1. Giới thiệu

Để có thể diễn giải chính xác hình ảnh tim thai qua siêu âm, cần phải có hiểu biết đầy đủ về giải phẫu tim thai. Tim là một cơ quan giải phẫu phức tạp; và khi trong bào thai, nó có kích thước nhỏ đến mức khiến cho việc giải thích các cấu trúc giải phẫu bình thường và bất thường trở nên khó khăn. Hơn nữa, các xương sườn của thai nhi thường che khuất tim thai, đặc biệt là giai đoạn sau của thai kỳ, và hình ảnh tim thai tối ưu phụ thuộc vào tuổi thai và vị trí của thai trong khoang tử cung. Trong phần này, chúng tôi mô tả chi tiết về giải phẫu tim của thai nhi và sử dụng mẫu vật giải phẫu (anatomic specimen) và hình vẽ để minh họa các điểm khác nhau (drawings to illustrate various points). Chúng tôi mang ơn Dr. Anna Klassen (Orenburg, Russia) và Dr. Cornelia TennstedtSchenk (Mühlhausen, Germany đã vui lòng cung cấp các mẫu vật giải phẫu được trình bày trong chương này. Các số liệu đã được chỉnh sửa kỹ thuật số để làm nổi bật các khu vực quan tâm khác nhau.

2. Khoang ngực (The thoracic cavity)

Tim (heart) chiếm phần trung tâm của khoang ngực ở trung thất giữa (middle mediastinum). Nó được bao bọc phía trước bởi hai phần ba dưới của xương ức và sụn sườn thứ hai đến thứ sáu của ngực. Tim được bao bọc bởi phổi ở hai bên và phía sau, và bởi cơ hoành ở phía dưới (Hình 1). Một phần ba tim nằm ở ngực phải và hai phần ba ở ngực trái, khi ngực được chia đôi dọc theo mặt phẳng dọc giữa.

Hình 1: Mẫu vật giải phẫu lồng ngực của thai nhi nhìn từ phía trước sau khi cắt bỏ xương ức và xương sườn. Một đường thẳng đứng (đường đứt nét) được vẽ qua giữa ngực, chia nó thành hai nửa bằng nhau. Lưu ý vị trí của tim ở trung thất giữa, với phần lớn nhất nằm ở nửa ngực bên trái. Trục tim (mũi tên vàng) hướng về bên trái. Phổi phải (RL, right lung), phổi trái (LL, left lung), và cơ hoành bao quanh tim. Các thùy phổi (lung lobes): thùy trên (s), giữa (m) và dưới (i) ở bên phải; và thùy trên (s) và dưới (i) ở bên trái. Tuyến ức (thymus gland) được nhìn thấy trước tim. Cl (clavicle, xương đòn).

Xương ức (sternum) liên kết khoang ngực ở phía trước, cột sống ở phía sau, và các xương sườn ở phía bên (Hình 2). Xương đòn, xương sườn đầu tiên, và thân của đốt sống đầu tiên bao quanh khoang ngực ở phía trên và cơ hoành ở phía dưới. Mặc dù các xương sườn riêng lẻ nghiêng về phía dưới ở người trưởng thành, nhưng trong thời kỳ bào thai, các xương sườn có hướng nằm ngang hơn trong khoang ngực. Theo góc nhìn về hướng xương sườn này ở thai nhi, việc cắt mặt phẳng cắt ngang của bụng và ngực có thể chứa các đoạn lớn của các xương sườn ở ngoại vi ngực (Hình 2).

Hình 2: Mẫu vật giải phẫu cắt ngang ngực thai nhi ở mức mặt cắt bốn buồng cho thấy tâm nhĩ phải (RA), tâm nhĩ trái (LA), tâm thất phải (RV), tâm thất trái (LV), vách liên thất (IVS), và vách liên nhĩ (IAS). Một đường thẳng đứng (đường đứt nét) được vẽ qua giữa ngực, chia nó thành hai nửa trái và phải bằng nhau. Khoảng hai phần ba tim nằm ở nửa ngực bên trái, với trục tim (mũi tên màu vàng) hướng về bên trái. Lưu ý ở vùng phía sau tim có sự hiện diện của hai tĩnh mạch phổi (pv) dẫn lưu vào tâm nhĩ trái, động mạch chủ ngực (Ao) bên trái và phía trước cột sống (Sp), thực quản (Es) nằm giữa Ao và LA, và phế quản phải (RB) và trái (LB). Tĩnh mạch azygos (AzV) được nhìn thấy ở bên phải của Sp. LL, phổi trái; RL, phổi phải.

Tim của thai nhi nằm ngang trong lồng ngực, và mặt phẳng bốn buồng tim của thai nhi thu được gần như cùng mặt phẳng với mặt phẳng axial của ngực (Hình 2). Cùng với sự phát triển, đỉnh tim sẽ xoay xuống dưới và tim sau khi sinh được định vị thẳng đứng hơn trong khoang ngực. Xương sườn của thai nhi tương ứng với mặt cắt bốn buồng là xương sườn thứ tư.

Phổi phải và trái (right and left lungs) lấp đầy phần lớn khoang ngực, với tim chiếm phần trung tâm. Phổi phải bao gồm ba thùy trên, giữa và dưới; với một phế quản chính ngắn. Phổi trái bao gồm hai thùy trên và dưới; với một phế quản chính dài. Mỗi thùy phổi lại được chia thành các tiểu thùy và được cung cấp bởi phế quản thứ cấp. Phế quản cấp ba cung cấp các phân đoạn khác nhau trong mỗi thùy. Các thùy phổi riêng lẻ không được nhìn thấy trên siêu âm trừ khi có liên quan đến tràn dịch màng phổi.

Tuyến ức (thymus gland) nằm ở phía trước trung thất trên, giáp với xương ức phía trước và các mạch máu lớn phía sau (Hình 1). Trung thất sau là một vùng giải phẫu ở ngực nằm ở trung tâm và phía sau tim (Hình 2). Các cấu trúc ở trung thất sau bao gồm động mạch chủ ngực xuống, khí quản, phế quản chính, thực quản, các tĩnh mạch phổi, và tĩnh mạch azygos. Ở trung thất sau trên, khí quản chia đôi ở mức độ phân chia của động mạch phổi chính, thành hai phế quản chính tương ứng đi vào rốn của mỗi phổi. Thực quản nằm trước cột sống và nằm sau khí quản ở trung thất sau trên. Ở vùng giữa ngực, qua mức chỗ chia đôi khí quản, thực quản đi theo hướng bụng nhiều hơn về phía bên trái của ngực và nằm giữa động mạch chủ ngực và tâm nhĩ trái (Hình 2). Sau đó, nó đi qua cơ hoành trái để kết nối với dạ dày. Tĩnh mạch azygos là một mạch máu nhỏ, nằm ở phía sau dọc theo cột sống hơi chếch sang bên phải (Hình 2). Tĩnh mạch azygos tạo thành một cung khi nó đổ vào tĩnh mạch chủ trên (SVC) ở mức phân nhánh của khí quản. Bốn tĩnh mạch phổi (hai tĩnh mạch bên phải và hai tĩnh mạch bên trái) đổ vào tâm nhĩ trái ở phía sau. Các tĩnh mạch phổi dưới trái và dưới phải được nhìn thấy ở mặt phẳng bốn buồng (Hình 2), và các tĩnh mạch phổi trên trái và trên phải được nhìn thấy ở ngang mức của đường ra thất trái (mặt cắt năm buồng). Bốn tĩnh mạch phổi giúp neo tim vào lồng ngực.

3. Mặt bên ngoài của tim (External aspect of the heart)

Mặt bên ngoài của tim (external aspect of the heart) được nhìn thấy từ phía trước lồng ngực và cho thấy các buồng tim và các động mạch lớn (Hình 1 và 3). Bề mặt ngoài của tim chứa một số rãnh ngăn cách tâm nhĩ với tâm thất (Hình 3). Rãnh nhĩ thất (AV) hoặc rãnh vành (Hình 3) ngăn cách tâm nhĩ với tâm thất. Trong rãnh này có xoang vành và thân chính của các động mạch vành. Rãnh liên thất trước (anterior interventricular groove) chứa nhánh xuống liên thất trước của động mạch vành trái (anterior interventricular descending branch of the left coronary artery), ngăn cách thất phải với thất trái ở phía trước (Hình 3). Rãnh liên thất sau chứa động mạch vành xuống sau (posterior descending coronary artery) và tĩnh mạch tim giữa (middle cardiac vein).

Hình 3: Mẫu vật giải phẫu của tim thai nhìn từ phía trước. Tâm thất phải (RV, right ventricle) được coi là buồng tim phía trước nhất với động mạch phổi (PA, pulmonary artery) phát sinh từ đó. Rãnh liên thất trước ngăn cách RV với tâm thất trái (LV, , left ventricle). Ống động mạch (DA, ductus arteriosus) ở bào thai nối PA với vùng eo của cung động mạch chủ (isthmic region of the aortic arch). Động mạch chủ lên (AO, ascending aorta) được nhìn thấy ở bên phải và phía sau PA. Ba mạch máu, động mạch cánh tay đầu (Brach A, brachiocephalic artery), động mạch cảnh chung trái (LCCA, left common carotid artery) và động mạch dưới đòn trái (LSA, left subclavian artery), được nhìn thấy phát sinh từ cung động mạch chủ ngang (transverse aortic arch). Tiểu nhĩ phải (RA App, right atrial appendages) và trái (LA App, left atrial appendages) cũng được nhìn thấy. Rãnh vành (coronary groove) ngăn cách tâm nhĩ phải (RA, right atrium) với RV. LA (left atrium, tâm nhĩ trái).

Tiểu nhĩ phải (right atrium) chiếm vị trí phía trước bên phải của tim (Hình 3). Tiểu nhĩ phải (right atrial appendage) được nhận biết rõ vì nó có hình tam giác hoặc hình kim tự tháp (Hình 3 và 4).

Hình 4: Mẫu vật giải phẫu và sơ đồ mặt trước bên phải của tim thai. Tâm nhĩ phải (RA), tiểu nhĩ phải (RA App), tâm thất phải (RV), và động mạch phổi (PA) được nhìn thấy. Tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) lần lượt đi vào RA từ phía trên và phía dưới của nó.

Tâm thất phải (right ventricle) nằm ở phía trước và chiếm phần lớn bề mặt trước của tim. Tâm thất phải, với đường thoát ra phía trước (động mạch phổi), là buồng tim phía trước nhất (mặt bụng) gần với thành ngực trước (Hình 2 đến 4).

Tâm thất trái (left ventricle) chiếm mặt sau trái của tim (Hình 2 và 3). Đường ra thất trái (động mạch chủ) chiếm phần giữa của tim (Hình 3). Gốc của động mạch chủ lên không được nhìn thấy từ hình ảnh bên ngoài của tim, vì nó nằm giữa tâm thất phải và trái. Cung động mạch chủ, với hướng đi về phía bên phải của động mạch phổi, được xác định ở mặt ngoài của tim (Hình 3).

Động mạch phổi (pulmonary artery) xuất phát từ tâm thất phải, bắt chéo qua động mạch chủ và dốc xuống phía sau lồng ngực. Nó chia thành các động mạch phổi phải và động mạch phổi trái và ống động mạch. Các trục dài của hai đường ra của các tâm thất vuông góc với nhau (Hình 3).

Động mạch chủ (aorta), với trục dài của nó song song với trục dài của tâm thất trái, nghiêng về phía trước và hướng về phía vai phải của thai nhi (Hình 3) khi nó thoát ra từ tâm thất trái và trước khi nó cong và đi xuống dọc theo bên trái của cột sống . Ba động mạch bắt nguồn từ cung động mạch chủ: động mạch cánh tay đầu (động mạch vô danh), động mạch cảnh chung trái, và động mạch dưới đòn trái (Hình 3). Động mạch phổi nằm trước động mạch chủ và hướng về phía vai trái của thai nhi khi nó phát sinh từ tâm thất phải.

Tâm nhĩ trái (left atrium), nơi nhận máu từ các tĩnh mạch phổi, là buồng tim nằm phía sau nhất, gần với cột sống của thai nhi (Hình 2). Nhìn từ phía trước của tim, tâm nhĩ trái không được nhìn thấy (Hình 3). Tiểu nhĩ trái, hẹp và có hình ngón tay, có thể được nhận ra ở bên trái của động mạch phổi chính.

Tương tự như tim trưởng thành, ở tim thai nhi, tâm thất trái góp chủ yếu vào đỉnh tim, vì nó dài hơn tâm thất phải (Hình 2 và 3). Thuật ngữ đáy tim (base of the heart) đã được sử dụng để mô tả các mốc giải phẫu khác nhau. Nó thực sự là mặt phía sau của tâm nhĩ (Hình 3), nhưng nó thường được sử dụng để mô tả đáy của khối tâm thất (base of the ventricular mass). Một bản vẽ giản đồ của đáy tim (Hình 5) mô tả góc nhìn phẫu thuật (surgical view) với cả hai van nhĩ thất và gốc của các mạch máu lớn.

Hình 5: Sơ đồ thể hiện mối quan hệ của các van bán nguyệt với các van nhĩ thất. Lưu ý vị trí của van động mạch phổi, phía trước và hơi bên trái van động mạch chủ. Van động mạch chủ nằm ở phần trung tâm của tim giữa van ba lá và van hai lá và phía sau van động mạch phổi. Động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái (LCA) được nhìn thấy lần lượt phát sinh từ động mạch chủ lên phía sau các múi vành phải và trái.

4. Các buồng tim (The cardiac chambers)

4.1. Tâm nhĩ phải (The Right Atrium)

Tâm nhĩ phải nằm phía trước và bên phải của tâm nhĩ trái (Hình 4 và 6). Phần sau của tâm nhĩ phải (xoang tĩnh mạch chủ) có thành nhẵn, nhận SVC và IVC và xoang vành. Phần trước của tâm nhĩ phải được lót bằng các bó cơ thô (coarse muscle bundles), được gọi là cơ lược của tim (pectinate muscle) (Hình 6). Mào tận tâm nhĩ phải (crista terminalis) là một đỉnh ngăn cách các vùng nhẵn và thô của tâm nhĩ phải (Hình 6) và chạy phía dưới và song song với các lỗ của IVC và SVC. IVC đi vào tâm nhĩ phải ở phần thấp nhất của nó, gần vách liên nhĩ (Hình 6). Van Eustachian, đại diện cho một nắp của nội tâm mạc (flap of endocardium), nằm ở phần mở của IVC (Hình 6). Van này có chức năng quan trọng đối với thai nhi vì nó dẫn máu có nồng độ oxy cao bắt nguồn từ ống tĩnh mạch đến lỗ bầu dục theo mô hình dòng chảy từ đuôi đến sọ (caudal-to-cranial flow pattern). Đôi khi, van Eustachian có thể thấy được trên siêu âm tim thai ở mặt phẳng bốn buồng nằm phía sau mặt phẳng tối ưu, nơi nó có thể bị nhầm lẫn với nắp của lỗ bầu dục. Van Thebesian bảo vệ lỗ mở của xoang vành (Hình 6). SVC đi vào tâm nhĩ phải ở phía trước và không có nắp khi mở. Nút xoang nhĩ (SA) nằm trên thượng tâm mạc của thành tâm nhĩ phải, ngay dưới SVC (Hình 6). Nút AV nằm trên sàn của tâm nhĩ phải gần với lỗ xoang vành.

Hình 6: Sơ đồ giải phẫu bên trong tâm nhĩ phải (RA). Thành sau nhẵn; thành trước thô. Lưu ý các lỗ của tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tĩnh mạch chủ trên (SVC), và xoang vành. RV, tâm thất phải; SA, xoang nhĩ.

Tiểu nhĩ phải có hình dạng hơi giống hình kim tự tháp và có đáy rộng (Hình 4 đến 6). Mạng lưới Chiari, một tàn tích phôi thai học khác, bao gồm các dải giống như ren và đôi khi được nhìn thấy ở mức vòng van ba lá trong tâm nhĩ phải. Bảng 1 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của tâm nhĩ phải.

Bảng 1. Đặc điểm giải phẫu của tâm nhĩ phải.

Nằm phía trước, bên phải của tâm nhĩ trái
Phần sau nhẵn; phần trước thô
Nhận tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chủ trên, và xoang vành
Chứa các nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất
Tâm nhĩ phải có hình kim tự tháp với đáy rộng

4.2. Van ba lá (The Tricuspid Valve)

Van ba lá ngăn không cho máu chảy ngược vào tâm nhĩ phải từ tâm thất phải trong thì tâm thu thất (ventricular systole). Van này có ba lá van (trước, vách, và sau) được đặt tên dựa trên hướng giải phẫu của chúng trong tâm thất phải (Hình 7). Các van được neo bởi các thừng gân (chordae tendineae), ngăn các lá rơi vào tâm nhĩ phải trong thì tâm thu. Thừng gân bám vào ba cơ nhú (three papillary muscles) (Hình 7 và 8). Cơ nhú trước (anterior papillary muscle), lớn nhất trong ba cơ và thường thấy trên siêu âm, nằm ở đỉnh của tâm thất phải và nhận các thừng gân bám từ các lá trước và sau (Hình 7). Cơ nhú sau (posterior papillary muscle) nằm ở thành sau bên và nhận các thừng gân từ các lá sau và lá vách (Hình 7). Cơ nhú vách (septal papillary muscle) có các phần đính kèm từ các lá vách và lá trước. Thừng gân từ các lá van cắm trực tiếp vào vách ngăn, một đặc điểm chỉ có ở tâm thất phải (Hình 7). Van ba lá bám về phía đỉnh nhiều hơn so với van hai lá trên vách liên thất (Hình 8). Phát hiện giải phẫu này cực kỳ hữu ích trong việc xác định vị trí tâm thất và nhận biết các bất thường của kênh nhĩ thất. Không giống như đường vào và đường ra của tâm thất trái, ở tâm thất phải, một nón dưới van động mạch phổi ngăn cách van ba lá với van động mạch phổi, dẫn đến không có vùng xơ sợi sự liên tục xơ giữa hai van (Hình 7).

Hình 7: Sơ đồ giải phẫu bên trong tâm thất phải (RV). RV được tạo thành từ phần vào, đỉnh, và phần ra. Van ba lá được tạo thành từ ba lá van và ba cơ nhú. Dải điều hòa nằm ở đỉnh của RV. PA, động mạch phổi; RA, tâm nhĩ phải; TV, van ba lá.

Hình 8: Mẫu vật giải phẫu mặt cắt axial của tim thai với mặt cắt bốn buồng với màu cam làm nổi bật tâm thất phải (RV) và van ba lá (TV). Lưu ý, ở RV, đỉnh của cơ nhú (Pm) với thừng gân (ChT) của TV đính vào thành tâm thất phải và đỉnh tim. Dải điều hòa (Mb) cũng được nhìn thấy một phần ở mặt phẳng này. IAS, vách liên nhĩ; IVS, vách liên thất; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải.

4.3. Tâm thất phải (The Right Ventricle)

Tâm thất phải là buồng tim gần với thành ngực trước, về mặt giải phẫu nằm phía sau xương ức (Hình 2, 7, và 8). Tâm thất phải được tạo thành từ ba phần: phần vào và phần đỉnh, có nhiều bè, và phần đầu ra, trơn nhẵn (Hình 7). Một trong những đặc điểm siêu âm chính của tâm thất phải là sự phân bố các bè cơ thô của nó, với dải điều hòa (bó cơ vách đỉnh) nằm ở phần đỉnh tim (Hình 7 và 8). Tâm thất phải có hình liềm khi nó uốn cong ở vách liên thất. Bảng 2 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của tâm thất phải.

Bảng 2. Đặc điểm giải phẫu của tâm thất phải.

Các vùng vào và đỉnh thô nhiều
Hình liềm, phía trước nhất, nằm dưới xương ức
Phần ra (phễu) trơn tru
Dải điều hòa nằm ở vùng đỉnh
Van nhĩ thất ba lá
Van ba lá được gắn vào vách ngăn nằm gần mỏm tim hơn so với van hai lá
Thành thất chèn trực tiếp bởi thừng gân
Ba cơ nhú

4.4. Tâm nhĩ trái (The Left Atrium)

Tâm nhĩ trái nằm ở phía sau, về mặt giải phẫu gần với cột sống và nhận các tĩnh mạch phổi phải và trái (Hình 9). Buồng tâm nhĩ trái tròn và có thành trơn nhẵn, ngoại trừ tiểu nhĩ trái, hẹp và có hình giống như ngón tay (Hình 9) và chứa nhiều cơ lược. Tâm nhĩ trái có kích thước gần bằng tâm nhĩ phải ở thai nhi. Lá van lỗ bầu dục đập nằm ở tâm nhĩ trái trong quá trình đổ đầy nhĩ (Hình 2). Bảng 3 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của tâm nhĩ trái.

Hình 9: Sơ đồ và mẫu vật giải phẫu của tim thai nhi được hiển thị từ mặt sau bên trái với màu cam làm nổi bật tâm thất trái (LV), tâm nhĩ trái (LA), tiểu nhĩ trái (LA App), và cung động mạch chủ (AoA). Lưu ý rằng rãnh vành ngăn cách LV với LA. Động mạch chủ lên (không nhìn thấy) phát sinh từ tâm thất trái, phía sau động mạch phổi (PA).

Bảng 3. Đặc điểm giải phẫu của tâm nhĩ trái.

Nằm phía sau, trên cột sống, là buồng tim phía sau nhất
Phần trước và sau nhẵn
Nhận bốn tĩnh mạch phổi
Tiểu nhĩ trái hẹp, giống như ngón tay với các thành thô

4.5. Van hai lá (The Mitral Valve)

Van hai lá ngăn không cho máu chảy ngược vào tâm nhĩ trái từ tâm thất trái trong thì tâm thu thất. Van này có một lá van phía trước và lá van phía sau mà không có lá vách (Hình 10). Các thừng gân từ mỗi lá van đính vào các cơ nhú trước ngoài và sau trong, các cơ này bám vào thành tự do của tâm thất trái, một đặc điểm khác biệt với các cơ ở tâm thất phải (Hình 7). Lá trước, đôi khi được gọi là lá vách hoặc lá trước trong, gắn chủ yếu vào cơ nhú trước bên và liên tục với van động mạch chủ qua cấu trúc xơ sợi (Hình 10 và 11). Lá sau, đôi khi được gọi là lá sau ngoài, gắn vào cơ nhú sau trong. Không giống như thành tâm thất phải, thành tâm thất trái không nhận thừng gân trực tiếp từ van hai lá (Hình 10).

Hình 10: Sơ đồ giải phẫu bên trong tâm thất trái (LV). Van hai lá (MV) được cấu tạo bằng hai lá van và hai cơ nhú (phía trước và phía sau). Lưu ý rằng MV và đường ra động mạch chủ gần nhau và trong cùng một mặt phẳng giải phẫu. Ao, động mạch chủ; LA, tâm nhĩ trái.

Hình 11: Mẫu vật giải phẫu của mặt phẳng axial của tim thai ở mặt cắt bốn buồng với màu cam làm nổi bật tâm thất trái (LV) và van hai lá (MV). Lưu ý rằng tất cả các dây chằng MV bám vào hai cơ nhú (Pm). Đỉnh tim (mũi tên) được hình thành chủ yếu bởi LV. Ao, động mạch chủ; IAS, vách liên nhĩ; IVS, vách liên thất; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải; Sp, cột sống.

4.6. Tâm thất trái (The Left Ventricle)

Tâm thất trái có hình nón và nằm sau tâm thất phải (Hình 11). Nó chiếm hầu hết bề mặt bên trái của tim thai (Hình 2). Về mặt giải phẫu, nó hẹp hơn và dài hơn tâm thất phải (Hình 11). Thành thất trái nói chung nhẵn, không có các bó cơ vách đỉnh. Không giống như tâm thất phải, đường vào và đường ra của tâm thất trái có mối liên hệ chặt chẽ về mặt giải phẫu và được ngăn cách bởi lá trước của van hai lá (Hình 11). Bảng 4 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của tâm thất trái.

Bảng 4. Đặc điểm giải phẫu của tâm thất trái.

Hình nón, vị trí sau ngoài với đường vào nhẵn
Van nhĩ thất hai mảnh (hai lá)
Mối quan hệ giải phẫu gần gũi của đường vào và đường ra (van hai lá và van động mạch chủ)
Hai cơ nhú nổi bật đính vào thành tự do thất
Không có dải điều hòa
Thành tâm thất không có thừng gân trực tiếp chèn vào

4.7. Các cấu trúc vách (The Septal Structures)

Các tâm thất được ngăn cách bởi vách liên thất (Hình 12). Phần đỉnh (gần mỏm tim) có nguồn gốc từ cơ, và phần đáy (gần các van AV) là phần màng (Hình 12). Vách ngăn có các phần giải phẫu khác nhau: vách ngăn đường vào ở mức của cả hai van AV, vách ngăn cơ là phần lớn ngăn cách cả hai buồng, vách ngăn quanh màng dưới gốc của động mạch chủ, và vách ngăn đường ra dưới gốc của động mạch phổi. Sự phân loại này thường không được các nhà nghiên cứu bệnh học (pathologists) tuân theo nhưng có thể giúp mô tả vị trí thông liên thất trên siêu âm.

Hình 12: Mẫu vật giải phẫu của mặt phẳng axial tim thai ở mặt cắt bốn buồng với màu cam làm nổi bật vách liên thất (IVS) và vách liên nhĩ (IAS). IVS dày ở phần cơ ở mỏm (Musc IVS) và mỏng ở phần màng ở đáy (Membran IVS). Giữa hai tâm nhĩ, IAS được hình thành bởi cả vách nguyên phát (septum I) và vách thứ phát (septum II). Van của lỗ bầu dục được hình thành bởi vách nguyên phát, trong khi lỗ bầu dục (FO) là một lỗ mở ở phần giữa của vách thứ phát. L, trái.

Hai tâm nhĩ được ngăn cách bởi vách liên nhĩ (Hình 12). Vách liên nhĩ được hình thành bởi vách nguyên phát và vách thứ phát. Lỗ bầu dục được hình thành như một lỗ thủng ở vách thứ phát (Hình 6 và 12). Vách nguyên phát, về mặt phôi học là vách ngăn tâm nhĩ đầu tiên phát triển, cũng tạo thành lá của lỗ bầu dục. Lá của vạt van lỗ bầu dục, đập từ phải sang trái, nằm trong tâm nhĩ trái (Hình 12).

5. Các động mạch lớn (The great arteries)

Mối quan hệ giải phẫu của van bán nguyệt với van nhĩ thất được thể hiện trong Hình 5. Gốc động mạch chủ nằm giữa hai tâm thất, trong khi động mạch phổi phát sinh ở phía trước. Các hướng động mạch ra khỏi van bán nguyệt động mạch phổi và động mạch chủ tạo với nhau một góc gần như 90° khi chúng phát sinh từ các buồng tương ứng. Hình ảnh mô tả các van tim ở đáy tim có thể thu được trên siêu âm 2D nhưng dễ dàng thu được hơn khi trên siêu âm 3D tái tạo thể tích.

5.1. Động mạch phổi, van động mạch phổi, ống động mạch (The pulmonary artery, pulmonary valve, and ductus arteriosus)

Động mạch phổi (động mạch phổi chính, thân động mạch phổi) phát sinh từ tâm thất phải ở mặt trước của tim (Hình 13 và 14). Nó băng qua động mạch chủ và hướng về phía vai trái của thai nhi khi nó đi ra từ tâm thất phải. Động mạch phổi, nằm phía sau lồng ngực ngay sau khi bắt chéo ngang qua động mạch chủ, chia thành động mạch phổi phải và trái (Hình 13) và ống động mạch (Hình 14). Ống động mạch, vốn có ở bào thai, kết nối với động mạch chủ xuống (Hình 15). Sự phân chia của động mạch phổi thành động mạch phổi phải và trái là một đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp phân biệt nó với động mạch chủ lên (Hình 13). Động mạch phổi trái tiếp tục ở phía sau và phía dưới và đi qua phế quản trái vào rốn phổi trái; động mạch phổi phải bắt nguồn ở góc phải của động mạch phổi chính (Hình 13) và bắt chéo dưới cung động mạch chủ, phía trên mái của tâm nhĩ trái và phía sau SVC, trước khi đi vào rốn phổi phải. Trong thì tâm trương tâm thất phải, máu bị van bán nguyệt động mạch phổi ngăn không cho trào ngược vào tâm thất. Van bán nguyệt động mạch phổi (Hình 13) nằm gần thành ngực trước nhất, gần bờ trái xương ức và được tạo thành từ ba lá van: phải, trái (vách), và trước. Van bán nguyệt phổi được tách biệt về mặt giải phẫu với van ba lá bởi nón dưới phổi (subpulmonic conus). Sự tách biệt về mặt giải phẫu này dẫn đến việc không thể thu nhận hình ảnh cả đường vào và đường ra của tâm thất phải trong cùng một mặt phẳng siêu âm ở các mặt cắt trục dài. Trong thời kỳ bào thai, áp lực trong tuần hoàn phổi gần với tuần hoàn hệ thống do sự tồn tại của ống động mạch. Trước khi sinh, độ dày của lớp cơ trong thành cây động mạch phổi tương tự như độ dày của các mạch máu hệ thống. Sự suy giảm của lớp cơ này được ghi nhận sau khi sinh do giảm áp lực động mạch phổi sau khi đóng ống động mạch.

Hình 13: Mẫu vật giải phẫu của tim thai ở mặt cắt axial phía trên ngực ngang mức mặt cắt 3 mạch máu với màu cam làm nổi bật các mạch máu. Động mạch phổi (PA), động mạch chủ lên (AAo) và tĩnh mạch chủ trên (SVC) được định vị về mặt giải phẫu trong một đường chếch (đường đứt nét màu đỏ), với PA ở phía trước nhất, SVC ở phía sau nhất, và AAo ở giữa. Lưu ý sự phân nhánh của PA thành động mạch phổi trái (LPA) và phải (RPA). DAo, động mạch chủ xuống; L, trái; LB, phế quản trái; RB, phế quản phải; RV, tâm thất phải; Sp, cột sống.

Hình 14: Mẫu vật giải phẫu của tim thai nhi được quan sát từ mặt trước với màu cam làm nổi bật tâm thất phải (RV), nơi xuất phát của động mạch phổi (PA), và hướng đi của động mạch phổi chính về phía ống động mạch (DA). Động mạch chủ lên (AAo) và tĩnh mạch chủ trên (SVC) được xác định ở phía bên phải của PA. Dấu hoa thị cho thấy gốc của các động mạch phổi trái và phải. DAo, động mạch chủ xuống; L, trái; LV, tâm thất trái.

Hình 15: Mẫu vật giải phẫu tim thai nhìn từ phía trên bên trái với màu cam làm nổi bật các mạch máu lớn với cung động mạch chủ (AoA) phía trên và bên phải động mạch phổi (PA). Về mặt giải phẫu, động mạch chủ được chia thành bốn đoạn: động mạch chủ lên (AAo), cung động mạch chủ (AoA), động mạch chủ ngực (ThAo), và động mạch chủ bụng (AbdAo). Ống động mạch (DA) nối PA với AoA. Gốc của các động mạch thân cánh tay đầu từ AoA được hiển thị. Động mạch cánh tay đầu (BA) chia thành động mạch dưới đòn phải (RSA) và động mạch cảnh chung phải (RCCA). Động mạch cảnh chung trái (LCCA) và động mạch dưới đòn trái (LSA) tương ứng là mạch thứ hai và thứ ba phát sinh từ AoA.

5.2. Động mạch chủ lên, van động mạch chủ, cung động mạch chủ (The ascending aorta, aortic valve, and aortic arch)

Về mặt giải phẫu, động mạch chủ được chia thành bốn đoạn (Hình 15): động mạch chủ lên, cung động mạch chủ ngang, động mạch chủ ngực, và động mạch chủ bụng. Động mạch chủ lên xuất phát từ tâm thất trái ở phần trung tâm của tim (Hình 11 và 16) và bên phải của động mạch phổi. Nó nghiêng về phía trước, hướng về phía vai phải của thai nhi (Hình 14) và song song với trục dài của tâm thất trái khi nó xuất phát từ tim. Trong tim, động mạch chủ lên được bao bọc phía trước bởi vách liên thất và phía sau bởi lá trước của van hai lá (Hình 16). Sự liên tục giữa thành trước của động mạch chủ lên và vách liên thất (Hình 16) là một dấu hiệu giải phẫu quan trọng. Các phần đường vào và đường ra của tâm thất trái có thể được thu nhận được trên siêu âm trong cùng một mặt phẳng trục dài do sự liên tục của xơ giữa van động mạch chủ và lá trước của van hai lá. Trong mặt cắt siêu âm quan trọng này, thường được gọi là mặt cắt năm buồng hoặc mặt cắt đường ra thất trái, động mạch chủ lên được nhìn thấy một góc hơi sang phải khi nó đi ra từ tâm thất trái (Hình 16). Góc nhỏ này là một đặc điểm giải phẫu quan trọng thường không được thấy khi động mạch chủ đè lên vách liên thất và do đó có thể là manh mối cho sự hiện diện của những bất thường. Động mạch chủ lên đi giữa tâm nhĩ phải và trái và phía dưới động mạch phổi trước khi nó đi ra khỏi tim và cong ra sau từ cung động mạch chủ. Cung động mạch chủ bắt chéo trên động mạch phổi phải và phế quản, tạo thành cung động mạch chủ trái bình thường (Hình 15 đến 17). Cung động mạch chủ tạo ra ba nhánh động mạch (Hình 15 và 17): nhánh động mạch cánh tay đầu (động mạch vô danh), động mạch cảnh chung trái, và động mạch dưới đòn trái. Động mạch cánh tay đầu chia thành động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải (Hình 15). Do đó, cung động mạch chủ cung cấp phần lớn lượng máu cho đầu, cổ, và các chi trên. Các nhánh cung động mạch chủ cho một đặc điểm giải phẫu quan trọng vì chúng giúp phân biệt cung động mạch chủ với cung ống động mạch, cung này không có nhánh khi nối với động mạch chủ xuống (Hình 17). Động mạch chủ ngực nằm sau tâm nhĩ trái và tiếp giáp với thực quản, còn động mạch chủ bụng nằm bên trái đường giữa ngay trên cột sống. Trong thì tâm trương thất trái, máu được ngăn không cho chảy ngược vào tâm thất bằng van bán nguyệt của động mạch chủ. Van bán nguyệt động mạch chủ có ba lá: múi vành phải và múi vành trái (tạo ra các động mạch vành phải và trái), và múi phía sau hoặc múi không vành.

Hình 16: Mẫu vật giải phẫu của tim thai ở mặt cắt năm buồng với màu cam làm nổi bật gốc của động mạch chủ lên (AAo) từ tâm thất trái (LV). Van động mạch chủ (AoV) cũng được hiển thị ở cấp độ của vòng van. Lưu ý góc rộng giữa hướng vách liên thất và thành trước AAo (mũi tên). Số 1, 2 và 3 cho thấy ba mạch máu phát sinh từ AAo. Xem văn bản để biết chi tiết. DAo, động mạch chủ xuống; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

Hình 17: Mẫu vật giải phẫu của tim thai ở ngang mức mặt cắt ba mạch máu khí quản với màu cam làm nổi bật cung động mạch chủ (AoA) và cung ống động mạch (DA) khi chúng hợp nhất với nhau thành động mạch chủ xuống (DAo). Tĩnh mạch chủ trên không được nhìn thấy trong mẫu vật này. Các động mạch phát sinh từ AoA là (1) động mạch cánh tay đầu, (2) động mạch cảnh chung trái, và (3) động mạch dưới đòn trái. L, trái; LV, tâm thất trái; PA, động mạch phổi; RV, tâm thất phải.

6. Các tĩnh mạch lớn của tim (The great veins of the heart)

Có một số tĩnh mạch chính đi vào tim thai nhi. Chúng được phân loại là tĩnh mạch hệ thống và phổi. Các tĩnh mạch hệ thống bao gồm SVC và IVC (Hình 6 và 18), xoang vành, và các tĩnh mạch phổi (Hình 18), bao gồm các tĩnh mạch phổi trên và dưới. Sau khi sinh, tất cả các tĩnh mạch, ngoại trừ tĩnh mạch phổi, đều đưa máu đã khử oxy đến tim. IVC nhận máu từ cả các tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch thận và hợp nhất với tĩnh mạch gan để tạo thành tiền đình dưới cơ hoành ở đáy tâm nhĩ phải (subdiaphragmatic vestibulum at the base of the right atrium). Van Eustachian, một nắp hình liềm, nằm ở lối vào của IVC vào tâm nhĩ phải (Hình 6).

Hình 18: Sơ đồ mặt sau của tim thai cho thấy các tĩnh mạch đi vào tim khi tĩnh mạch chủ trên (SVC) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đi vào tâm nhĩ phải (RA), và bốn tĩnh mạch phổi (PulmVeins) đi vào tâm nhĩ trái (LA). Xoang vành có một rãnh ở rãnh nhĩ thất sau, ngăn cách tâm nhĩ trái với tâm thất trái (LV). RV, tâm thất phải.

Các tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch dưới đòn trái và bên phải hợp nhất để tạo thành các tĩnh mạch cánh tay đầu (hoặc vô danh) (Hình 19). Tĩnh mạch cánh tay đầu bên trái dài gấp hai đến ba lần tĩnh mạch cánh tay đầu bên phải và có đường chạy gần như nằm ngang về phía trước và hơi chếch lên trên cung động mạch chủ và các động mạch cánh tay đầu. Cả hai tĩnh mạch cánh tay đầu hợp nhất để tạo thành SVC, có đường đi phía trước và ngoài đối với cung động mạch chủ và động mạch phổi phải. Tĩnh mạch azygos đi vào SVC ở phía sau.

Hình 19: Mẫu vật giải phẫu phần ngực trên của thai nhi nhìn từ phía trước sau khi cắt bỏ xương ức, xương sườn, và tuyến ức. Các tĩnh mạch ở ngực trên được đánh dấu bằng màu cam và hiển thị các tĩnh mạch dưới đòn trái và phải (SubV), tĩnh mạch cảnh trái và phải (JugV), tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBcV) và phải (RBcV), và tĩnh mạch chủ trên (SVC). Lưu ý rằng LBcV và RBcV chảy vào SVC, đi vào tâm nhĩ phải (RA) ở phía trên. Lưu ý đường đi gần như nằm ngang của LBcV ở ngực trên. L, trái; R, phải.

Xoang vành có một đường đi trong rãnh nhĩ thất trái (vành) và chủ yếu nhận các tĩnh mạch tim (Hình 18). Nó có đường kính nhỏ, nhưng có thể to ra khi có bất thường về tĩnh mạch, bao gồm sự dẫn lưu bất thường của tĩnh mạch phổi và sự dẫn lưu bất thường của ống tĩnh mạch hoặc trong tồn tại SVC trái. Xoang vành đổ vào tâm nhĩ phải phía dưới gần với vách liên nhĩ và lỗ IVC. Van Thebesian nằm ở lỗ xoang vành vào tâm nhĩ phải (Hình 6). Tổng cộng có bốn tĩnh mạch phổi (Hình 18), một cặp trên và một cặp dưới, neo giữ tim với phổi, và đổ vào tâm nhĩ trái trên bề mặt sau ngoài của nó. Ở mặt cắt bốn buồng, hai trong số bốn tĩnh mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi dưới, được xem như những khe hở ở thành sau của tâm nhĩ trái. Hai tĩnh mạch phổi dưới đổ vào tâm nhĩ trái ở hai bên động mạch chủ xuống và thực quản (Hình 2).

7. Key points (giải phẫu tim, cardiac anatomy)

-Tâm nhĩ phải nhận SVC, IVC, và xoang vành.

-Các nút SA và AV nằm trong tâm nhĩ phải.

-Van Eustachian, nằm ở phần mở của IVC, giúp hướng dòng máu từ ống tĩnh mạch đến lỗ bầu dục.

-Van ba lá có 3 lá van và 3 cơ nhú, đính vào vách ngăn về phía mỏm tim nhiều hơn so với van 2 lá.

-Các thừng gân từ các lá van ba lá cắm trực tiếp vào thành tâm thất phải, một đặc điểm chỉ thấy ở tâm thất phải.

-Tâm thất phải là khoang gần nhất với thành ngực trước, với dải điều hòa ở phần đỉnh.

-Các phần vào và đỉnh của tâm thất phải có nhiều bè, và một hình nón dưới động mạch phổi ngăn cách van ba lá với van động mạch phổi.

-Tâm nhĩ trái là buồng tim nằm phía sau nhất.

-Tâm nhĩ trái nhận bốn tĩnh mạch phổi; hai tĩnh mạch phía dưới được nhìn thấy ở mặt phẳng bốn buồng.

-Lá van của lỗ bầu dục được thấy trong tâm nhĩ trái và đập từ phải sang trái.

-Van hai lá có 2 lá van và 2 cơ nhú, lá trước của van 2 lá liên tục xơ sợi với van động mạch chủ.

-Vách liên thất có 4 phần giải phẫu: phần vào, cơ, quanh màng, và phần ra.

-Sự phân chia động mạch phổi thành động mạch phổi phải và trái là đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp phân biệt động mạch phổi với động mạch chủ lên.

-Cung động mạch chủ tạo ra 3 nhánh động mạch: động mạch cánh tay đầu (vô danh), động mạch cảnh chung trái, và động mạch dưới đòn trái.

-Tĩnh mạch cánh tay đầu trái, được hình thành do sự hợp nhất của tĩnh mạch cảnh trái và tĩnh mạch dưới đòn trái, có chiều dài gấp 2 đến 3 lần tĩnh mạch cánh tay đầu phải và có đường chạy gần như nằm ngang ơ phía trước và hơi cao hơn so cung động mạch chủ và các động mạch cánh tay đầu của nó.

8. Tài liệu tham khảo

Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui. A practical guide to fetal echocardiography normal and abnormal hearts, 4th edition, eBook. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2022.