1. Thuật ngữ

1.1. Contrast agents

Contrast agent là 1 chất làm thay đổi tương phản của hình ảnh trên bất cứ kỹ thuật hình ảnh nào. Đây là từ sử dụng chung cho X quang, cộng hưởng từ và siêu âm.

1.2. Contrast media

Contrast medium là chất làm thay đổi tương phản của hình ảnh trên hình X quang do làm thay đổi sự xuyên thấu của chùm tia X. Thuật ngữ này nên sử dụng có các phức hợp tương phản trong X quang, như iốt, barium, không khí và khí CO2.

2. Phản ứng phụ toàn thân (General adverse reactions)

2.1. Phản ứng phụ cấp tính (Acute adverse reactions)

Định nghĩa: 

• Một phản ứng phụ xảy ra trong vòng một giờ sau khi tiêm thuốc tương phản.
• Các phản ứng cấp xảy ra tương tự sau khi tiêm thuốc tương phản iốt, gadolinium và thuốc tương phản siêu âm.
• Tần suất cao nhất sau tiêm thuốc tương phản iốt và thấp nhất sau tiêm thuốc tương phản siêu âm.

Phân loại: 

• Các phản ứng cấp có thể là phản ứng dạng dị ứng, quá mẫn hay đáp ứng độc hóa học.
• Các phản ứng dạng dị ứng có thể là dị ứng thật sự thông qua IgE hoặc không.

Lưu ý:

• Cẩn thận, các biểu hiện ban đầu có thể là nhẹ nhưng có thể diễn tiến nặng hơn.
• Không phải tất cả các triệu chứng bệnh nhân cảm nhận trong 1 giờ đầu sau tiêm thuốc tương phản là các tác dụng phụ của thuốc tương phản.
• Bệnh nhân ở trạng thái lo lắng có thể gặp phải các triệu chứng sau tiêm thuốc (hiệu ứng Lalli).
• Khi sử dụng 1 loại thuốc tương phản mới trong khoa, các phản ứng phụ thường bị báo cáo quá mức (hiệu ứng Weber).

2.1.1. Phản ứng phụ cấp tính đối với thuốc tương phản chứa iốt và gadolinium (Acute adverse reactions to iodine- and gadolinium-based contrast agents)

Ghi chú: Các nghiên cứu hồi cứu về tần suất của phản ứng phụ cấp báo cáo không đầy đủ dữ liệu nên không đáng tin cậy.

2.1.2. Xử trí các phản ứng phụ cấp (Management of acute adverse reactions)

Xử lý tương tự khi xảy ra các phản ứng phụ cấp sau tiêm thuốc tương phản iốt, gadolinium hay tương phản siêu âm.

Chuẩn bị để điều trị các phản ứng phụ cấp:

• Dược phẩm và thiết bị cấp cứu thiết yếu cần có trong phòng khám

• Nên có xe băng ca trong khoa
• Cần có số điện thoại của đội cấp cứu hồi sức nội viện tại khoa
• Đội ngũ bác sĩ và kỹ thuật viên phải được huấn luyện thường xuyên về xử lý phản ứng phụ cấp và kỹ thuật hồi sức
• Cần có sẵn dụng cụ lấy máu để định lượng tryptase và histamine
• Theo dõi bệnh nhân trong môi trường bệnh viện 30 phút sau tiêm thuốc tương phản.

Hướng dẫn cơ bản bước đầu xử lý các phản ứng phụ cấp tính đối với tất cả các loại thuốc tương phản:

• Khi xảy ra phản ứng phụ, kiểm tra các yếu tố sau:
• Hồng ban, mề đay (cởi đồ bệnh nhân để quan sát toàn bộ cơ thể)
• Buồn nôn, nôn
• Hạ huyết áp, loạn nhịp tim
• Khó thở, co thắt phế quản (cần nghe phổi để chẩn đoán chính xác)

Buồn nôn/nôn

1. Thoáng qua: Điều trị nâng đỡ.
2. Nặng, kéo dài: Sử dụng thuốc chống nôn phù hợp.
3. Lưu ý: ói nặng có thể xảy ra trong lúc sốc phản vệ.

Mề đay

1. Lác đác, thoáng qua: Điều trị nâng đỡ kết hợp theo dõi.
2. Lác đác, kéo dài hoặc lan rộng, phù mạch: Thuốc kháng Histamin H1 phù hợp nên tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Có thể xảy ra tình trạng ngủ lơ mơ và/hoặc tụt huyết áp.
3. Có thể xảy ra tình trạng ngủ lơ mơ và/hoặc tụt huyết áp. Sau khi sử dụng kháng histamin người bệnh không được lái xe hay sử dụng máy móc.

Co thắt phế quản

1. Thở ôxy bằng mặt nạ (6-10 l/phút)
2. β-2-Agonist ống hít định liều (2-3 hít thở sâu)
3. Adrenaline

Huyết áp bình thường:

1. Tiêm bắp: 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1 -0,3 mg) [sử dụng liều lượng thấp với bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành hoặc bệnh nhân lớn tuổi].
2. Với bệnh nhi: 50% liều lượng của người lớn cho bệnh nhi từ 6 tới 12 tuổi và 25% liều lượng người lớn cho bệnh nhi dưới 6 tuổi. Lặp lại nếu cần.

Huyết áp tụt:

1. Tiêm bắp: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg),
2. Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp; < 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp

Phù nề thanh quản

1. Thở ôxy bằng mặt nạ (6 – 10 l/phút).
2. Tiêm bắp Adrenalin (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) cho người lớn, lặp lại nếu cần.
   Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp, dưới 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp

Tụt huyết áp

Tụt huyết áp đơn thuần

1. Nâng cao chân bệnh nhân.
2. Thở mặt nạ ôxy (6 – 10l/phút).
3. Truyền tĩnh mạch: truyền nhanh nước muối sinh lý, hay dung dịch Ringer, tới 2 lít
4. Nếu không đáp ứng: Sử dụng Adrenalin: 1:1.000, 0,5ml (0,5 mg) tiêm bắp, lặp lại nếu cần.
   Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp.
   < 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp.

Phản ứng phế vị (vagal reaction) (tụt huyết áp và nhịp tim chậm)

1. Nâng cao chân bệnh nhân
2. Thở mặt nạ ôxy (6-10l/phút)
3. Atropin 0,6-1,0 mg tiêm tĩnh mạch, lặp lại nếu cần sau 3-5 phút, cho tới tổng cộng 3 mg (0,04 mg/kg) đối với người lớn. Đối với bệnh nhi áp dụng 0,02 mg/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 0,6 mg mỗi liều), lặp lại nếu cần tới tổng cộng 2 mg.
4. Truyền tĩnh mạch: truyền nhanh nước muối sinh lý hay dung dịch Ringer, tới 2l
5. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các xử lý trên, điều trị như sốc phản vệ.

Phản ứng phản vệ toàn thân

1. Gọi đội hồi sức cấp cứu.
2. Hút đường thở nếu cần thiết.
3. Kê cao chân bệnh nhân nếu tụt huyết áp.
4. Thở mặt nạ ôxy (6-10 l/phút).
5. Tiêm bắp Adrenalin (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) đối với người lớn. Lặp lại nếu cần.
   Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp , dưới 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp.
6. Truyền tĩnh mạch (nước muối sinh lý, dung dịch Ringer), tới 2l
7. Kháng H1, như diphenhydramine 25-50 mg tiêm tĩnh mạch.

Sau xảy ra phản ứng phụ mức độ trung bình – nặng với thuốc tương phản

Xét nghiệm tìm bằng chứng của dị ứng:

1. Lấy mẫu máu để định lượng histamine và tryptase vào 1h và 2h sau khi tiêm thuốc tương phản và lúc 24h nếu bệnh nhân còn trong bệnh viện.
2. Sau 1 – 6 tháng dị ứng, bệnh nhân nên được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa dị ứng thuốc để làm test da. Các xét nghiệm Prick và trong da nên được làm để kiểm tra bằng chứng dị ứng thật sự và bằng chứng phản ứng chéo với các thuốc tương phản khác.
3. Mẫu thư chuyển bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa dị ứng có thể thấy trong phần D bảng hướng dẫn này.

Báo cáo phản ứng thuốc:

1. Báo cáo tên thuốc tương phản, liều dùng và chi tiết mức độ phản ứng và điều trị trong kết quả của bệnh nhân
2. Báo cáo các thông tin trên vào hệ thống quản lý tác dụng phụ thuốc của bệnh viện.
3. Nếu phản ứng nặng hoặc hiếm, báo báo cơ quan Cảnh giác dược quốc gia.

Ôn các phác đồ điều trị

Bác sĩ CĐHA và ê kíp cần phải ôn thường xuyên các phác đồ điều trị (vd mỗi 12 tháng), để mỗi người có thể hoàn tất vai trò của mình một cách hiệu quả. Kiến thức, huấn luyện và chuẩn bị yếu tố quyết định đảm bảo cho viện điều trị có hiệu quản nếu phản ứng phụ liên quan thuốc tương phản xảy ra.

2.1.3. Làm ấm thuốc tương phản iốt trước khi tiêm (Warming iodine-based contrast medium before administration)

• Theo quan sát lâm sàng, làm bệnh nhân thấy dễ chịu hơn
• Giảm độ nhớt của thuốc có thể giảm nguy cơ thoát mạch
• Có thể giảm tỷ lệ tác dụng phụ toàn thân, nhưng dữ liệu còn hạn chế
• Được chấp nhận rộng rãi như một kỹ thuật thực hành tốt (best practice)

2.1.4. Thoát mạch thuốc tương phản iốt (Extravascular administration of an iodine-based contrast medium)

Nếu có thể hấp thu vào tuần hoàn, theo dõi tương tương tự khi tiêm vào mạch máu.

2.1.5. Nhịn đói trước khi tiêm thuốc tương phản (Fasting before administration of contrast agents)

Nhịn đói trước khi tiêm thuốc tương phản là do khi sử dụng thuốc tương phản iốt ion hóa áp lực thẩm thấu cao gây nhiều bệnh nhân bị ói. Không khuyến cáo nhịn đói trước khi tiêm thuốc tương phản iốt không ion hóa áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu và thuốc tương phản gadolinium.

2.2. Phản ứng phụ muộn (Late adverse reactions)

Lưu ý:  Các loại phản ứng da chậm này xảy ra sau tiêm thuốc tương phản chứa iốt không thấy ở thuốc tương phản chứa gadolinium và thuốc tương phản siêu âm.

2.3. Phản ứng phụ rất muộn (Very late adverse reactions)

Định nghĩa: Một phản ứng phụ xảy ra sau hơn 1 tuần sau khi tiêm thuốc tương phản.

2.3.1. Các phản ứng phụ rất muộn liên quan thuốc tương phản iốt: Nhiễm độc tuyến giáp (Very late adverse reactions to iodine-based contrast media: thyrotoxicosis)

2.3.2. Các phản ứng phụ rất muộn liên quan thuốc tương phản gadolinium: Xơ hóa hệ thống do thận (Very late adverse reactions to gadolinium-based contrast agents: nephrogenic systemic fibrosis)

3. Tác dụng phụ tại thận: tổn thương thận cấp sau tiêm thuốc tương phản (Renal adverse reactions: post-contrast acute kidney injury)

Định nghĩa:

• Tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc tương phản (PC-AKI) được định nghĩa là tăng creatinin huyết tương >0.3mg/dl (hoặc >26.5 µmol/l),hoặc >1.5 lần so với giá trị bình thường, trong vòng 48 – 72 giờ sau tiêm thuốc tương phản.
• Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận ở dạng tương đối không bị pha loãng, ví dụ: bơm thuốc vào tim trái, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng trên động mạch thận hoặc động mạch thận.
• Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận sau khi đã được pha loãng hoặc qua tuần hoàn phổi hoặc tuần hoàn ngoại vi, ví dụ: bơm thuốc vào tim phải, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch vành, động mạch mạc treo hay các động mạch dưới động mạch thận.

3.1. Xét nghiệm chức năng thận (Measurement of renal function)

• Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), được tính từ nồng độ creatinin huyết tương, là phương pháp được khuyến cáo sử dụng để ước tính chức năng thận trước tiêm thuốc tương phản.
• Ở người lớn ≥ 18 tuổi công thức CKD-EPI được khuyến cáo sử dụng tính eGFR 

eGFR (ml/phút/1.73m²) =

Nữ sCr ≤ 62 µmol/l:            144(sCr/62)^-0.329x0.993 ^tuổi

Nữ sCr > 62 µmol/l:            144(sCr/62)^-1.209x0.993 ^tuổi

Nam sCr < 80 µmol/l:  141(sCr/80)^-0.411x0.993 ^tuổi

Nam sCr > 80 µmol/l:  141(sCr/80)^-1.209x0.993 ^tuổi

(sCr theo đơn vị µmol/l, tuổi đơn vị năm)

Tất cả công thức x 1.159 nếu chủng tộc người Mỹ gốc Phi

• Ở trẻ em khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz tính eGFR

eGFR (ml/phút/1.73m²) = 36.5x chiều dài cơ thể/sCr

(sCr theo đơn vị µmol/l, chiều dài cơ thể đơn vị cm)

Lưu ý: Cả nồng độ creatinin trong huyết tương và huyết thanh đều không phải là thước đo lý tưởng cho chức năng thận và có thể bỏ sót các trường hợp suy giảm chức năng thận.

3.2. Tác dụng phụ trên thận do thuốc tương phản iốt (Renal adverse reactions to iodine-based contrast media)

3.2.1. Các mốc thời gian (Time of Referral)

THĂM KHÁM THEO LỊCH

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN:

• Đo eGFR trước tiêm thuốc tương phản iốt:

Có thể áp dụng: (a): Tất cả bệnh nhân

Hoặc chỉ trên nhóm: (b): các bệnh nhân có tiền sử

-Bệnh thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73m2)

-Phẫu thuật thận

-Tiểu đạm

-Cao huyết áp

-Tăng acid uric máu

-Đái tháo đường

• Thời điểm xét nghiệm:

-Trong vòng 7 ngày trước tiêm thuốc tương phản ở các bệnh nhân có bệnh lý cấp, đợt cấp của bệnh lý mạn tính hoặc bệnh nhân nội trú

-Trong vòng 3 tháng, tất cả các trường hợp khác

THĂM KHÁM CẤP CỨU:

Xác định bệnh nhân nguy cơ, nếu có thể:

• Đo eGFR nếu có thể trì hoãn can thiệp tới lúc có kết quả mà không ảnh hưởng xấu tới bệnh nhân
• Nếu không thể chờ eGFR, thực hiện theo phác đồ đối với bệnh nhân có eGFR < 45 ml/phút/1.73m2 cho các can thiệp tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên và eGFR < 30 ml/ phút/1.73m2 cho các trường hợp tiêm thuốc đường tĩnh mạch hoặc tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp, theo đánh giá lâm sàng cho phép.

3.2.2. Trước khi chụp (Before the examination)

3.2.3. Trong khi chụp (Time of examination)

3.2.4. Sau khi chụp (After the examination)

Lưu ý: Chưa có thuốc phòng ngừa nào (với statin, các thuốc dãn mạch thận, các thuốc kháng vận thụ thể với các trung gian vận mạch nội sinh hoặc thuốc bảo vệ tế bào) chứng tỏ có hiệu quả bảo vệ chắc chắn nguy cơ PC-AKI

3.2.5. Bệnh nhân bị đa u tủy (Multiple myeloma patients)

• Bệnh nhân đa u tủy có chức năng thận bình thường không tăng nguy cơ PC-AKI, nếu họ được bù dịch tốt và sử dụng thuốc tương phản áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu.
• Bệnh nhân đa u tủy thường giảm chức năng thận, do đó tăng nguy cơ PC-AKI
• Bệnh nhân đa u tủy thường có tăng calci máu, gây tăng nguy cơ tổn thương thận. Cần thảo luận với bác sĩ huyết học điều chỉnh tăng calci máu trước tiêm thuốc tương phản.
• Không cần thiết đánh giá protein niệu Bence Jones trước tiêm thuốc tương phản.

3.3. Phản ứng phụ tại thận đối với thuốc tương phản chứa gadolinium (Renal adverse reactions to gadolinium-based contrast media)

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

• Nguy cơ tổn thương thận cấp rất thấp khi sử dụng thuốc tương phản gadolinium với liều cho phép.
• Đối với bệnh nhân suy thận tham khảo hướng dẫn ESUR tại mục 2.3.2. NSF.

CHỤP X-QUANG

• Thuốc tương phản gadolinium không được chấp nhận sử dụng cho chụp X quang.
• Thuốc tương phản gadolinium không nên sử dụng chụp X quang ở bệnh nhân suy thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73m2)
• Thuốc tương phản chứa gadolinium gây độc cho thận nhiều hơn thuốc tương phản chứa iốt với hàm lượng để có độ cản quang tương đương.

3.4. Bệnh nhân rối loạn đường huyết đang sử dụng thuốc metformin (Patients with diabetes mellitus taking metformin)

3.4.1. Thuốc tương phản chứa iốt (Iodine-based contrast media)

1) Bệnh nhân có eGFR > 30 ml/phút/1.73m² và không có bằng chứng tổn thương thận cấp tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch hoặc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: tiếp tục sử dụng metformin như bình thường.

2) Bệnh nhân 

a) eGFR < 30 ml/phút/1.73m²  tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch, đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp,

b) Bệnh nhân tiêm thuốc tương phản đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên

c) Có tổn thương thận (AKI): Ngưng dùng metformin từ thời điểm tiêm thuốc tương phản. Đo eGFR trong vòng 48 giờ và dùng lại metformin nếu chứng năng thận thay đổi không đáng kể.

3.4.2. Thuốc tương phản chứa gadolinium (Gadolinium-based contrast media)

Không có lưu ý đặc biệt nào ở bệnh nhân tiểu đường đang sử dụng Metformin khi sử dụng thuốc tương phản chứa Gadolinium, do nguy cơ PC-AKI rất thấp.

3.5. Bệnh nhân lọc máu và thuốc tương phản (Dialysis and contrast medium administration)

• Tất cả thuốc tương phản iốt và gadolinium đều lọc được bằng chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên, không có bằng chứng chạy thận nhân tạo giúp phòng ngừa PC-AKI hoặc NSF ở bệnh nhân suy thận.
• Ở tất cả bệnh nhân, tránh quá tải dịch và áp lực thẩm thấu.
• Tránh nguy cơ NSF, xem phần 2.3.2

3.6. Thuốc tương phản iốt và gadolinium có an toàn không khi sử dụng trong cùng một ngày cho các xét nghiệm thường quy? (Can iodine- and gadolinium-based contrast agents safely be given on the same day for routine examinations?)

Có thể hiệu quả lâm sàng sẽ thay đổi khi chụp CT với thuốc tương phản iốt và chụp cộng hưởng từ tiêm gadolinium trong cùng 1 ngày. Để hạn chế nguy cơ độc thận, có các khuyến cáo sau:

1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% cả gadolinium và iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.
2. Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.

Lưu ý: Thuốc tương phản gadolinium có khả năng cản quang tốt nên có thể gây chẩn đoán lầm trên CT khi được bài tiết qua đường niệu. Đối với khảo sát vùng bụng, nên chụp CT cản quang trước khi chụp MRI. Đối với ngực và não, CT hoặc MRI, kỹ thuật nào trước cũng được.

3.7. Khoảng cách giữa hai lần tiêm thuốc tương phản iốt trong chụp thông thường là bao lâu? (How long should there be between two iodine-based contrast medium injections for routine) examinations?

1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% thuốc tương phản iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.
2. Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.
3. Bệnh nhân lọc máu: Nếu còn chức năng thận, nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

3.8. Khoảng cách giữa hai lần tiêm thuốc tương phản gadolinium trong chụp thông thường là bao lâu? (How long should there be between two gadolinium-based contrast agent injections for routine examinations?)

1. Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% thuốc tương phản gadolinium ngoại bào được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.
2. Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²) hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.

4. Các vấn đề khác (Miscellaneous)

4.1. Thoát mạch thuốc tương phản (Contrast medium extravasation)

4.2. Ảnh hưởng tới phổi của thuốc tương phản iốt (Pulmonary effects of iodine-based contrast media)

4.3. Ảnh hưởng của thuốc tương phản đối với máu và nội mô (Effects of contrast media on blood and endothelium)

4.3.1. Huyết khối (Thrombosis)

Thuốc tương phản iốt

Huyết khối là một tác dụng phụ quan trọng trên lâm sàng của thuốc tương phản iốt trên máu và nội mô:

Nhận thấy rằng

• Mọi thuốc tương phản iốt đều có khả năng kháng đông, đặc biệt loại ion hóa.
• Thuốc tương phản ion hóa áp lực thẩm thấu cao gây huyết khối do tổn thương nội mạch, đặc biệt trong các thủ thuật chụp tĩnh mạch.
• Sử dụng thuốc và các dụng cụ can thiệp làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối trong các thủ thuật can thiệp hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc tương phản.

Hướng dẫn

• Kỹ thuật chụp mạch máu cẩn thận là bắt buộc và là yếu tố quan trọng nhất giúp giảm nguy cơ huyết khối.
• Nên sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu cho các thủ thuật chụp mạch máu chẩn đoán hoặc can thiệp, kể cả chụp tĩnh mạch.

4.3.2. Bệnh hồng cầu hình liềm (Sickle cell disease)

Thuốc tương phản iốt

• Ở bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu cao có thể gây tế bào hồng cầu bị biến dạng, dẫn tới tán huyết và tắc các mạch máu nhỏ.
• Thuốc phản iốt áp lực thẩm thấu thấp và đồng áp lực thẩm thấu không gây tác dụng nhiều hơn ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm so với quần thể bình thường.

Hướng dẫn

• Sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu
• Truyền dịch bù nước cho bệnh nhân trước tiêm thuốc tương phản

Thuốc tương phản gadolinium

• Do thể tích thuốc gadolinium ít hơn so với thuốc tương phản iốt, giảm gánh áp lực thẩm thấu, do đó áp lực thẩm thấu không phải là yếu tố quan trọng.
• Không có tác dụng phụ lên tế bào hồng cầu được ghi nhận sau sử dụng thuốc tương phản gadolinium ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm.

Hướng dẫn

• Sử dụng bất cứ loại thuốc tương phản gadolinium nào
• Không cần chuẩn bị đặc biệt gì trước tiêm.

4.4. Thuốc tương phản và các khối u tiết catecholamine: pheochromocytoma và paraganglioma (Contrast agents and catecholamine producing tumors: pheochromocytoma and paraganglioma)

Chuẩn bị

• Trước khi sử dụng thuốc tương phản iốt hoặc Gadolinium đường tĩnh mạch: Không cần chuẩn bị gì đặc biệt.
• Trước khi tiêm thuốc tương phản iốt đường động mạch: khuyến cáo nên dùng các thuốc chẹn α- và β-Adrenalin đường uống dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa.

Loại thuốc tương phản nên sử dụng

• Iốt: Thuốc tương phản không ion hóa
• Gadolinium: Bất kỳ loại thuốc tương phản nào.

4.5. Mang thai và cho con bú (Pregnancy and lactation)

4.6. Tương tác với các dược phẩm và xét nghiệm lâm sàng khác (Interaction with other drugs and clinical tests)

4.7. Các vấn để về gadolinium (Gadolinium issues)

4.7.1. Lắng đọng gadolinium trong não (Gadolinium retention in the brain)

Phát hiện

• Thấy các vùng tăng tín hiệu ở các nhân xám sâu trên các hình ảnh T1 không tiêm thuốc tương phản.
• Liên quan giữa các hình ảnh này và việc sử dụng thuốc tương phản gadolinium được ghi nhận đầu tiên vào năm 2014.

Các đặc trưng

• Các thay đổi tín hiệu không đặc hiệu, và có thể xảy ra sau tiêm mangan, sắt, calci v.v…
• Cộng hưởng từ kém nhạy phát hiện gadolinium trong nhu mô não so với phân tích mô sau sinh thiết
• Không rõ, gadolinium lắng đọng là dạng phức hợp hay không
• Chưa có triệu chứng thần kinh nào được báo cáo
• Tất cả các nghiên cứu đều là hồi cứu
• Xảy ra phụ thuộc vào chức năng thận

Liên quan tới loại thuốc tương phản gadolinium

• Tăng tín hiệu các nhân xám sâu trong não trên MRI phát hiện sau sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản gadolinium mạch thẳng, nhưng không thấy ở loại mạch vòng nào.
• Phân tích nhu mô não phát hiện gadolinium sau sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản, với nồng độ cao nhất ở bệnh nhân dùng thuốc mạch thẳng và thấp nhất ở nhóm dung thuốc mạch vòng.
• Tổng liều cộng dồn thuốc tương phản gadolinium trước đây đã sử dụng càng nhiều, thì các vùng tăng tín hiệu càng rộng.
• Chỉ xảy ra sau sử dụng nhiều lần.

4.7.2. Gadolinium lắng đọng trong xương, gan và da (Gadolinium retention in bone, liver and skin)

Phát hiện

• Cần phải sinh thiết và phân tích mô

Các đặc trưng

• Xuất hiện không phụ thuộc chức năng thận
• Có thể thấy với bất kỳ loại thuốc nào, nhưng lượng lắng đọng nhiều hơn sau sử dụng loại thuốc mạch thẳng không ion hóa.
• Không thể phát hiện trên MRI.
• Lượng lắng đọng ít, nhưng nhiều hơn trong não.
• Lắng đọng ở xương và gan không gây triệu chứng lâm sàng.
• Lắng đọng ở da gây các mảng da đỏ tương tự thấy trong NSF.
• Khác với NSF, hậu quả lâm sàng của lắng đọng gadolinium trong xương, gan và da không rõ.

4.7.3. Gadolinium gây nhiễm môi trường (Gadolinium contamination of the environment)

• Sử dụng thuốc tương phản gadolinium trong chụp MRI làm cho gadolinium ra môi trường từ nước thải.
• Vào thời điểm hiện tại, lượng gadolinium trong nước bề mặt và nước máy rất thấp, nhưng có khuynh hướng tăng do tăng sử dụng thuốc tương phản chứa gado.
• Nguy cơ của gadolinium trong môi trường chưa rõ, nhưng có quan điểm cho rằng góp phần lắng đọng gadolinium trong cơ thể con người.
• Theo dõi hàm lượng gadolinium trong nước và lọc nước tốt hơn với sử dụng các màng lọc thẩm thấu giúp giảm nguy cơ có hại (xem Acta Radiol 2017,58:259-263).

4.8. An toàn của thuốc tương phản siêu âm (Safety of ultrasound contrast agents)

4.9. An toàn của thuốc tương phản barýt (Safety of barium contrast media)

4.10. Sử dụng thuốc tương phản ở trẻ em (Pediatric use of contrast agents)

• Các vấn đề an toàn cần quan tâm khi sử dụng thuốc tương phản ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em là tương tự nhưng không hoàn toàn giống ở người lớn.
• Liều thuốc tương phản phải chỉnh theo cân nặng và tuổi của bệnh nhi.
• Các giá trị bình thường theo tuổi như creatine v.v… phải được sử dụng.
• Khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz để đo eGFR (xem 3.1)
• Đối với thuốc thuốc tương phản iốt, nên dùng loại không ion hóa.
• Đối với thuốc tương phản từ, tránh sử dụng nhóm nguy cơ cao.
• Nên tham khảo bảng tóm tắt đặc tính của các thuốc tương phản, vì không phải tất cả các loại thuốc tương phản đều được chấp thuận sử dụng cho trẻ em.
• Nếu không có thuốc được chấp thuận sử dụng cho trẻ em, phải có bản đồng ý của phụ huynh cho sử dụng thuốc theo các thông tin ngoài nhãn hiệu. Tuy nhiên, với 1 thuốc chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ em, không được sử dụng ngay cả khi có bản đồng ý của phụ huynh.

4.11. Sử dụng thông tin ngoài nhãn thuốc của thuốc tương phản (Off-label use of contrast agents)

• Sử dụng các thông tin ngoài nhãn thuốc trong chẩn đoán và điều trị thường được sử dụng.
• Nên kiểm tra bảng tóm tắt các đặc tính của thuốc (SPC) hay nhãn thuốc xem mục đích sử dụng của thuốc tương phản có được phê duyệt cho chỉ định hay bệnh nhân cụ thể không.
• Bất cứ khi nào có thể, nên chọn thuốc được phê duyệt chỉ định sử dụng cho bệnh nhân.
• Nếu không có thuốc tương phản thích hợp có chỉ định được phê duyệt, bác sĩ phải giải thích cho bệnh nhân về nguy cơ và hiệu quả của thuốc tương phản sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt, và bệnh nhân phải ký cam kết đồng ý sử dụng.  

5. Bảng câu hỏi/thư (Questionnaires/letters)

5.1. Một ví dụ thư chuyển bệnh nhân tới khám dị ứng (An example of a suitable letter for the patient to take to the allgergy consultation)

Kính gửi Bác sĩ/Đồng nghiệp,
(điền thông tin bệnh nhân) bị phản ứng quá mẫn sau tiêm thuốc tương phản ngày (điền ngày)

• Loại xét nghiệm (vd: CT, MRI, IV …):………………………….
• Loại thuốc tương phản:
  Thuốc tương phản iốt
  Thuốc tương phản gadolinium
  Thuốc tương phản siêu âm
• Tên thuốc tương phản:………………………….
• Liều sử dụng: ……..ml
• Đường sử dụng (vd, TM, ĐM, nội khớp, đường uống, tại chỗ):…………………………….
• Thời gian từ lúc sử dụng tới lúc có triệu chứng lâm sàng:………………………….
• Loại triệu chứng (mô tả):………………………….

Phân độ phản ứng theo phân loại Ring và Messmer

• Điều trị khi xảy ra phản ứng: (mô tả chi tiết)………………………….
• Kết quả (vd. theo dõi, nhập hồi sức, về nhà …)………………………….
• Xét nghiệm máu Histamin và/hoặc Tryptase:………………………….
• Thực hiện xét nghiệm máu lúc xảy ra phản ứng: CÓ/KHÔNG….. Sau 2 giờ: CÓ/KHÔNG…….
• Kết quả: Histamine:.…….  Tryptase:…….
• Tiền căn dị ứng thuốc tương phản: CÓ/KHÔNG, Nếu có, mô tả thuốc và loại phản ứng: ……………………………..

Cám ơn Quý đồng nghiệp khám và làm xét nghiệm da cho bệnh nhân để phân loại phản ứng dị ứng hay không dị ứng, và tìm các phản ứng chéo, giúp chúng tôi sử dụng thuốc tương phản an toàn cho các lần sau.
Trân trọng,
Bác sĩ.

5.2. Bảng trả lời câu hỏi dành cho bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng thuốc tương phản iốt (Questionnaire for iodine-based contrast media administration to be completed by the referring clinician)

5.3. Bảng trả lời câu hỏi dành cho bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng thuốc tương phản gadolinium (Questionnaire for gadolinium-based contrast agent administration to be completed by the referring clinician)

6. Phụ lục (Appendix)

6.1. Các tài liệu đã công bố của Ủy ban an toàn về thuốc tương phản ESUR (Publications from the ESUR Contrast Media Safety Committee)

Xem chi tiết các tài liệu trong https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

6.2. Uỷ ban an toàn thuốc tương phản, mùa Xuân 2018 (Contrast Media Safety Committee – Spring 2018)

Xem chi tiết các thành viên trong https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

7. Tài liệu tham khảo

https://www.esur.org/esur-guidelines-on-contrast-agents

https://www.radiology.com.vn/tin-tuc/ban-huong-dan-esur-2018-ve-thuoc-tuong-phan-phan-1-n676.html

https://www.radiology.com.vn/tin-tuc/ban-huong-dan-esur-2018-ve-thuoc-tuong-phan-phan-2-n677.html

https://www.radiology.com.vn/tin-tuc/ban-huong-dan-esur-2018-ve-thuoc-tuong-phan-phan-3-n678.html