ thể cần thiết, tìm thông tin liên quan tới vấn đề đã được nhận thức này, đánh giá thông tin để chứng thực độ chính xác và áp dụng giải quyết tình huống cụ thể. Các hoạt động trong y học thực chứng có ba thành phần chính là ra quyết định (lựa chọn khả năng chẩn đoán phân biệt hoặc xác định một vấn đề), truy cập thông tin y học thích hợp, đánh giá tính chính xác của thông tin y học đó.

Rosenberg và Donald [5] miêu tả bốn thành phần cơ bản của y học thực chứng:

1. Bước đầu tiên là nhận ra sự cần thiết thông tin. Nhu cầu này biểu hiện dưới dạng một khoảng trống kiến thức hoặc kinh nghiệm, một sự mâu thuẫn về thông tin hoặc phương hướng, một câu hỏi được bác sỹ lâm sàng hoặc bệnh nhân đặt ra, hoặc mong muốn tìm hiểu về một thực thể bệnh nào đó. Từ hoạt động này, một câu hỏi có trọng tâm (hoặc câu hỏi liên quan) được dựng lên.
2. Bước tiếp theo là nhập câu hỏi vào tìm kiếm tài liệu. Việc tìm tài liệu nên càng tập trung càng tốt để thu được thông tin hữu ích nhất.
3. Một khi đã thu thập được tài liệu từ y văn, cần đánh giá sự hữu ích, khả năng áp dụng và tính chính xác (validity) của nó.
4. Cuối cùng, các kết quả của việc tìm kiếm được trình bày, thảo luận, hoặc áp dụng cho vấn đề sắp đến. Người học khôn ngoan cũng sẽ giám sát các kết quả (hoặc kết cục) để phát triển kinh nghiệm bản thân.

Dạy các kỹ thuật của y học thực chứng cho các bác sỹ ngay từ đầu quá trình đào tạo là hợp lý để họ có các nguyên tắc cơ bản đặt câu hỏi và giải quyết vấn đề, đánh giá y văn và chuẩn bị cho họ thực hành việc học suốt đời và tìm thông tin mới. Trong trường y khoa và đào tạo nội trú, các giảng viên nên làm mẫu hình trong cách tìm kiếm tài liệu và diễn giải các nghiên cứu có giá trị.

Y học thực chứng nên được giảng dạy từ sớm trong chương trình đào tạo X quang. Chuyên khoa của chúng ta đặc trưng bởi rất nhiều kỹ thuật và ý kiến đa dạng, chúng hình thành nhiều cách tiếp cận hợp lý với hình ảnh chẩn đoán. Các cách đọc (diễn giải) kết quả và các quan sát rất đa dạng với hình ảnh chẩn đoán. Việc thiết kế và các bước của phương pháp nghiên cứu chẩn đoán cũng thay đổi tùy theo trang bị, kinh nghiệm của bác sỹ X quang và vấn đề cần giải quyết. Các thực thể bệnh rất đa dạng cũng góp phần tạo nên những tranh luận trong chẩn đoán hình ảnh. Bằng chứng đã qua kiểm định và chứng thực được tích lũy vào y văn, nó làm giàu và xác nhận thông tin, kiến thức trong cơ sở tri thức của chúng ta.

Người giảng y học thực chứng nên làm hình mẫu trong đào tạo bác sỹ X quang bởi vì họ chứng minh các tiến bộ của người học suốt đời, họ cung cấp hướng dẫn sử dụng các kỹ thuật lập và xác định vấn đề hoặc câu hỏi cần trả lời, họ đảm bảo sự phát triển các thói quen tìm hiểu một cách liên tục. Các bác sỹ nội trú nên thường xuyên được khuyến khích tham gia tìm bằng chứng khi có quan điểm bất đồng, sự hiểu nhầm hoặc có khoảng trống kiến thức.

Cách học hiệu quả nhất là tìm kiếm thông tin cụ thể và áp dụng cho những trường hợp xác thực hoặc vấn đề sắp đến. Bác sỹ nội trú nên báo cáo kết quả của việc tìm kiếm tài liệu càng sớm càng tốt để liên kết trực tiếp thông tin thực hành với vấn đề đã phân tích. Các tình huống chẩn đoán khó tạo những cơ hội tuyệt vời để mở rộng kiến thức và kinh nghiệm thông qua việc tìm kiếm y văn. Khi các bác sỹ nội trú trình bày những trường hợp bệnh ở hội nghị, những báo cáo đó nên kèm theo bằng chứng y học. Các câu lạc bộ báo chí tạo cơ hội để hoàn thành các bài tập đánh giá và phân tích tài liệu, gồm có đánh giá thiết kế nghiên cứu, áp dụng thống kê, diễn giải và áp dụng các kết quả nghiên cứu vào vấn đề lâm sàng. Phân công bác sỹ nội trú tập chủ trì một cuộc hội thảo về một chủ đề nào đó để làm người phán xét cuối cùng trong những cuộc thảo luận có nhiều ý kiến trái chiều.

Để theo kịp và tìm được y văn thích hợp, Mendelson [6] đã gợi ý chiến lược sau:

1. Chọn một số ít các tờ báo cốt lõi để đọc lướt thường xuyên.
2. Đọc lướt trước khi đọc kỹ; tìm các nghiên cứu mà bạn quan tâm và có thông tin mới. Điều này thường thực hiện bằng cách đọc phần tóm tắt và xác định sự thích hợp trong kết luận được trình bày.
3. Mở rộng việc theo dõi y văn bằng cách đọc các tóm tắt trước xét duyệt (pre-reviewed summaries) và các tổng hợp dựa trên bằng chứng (evidence-based syntheses). Những phần đó ở trong các tờ báo xuất bản các tóm tắt có cấu trúc (structured abstracts) từ các bài báo đã được chọn từ nhiều tờ báo lớn; các tóm tắt theo cấu trúc này gồm có bình luận về thông tin cơ sở (bối cảnh), khả năng áp dụng, và hạn chế của các nghiên cứu.
4. Tham gia các khóa đào tạo y học liên tục để tăng khả năng làm quen với y văn.
5. Phát triển sự thành thạo trong việc định vị thông tin cụ thể để trả lời những câu hỏi lâm sàng có trọng tâm nảy sinh trong quá trình làm việc.
6. Có thời gian (được cơ quan sở tại bảo hộ) để đọc và đánh giá các bài báo y học.

 ————————–

(Lược dịch từ: What’s the evidence? Wood BP. Radiology 1999; 213: 635-637.)

Tham khảo

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine New York, NY: Churchill Livingstone, 1997; 2-3.
2. Levin A. Evidence-based medicine gaining supporters. Ann Intern Med1998; 128:334-336.
3. Friedland DJ. Introduction. In: Friedland DJ, eds. Evidence-based medicine. Stamford, Conn: Appleton & Lange, 1998; 2-3.
4. Flexner A. Medical education in the United States and Canada: a report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching New York, NY: Carnegie Foundation, 1910.
5. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995; 310:1122-1126.
6. Mendelson T. Keeping up with the medical literature. In: Friedland DJ, eds. Evidence-based medicine. Stamford, Conn: Appleton & Lange, 1998;145-149.
7. Fullerton-Smith I. How members of the Cochrane Collaboration prepare and maintain systematic reviews of the effects of health care.Evidence-based Med 1995; 1:7-8.