1. Giới thiệu

Đánh giá siêu âm hệ thống tĩnh mạch thai nhi đã có những tiến bộ đáng kể trong 20 năm qua kể từ công trình tiên phong về ống tĩnh mạch (DV, ductus venosus) của Kiserud et al. Sự phát triển của đầu dò siêu âm độ phân giải cao, việc sử dụng phổ biến Doppler màu, và sự ra đời của Doppler năng lượng là những bước quan trọng tạo điều kiện thuận lợi cho việc nghiên cứu toàn diện hệ thống tĩnh mạch thai nhi. Giải phẫu bình thường và bất thường của hệ thống tĩnh mạch thai nhi đã được mô tả và báo cáo trên siêu âm 2D và 3D. Bằng cách này, chúng tôi cung cấp mô tả toàn diện về hệ thống tĩnh mạch của thai nhi và báo cáo về cách tiếp cận có hệ thống để đơn giản hóa đánh giá đường đi và sự kết nối các tĩnh mạch trong và xung quanh tim thai. Tổng quan về các dạng Doppler phổ và các bất thường của hệ thống tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi được trình bày trong các phần khác.

2. Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch (Anatomy of the venous system)

Từ quan điểm phôi học, hệ thống tĩnh mạch hệ thống trung tâm (the central systemic venous system) phát triển từ một hệ thống đối xứng của các tĩnh mạch noãn hoàng, tĩnh mạch rốn, và tĩnh mạch chính hai bên (bilateral vitelline, umbilical, and cardinal veins) đến một hệ thống không đối xứng, chủ yếu ở bên phải (asymmetrical, mainly right-sided system), trong đó các tĩnh mạch bên trái bắc cầu để đổ vào các tĩnh mạch lớn bên phải, và nối với tim (where the leftsided veins bridge to drain into the large right-sided veins that connect to the heart). Ở phần trên cơ thể, phía trên cơ hoành, tĩnh mạch cảnh trái nối với tĩnh mạch cánh tay đầu (hoặc tĩnh mạch vô danh) tới tĩnh mạch chủ trên bên phải (SVC); và ở phần dưới cơ thể, bên dưới cơ hoành, hệ thống cửa, tĩnh mạch gan, và DV nối với tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (Hình 1). SVC và IVC đổ vào tâm nhĩ phải. Hình 2 là sơ đồ mô tả tuần hoàn gan trước và sau sinh nhằm làm nổi bật các đặc điểm khác biệt, có thể giúp hiểu rõ về giải phẫu mạch máu phức tạp này. Phần này trình bày cách tiếp cận từng bước và đánh giá chi tiết về hệ thống tĩnh mạch phổi và hệ thống hệ thống của thai nhi, từ dưới lên trên (Hình 3) bao gồm tĩnh mạch rốn (UV), tĩnh mạch cửa, DV, các tĩnh mạch gan, IVC và SVC, tĩnh mạch azygos, các tĩnh mạch phổi, xoang vành (CS) và tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Trước khi trình bày cách tiếp cận từng bước thông qua 7 mặt cắt của bụng và ngực, IVC và DV sẽ được đánh giá chi tiết, do tầm quan trọng của chúng trong sàng lọc tim và sự liên quan của chúng đến vị thế chính và các bất thường về tim (major situs and cardiac abnormalities).

Hình 1: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch trung tâm của thai nhi ngang mức tim. Lưu ý rằng tĩnh mạch chủ trên (SVC, superior venae cavae) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC, inferior venae cavae), tĩnh mạch phổi (PV, pulmonary veins), và xoang vành (CS, coronary sinus) đổ trực tiếp vào tim. SVC được hình thành bởi sự hợp nhất của tĩnh mạch cánh tay phải (RBCV, right brachiocephalic vein) và trái (LBCV, left brachiocephalic vein), và tĩnh mạch azygos. RBCV và LBCV được hình thành bởi sự hợp nhất của các tĩnh mạch cảnh phải (RJV, right jugular vein) và trái (LJV, left jugular vein) và tĩnh mạch dưới đòn phải (RSV, right subclavian vein) và trái (LSV, left subclavian vein) tương ứng. IVC nhận dẫn lưu máu từ hệ thống tĩnh mạch gan và cửa. DV, ống tĩnh mạch; HV, tĩnh mạch gan; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải; UV, tĩnh mạch rốn.

Hình 2: Sơ đồ hệ thống cấp và dẫn lưu máu của gan trước (A) và sau sinh (B) nhìn từ phía trước (các mũi tên màu vàng chỉ hướng của dòng máu). (A) Trước khi sinh, nguồn cấp máu chính cho gan đến từ tĩnh mạch rốn (UV, umbilical vein) và nguồn cấp máu phụ là từ động mạch gan (HA, hepatic artery) bắt nguồn từ động mạch chủ (Ao, aorta), và tĩnh mạch cửa chính (MPV, main portal vein) được hình thành bởi vài  tĩnh mạch tạng bao gồm tĩnh mạch lách (SV, splenic vein), tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới (MV, superior and inferior mesenteric veins). Ống tĩnh mạch (DV, ductus venosus) mở và nối với xoang mạch tiền đình dưới cơ hoành (subdiaphragmatic vestibulum), cùng với tĩnh mạch chủ dưới (IVC, inferior vena cava) và các tĩnh mạch gan phải (RHV, right hepatic vein), giữa (MHV, middle hepatic vein) và trái (LHV, left hepatic vein). UV kết nối với tĩnh mạch cửa trái (LPV) khi đi vào gan. LPV tạo ra ba nhánh: dưới (I, inferior), trên (S, superior) và trong (M, medial); tiếp tục là xoang cửa (PS, portal sinus); PS tiếp tục với DV và tạo ra RPV; RPV chia thành hai nhánh: trước (A, anterior) và sau (P, posterior). (B) Sau khi sinh, UV và DV bị thoái triển (đường nét đứt); và nguồn máu cấp cho gan chủ yếu từ hai nguồn đó là HA và MPV, chúng giãn ra nhiều hơn và MPV chia nhánh RPV và LPV ở gan.

Hình 3: Sơ đồ 7 mặt cắt siêu âm để đánh giá toàn diện hệ thống tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi của thai nhi.

3. Tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava)

Giải phẫu. Các tĩnh mạch chậu chung phải và trái (right and left common iliac veins) hợp nhất ở vùng chậu để tạo thành IVC, tiếp tục đi lên bụng theo hướng bên phải và phía trước cột sống và động mạch chủ. IVC nhận các tĩnh mạch thận phải và trái ở ngang mức thận. Khi IVC đến gan, đường đi của nó thay đổi một chút về phía trước hơn và dọc theo bề mặt sau của gan (Hình 4 và 5). IVC sau đó đi vào tâm nhĩ phải dọc theo thành sau.

Hình 4: Mặt cắt axial vùng bụng trên thai nhi cho thấy vị trí giải phẫu của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và mối quan hệ của nó với động mạch chủ xuống (Ao). Ở mức này, IVC nằm ở phía trước và bên phải Ao. Tĩnh mạch rốn (UV) có thể được nhận biết chảy vào xoang cửa (PS) với hình chữ L điển hình quay sang phải. L, trái; R, phải; St, dạ dày.

Hình 5: Mặt cắt axial bụng dưới (A) và bụng trên (B) thai nhi cho thấy vị trí giải phẫu của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và mối quan hệ của nó với động mạch chủ xuống (Ao). Ở mức bụng dưới (A), IVC nằm ở vùng bụng phía sau, nằm cạnh và hơi về phía trước so với Ao; trong khi ở mức bụng trên (B), IVC nằm ở phía trước và bên phải Ao. Có thể nhận thấy tĩnh mạch rốn (UV) đổ vào xoang cửa (PS). GB, túi mật; K, thận; L, trái; R, phải; St, dạ dày.

Đặc điểm hình ảnh. Đường đi và vị trí của IVC có thể được đánh giá bằng một loạt các mặt phẳng axial bụng chậu, cho thấy vị trí cạnh nhau của IVC và Ao ở vùng chậu (Hình 5A) và IVC phía trước phải Ao ở vùng bụng trên (Hình 5B). Mặt cắt parasagittal bụng ngực thai nhi có thể xác định phần dưới tim của IVC, với sự hợp lưu của nó với DV và tĩnh mạch gan trái (LHV) vào một khoang mạch máu gọi là tiền đình dưới cơ hoành (into a vascular space called the subdiaphragmatic vestibulum) (Hình 6) trước khi đi vào tâm nhĩ phải. Cách tiếp cận theo trục axial của IVC là tối ưu để đánh giá đường kính mạch và mối quan hệ với các tĩnh mạch lân cận (Hình 4 và 5). Để đánh giá Doppler màu và Doppler phổ của IVC, mặt cắt parasagittal được ưa dùng hơn (Hình 6).

Hình 6: Mặt cắt parasagittal phải của ngực bụng cho thấy tĩnh mạch chủ dưới (IVC) theo chiều dọc. Mặt cắt này hữu ích cho việc đánh giá Doppler màu và phổ của IVC và ống tĩnh mạch (DV), vì cả hai đều được hiển thị trên hình ảnh dọc. Lưu ý rằng IVC, DV, và tĩnh mạch gan trái (LHV) được nhìn thấy đi vào tiền đình dưới cơ hoành (SDV) trước khi vào tâm nhĩ phải. Tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan phải cũng đi vào SDV, nhưng chúng không được nhìn thấy trên mặt phẳng này. UV, tĩnh mạch rốn.

Các bất thường. IVC có thể ở bên trái trong đảo ngược phủ tạng (situs inversus) hoặc hội chứng đồng dạng (heterotaxy). Phần trong gan của IVC cũng có thể bị gián đoạn, máu quay trở lại tim qua tĩnh mạch đơn (azygos vein) hoặc bán đơn (hemiazygos vein), đây là một tình trạng phổ biến ở đồng phân trái (left isomerism) hoặc như là một phát hiện riêng biệt. Nhiều lý do có thể dẫn đến IVC giãn và bao gồm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về khi có rò động tĩnh mạch ở xa (arteriovenousfistula) (ví dụ như u quái cùng cụt = sacrococcygeal teratoma…), shunt cửa chủ trong gan (intrahepatic portosystemic shunts), bất sản DV (agenesis of the DV), hoặc bất thường kết nối tĩnh mạch phổi toàn phần thể dưới tim (infracardiac total anomalous pulmonary venous connection).

4. Ống tĩnh mạch (Ductus venosus)

Giải phẫu. DV là một mạch máu mỏng hình đồng hồ cát nối UV với tim ở thai nhi. Nó phát sinh từ xoang cửa (portal sinus) ở vị trí kết thúc của UV, đi lên theo rãnh giữa thùy trái và thùy đuôi của gan, và nối với IVC ở tiền đình dưới cơ hoành. Trái ngược với giả định trước đó, DV không trộn máu với IVC. Kích thước và hướng giải phẫu của nó làm cho máu giàu oxy trong DV được tăng tốc và hướng thẳng qua lỗ bầu dục và vào tâm nhĩ trái. Do đó, máu giàu oxy từ nhau thai và UV sẽ được dẫn vào tâm nhĩ trái, tâm thất trái, và động mạch chủ lên, mang hàm lượng oxy cao đến tuần hoàn mạch vành và mạch não (coronary and cerebral circulations).

Đặc điểm hình ảnh. DV có thể được nhìn thấy trong mặt phẳng axial ở vùng bụng trên (Hình 7A) hoặc trong mặt phẳng parasagittal (Hình 7B). Đối với mặt phẳng axial ngang mức chu vi bụng, hơi nghiêng về phía ngực trên cho thấy DV là một mạch máu hẹp phát sinh từ UV (Hình 7A). Mặt cắt parasagittal dọc của bụng (Hình 7B), được ưu tiên sử dụng trong giai đoạn đầu thai kỳ, cho thấy chỗ nối giữa DV và UV, và trong mặt phẳng này, kích thước hẹp của DV được đánh giá tốt (Hình 7B). Do kích thước hẹp và ngắn, việc sử dụng Doppler màu giúp hiển thị DV thuận lợi hơn, cho thấy sự hiện diện của hiện tượng aliasing, đây là một đặc điểm quan trọng giúp xác định DV (Hình 7).

Hình 7: Mặt cắt axial/oblique (A) và parasagittal (B) cho thấy tĩnh mạch rốn (UV), tĩnh mạch cửa trái (LPV), và ống tĩnh mạch (DV). Lưu ý kích thước hẹp của DV và hiện tượng aliasing trên Doppler màu, một đặc điểm năng quan trọng giúp nhận dạng nó. Mặt phẳng parasagittal (B) hiển thị DV theo chiều dọc và là mặt phẳng được ưu tiên để lấy mẫu Doppler phổ DV ở giai đoạn đầu của thai kỳ. HV, tĩnh mạch gan; Inf, dưới; L, trái; R, phải; Sup, trên.

Các bất thường. Những bất thường điển hình của DV bao gồm các vị trí kết nối khác nhau trong bụng bao gồm hệ thống tĩnh mạch cửa, IVC, tĩnh mạch chậu, tâm nhĩ phải, xoang vành (CS), hoặc vị trí khác. DV cũng có thể vắng mặt hoặc có thể giãn ra, đặc biệt khi liên quan đến các vị trí dẫn lưu bất thường.

5. Các mặt cắt đề xuất để đánh giá hệ thống tĩnh mạch của thai nhi (Proposed planes for the evaluation of the fetal venous system)

Các mặt cắt siêu âm tiêu chuẩn, chẳng hạn như các mặt cắt axial của bụng thai nhi, mặt cắt bốn buồng, mặt cắt các mạch máu lớn được sử dụng trong siêu âm tim thai, trẻ sơ sinh, và người lớn; chủ yếu dành riêng cho việc đánh giá giải phẫu tim và các mạch lớn thai nhi. Chúng tôi đã đề xuất một phương pháp tiếp cận có hệ thống để đánh giá toàn diện hệ thống tĩnh mạch của thai nhi, bao gồm các mặt cắt dành riêng cho việc đánh giá hệ thống tĩnh mạch. Trong phần này, chúng tôi trình bày một phiên bản mở rộng của 7 mặt cắt siêu âm (Hình 3) cho phép đánh giá toàn diện hệ thống tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phổi thai nhi theo từng bước. Doppler màu là phần quan trọng của các mặt cắt này vì nó giúp hình dung giải phẫu mạch máu. Hơn nữa, thỉnh thoảng sử dụng siêu âm 3D cho phép thể hiện tốt hơn về không gian đường đi các tĩnh mạch khác nhau, đặc biệt là ở vùng bụng. Bảy mặt phẳng này (Hình 3) bao gồm hai mặt cắt axial bụng, hai mặt cắt axial tim, hai mặt cắt axial và chếch trên tim, và một mặt phẳng parasagittal dọc.

5.1. Mặt cắt 1: Hệ thống tĩnh mạch rốn-cửa (The umbilical-portal system)

Mặt phẳng đầu tiên trong số bảy mặt phẳng này là mặt cắt axial, thu được ở ngang mức chu vi bụng (mặt cắt 1). Mặt cắt này cho phép đánh giá tĩnh mạch ổ bụng bao gồm IVC, hệ thống rốn-cửa, và DV.

Giải phẫu. Giải phẫu mạch máu của hệ thống tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch cửa ở thai nhi rất khó để hiểu, đặc biệt là do cấu trúc mạch máu nhỏ, sự hiện diện của các biến thể giải phẫu bình thường (normal anatomic variations), và mối quan hệ không gian của các mạch máu với nhau. UV đi vào bụng thai nhi ở đường giữa và đi một đoạn ngắn ngoài gan trước khi đi vào gan với nghiêng nhẹ sang phải. UV đi vào gan tại cửa gan và chảy vào tĩnh mạch cửa trái, tạo thành hợp lưu gọi là xoang cửa (Hình 2, 8 và 9). Xoang cửa (portal sinus) là một khoang mạch, là nơi hợp lưu của UV, DV, tĩnh mạch cửa chính (còn gọi là tĩnh mạch cửa ngoài gan), và tĩnh mạch cửa trong gan trái và phải. Tĩnh mạch cửa chính được hình thành bởi sự hợp nhất của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch lách, và đi vào xoang cửa ở nơi hơi thấp hơn và bên phải so với vị trí xuất phát của DV (Hình 2, 8A và 10). Tĩnh mạch cửa trái chia thành ba nhánh chính, là nhánh dưới, trên, và trong; trong khi tĩnh mạch cửa phải chia thành các nhánh trước và sau (Hình 9).

Hình 8: Mặt phẳng axial vùng bụng ngang mức chu vi bụng, từ phía bên phải của thai nhi, cho thấy tĩnh mạch rốn (UV) và hệ tĩnh mạch cửa. Ao, động mạch chủ; DV, ống tĩnh mạch; IVC, tĩnh mạch chủ dưới; L, trái; R, phải; St, dạ dày.

Hình 9: Mặt cắt axial/oblique của bụng thai nhi nhìn từ bên phải (A) và bên trái (B) cho thấy tĩnh mạch rốn (UV), tĩnh mạch cửa trái (LPV), ống tĩnh mạch (DV), xoang cửa (PS) và tĩnh mạch cửa phải (RPV). Có hiện tượng aliasing Doppler màu ở DV, một đặc điểm quan trọng giúp nhận dạng nó. Lưu ý ở A và B, LPV chia thành ba nhánh: dưới (I), trên (S), trong (M); ở A, RPV chia thành hai nhánh: sau (P) và trước (A). Ao, động mạch chủ; IVC, tĩnh mạch chủ dưới; L, trái; R, phải; St, dạ dày.

Hình 10: Mặt cắt axial/oblique bụng thai nhi trên Doppler màu với dòng chảy chậm thể hiện tĩnh mạch cửa chính (MPV, main pulmonary vein) kết nối với xoang cửa (PS, portal sinus). Mũi tên màu vàng chỉ hướng dòng chảy trong MPV. L, trái; R, phải; RPV, tĩnh mạch cửa phải; St, dạ dày.

Tiếp cận siêu âm. Hệ thống tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch cửa ở thai nhi có thể thấy trên mặt cắt ngang của vùng bụng trên (Hình 8 và 9). Trong mặt phẳng này, UV dường như đi vào bụng và kết nối với tĩnh mạch cửa trái, tạo thành cấu trúc hình chữ L hướng về bên phải, tạo một góc 90° (Hình 8 và 9). Cấu trúc bên phải này là xoang cửa, tạo ra các tĩnh mạch cửa bên phải. Lưu ý rằng xoang cửa vẫn được coi là một phần của tĩnh mạch cửa trái. Doppler màu tạo thuận lợi quan sát hệ thống tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch cửa (Hình 8 và 9). Bằng cách nghiêng đầu dò một chút xuống dưới và giảm thang vận tốc, tĩnh mạch cửa chính, xuất phát từ phía bên trái, có thể được nhìn thấy nối vào xoang cửa (Hình 10). Trong mặt phẳng này (Hình 10), có thể xác định được sự kết nối của tĩnh mạch cửa chính và xoang cửa. Siêu âm từ phía bên phải và phía trước của thai nhi sẽ cho thấy dòng chảy xuôi trong tĩnh mạch cửa chính và tĩnh mạch cửa phải (Hình 10), trong khi dòng chảy được ghi nhận hướng xuống ở tĩnh mạch cửa trái.

Các bất thường. Tồn tại UV bên phải (persistent right UV), hướng về phía bên phải, hướng tới túi mật, được coi là biến thể bình thường khi độc lập. Giãn UV (UV varix) có thể xảy ra do sự giãn của phần UV ngoài gan. Những bất thường của hệ thống tĩnh mạch cửa bao gồm bất sản một phần hoặc toàn bộ (partial or complete agenesis) hoặc các shunt cửa-chủ (portosystemic shunts).

5.2. Mặt cắt 2: Các tĩnh mạch gan (The hepatic veins)

Giải phẫu. Các tĩnh mạch gan là các tĩnh mạch nội tại trong gan (intrinsic veins), dẫn máu từ nhu mô gan về tim. Các tĩnh mạch từ thùy gan trái và phải của thai nhi hội tụ thành ba tĩnh mạch gan chính: tĩnh mạch gan trái, giữa, và phải. Ba tĩnh mạch này hội tụ vào khoang mạch máu tiền đình dưới cơ hoành (Hình 11 và 12) nơi DV và IVC hợp lưu.

Hình 11: Mặt phẳng axial vùng bụng trên của thai nhi cho thấy các tĩnh mạch gan trái (LHV), giữa (MHV), và phải (RHV) đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Lưu ý rằng ống tĩnh mạch (DV) nối với tĩnh mạch gan tại điểm nối này. Ao, động mạch chủ; L, trái; R, phải; UV, tĩnh mạch rốn.

Hình 12: Mặt phẳng chếch của bụng ở hai thai nhi (A, B) cho thấy đường đi của các tĩnh mạch gan trái (LHV), giữa (MHV), và phải (RHV) đổ vào tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ). Ao, động mạch chủ; L, trái; R, phải; UV, tĩnh mạch rốn.

Đặc điểm hình ảnh. Mặt phẳng hơi chếch của bụng ngang mức với gan, hướng về phía vai trái, là tốt nhất để quan sát ba tĩnh mạch gan. Tất cả ba tĩnh mạch gan được nhìn thấy dưới dạng đinh ba khi chúng hợp nhất về phía IVC (Hình 11 và 12). Trong mặt phẳng này, DV thường được thấy nối với tiền đình dưới cơ hoành đi giữa tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa. Việc thể hiện tĩnh mạch gan trên siêu âm được thực hiện dễ dàng bằng Doppler màu, với thang tốc độ thấp; thấp hơn mức cần thiết để quan sát IVC hoặc DV (Hình 11 và 12). Hình 13 cho thấy mối quan hệ của mặt phẳng 1: hệ thống tĩnh mạch rốn-cửa và mặt phẳng 2: các tĩnh mạch gan. Mặt phẳng 1, mặt phẳng thấp hơn trong hai mặt phẳng, ngang mức chu vi bụng (Hình 13A), trong khi mặt phẳng 2 cao hơn và gần với cơ hoành (Hình 13B). DV đi từ mặt phẳng 1 đến mặt phẳng 2 theo hướng từ dưới lên trên. Hình 14 là hình ảnh 3D thể hiện mối quan hệ không gian của hệ thống tĩnh mạch rốn-cửa và các tĩnh mạch gan trên một mặt cắt.

Hình 13: Mặt cắt axial bụng thai nhi trên Doppler màu và sơ đồ tương ứng ở mức tĩnh mạch rốn (UV) (A) và mức dưới cơ hoành (B) lần lượt cho thấy tuần hoàn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Lưu ý ở mặt phẳng A, UV đi vào gan qua tĩnh mạch cửa trái, chia thành ba nhánh, dưới (i), trong (m), trên (s), và xoang cửa (PS). Ống tĩnh mạch (DV) phát sinh từ hệ thống tĩnh mạch cửa theo hướng dưới lên trên, về phía tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Hệ thống tĩnh mạch cửa bên phải chia thành hai nhánh: trước (A) và sau (P). Tĩnh mạch cửa chính nối với PS (không thấy trong hình này). Ở mặt phẳng dưới cơ hoành (B), tĩnh mạch dẫn lưu của gan được thể hiện bằng các tĩnh mạch gan phải (RHV), giữa (MHV), và trái (LHV). LHV chiếm ưu thế hơn trước khi sinh do kích thước của thùy gan trái tăng. Ao, động mạch chủ; L, trái; R, phải; St, dạ dày.

Hình 14: Siêu âm khối 3D với Doppler màu độ phân giải cao (3D ultrasound volume in high-definition color) (B) và sơ đồ tương ứng (A) của các tĩnh mạch vùng bụng, thu từ phía bên phải của thai nhi, cho thấy tuần hoàn tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch cửa. Lưu ý ống tĩnh mạch (DV) phát sinh từ tĩnh mạch rốn (UV) và nối tĩnh mạch chủ dưới (IVC), và ba tĩnh mạch gan phải (RHV), giữa (MHV), và trái (LHV) nối vào tiền đình dưới cơ hoành (hình ngôi sao). Xoang cửa nằm ở nơi hợp lưu của UV, DV, tĩnh mạch cửa ngoài gan, và tĩnh mạch cửa trong gan trái và phải. Ao, động mạch chủ; inf, thấp; med, trong, sup, trên.

Các bất thường. Những bất thường của các tĩnh mạch gan được ghi nhận trong bối cảnh đồng phân (isomerism). Ngoài ra, các shunt tĩnh mạch cửa-gan (portohepatic shunts) dẫn đến tăng lưu lượng máu và giãn các tĩnh mạch bị ảnh hưởng. Dòng chảy hai chiều (bidirectional flow) trong tĩnh mạch gan cũng thường được tìm thấy trong nhịp tim thai nhanh kéo dài (sustained fetal tachycardia).

5.3. Mặt cắt 3: Xoang vành (The coronary sinus)

Giải phẫu. Xoang vành (CS) ở thai nhi là một tĩnh mạch mỏng có đường kính từ 1 đến 3 mm và nhận toàn bộ máu tĩnh mạch của hệ tuần hoàn vành. CS chạy dọc theo rãnh nhĩ thất trái (runs along the left atrioventricular groove) theo hướng vuông góc với vách liên nhĩ và liên thất (in a direction perpendicular to the atrial and ventricular septa) và đổ vào tâm nhĩ phải ở phía dưới (empties into the right atrium inferiorly), gần vách liên nhĩ và hơi ở dưới lỗ bầu dục (Hình 15). Đánh giá kích thước của CS là quan trọng về mặt lâm sàng vì các kết nối bất thường với nó từ SVC trái, từ các tĩnh mạch phổi, hoặc từ các tĩnh mạch bụng thường dẫn đến giãn CS.

Hình 15: Mặt cắt axial của lồng ngực ở mức mặt cắt bốn buồng cho thấy xoang vành (CS). Lưu ý đường đi của CS dọc theo rãnh nhĩ thất, dưới tâm nhĩ trái (LA) với lỗ CS mở vào tâm nhĩ phải (RA). Tĩnh mạch azygos nằm ở phía trước và bên phải cột sống. Ao, động mạch chủ; L, trái; LV, tâm thất trái; R, phải; RV, tâm thất phải.

Đặc điểm hình ảnh. CS chạy song song với van hai lá và vuông góc với vách liên nhĩ và liên thất và do đó có thể dễ dàng nhìn thấy ở mặt phẳng hơi thấp hơn so với mặt cắt bốn buồng đỉnh (Hình 15). Từ mặt cắt bốn buồng đỉnh, trượt đầu dò về hướng bụng cho đến khi không còn nhìn thấy lỗ mở của các van nhĩ thất nhưng vẫn nhìn thấy được tâm thất. Ở mức này, CS xuất hiện dưới dạng hai đường echo dày song song, đi vào tâm nhĩ phải (Hình 15).

Các bất thường. Nguyên nhân phổ biến gây giãn CS có liên quan đến tồn tại SVC bên trái dẫn lưu vào nó. Các tình trạng giãn CS hiếm gặp khác có liên quan đến dẫn lưu UV hoặc DV trực tiếp vào CS hoặc bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần thể tại tim (cardiac type of anomalous pulmonary venous connections) với dẫn lưu vào CS. Thông liên nhĩ thể xoang (unroofed coronary sinus) là một dị tật hiếm gặp khác.

5.4. Mặt cắt 4: Các tĩnh mạch phổi (The pulmonary veins)

Giải phẫu. Bốn tĩnh mạch phổi dẫn máu tĩnh mạch từ cả hai phổi vào tâm nhĩ trái. Có một cặp tĩnh mạch phổi dưới-trên ở bên trái và bên phải. Các tĩnh mạch phổi chạy qua phổi và nối với một khe mở ở thành sau của tâm nhĩ trái.

Đặc điểm hình ảnh. Mặt phẳng lý tưởng để quan sát các tĩnh mạch phổi là mặt cắt bốn buồng. Ở mặt cắt này, các tĩnh mạch phổi dưới bên phải và bên trái được nhìn thấy như những lỗ khe nhỏ ở thành sau tâm nhĩ trái (Hình 16). Các tĩnh mạch phổi khá nhỏ và không phải lúc nào cũng được nhìn thấy trên siêu âm 2D ba tháng giữa thai kỳ. Việc sử dụng Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi hơn rất nhiều cho việc quan sát các tĩnh mạch phổi (Hình 17). Tĩnh mạch phổi phải có đường đi song song với vách liên nhĩ và tĩnh mạch phổi trái chạy theo hướng vuông góc với vách liên nhĩ (Hình 17A). Với sự dịch chuyển nhẹ và tạo góc của sọ từ mặt cắt bốn buồng, có thể kiểm tra được mặt trên của tâm nhĩ trái và có thể nhìn thấy hai tĩnh mạch phổi trên. Các tĩnh mạch phổi trên khó nhìn hơn các tĩnh mạch phổi dưới. Mặt cắt chính xác để quan sát tất cả bốn tĩnh mạch trên Doppler màu là mặt cắt bốn buồng theo trục axial nghiêng nhẹ về phía trên, cho đến khi nhìn thấy được tất cả bốn tĩnh mạch (Hình 18). Hiếm khi cần phải quan sát cả bốn tĩnh mạch phổi, và trên siêu âm tim thai định kỳ, ghi nhận sự hiện diện của hai tĩnh mạch phổi dưới là đủ trong hầu hết các trường hợp.

Hình 16: Mặt cắt axial của ngực ngang mức mặt phẳng bốn buồng cho thấy hai tĩnh mạch phổi dưới đi vào thành sau của tâm trí trái (LA). Lưu ý tĩnh mạch azygos phía trước và bên phải cột sống. Ao, động mạch chủ; L, trái; LV, tâm thất trái; R, phải; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

Hình 17: Mặt cắt bốn buồng đỉnh (A) và đáy (B) của tim thai trên Doppler màu cho thấy ở A các tĩnh mạch phổi dưới bên trái (iLPV) và bên phải (iRPV); và ở B đồng thời là tĩnh mạch phổi trên bên phải (sRPV) và tĩnh mạch phổi dưới bên phải (iRPV). Ao, động mạch chủ; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; R, phải; RA, tâm nhĩ phải.

Hình 18: Mặt cắt bốn buồng tim nhìn từ phía bên phải của thai. Góc siêu âm này gần như song song với hướng dòng máu trong tĩnh mạch phổi, đây là cách tiếp cận tối ưu nhất để hiển thị đồng thời cả bốn tĩnh mạch phổi đi vào thành sau của tâm nhĩ trái (LA). Lưu ý trên siêu âm 2D ở A chỉ nhìn thấy các tĩnh mạch phổi dưới bên phải (iRPV) và bên trái (iLPV). Siêu âm Doppler màu ở B hiển thị các tĩnh mạch phổi trên bên phải (sRPV) và bên trái (sLPV) ngoài iRPV và iLPV. Ao, động mạch chủ; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; R, phải; RA, tâm nhĩ phải.

Các bất thường. Những bất thường của hệ thống tĩnh mạch phổi bao gồm các kết nối tĩnh mạch bất thường liên quan đến một hoặc nhiều tĩnh mạch. Những bất thường này được gọi là bất thường kết nối tĩnh mạch toàn phần hoặc một phần (total or partial anomalous venous connections). Các loại bất thường tĩnh mạch phổi khác như rò động tĩnh mạch (arterial venous fistula) giữa động mạch và tĩnh mạch phổi là rất hiếm.

5.5. Mặt cắt 5: Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch đơn (Superior vena cava and azygos vein)

5.5.1. Tĩnh mạch chủ trên (The superior vena cava)

Giải phẫu. Tĩnh mạch chủ trên (SVC) dẫn máu tĩnh mạch từ đầu, cổ, và các chi trên vào tim. Máu tĩnh mạch từ đầu chảy qua các tĩnh mạch cổ và máu tĩnh mạch từ cả hai chi trên chảy qua các tĩnh mạch dưới đòn vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái, nối với nhau tạo thành SVC.

Đặc điểm hình ảnh. Mặt cắt axial của SVC được nhìn thấy ở mặt cắt ba mạch máu, mặt cắt cung ống động mạch, và mặt cắt ba mạch máu-khí quản (3VT) (Hình 19 và 20) ở vùng ngực trên. Ở mặt cắt 3VT, SVC được nhận biết rõ ở phía trước khí quản và bên phải cung động mạch chủ (Hình 19 và 20). So với động mạch chủ và động mạch phổi, SVC có đường kính nhỏ nhất và nằm ở phía sau nhất ở trung thất trên (Hình 19 và 20). Cả cung động mạch chủ và cung ống động mạch đều nằm ở bên trái cột sống và khí quản, trong khi SVC là mạch máu duy nhất ở trung thất bên phải (Hình 19 và 20). Di chuyển đầu dò về phía sau từ mặt cắt 3VT cho phép đánh giá sự đi vào của SVC vào tâm nhĩ phải. Ở những mặt cắt phía trên hơn, có thể xác định được sự kết nối của các tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch cánh tay đầu với SVC. SVC cũng có thể được nhìn thấy trong mặt phẳng cắt dọc parasagittal như được thể hiện trong mặt phẳng hai tĩnh mạch chủ (bicaval plane).

Hình 19: Mặt cắt axial trung thất trên ngang mức mặt cắt ba mạch máu-khí quản. Lưu ý tĩnh mạch chủ trên (SVC) ở bên phải động mạch chủ (Ao) và tĩnh mạch azygos đổ vào SVC. Đoạn tĩnh mạch azygos này được gọi là cung azygos. L, trái; PA, động mạch phổi; R, phải.

Hình 20: Mặt cắt oblique/axial ở trung thất trên cho thấy mặt cắt ba mạch máu-khí quản. Lưu ý vị trí giải phẫu của tĩnh mạch chủ trên (SVC) ở bên phải động mạch chủ (Ao) và động mạch phổi (PA), và tĩnh mạch đơn nối với SVC.

Các bất thường. Một bất thường điển hình của SVC là không có SVC, được tìm thấy trong 10% trường hợp tồn tại SVC trái. Giãn SVC có thể là một dấu hiệu của tình trạng tưới máu cao, liên quan đến dị dạng động tĩnh mạch trong não (phình tĩnh mạch Galen hoặc dị dạng tĩnh mạch màng mềm) hoặc trong bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần thể trên tim.

5.5.2. Tĩnh mạch đơn (The azygos vein)

Giải phẫu. Tĩnh mạch azygos là tĩnh mạch duy nhất trong cơ thể kéo dài từ vùng bụng giữa đến trung thất trên. Tĩnh mạch azygos bắt đầu ngang mức tĩnh mạch thận, nhận máu từ các tĩnh mạch nông nhỏ và chạy dọc theo bên phải cột sống (Hình 21). Mối quan hệ của tĩnh mạch đơn với cột sống vẫn không đổi đến trung thất trên. Ở vùng bụng trên cũng có tĩnh mạch hemiazygos ở bên trái, đi qua đường giữa để đổ vào tĩnh mạch azygos, ngang mức xương sườn thứ 11. Các tĩnh mạch liên sườn (intercostal veins) từ xương sườn thứ 4 trở xuống đổ vào các tĩnh mạch hemiazygos và tĩnh mạch azygos. Tĩnh mạch azygos đi qua cơ hoành ở vị trí giải phẫu phía sau tim và đổ vào SVC, tạo thành cung azygos (Hình 21B). Mặt cắt 3VT hiển thị tĩnh mạch azygos khi nó dẫn lưu vào SVC (Hình 19 và 20B).

Hình 21: Mặt cắt ba mạch máu-khí quản (A) và mặt cắt parasagittal (B) cho thấy tĩnh mạch azygos nối với tĩnh mạch chủ trên (SVC) ở ngang mức cung azygos. Ao, động mạch chủ; L, trái; PA, động mạch phổi; RA, tâm nhĩ phải.

Đặc điểm hình ảnh. Tĩnh mạch azygos có thể được nhìn thấy ở nhiều mặt phẳng trục axial từ bụng trên đến trung thất trên. Tĩnh mạch azygos có thể được nhận biết trên siêu âm 2D như một mạch nhỏ, ở bên phải cột sống, trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ. Kích thước của nó tăng từ 0.5 mm trong ba tháng đầu lên khoảng 3 mm khi đủ tháng. Nó đi lên trung thất sau và nằm gần mặt sau bên phải của động mạch chủ xuống. Doppler màu ở mức mặt cắt 3VT cho thấy tĩnh mạch đơn trực tiếp ở phía bên phải của cột sống và khí quản và dẫn lưu vào SVC (Hình 20B và 21A). Cần cẩn thận để không nhầm lẫn tĩnh mạch đơn với động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (aberrant right subclavian artery). Hiển thị sự kết nối của tĩnh mạch đơn với SVC và việc đánh giá Doppler phổ có thể giúp phân biệt tĩnh mạch đơn với động mạch dưới đòn phải lạc chỗ. Hình 21B là mặt parasagittal của ngực và bụng thai nhi cho thấy tĩnh mạch azygos đổ vào SVC từ mặt cắt dọc.

Các bất thường. Bất thường điển hình của tĩnh mạch azygos trong thực hành lâm sàng có liên quan đến kích thước của nó vì nó thường giãn ra khi có bất thường về tĩnh mạch, liên quan đến sự gián đoạn của IVC với sự gia tăng lưu lượng tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch azygos. Khi có sự hiện diện của IVC, các tĩnh mạch khác, chẳng hạn như DV hoặc UV, có thể kết nối một cách bất thường với tĩnh mạch azygos, làm nó giãn ra.

5.6. Mặt cắt 6: Tĩnh mạch cánh tay đầu (Brachiocephalic vein)

Giải phẫu. Về mặt giải phẫu, tĩnh mạch cánh tay đầu trái và phải được hình thành do sự hợp nhất của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn (internal jugular and subclavian veins) của bên tương ứng. Trong khi tĩnh mạch cánh tay đầu phải chạy dọc xuống phía trước động mạch cánh tay đầu, thì tĩnh mạch cánh tay đầu trái chạy gần như nằm ngang qua trung thất trên, trước ba nhánh của cung động mạch chủ và phía sau tuyến ức (Hình 22).

Hình 22: Mặt cắt oblique/axial ở trung thất trên, ở mức phía trên mặt cắt ba mạch máu-khí quản, cho thấy tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV). Lưu ý đường đi giải phẫu của LBCV nằm giữa tuyến ức ở phía trước và ba nhánh động mạch cánh tay đầu (BCA, brachiocephalic arteries) ở phía sau. SVC, tĩnh mạch chủ trên; T, khí quản.

Đặc điểm hình ảnh. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái có thể được xác định trong mặt phẳng trục axial, hơi chếch ở trung thất trên. Mặt phẳng này có thể thu được bằng cách trượt đầu dò về phía đầu từ mặt cắt 3VT và sau đó nghiêng nhẹ về phía vai trái của thai (Hình 22 và 23). Trong mặt phẳng này, nó có thể được nhìn thấy toàn bộ chiều dài phía sau tuyến ức (Hình 22 và 23). Đường kính của tĩnh mạch cánh tay đầu trái dao động từ 0.7 mm khi trẻ được 11 tuần đến 4.9 mm khi trẻ đủ tháng.

Hình 23: Mặt cắt oblique/axial ở trung thất trên, ở mức phía trên mặt cắt ba mạch máu-khí quản, cho thấy tĩnh mạch cánh tay trái (LBCV). Dòng chảy trong LBCV là từ trái (L) sang phải (R), hướng tới tĩnh mạch chủ trên (SVC). Đường đi giải phẫu của LBCV nằm giữa tuyến ức (Th) ở phía trước và ba động mạch cánh tay đầu (BCA) ở phía sau. L, trái; R, phải; T, khí quản.

Các biến thể và bất thường. Vị trí bình thường của tĩnh mạch cánh tay đầu là dọc theo bờ dưới của tuyến ức. Biến thể điển hình của tĩnh mạch cánh tay đầu chủ yếu liên quan đến đường đi của nó, phổ biến nhất là đi qua tuyến ức (through the thymus), được gọi là đường đi trong tuyến ức (intrathymic course), và ít phổ biến hơn là ở sau động mạch chủ (behind the aorta), được gọi là đường đi sau động mạch chủ (retroaortic course). Một bất thường thường gặp của tĩnh mạch cánh tay đầu trong thực hành lâm sàng là sự vắng mặt của tĩnh mạch này khi có SVC hai bên. Giãn tĩnh mạch cánh tay đầu được tìm thấy trong các trường hợp có tình trạng tưới máu cao do dị dạng động tĩnh mạch trong não (phình tĩnh mạch Galen hoặc dị dạng tĩnh mạch màng mềm = vein of Galen aneurysm or pial venous malformations) hoặc trong bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần thể trên tim (supracardiac total anomalous pulmonary venous connections).

5.7. Mặt cắt 7: Mặt cắt hai tĩnh mạch chủ (Bicaval view)

Giải phẫu. SVC và IVC lần lượt dẫn máu vào tâm nhĩ phải từ đầu-cổ và phần dưới cơ thể. Mặt cắt parasagittal, còn được gọi là mặt cắt hai tĩnh mạch chủ (bicaval view), hiển thị các mặt cắt cắt dọc của tĩnh mạch chủ (longitudinal views of the venae cavae).

Đặc điểm hình ảnh. Mặt cắt parasagittal, hoặc bicaval, cho thấy IVC và SVC khi chúng đi vào mặt sau của tâm nhĩ phải (Hình 24 và 25). Chỗ đi vào tâm nhĩ phải của SVC cho thấy sự liên tục giữa thành sau của SVC và phần trên của vách liên nhĩ. Chỗ IVC đi vào tâm nhĩ phải, có một nắp (a flap), được gọi là van Eustachian, thường có thể được nhận thấy và đóng vai trò dẫn máu vào buồng tương ứng (Hình 25A). IVC xuất hiện rộng ở chỗ nối với tâm nhĩ phải do sự hợp lưu của DV và các tĩnh mạch gan tại vị trí này. Doppler màu giúp thể hiện dòng tĩnh mạch đi vào tâm nhĩ phải và có thể được sử dụng để thu Doppler phổ chính xác. Di chuyển đầu dò sang bên phải một chút và giảm thang vận tốc cho phép xác định cung tĩnh mạch azygos khi nó dẫn lưu vào SVC (Hình 25B).

Hình 24: Mặt cắt parasagittal bên phải cho thấy tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đi vào tâm nhĩ phải (RA). Tâm nhĩ trái (LA) và động mạch phổi phải (RPA) được nhìn thấy phía sau RA. Lưu ý tiểu nhĩ phải rộng (RAA). Mặt cắt parasagittal này còn được gọi là mặt cắt hai tĩnh mạch chủ.

Hình 25: Mặt cắt parasagittal bên phải cho thấy tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đi vào tâm nhĩ phải (RA). Tâm nhĩ trái (LA), vách liên nhĩ (IAS), và động mạch phổi phải (RPA) được nhìn thấy phía sau RA. Lưu ý tiểu nhĩ phải rộng (RAA). Van Eustachian (E) được nhìn thấy ở hình A khi IVC mở rộng đổ vào RA. Tĩnh mạch azygos cũng được nhìn thấy ở B chảy vào SVC. Mặt cắt parasagittal này còn được gọi là mặt cắt hai tĩnh mạch chủ.

Các bất thường. Các bất thường được phát hiện trong mặt phẳng này bao gồm IVC bị gián đoạn (interrupted IVC), IVC giãn (dilated IVC) trong bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần thể dưới tim (infracardiac total anomalous venous connection) hoặc dị tật động tĩnh mạch, SVC giãn trong kết nối tĩnh mạch toàn bộ bất thường trên tim, dị tật động tĩnh mạch sọ (cranial arteriovenous malformations), và đồng phân trái với tiểu nhĩ bất thường (left isomerism with abnormal atrial appendage), cùng nhiều vấn đề khác.

6. Key points (the venous system, hệ thống tĩnh mạch)

-Hệ thống tĩnh mạch hệ thống trung tâm (the central systemic venous system) phát triển về mặt phôi thai từ một hệ thống đối xứng với các tĩnh mạch não hoàng, tĩnh mạch rốn, và tĩnh mạch chính hai bên (a symmetrical system with bilateral vitelline, umbilical, and cardinal veins), đến một hệ thống không đối xứng, chủ yếu ở bên phải (to an asymmetrical, mainly right-sided system), trong đó các tĩnh mạch bên trái bắc cầu để đổ vào các tĩnh mạch lớn bên phải nối với nhau đến tim (where the left-sided veins bridge to drain into the large right-sided veins that connect to the heart).

-Mặt cắt chu vi bụng (abdominal circumference plane), hơi nghiêng và gập góc nhẹ, cho phép đánh giá hệ thống mạch máu tĩnh mạch bụng bao gồm IVC, các tĩnh mạch gan, DV, và hệ thống rốn-cửa.

-IVC nằm ở phía sau vùng chậu ở vị trí cạnh động mạch chủ. Ở vùng bụng trên, IVC nằm ở phía trước và bên phải động mạch chủ.

-IVC, tại vị trí dưới tim, hợp lưu với DV và ba tĩnh mạch gan chính vào một khoang mạch gọi là tiền đình dưới cơ hoành (subdiaphragmatic vestibulum).

-DV là một mạch máu bào thai mỏng hình đồng hồ cát (a thin hourglass-shaped fetal vessel) nối UV với tim.

-DV, trái ngược với giả thuyết trước đó, không trộn lẫn máu với IVC. Kích thước và hướng giải phẫu của nó giúp máu giàu oxy bên trong nó được tăng tốc và hướng thẳng qua lỗ bầu dục và vào tâm nhĩ trái.

-DV có thể được nhìn thấy trong mặt phẳng trục axial của vùng bụng trên hoặc theo chiều dọc midsagittal của bụng, đây là cách tiếp cận được ưa thích ở giai đoạn đầu thai kỳ.

-Quan sát DV tốt hơn bằng cách sử dụng Doppler màu, cho thấy sự hiện diện của hiện tượng aliasing màu bên trong nó.

-Xoang cửa là khoang mạch máu ở nơi hợp lưu của các mạch sau: UV, DV, tĩnh mạch cửa ngoài gan, và tĩnh mạch cửa trong gan trái và phải.

-Xoang vành (CS) của thai nhi là một tĩnh mạch mỏng có đường kính từ 1 đến 3 mm và nhận toàn bộ dẫn lưu tĩnh mạch của hệ tuần hoàn vành. CS chạy dọc theo rãnh nhĩ thất trái, theo hướng vuông góc với vách liên nhĩ và liên thất và đổ vào tâm nhĩ phải.

-Có thể thấy CS ở mặt cắt bốn buồng đỉnh bằng cách trượt đầu dò về hướng bụng cho đến khi không nhìn thấy lỗ mở của van nhĩ thất nhưng vẫn nhìn thấy được tâm thất. Ở mức này, CS xuất hiện dưới dạng hai đường hồi âm dày song song đi vào lỗ mở ở tâm nhĩ phải.

-Các tĩnh mạch phổi dưới bên phải và bên trái được nhìn thấy như những khe lỗ nhỏ ở thành sau của tâm nhĩ trái trên mặt cắt bốn buồng.

-Các tĩnh mạch phổi trên bên phải và bên trái được nhìn thấy ở mặt cắt của phần trên tâm nhĩ trái, điển hình ở mức mặt cắt năm buồng.

-SVC dẫn máu tĩnh mạch từ đầu, cổ, và các chi trên vào tim.

-Trong mặt cắt 3V và 3VT, SVC nằm phía trước khí quản và bên phải cung động mạch chủ. SVC có đường kính nhỏ hơn và nằm ở trung thất về sau nhiều hơn so với động mạch chủ và động mạch phổi.

-Tĩnh mạch azygos là tĩnh mạch duy nhất trong cơ thể kéo dài từ bụng giữa đến trung thất trên.

-Ở vùng bụng trên cũng có tĩnh mạch hemiazygos ở bên trái, đi qua đường giữa để đổ vào tĩnh mạch azygos, ngang mức xương sườn thứ 11.

-Trong khi tĩnh mạch cánh tay đầu phải chạy dọc xuống phía trước động mạch cánh tay đầu thì tĩnh mạch cánh tay đầu trái chạy gần như nằm ngang qua trung thất trên, trước ba nhánh của cung động mạch chủ và phía sau tuyến ức.

-Tĩnh mạch cánh tay đầu trái có thể được xác định theo mặt phẳng trục axial, hơi chếch ở trung thất trên, thu được bằng cách trượt đầu dò về hướng đầu từ mặt cắt 3VT rồi nghiêng nhẹ về phía vai trái của thai nhi.

-Mặt cắt cạnh parasagittal, hoặc mặt cắt hai tĩnh mạch chủ (bicaval view), cho thấy IVC và SVC theo hướng dọc, khi chúng đi vào mặt sau của tâm nhĩ phải.

7. Tài liệu tham khảo

-Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui. A practical guide to fetal echocardiography normal and abnormal hearts, 4th edition, eBook. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2022.