1. Giới thiệu

Vị thế (situs) đề cập đến sự sắp xếp của các cơ quan trong cơ thể (arrangement of organs within the body). Thuật ngữ situs solitus (solitus có nghĩa là phổ biến) mô tả sự sắp xếp giải phẫu bình thường của các cơ quan vùng bụng và ngực. Trong cơ thể con người, một số cơ quan được sắp xếp đối xứng (symmetrically), trong khi những cơ quan khác, chẳng hạn như cơ quan bụng và ngực, được sắp xếp không đối xứng (asymmetrically). Bước đầu tiên trong việc đánh giá siêu âm thai nhi là đánh giá vị thế của thai nhi, vì sự xác định rõ ràng về bên trái và bên phải của cơ thể (clear definition of left and right sidedness in the body) đã được ghi nhận từ khi hình thành phôi sớm. Nắm tốt về vị thế của thai nhi là rất quan trọng trong quá trình kiểm tra siêu âm vì một số dị tật của thai nhi có liên quan đến vị trí bất thường của các cơ quan bụng và/hoặc ngực. Đánh giá hướng và vị trí của tim thai trong lồng ngực (evaluating the orientation and position of the fetal heart in the thorax) và mối quan hệ giải phẫu của các cơ quan trong ổ bụng (the anatomic relationship of the abdominal organs) là một phần của khám tim thai. Kiến thức về các mốc giải phẫu ở ngực và bụng có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm tra sàng lọc tim thường quy và cung cấp manh mối cho sự hiện diện của các bất thường về tim. Phần này tập trung vào vị thế của thai nhi, bao gồm cả hướng giải phẫu của các cơ quan ở ngực và vùng bụng trên.

2. Tiếp cận phân đoạn theo tuần tự (Sequential segmental approach)

Khi đánh giá giải phẫu tim thai, tiếp cận theo các đoạn giúp mô tả các bất thường về tim một cách rõ ràng và đơn giản. Trong nhiều năm, các nhà nghiên cứu bệnh học (pathologists) và bác sĩ tim mạch nhi (pediatric cardiologists) đã sử dụng phương pháp này để mô tả những trường hợp tim bình thường và bất thường. Trong tiếp cận theo tuần tự, hệ thống tim mạch được chia thành các phân đoạn và đối với mỗi phân đoạn thì giải phẫu, vị trí, và kết nối với phân đoạn tiếp theo sẽ được mô tả. Cách tiếp cận phân đoạn tuần tự này bao gồm ba vùng giải phẫu: các tâm nhĩ, các tâm thất, và các thân động mạch (arterial trunks). Mỗi vùng giải phẫu được phân chia thành thành phần bên phải và bên trái (right- and left-sided component). Van nhĩ thất phân tách tâm nhĩ khỏi tâm thất, van bán nguyệt phân tách tâm thất ra khỏi thân động mạch. Phân đoạn giải phẫu thứ tư, các kết nối tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi, cũng cần được đánh giá. Do đó, các buồng tim được nhận biết bởi cấu trúc hình thái hơn là vị trí giải phẫu của chúng. Hướng của dòng máu cũng giúp đánh giá các kết nối nhĩ-thất và thất-động mạch. Đánh giá vị thế nội tạng (visceral situs) và vị trí tim (cardiac position), được mô tả trong phần này, nên là một phần của cách tiếp cận phân đoạn tuần tự này.  Bảng 1 trình bày các bước của phương pháp tiếp cận phân đoạn tuần tự trong đánh giá tim thai. Đánh giá giải phẫu chi tiết các buồng tim, các cấu trúc van, các thân động mạch, và hệ thống tĩnh mạch sẽ được trình bày trong các phần sau.

Bảng 1. Các bước phân tích từng phần theo tuần tự ở thai nhi (sequential segmental analysis in the fetus)

3. Kỹ thuật tiếp cận vị thế thai nhi (Technical approach to fetal situs)

Đánh giá vị thế lồng ngực và nội tạng của thai nhi là cách tiếp cận ban đầu để phân tích tuần tự từng phần của tim thai trên siêu âm. Hội chứng đồng dạng (heterotaxy syndrome) thường liên quan đến các bất thường về tim và bụng, và do đó chỉ tập trung vào tim thai mà không đánh giá vùng bụng trên thường dẫn đến chẩn đoán không đầy đủ. Mặc dù phương pháp hiện tại để xác định vị trí của thai dựa vào vị trí của dạ dày và tim ở vùng bụng và ngực, nhưng cũng cần chú ý cẩn thận đến vị trí của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới bên dưới cơ hoành, hướng của tĩnh mạch rốn và xoang cửa trong gan (orientation of the intrahepatic umbilical vein and portal sinus), sự hiện diện và vị trí của túi mật, và khi có thể kiểm tra sự hiện diện và vị trí của lách (Hình 1). Người ta thường đồng ý rằng vị trí của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới phía dưới cơ hoành là tiêu chí đáng tin cậy hơn để xác định đồng phân phải hoặc trái (determination of right or left isomerism) so với vị trí của dạ dày trong bụng.

Hình 1: Sơ đồ mặt cắt ngang của vùng bụng trên để đánh giá vị thế ổ bụng. Đường thẳng đứng chia mặt phẳng này thành bên phải và bên trái. Các cấu trúc bên phải bao gồm túi mật (gallbladder), xoang cửa (the portal sinus), một phần lớn của gan (a large part of the liver) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC, inferior vena cava). Các cấu trúc bên trái bao gồm động mạch chủ xuống (descending aorta), dạ dày (stomach), và lách (spleen). Hình 3 là mặt phẳng siêu âm tương ứng.

Phương pháp kỹ thuật như sau:

Bước 1. Xác định vị trí đầu của thai nhi trong tử cung và xác định ngôi (ví dụ, ngôi đầu- cephalic, ngôi mông- breech) (Hình 2).

Hình 2: Xác định vị thế thai nhi nằm dọc. (A) Thai nhi ngôi đầu với cột sống nằm sát thành tử cung trái, do đó bên phải ở phía trước và bên trái ở phía sau. (B) Thai nhi ngôi đầu với cột sống nằm sát thành tử cung phải, do đó bên trái ở phía trước và bên phải ở phía sau. (C) Thai nhi ngôi mông với cột sống sát thành tử cung trái, do đó bên trái ở phía trước và bên phải ở phía sau. (D) Thai nhi ngôi mông với cột sống sát thành tử cung phải, do đó bên phải ở phía trước và bên trái ở phía sau. Lưu ý các mặt phẳng siêu âm tương ứng của ngực và bụng. Mũi tên xanh chỉ dạ dày, mũi tên đỏ chỉ đỉnh tim, và mũi tên vàng chỉ động mạch chủ xuống.

Bước 2. Xác định vị thế nằm của thai nhi trong tử cung bằng cách cắt sagittal cột sống thai nhi. (Nằm dọc-longitudinal lie: khi cột sống của thai nhi song song với cột sống của mẹ; nằm ngang-transverse lie: khi cột sống của thai nhi vuông góc với cột sống của mẹ; nằm chếch-oblique lie: khi cột sống của thai nhi chếch với cột sống của mẹ)

Bước 3. Sau khi xác định chính xác vị trí của thai nhi ở bước 1 và 2, cần xác định vị trí bên trái của thai nhi so với bụng mẹ (bên trái của thai nhi ở phía trước nếu gần thành trước tử cung mẹ; ở phía sau nếu gần thành sau tử cung mẹ; ở bên phải nếu gần thành phải tử cung mẹ; ở bên trái nếu gần thành trái tử cung mẹ).

Bước 4. Mặt cắt ngang của bụng thai nhi thu được bằng cách xoay đầu dò 90° so với mặt cắt sagittal của cột sống ngực thấp thai nhi. Dạ dày của thai nhi ở phía bên trái của bụng, động mạch chủ xuống ở phía sau và bên trái, tĩnh mạch chủ dưới ở phía trước và bên phải (Hình 1, 3 và 4). Ngoài ra, phần trong gan của tĩnh mạch rốn được nhìn thấy nối với tĩnh mạch cửa trái và xoang cửa có hình chữ L ở bên phải, và túi mật được ghi nhận ở góc phần tư phía trước bụng phải (Hình 1, 3 và 4). Bằng cách trượt đầu dò về phía ngực thai nhi, hình ảnh bốn buồng tim sẽ thu được (Hình 5 và 6). Lưu ý rằng đỉnh tim hướng về phía bên trái của ngực thai nhi (Hình 5 và 6). Xác định dạ dày, động mạch chủ xuống, và mỏm tim nằm ở bên trái thai nhi; tĩnh mạch chủ dưới nằm ở bên phải thai nhi sẽ xác định vị trí nội tạng bình thường (Hình 7).

Hình 3: Mặt cắt axial bụng thai nhi có phủ tạng bình thường (situs solitus). Lưu ý vị trí của gan, xoang cửa (PS), và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ở bên phải; và dạ dày (St), lách, và động mạch chủ xuống ở bên trái. Tĩnh mạch rốn (UV) nằm ở đường giữa. Sp, cột sống.

Hình 4: Mặt cắt axial bụng thai nhi trên Doppler màu ở thai nhi có phủ tạng bình thường (situs solitus). Lưu ý vị trí của phần lớn gan, xoang cửa (PS), túi mật (Gb), và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ở bên phải; và dạ dày (St), lách, và động mạch chủ xuống ở bên trái. Tĩnh mạch rốn (UV) nằm ở đường giữa.

Hình 5: Sơ đồ mặt cắt ngang của lồng ngực ở mặt cắt bốn buồng ở thai nhi có phủ tạng bình thường (situs solitus). Lưu ý vị trí của tim ở ngực trái với trục tim bình thường là 45°. Ao, động mạch chủ; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; R, phải; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

Hình 6: Mặt cắt axial của ngực thai nhi ngang mức với mặt cắt bốn buồng cho thấy vị thế lồng ngực. Lưu ý rằng trục tim hướng về bên trái. Trục tim được đo giữa [đường chia đôi ngực thành hai nửa (đường màu xanh) và đường đi qua trục dài của tim (đường mũi tên màu vàng)]. Ao, động mạch chủ; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải; Sp, cột sống.

Hình 7: Mặt cắt axial trên 2D, cùng với các hình vẽ sơ đồ chồng lên, của bụng thai nhi ngang mức đo chu vi bụng (A) và mặt cắt bốn buồng (B) cho thấy vị trí thai nhi bình thường (situs solitus). Lưu ý dạ dày nằm ở bên trái và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ở bên phải đường giữa. Phần lớn trái tim nằm ở ngực trái. Động mạch chủ xuống được nhìn thấy dọc theo bên trái của cột sống. L, bên trái; R, phải.

Một số phương pháp xác định vị thế thai nhi trong quá trình siêu âm đã được mô tả. Cordes và cộng sự đã mô tả một kỹ thuật liên quan đến việc định hướng đầu dò theo cách chuẩn hóa sao cho đầu thai nhi nằm ở phía bên phải của màn hình trong mặt phẳng sagittal của thai nhi làm điểm bắt đầu và sau đó xoay đầu dò 90° theo chiều kim đồng hồ để thu được mặt cắt ngang sọ não. Một phương pháp khác được Bronshtein và cộng sự báo cáo được gọi là quy tắc bàn tay phải để quét ngả bụng và quy tắc bàn tay trái để quét ngả âm đạo (Hình 8). Lòng bàn tay tương ứng với mặt của thai nhi, người khám giữ tay theo một phía mặt của thai nhi; tim và dạ dày của thai nhi tương ứng bên ngón tay cái của người khám.

Hình 8: Xác định vị thế thai nhi: Sơ đồ thai nhi được thể hiện các vị trí lưng phía sau (1 và 3) và lưng phía trước (2 và 4). Khi siêu âm qua ổ bụng, chùm siêu âm (S) được hướng từ trên xuống dưới. Lòng bàn tay phải tượng trưng cho mặt của thai nhi, tim và dạ dày của thai nhi nằm cùng phía với ngón cái của người khám.

4. Giải phẫu lồng ngực và vị thế của thai nhi (Fetal thoracic anatomy and situs)

Khoang ngực được giới hạn phía trước bởi xương ức, phía sau là cột sống và phía bên là các xương sườn. Xương đòn, xương sườn thứ nhất và thân đốt sống thứ nhất tiếp giáp với khoang ngực ở phía trên và cơ hoành ở phía dưới. Hai phần ba dưới của xương ức và sụn sườn từ thứ hai đến xương sườn thứ sáu che phủ tim ở phía trước. Phổi bao quanh tim ở phía bên và phía sau, và cơ hoành ở phía dưới. Động mạch chủ ngực xuống và thực quản nằm phía sau tim. Tuyến ức nằm ở trung thất trước trên, giữa xương ức ở phía trước và các mạch máu lớn ở phía sau. Tim thai nằm ngang trong lồng ngực, và mặt phẳng bốn buồng của tim thu được gần như giống mặt phẳng với mặt phẳng ngang của ngực ở ngang mức xương sườn thứ tư. Phổi phải và trái chiếm phần lớn khoang ngực, với tim chiếm phần trung tâm (Hình 9). Phổi phải bao gồm ba thùy (trên, giữa và dưới), với một phế quản chính ngắn. Phổi trái bao gồm hai thùy (trên và dưới), với phế quản chính dài. Các thùy phổi không thể xác định riêng biệt trên siêu âm nếu không có tràn dịch màng phổi.

Hình 9: Mặt cắt axial 2D của lồng ngực thai nhi ngang mức với mặt cắt bốn buồng (A) và với sơ đồ vẽ chồng của tim và phổi (B) ở thai nhi có vị thế và trục tim bình thường (situs solitus). Lưu ý tim chiếm khoảng 1/3 lồng ngực và được bao quanh bởi phổi phải và phổi trái. Đường mũi tên đôi màu trắng chia ngực thành hai nửa bằng nhau chứng tỏ phần lớn tim và động mạch chủ xuống nằm ở ngực trái. L, trái; R, phải.

Tim trong khoang ngực được mô tả trên siêu âm theo vị trí và trục của tim (Hình 9 và 10). Tim chiếm phần trung tâm của khoang ngực ở trung thất giữa (Hình 9). Khoảng 2/3 thể tích tim bao gồm cả đỉnh nằm ở ngực trái và 1/3 kể cả đáy nằm ở ngực phải (Hình 10). Trục tim bình thường hướng sang trái (Hình 5, 6 và 10). Bảng 2 cho thấy ba loại bất thường về vị thế nội tạng (three types of visceral situs abnormalities).

Hình 10: Mặt cắt axial 2D của ngực thai nhi ở ngang mức mặt cắt bốn buồng với sơ đồ 4 buồng vẽ chồng lên cho thấy thai nhi có vị thế và trục tim bình thường (situs solitus). Lưu ý rằng 2/3 tim nằm ở ngực trái (màu xanh lá cây) và 1/3 ở ngực phải (màu đỏ). Cũng lưu ý rằng động mạch chủ xuống (Ao) nằm ở bên trái đường giữa, phía trước cột sống (Sp). L, trái; R, phải.

Bảng 2. Các type vị thế nội tạng (types of visceral situs)

4.1. Vị trí tim thai (Fetal cardiac position)

Vị trí tim thai (fetal cardiac position) đề cập đến vị trí của tim trong ngực và không phụ thuộc vào trục tim thai. Vị trí tim của thai nhi được xác định bằng cách vẽ một đường từ cột sống ở phía sau đến xương ức ở phía trước, từ đó chia lồng ngực thành hai nửa phải và trái bằng nhau. Vị trí của phần lớn khối tim thai ở ngực trái hoặc ngực phải quyết định vị trí của tim (Hình 10). Levocardia đề cập đến vị trí bình thường của tim ở nửa ngực trái. Dextrocardia là thuật ngữ dùng để mô tả tim nằm ở ngực phải. Mesocardia đề cập đến vị trí trung tâm của tim trong lồng ngực. Ectopia cordis, một thực thể hiếm gặp, ám chỉ tim nằm ngoài lồng ngực. Những thuật ngữ này mô tả vị trí của tim trong lồng ngực và không cung cấp thông tin nào về vị thế của thai nhi (fetal situs), trục tim (cardiac axis), giải phẫu tim (cardiac anatomy), hoặc hướng buồng tim (chamber orientation). Vị trí tim bất thường có thể liên quan đến bất thường về tim nhưng cũng có thể xảy ra do bất thường ở phổi hoặc ngoài lồng ngực (ví dụ: phổi biệt lập hoặc thoát vị rốn).

4.2. Trục tim thai (Fetal cardiac axis)

Trục tim thai có thể được xác định dễ dàng trên siêu âm bằng cách cắt mặt cắt ngang của ngực ngang mức với mặt phẳng bốn buồng. Tương tự như việc xác định vị trí của tim, một đường được vẽ từ cột sống đến thành ngực trước, từ đó chia ngực thành hai nửa bằng nhau. Trục tim là góc mà vách liên thất tạo với đường này (Hình 11). Trục tim bình thường, không phụ thuộc vào tuổi thai, nằm ở góc 45° về bên trái đường giữa (Hình 11). Các nghiên cứu hơi khác nhau về định nghĩa trục tim bất thường; các tác giả cho rằng trục tim lớn hơn 65° hoặc nhỏ hơn 25° là bất thường. Sự hiện diện của trục tim thai nhi bất thường có liên quan đến các dị tật tim. Khi nghi ngờ trục tim bất thường trên mặt cắt bốn buồng, cần thực hiện phép đo chính xác và đánh giá siêu âm chi tiết về tim, ngực, và bụng. Trục tim thai cũng nghiêng một góc 45° về bên trái đường giữa trong ba tháng đầu và dường như không thay đổi khi thai lớn dần (Hình 12).

Hình 11: Mặt cắt axial 2D của ngực thai nhi ngang mức với mặt cắt bốn buồng ở thai nhi có vị thế và trục tim bình thường (situs solitus). Trong hình này, ngực được chia thành bốn góc phần tư. Lưu ý rằng tim chủ yếu nằm ở góc phần tư phía trên bên trái với trục tim là 45°.

Hình 12: Doppler màu mặt cắt ngực thai nhi ngang mức bốn buồng trong thời kỳ tâm trương ở 3 thai nhi có vị thế bình thường (situs solitus) và trục tim ở tuần tuổi thai thứ 12 (A), 16 (B) và 21 (C). Lưu ý rằng vị trí của tim trong lồng ngực và trục tim ở ba thai nhi là tương tự nhau và không thay đổi theo thời kỳ mang thai. L, trái.

5. Key points (fetal situs, định hướng vị thế thai nhi)

-Bước đầu tiên trong siêu âm đánh giá thai nhi là đánh giá vị thế nội tạng của thai nhi (fetal visceral situs).

-Trong cách tiếp cận phân đoạn theo tuần tự, hệ thống tim mạch được chia thành các phân đoạn và đối với mỗi phân đoạn thì giải phẫu, vị trí, và kết nối với phân đoạn tiếp theo được mô tả.

-Tim của thai nhi nằm ngang trong lồng ngực và mặt phẳng bốn buồng tim gần như giống với mặt phẳng ngang của ngực ở ngang mức xương sườn thứ tư.

-Trục tim bình thường, không phụ thuộc vào tuổi thai, nằm ở góc 45° về bên trái đường giữa, và các tác giả cho rằng trục tim lớn hơn 65° hoặc nhỏ hơn 25° là bất thường.

-Vị trí của tim (cardiac position) là vị trí của tim trong lồng ngực so với đường vẽ trước sau chia lồng ngực thành hai nửa.

-Levocardia dùng để chỉ vị trí bên trái của tim, dextrocardia là thuật ngữ dùng để mô tả tim nằm ở ngực phải, mesocardia dùng để chỉ vị trí trung tâm của tim trong lồng ngực.

-Đánh giá vị thế thai, trục tim, và vị trí của tim phải là một phần của khám tim cơ bản, vì những bất thường này có thể là dấu hiệu cho thấy sự hiện diện của dị tật tim.

6. Tài liệu tham khảo

Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui. A practical guide to fetal echocardiography normal and abnormal hearts, 4th edition, eBook. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2022.