1. Giới thiệu

Động mạch gan có thể liên quan đến nhiều tình trạng bệnh và bệnh lý. CT đa dãy (MDCT) ngày nay cho phép chụp động mạch gan chất lượng cao bằng cách sử dụng hình ảnh kết xuất theo trục, MIP và thể tích. Bài viết này minh họa các phát hiện MDCT về các biến thể giải phẫu, phình động mạch, giãn, bóc tách, rò động tĩnh mạch, huyết khối, và hẹp. Chứng phình động mạch có thể là dạng hình túi, dạng hình thoi, nhiều vị trí, và có thể phát triển do xơ vữa động mạch, viêm mạch, chấn thương, và sinh thiết. Giãn động mạch gan có thể thấy trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh Osler-Weber-Rendu và bệnh u mạch máu (hemangiomatosis). Động mạch gan có thể bị tắc sau chấn thương và cấy ghép. Bóc tách phát triển do xơ vữa động mạch, hội chứng Marfan, hội chứng Ehler Danlos, và trong khi mang thai. Rò động tĩnh mạch có thể bẩm sinh và mắc phải. Các bệnh lý động mạch gan khác nhau có thể được chẩn đoán một cách chắc chắn bằng MDCT.

Hình ảnh các cấu trúc mạch máu nội tạng không xâm lấn với sự phát triển của MDCT là một trong những bước nhảy vọt quan trọng nhất trong CĐHA trong các thập kỷ qua. Với sự cải tiến của công nghệ MDCT, bất kỳ cấu trúc mạch máu động mạch và tĩnh mạch nào của bụng đều có thể được phát hiện dễ dàng và lập kế hoạch điều trị một cách dễ dàng. So với chụp động mạch qua catheter thông thường, hình ảnh MDCT của cây mạch máu đôi khi góp phần nhiều hơn vào kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Các bệnh lý của động mạch gan không hiếm gặp và trong một số tình huống cụ thể có thể cực kỳ quan trọng đối với các tình trạng bệnh hoặc thậm chí đe dọa tính mạng. Bài báo này cố gắng cung cấp một cái nhìn tổng quan về các bệnh lý của động mạch gan dưới dạng kết quả hình ảnh MDCT.

2. Các biến thể giải phẫu (Anatomical variations)

Việc phác họa chính xác động mạch gan và các nhánh của nó là một yếu tố quan trọng cho sự thành công của ghép gan, đặc biệt là ghép từ người cho sống. Đủ lưu lượng động mạch qua động mạch gan là một trong những yếu tố quan trọng nhất cho sự sống sót của mảnh ghép. MDCT ngày càng được sử dụng phổ biến để đánh giá động mạch gan trong giai đoạn trước ghép. Với việc sử dụng MDCT, các cấu trúc mạch máu khác liên quan đến gan cũng có thể được kiểm tra nhanh chóng trong một lần chụp hình ảnh duy nhất trong một khoảng thời gian ngắn đáng kể. Phân loại của Michel là phương pháp thông thường để đánh giá các biến thể của mạch máu, và trong hệ thống này chỉ có 55% động mạch gan cho thấy sự phân nhánh cổ điển (Hình 1). Động mạch gan trái phát sinh từ động mạch vị trái và động mạch gan phải được thay thế từ động mạch mạc treo tràng trên là những biến thể động mạch phổ biến nhất (tức là Michel type II và III) và có thể gặp ở 10% và 11% đối tượng. Động mạch gan xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng là một biểu hiện không phổ biến (0.2-3%) nhưng là một phát hiện quan trọng đối với bác sĩ phẫu thuật (Hình 2). Ngoài những thay đổi về mặt giải phẫu này, một động mạch gan phải được thay thế có thể cho ra động mạch lách (Hình 3). Đối với hình ảnh trước khi cấy ghép, việc hiệu chuẩn các động mạch gan cũng có thể được đánh giá dễ dàng.

Hình 1. Giải phẫu động mạch gan bình thường với hình ảnh tái tạo thể tích (VR). Động mạch gan chung sau đó chia đôi (mũi tên đen) thành động mạch vị tá tràng (dấu hoa thị) và động mạch gan riêng. Động mạch gan riêng chia đôi thành động mạch gan phải và trái (các mũi tên trắng).

Hình 2. (A) Các biến thể giải phẫu phổ biến của động mạch gan. Hình MIP coronal của động mạch gan phải (mũi tên) bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên. (B). Hình MIP coronal cho thấy động mạch gan trái (mũi tên) xuất phát từ động mạch vị trái (đầu mũi tên). (C) Hình axial cho thấy động mạch gan (mũi tên) xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng (đầu mũi tên).

Hình 3. Hình ảnh VR cho thấy một động mạch gan phải được thay thế (các mũi tên) từ động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho động mạch lách.

3. Phình động mạch gan (Aneurysm of the hepatic artery)

Động mạch gan là vị trí phổ biến thứ tư của phình động mạch ngoại biên sau động mạch chủ, động mạch chậu, và động mạch lách. Các yếu tố thúc đẩy cơ bản là xơ vữa động mạch, chấn thương, viêm, và các yếu tố do điều trị có thể được tính đến. Với việc tăng sử dụng hình ảnh cắt lớp, tăng các can thiệp chẩn đoán và điều trị gan đã làm tăng tỷ lệ phát hiện bất thường này. Gần 75-80% phình động mạch gan nằm ngoài gan ở các vị trí khác nhau trên đường đi của động mạch và chúng thường đơn độc (Hình 4). Chứng phình động mạch do xơ vữa (atherosclerotic aneurysms) thường xảy ra ngoài gan, trong khi chứng phình động mạch trong gan (intrahepatic aneurysms) và giả phình thường (pseudoaneurysms) liên quan đến chấn thương và sinh thiết. Phình động mạch gan có thể có các kích thước khác nhau và có thể có đường kính lên đến 14 cm, với đường kính trung bình là 3.6 cm (Hình 5).

Hình 4. Giãn phình lan tỏa của động mạch gan chung (các mũi tên trắng) và động mạch gan riêng (các mũi tên đen).

Hình 5. Phình động mạch gan khổng lồ (các mũi tên) ở bệnh nhân 69 tuổi có tiền sử tăng huyết áp. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật. Các mảng vôi hóa ở thành mạch xác định nguồn gốc bệnh lý là xơ vữa động mạch.

Các chỉ định được báo cáo để điều trị phình động mạch gan phổ biến là: phình động mạch có triệu chứng, phình động mạch lớn hơn 2 cm, phình động mạch không xơ vữa và phình động mạch số lượng nhiều. Phẫu thuật và can thiệp nội mạch là phương thức điều trị chính. Phình động mạch gan trong gan thường là thứ phát sau phẫu thuật hoặc can thiệp qua da, và phương pháp điều trị phù hợp cho chứng phình động mạch này phải được điều chỉnh tùy theo từng cá nhân (Hình 6). Viêm mạch (vasculitis) là một trong những nguyên nhân gây phình động mạch gan. Các chứng phình động mạch có thể được nhìn thấy dưới dạng lan tỏa nhiều hoặc đơn độc. Một số viêm mạch nhiễm trùng và viêm (infectious and inflammatory vasculites) bao gồm viêm nút quanh động mạch và lupus ban đỏ hệ thống (polyarteritis nodosa and systemic lupus erythematosus) có thể gây phình động mạch nội tạng bao gồm cả động mạch gan (Hình 7).

Hình 6. Giãn phình động mạch (mũi tên) của nhánh hạ phân thùy 8 của động mạch gan. Bệnh nhân đã trải qua sinh thiết gan không khu trú 6 tuần trước khi chụp, rất có thể là do điều trị. Bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng, CT được thực hiện vì một lý do không liên quan.

Hình 7. Bệnh nhân 23 tuổi có tiền sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống kháng trị. Hình ảnh nhiều chỗ hẹp (các mũi tên đen) và giãn phình mạch (các mũi tên trắng) của các nhánh của động mạch gan trong nhu mô.

4. Giãn động mạch gan (Dilatation of the hepatic artery)

Giãn động mạch gan có thể là thứ phát của một số rối loạn khác nhau; tuy nhiên tăng áp lực áp tĩnh mạch cửa (portal hypertension) và xơ gan (cirrhosis) là những nguyên nhân phổ biến nhất. Giãn và xoắn động mạch gan (dilatation and spiraling of the hepatic artery) (dụng cụ mở nút chai, corkscrew appearance) là dấu hiệu điển hình của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Hình 8). Bệnh Osler-Weber-Rendu là một nguyên nhân hiếm gặp khác gây giãn động mạch gan (Hình 9). Sự giãn nở của động mạch có thể ngoài hoặc trong gan và đôi khi cả hai. Nhiều giãn mạch trong nhu mô gan là một phát hiện thú vị khác trong bất thường hiếm gặp này. Bệnh u mạch máu gan lan tỏa (diffuse hepatic hemangiomatosis) là hiếm gặp và thường được phát hiện ở trẻ sơ sinh có kèm theo chướng bụng và đôi khi có suy tim sung huyết. Nó thường liên quan đến sự tham gia của da và các dạng riêng lẻ rất hiếm. Động mạch gan có thể bị giãn ở bệnh nhân có bệnh u mạch máu ở gan (Hình 10). Nguyên nhân cơ bản của giãn động mạch gan rất có thể là do tăng tuần hoàn động mạch gan.

Hình 8. Đường kính của các động mạch gan tăng rõ rệt (các đầu mũi tên) với hình xoắn ốc (hình dụng cụ mở nút chai, các mũi tên) ở bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa nghiêm trọng do huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính. Cũng lưu ý sự chia đôi sớm của động mạch gan như một biến thể giải phẫu.

Hình 9. Sự giãn lan tỏa của động mạch gan chung (các mũi tên) ở bệnh nhân nữ 26 tuổi có tiền sử hội chứng OslerWeber-Rendu. Lưu ý sự vắng mặt của hình xoắn ốc của động mạch trái ngược với bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Hình 10. Hình ảnh MIP coronal (A) và VR (B) cho thấy động mạch gan bị giãn (đầu mũi tên) và nhiều u mạch máu (các mũi tên) ở bệnh nhân mắc bệnh u mạch máu (hemangiomatosis).

5. Rò động mạch-hệ cửa (Arterioportal fistula)

Rò động mạch-hệ cửa (arterioportal fistula) là một nguyên nhân hiếm gặp của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các phát hiện lâm sàng rất khác nhau, từ các trường hợp không có triệu chứng đến các phát hiện nghiêm trọng về tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cuối cùng dẫn đến tử vong. Rò động mạch-hệ cửa có thể là bẩm sinh, sau chấn thương, và do điều trị. Khi các trường hợp bẩm sinh hiếm gặp được nói riêng, hầu hết các bệnh nhân đều do chấn thương hoặc do điều trị. Chẩn đoán lâm sàng chủ yếu được thực hiện bằng hình ảnh. Siêu âm Doppler, CT và MRI đều có thể được sử dụng trong chẩn đoán. Chụp động mạch qua catheter cũng có thể được sử dụng để phát hiện và điều trị. Trên hình ảnh thì động mạch, có hiện tượng bắt thuốc và giãn tĩnh mạch cửa, và nhiều cấu trúc mạch máu bị giãn là những phát hiện chính (Hình 11). Tăng lưu lượng máu đến hệ tĩnh mạch cửa rất có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. Điều trị nội mạch là phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân này với kết quả thành công cao.

Hình 11. Hình ảnh MIP coronal pha động mạch cho thấy tĩnh mạch cửa bắt thuốc và giãn (các mũi tên đen), động mạch gan giãn (các mũi tên trắng) và có nhiều cấu trúc mạch máu bị giãn (dấu hoa thị) ở giữa hai mạch này phù hợp với shunt động mạch- hệ cửa (arterioportal shunt).

6. Huyết khối hoặc hẹp tĩnh mạch gan (Hepatic artery thrombosis or stenosis)

Tỷ lệ biến chứng động mạch gan sau ghép gan dao động từ 5-20% là một trong những vấn đề nan giải nhất trong giai đoạn đầu sau ghép. Huyết khối hoặc hẹp động mạch gan là những rối loạn chủ yếu ảnh hưởng đến động mạch gan trong giai đoạn sau ghép. Huyết khối động mạch gan là một bệnh lý có khả năng biến chứng có thể dẫn đến suy gan (75-88%) và tử vong có thể xảy ra ở 57% những bệnh nhân này. Động mạch gan có ý nghĩa rất lớn đối với nhu mô gan và hệ thống ống dẫn mật, đặc biệt trong giai đoạn sớm sau mổ. Việc phát hiện sớm bất thường này là hết sức quan trọng để can thiệp kịp thời và có thể cứu được mảnh ghép. Nói chung siêu âm Doppler màu là phương thức hình ảnh đầu tiên trong giai đoạn đầu với tính linh hoạt tuyệt vời của nó cho phép đánh giá tại giường bệnh.

Trong quá khứ, chụp động mạch qua catheter là phương pháp đánh giá chính cho động mạch gan; hiện nay chụp mạch CT và MRI được ưa thích hơn để chẩn đoán. Chụp CT mạch rất hữu ích so với MRI với ứng dụng nhanh chóng và kết quả chính xác cao. MRI cũng đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ của bệnh nhân để có được hình ảnh chính xác, điều khó có thể đạt được ở bệnh nhân trong giai đoạn đầu hậu phẫu. Phát hiện hình ảnh cổ điển trong chụp CTA là không có chất cản quang lấp đầy đường đi giả định của động mạch gan ngay trước tĩnh mạch cửa ở rốn gan (Hình 12). Với nhiều hình ảnh được định dạng lại đẳng hướng, vị trí chính xác của chỗ hẹp hoặc huyết khối có thể được phát hiện và có thể cung cấp hướng dẫn hữu ích cho can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật. Ngoài ra, các bất thường về mạch máu hoặc cơ quan nội tạng khác có thể bắt chước các biến chứng động mạch cũng có thể được phát hiện dễ dàng.

Hình 12. (A) Hoàn toàn không có thuốc cản quang trong động mạch gan ở rốn gan (mũi tên) phù hợp với huyết khối đoạn ngắn ở bệnh nhân ghép gan (được thực hiện 2 ngày trước khi chụp CT). Hình ảnh VR cho thấy sự đổ đầy của động mạch gan trái (đầu mũi tên). Siêu âm Doppler màu trước đó không thể chứng minh được tín hiệu động mạch gan. (B) Ở bệnh nhân khác, hình MIP coronal cho thấy vị trí chính xác của chỗ hẹp (mũi tên đen). Chụp động mạch qua ống thông đã xác nhận chẩn đoán.

7. Bóc tách động mạch gan (Hepatic artery dissection)

Bóc tách các động mạch tạng trong bụng hiếm gặp trên lâm sàng và có thể do điều trị hoặc do sự tiếp tục của phình động mạch chủ bụng (Hình 13). Bóc tách động mạch về cơ bản là tách hai lớp của thành động mạch thứ phát do khối máu tụ trong thành. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có thể có dấu hiệu thiếu máu cục bộ của vùng mạch máu bị ảnh hưởng. Bóc tách động mạch gan hiếm gặp và có thể biểu hiện vàng da. Ngoài bóc tách do điều trị, một số bệnh tiềm ẩn có thể gây ra bóc tách phình động mạch nội tạng (dissection of visceral artery aneurysms) như xơ vữa động mạch (atherosclerosis), rối loạn mạch collagen (collagen vascular disorders), hội chứng Marfan, hội chứng Ehler Danlos, mang thai, và giang mai. Chụp mạch MDCT dường như là phương thức hữu ích nhất cho chẩn đoán này.

Hình 13. Hình CT axial (A) và MIP coronal (B) cho thấy bóc tách động mạch chủ kéo dài từ động mạch thân tạng (các mũi tên) đến động mạch gan và các nhánh của chúng (các mũi tên).

8. Kết luận

Chụp mạch MDCT là một phương thức hình ảnh rất mạnh mẽ và linh hoạt, cho phép cung cấp thông tin nhanh chóng và chính xác cao về các bệnh lý của động mạch gan. Với khả năng chụp ảnh quỹ đạo của động mạch gan ở hầu hết mọi mặt phẳng với dữ liệu đẳng hướng, các bác sĩ CĐHA sẽ dễ dàng nhận ra những bất thường này và thông báo cho bác sĩ lâm sàng một cách rất hiệu quả về mặt thời gian. Việc thu được cả hình ảnh thì động mạch và tĩnh mạch có thể làm tăng độ chính xác chẩn đoán của MDCT, cho phép đánh giá cả hệ thống mạch máu gan và các tình trạng khác trong bụng. Bài viết này đã tóm tắt vai trò của MDCT trong một loạt các rối loạn lâm sàng của động mạch gan và nâng cao hiểu biết của các bác sĩ CĐHA trong thực hành.

9. Tài liệu tham khảo

Karaosmanoglu D, Erol B, Karcaaltincaba M. Multidetector CT of hepatic artery pathologies. JBR-BTR. 2012 Nov-Dec;95(6):345-9. doi: 10.5334/jbr-btr.719. PMID: 23405484.