1. Tần suất bệnh tim bẩm sinh (Incidence of congenital heart disease)

Bệnh tim bẩm sinh là những bất thường bẩm sinh nghiêm trọng phổ biến nhất vì nó chiếm hơn một nửa số ca tử vong do bất thường bẩm sinh ở trẻ em. Bệnh tim bẩm sinh dẫn đến gia tăng chi phí nhập viện cao nhất cho những trẻ bị bất thường bẩm sinh ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc vào độ tuổi dân số được kiểm tra ban đầu và định nghĩa về bệnh tim bẩm sinh được sử dụng. Việc đưa một số lượng lớn trẻ sơ sinh non tháng vào một nghiên cứu có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh vì còn ống động mạch và  thông liên thất đều phổ biến ở trẻ sinh non. Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh đại diện từ 8 đến 9 trên 1000 ca sinh sống đã được báo cáo trong các nghiên cứu dân số lớn. Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh cũng bị ảnh hưởng vì van động mạch chủ hai mảnh cũng được bao gồm, tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 10 đến 20 trên 1000 ca sinh sống. Hơn nữa, tính đến các bất thường tinh tế như tồn tại tĩnh mạch chủ trên bên trái (5-10 trên 1000 ca sinh sống) và phình đơn độc của vách liên nhĩ (5-10 trên 1000 ca sinh sống) dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh chung là gần 50 ca trên 1000 ca sinh sống. Bệnh tim bẩm sinh vẫn là dị tật nặng phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh; chẩn đoán trước sinh của nó cho phép tư vấn mang thai tốt hơn và cải thiện kết quả sơ sinh. Bảng 1 liệt kê tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh theo các phân nhóm khác nhau. Một số yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim bẩm sinh đã được xác định và bao gồm các yếu tố nguy cơ của thai nhi và cha mẹ, sẽ được thảo luận chi tiết trong các phần sau.

Bảng 1. Các loại và tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh ở người.

Khiếm khuyết	Tỷ lệ mắc trên 1000 ca sinh sống
VSD (ventricular septal defect, thông liên thất)	3.570
PDA (patent ductus arteriosus, còn ống động mạch)	0.799
ASD (atrial septal defect, thông liên nhĩ)	0.941
AVSD (atrioventricular septal defect, kênh nhĩ thất)	0.348
PS (pulmonary stenosis, hẹp van động mạch phổi)	0.729
AS (aortic stenosis, hẹp van động mạch chủ)	0.401
CoA (coarctation of the aorta, hẹp eo động mạch chủ)	0.409
TOF (tetralogy of Fallot, tứ chứng Fallot)	0.421
D-TGA (complete transposition of the great arteries, chuyển vị đại động mạch hoàn toàn)	0.315
HRH (hypoplastic right heart, thiểu sản tim phải)	0.222
Tricuspid atresia (không lỗ van ba lá)	0.079
Ebstein anomaly (bất thường Ebstein)	0.114
Pulmonary atresia (không lỗ van động mạch phổi)	0.132
HLH (hypoplastic left heart, thiểu sản tim trái)	0.266
Truncus (thân chung động mạch)	0.107
DORV (double-outlet right ventricle, thất phải hai đường ra)	0.157
SV (single ventricle, tâm thất độc nhất)	0.106
TAPVC (total anomalous pulmonary venous connection, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần)	0.094

2. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh (Risk factors for congenital heart disease)

Các yếu tố nguy cơ của thai nhi và của cha mẹ và chỉ định siêu âm tim thai được xác định khi nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn so với dân số nói chung, có tính đến mức độ rủi ro, nguồn lực khu vực và sự sẵn có của các chuyên gia siêu âm tim thai chuyên nghiệp. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là hầu hết các trường hợp mắc bệnh tim bẩm sinh đều được nghi ngờ khi khảo sát giải phẫu thai nhi và không có các yếu tố nguy cơ rõ ràng. Khi nghi ngờ tim thai bất thường tại thời điểm kiểm tra siêu âm giải phẫu cơ bản hoặc chi tiết, việc giới thiệu siêu âm tim thai được khuyến nghị vì nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh tăng lên trong những trường hợp như vậy. Các yếu tố nguy cơ của thai nhi và cha mẹ đối với bệnh tim bẩm sinh được thảo luận chi tiết trong các phần sau, và các chỉ định siêu âm tim thai nhi và sàng lọc tim chi tiết được trình bày trong Bảng 2 đến Bảng 6.

Bảng 2. Các yếu tố của thai nhi được chỉ định siêu âm tim thai.

Nghi ngờ bất thường cấu trúc tim

Nghi ngờ bất thường trong chức năng tim

Phù thai (Hydrops fetalis)

Nhịp tim nhanh kéo dài (nhịp tim >180 nhịp/phút)

Nhịp tim thai chậm kéo dài (nhịp tim <120 nhịp/phút) hoặc nghi ngờ có block tim

Thường xuyên nhịp tim bất thường dai dẳng

Dị tật ngoài tim lớn quan trọng

Độ mờ da gáy ≥ 3.5 mm hoặc ≥ phân vị thứ 99 so với tuổi thai

Bất thường nhiễm sắc thể bằng xét nghiệm di truyền xâm lấn hoặc sàng lọc DNA tế bào tự do thai nhi

Song sinh một bánh nhau

Bảng 3. Các yếu tố của thai nhi có thể được xem xét siêu âm tim thai.

Bất thường tĩnh mạch hệ thống (ví dụ: tồn tại tĩnh mạch rốn bên phải, tĩnh mạch chủ trên bên trái, hoặc bất sản ống tĩnh mạch)

Độ mờ da gáy lớn hơn bình thường trong khoảng từ 3.0 đến 3.4 mm

Bảng 4. Bệnh của mẹ/gia đình hoặc các yếu tố tiếp xúc với môi trường của mẹ mà siêu âm tim thai được chỉ định

Bệnh tiểu đường trước khi mang thai bất kể mức độ HbA1c

Bệnh tiểu đường thai kỳ được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ nhất hoặc đầu thứ hai

Thụ tinh trong ống nghiệm, bao gồm cả tiêm tinh trùng vào bào tương

Phenylketon niệu (không rõ tình trạng hoặc mức phenylalanine trước khi thụ thai >10 mg/dL)

Bệnh tự miễn với kháng thể kháng nguyên A liên quan đến hội chứng kháng Sjögren và với thai nhi bị ảnh hưởng trước đó

Người thân thế hệ thứ 1 của thai nhi mắc bệnh tim bẩm sinh (cha mẹ, anh chị em ruột, hoặc người mang thai trước đó)

Người thân thế hệ thứ 1 hoặc thứ 2 mắc bệnh di truyền Mendel và có tiền sử biểu hiện bệnh tim thời thơ ấu

Tiếp xúc với retinoid

Nhiễm rubella ba tháng đầu

Bảng 5. Bệnh của mẹ/gia đình hoặc các yếu tố tiếp xúc với môi trường của mẹ mà siêu âm tim thai có thể được xem xét

Tiếp xúc với tác nhân gây quái thai được chọn (ví dụ: paroxetine, carbamazepine hoặc lithium)

Thuốc hạ huyết áp giới hạn ở nhóm ức chế men chuyển

Bệnh tự miễn với kháng thể kháng nguyên A liên quan đến hội chứng kháng Sjögren và với không có thai bị ảnh hưởng trước đó

Người thân thế hệ thứ 2 của thai nhi mắc bệnh tim bẩm sinh

Bảng 6. Các yếu tố của bà mẹ và thai nhi được chỉ định siêu âm chi tiết trong tam cá nguyệt thứ hai.

Béo phì (chỉ số khối cơ thể ≥ 30 kg/m2)

Phơi nhiễm thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc khác ngoài paroxetine

Dấu hiệu chỉ điểm không phải tim (noncardiac soft marker) đối với thể dị bội khi không có thông tin về kiểu hình karyotype

Các xét nghiệm huyết thanh mẹ bất thường (ví dụ: mức độ α-fetoprotein)

Động mạch rốn đơn độc

Bệnh tiểu đường thai kỳ được chẩn đoán sau tam cá nguyệt thứ hai

Tiếp xúc với warfarin

Tiếp xúc với rượu

Nốt phản âm dày trong tim

Mẹ sốt hoặc nhiễm virus với chỉ chuyển đảo huyết thanh

Bệnh tim bẩm sinh đơn độc ở một người họ hàng được loại từ thế hệ thứ 2 thai nhi

3. Yếu tố nguy cơ thai nhi và chỉ định siêu âm tim (Fetal risk factors and indications of echocardiography)

3.1. Bất thường giải phẫu ngoài tim (Extracardiac anatomic abnormalities)

Sự hiện diện của một bất thường lớn về giải phẫu ngoài tim ở thai nhi thường liên quan đến bệnh tim bẩm sinh và do đó là một chỉ định cho siêu âm tim thai (Bảng 2). Nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh với các bất thường ngoài tim thai tăng lên ngay cả khi có kiểu karyotype bình thường. Nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc vào loại dị tật thai cụ thể. Những bất thường được phát hiện ở nhiều hơn một hệ cơ quan làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh và cả những bất thường về nhiễm sắc thể đồng thời. Phù không do miễn dịch ở thai nhi (nonimmune hydrops in the fetus) thường liên quan đến bệnh tim bẩm sinh và do đó là một chỉ định cho siêu âm tim thai (Bảng 2). Tỷ lệ bất thường về giải phẫu tim được báo cáo ở khoảng 10% đến 20% thai bị phù không do miễn dịch. Sự hiện diện của tồn tại tĩnh mạch chủ trên bên trái (persistent left superior vena cava) có liên quan đến tăng nguy cơ mắc các bất thường liên quan đến tim và ngoài tim và do đó siêu âm tim thai có thể được xem xét trong những trường hợp như vậy (Bảng 3). Các bất thường tĩnh mạch hệ thống khác (other systemic venous anomalies) như tồn tại tĩnh mạch rốn bên phải (persistent right umbilical vein) hoặc không có ống tĩnh mạch (absent ductus venosus) cũng đã được chứng minh là có liên quan đến dị tật tim cùng tồn tại, và do đó nên xem xét siêu âm tim thai nhi trong những trường hợp như vậy (Bảng 3).

3.2. Rối loạn nhịp tim thai (Fetal cardiac arrhythmia)

Sự hiện diện của rối loạn nhịp tim thai có thể liên quan đến bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn (underlying structural heart disease). Sự liên quan của bệnh tim bẩm sinh với rối loạn nhịp tim phụ thuộc vào loại rối loạn nhịp tim. Nhìn chung, khoảng 1% trường hợp rối loạn nhịp tim ở thai nhi có liên quan đến bệnh tim bẩm sinh. Nhịp tim nhanh của thai nhi (fetal tachycardia) và ngoại tâm thu đơn độc (isolated extrasystoles) hiếm khi liên quan đến bệnh tim bẩm sinh. Mặt khác, block tim hoàn toàn (complete heart block), do dẫn truyền nút nhĩ thất bất thường (abnormal atrioventricular node conduction), có liên quan đến bất thường về cấu trúc tim ở khoảng 50% thai nhi, với các lần mang thai còn lại có liên quan đến sự hiện diện của kháng thể Sjögren của mẹ (presence of maternal Sjögren antibodies). Siêu âm tim thai nhi nên được thực hiện ở tất cả những thai nhi có nhịp tim nhanh dai dẳng (persistent fetal tachycardia), nhịp tim >180 nhịp/phút; nhịp tim thai chậm dai dẳng (persistent fetal bradycardia), nhịp tim <120 nhịp/phút; hoặc nghi ngờ có block tim; để đánh giá cấu trúc và chức năng tim (Bảng 2). Sự hiện diện của các nhịp hơi nhanh thường xuyên hoặc kiểu nhịp thai nhi không đều dai dẳng, chẳng hạn như do ngoại tâm thu thường xuyên gây ra, cũng là một chỉ định cho siêu âm tim thai nhi, vì đây có thể là dấu hiệu báo trước các rối loạn nhịp tim ác tính hơn (more malignant arrhythmias) nếu nó kéo dài (Bảng 2). Ở những thai nhi có ngoại tâm thu ít thường xuyên hơn, siêu âm tim thai là hợp lý, đặc biệt nếu ngoại tâm thu kéo dài hơn 1 đến 2 tuần. Ở những trường hợp mang thai mắc bệnh tự miễn với kháng thể kháng nguyên A liên quan đến hội chứng kháng Sjögren (autoimmune disease with anti-Sjögren syndrome– related antigen A antibodies) và với thai nhi bị ảnh hưởng trước đó, siêu âm tim thai được chỉ định do tăng nguy cơ bất thường nhịp thai nhi (Bảng 4). Siêu âm tim thai nhi có thể được chỉ định khi có kháng nguyên A dương tính liên quan đến hội chứng Sjögren (Sjögren syndrome–related antigen A positivity) và không có thai nhi bị ảnh hưởng trước đó (Bảng 5). Kết quả dương tính với kháng nguyên B liên quan đến hội chứng Sjögren (Sjögren syndrome–related antigen B positivity) không phải là chỉ định cho siêu âm tim thai nhi do không có nguy cơ liên quan đến thai nhi. Chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp tim của thai nhi (fetal cardiac rhythm disturbances) được thảo luận chi tiết trong các bài sau.

3.3. Nghi ngờ bất thường tim trên siêu âm thường quy (Suspected cardiac anomaly on routine ultrasound)

Một yếu tố rủi ro với một trong những tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh cao nhất là sự nghi ngờ về sự hiện diện của bất thường về tim trong quá trình siêu âm định kỳ. Do đó, siêu âm tim thai nên được thực hiện ở tất cả các thai nhi nghi ngờ có bất thường về tim được ghi nhận trên siêu âm sản khoa (Bảng 2). Bệnh tim bẩm sinh được xác nhận trong khoảng 40% đến 50% trong số các trường hợp này. Theo quan điểm này và thực tế là hầu hết trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh đều được sinh ra từ những bà mẹ không có yếu tố nguy cơ, việc đánh giá siêu âm tim thai không nên chỉ giới hạn ở những bà mẹ mang thai đã biết có các yếu tố nguy cơ. Thật vậy, các hướng dẫn gần đây về sàng lọc tim đã được mở rộng để bao gồm cả việc đánh giá các mạch máu lớn. Giá trị của siêu âm thường quy trong sàng lọc bệnh tim bẩm sinh được thảo luận trong các phần sau.

3.4. Đã biết hoặc nghi ngờ bất thường nhiễm sắc thể hoặc di truyền (Known or suspected chromosomal or genetic abnormality)

Sự hiện diện của bất thường di truyền hoặc nhiễm sắc thể của thai nhi bằng xét nghiệm di truyền xâm lấn (invasive genetic testing) hoặc xét nghiệm DNA tự do (cell-free DNA testing) có liên quan đến nguy cơ cao đối với các khuyết tật tim và ngoài tim và do đó siêu âm tim thai cần được chỉ định (Bảng 2). Vui lòng tham khảo các phần sau về di truyền của bệnh tim bẩm sinh để thảo luận toàn diện hơn về chủ đề này.

3.5. Độ mờ da gáy dày lên (Thickened nuchal translucency)

Đo độ dày của độ mờ da gáy (NT = nuchal translucency) của thai nhi vào cuối tam cá nguyệt thứ nhất và đầu tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ hiện được thiết lập như một phương pháp hiệu quả để đánh giá nguy cơ cá nhân đối với các bất thường về nhiễm sắc thể của thai nhi (individual risk assessment for fetal chromosomal abnormalities). Một số báo cáo đã ghi nhận mối liên quan giữa tăng NT và các hội chứng di truyền (genetic syndromes) và các dị tật lớn thai nhi (major fetal malformations) bao gồm các dị tật tim (including cardiac defects). Tỷ lệ mắc các dị tật tim lớn tăng theo cấp số nhân với độ dày NT của thai nhi, mà không có xu hướng rõ ràng đối với một loại bệnh tim bẩm sinh cụ thể. Độ dày NT ≥ 3.5 mm hoặc ≥ bách phân vị thứ 99 so với tuổi thai ở thai nhi có nhiễm sắc thể bình thường có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh, nghĩa là cao hơn so với những thai kỳ có tiền sử gia đình mắc bệnh tim bẩm sinh. Trong bối cảnh NT ≥ 3.5 mm hoặc ≥ bách phân vị thứ 99 so với tuổi thai, do đó, việc giới thiệu siêu âm tim thai nhi cần được yêu cầu (Bảng 2), và điều này cũng có thể chẩn đoán sớm hơn tất cả các bệnh loại bệnh tim bẩm sinh quan trọng. Khi NT tăng lên và đo được trong khoảng từ 3.0 đến 3.4 mm, siêu âm tim thai có thể được xem xét do nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn nguy cơ dân số nền (Bảng 3). Các phần sau sẽ thảo luận chi tiết hơn về siêu âm kiểm tra tim thai trong thời kỳ đầu mang thai.

3.6. Thai một bánh nhau (Monochorionic placentation)

Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh ở các thai nhi có một bánh nhau (fetuses of monochorionic placentation) tăng lên và ước tính khoảng 2% đến 9%. Hội chứng truyền máu song sinh (Twin–twin transfusion syndrome  = TTTS), một biến chứng của thai đôi một bánh nhau, đã được báo cáo xảy ra trong khoảng 10% trường hợp. Hội chứng truyền máu song sinh có liên quan đến các bất thường về tim mắc phải (acquired cardiac abnormalities) bao gồm tắc nghẽn đường ra thất phải (right ventricular outflow tract obstruction), xảy ra ở khoảng 10% thai nhận (recipient twin fetuses). Nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh gia tăng ở các thai nhi một bánh nhau được ghi nhận ngay cả sau khi loại trừ ảnh hưởng đến tim của hội chứng truyền máu song sinh. Trong một nghiên cứu đoàn hệ (a cohort study) gồm 165 cặp song sinh một bánh nhau (monochorionic twins), nguy cơ chung của ít nhất một trong các cặp song sinh mắc bệnh tim bẩm sinh cấu trúc (structural congenital heart disease) là 9.1%. Nguy cơ này là 7% đối với các cặp song sinh một nhau – hai ối (monochorionic – diamniotic twins) và 57.1% đối với ít nhất một thai của các cặp song sinh một nhau – một ối (monochorionic– monoamniotic twins). Nếu một thai của cặp song sinh bị ảnh hưởng, nguy cơ thai còn lại cũng bị ảnh hưởng là 26.7%. Một tổng quan tài liệu có hệ thống (a systemic literature review) về 830 thai nhi từ các trường hợp mang song thai một nhau – hai ối đã xác nhận nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh gia tăng không phụ thuộc vào hội chứng truyền máu song sinh. Thông liên thất (ventricular septal defects) là loại bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất ở thai nhi không có hội chứng truyền máu song sinh, và hẹp phổi (pulmonary stenosis) và thông liên nhĩ (atrial septal defects) phổ biến hơn đáng kể ở thai nhi có hội chứng truyền máu song sinh phức tạp. Do đó, siêu âm tim thai được khuyến cáo trong tất cả các thai kỳ song thai một bánh nhau (Bảng 2).

4. Yếu tố nguy cơ của cha mẹ và chỉ định siêu âm tim (Parental risk factors and indications of echocardiography)

4.1. Bệnh chuyển hóa của mẹ (Maternal metabolic disease)

Các rối loạn chuyển hóa của mẹ, chủ yếu bao gồm đái tháo đường trước khi mang thai (pregestational diabetes mellitus) và phenylketon niệu (phenylketonuria), có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh. Khi người mẹ mắc bệnh chuyển hóa, nên tư vấn trước khi thụ thai và kiểm soát chặt chẽ quá trình trao đổi chất ngay trước và trong quá trình hình thành các cơ quan để giảm tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi.

4.1.1. Đái tháo đường (Diabetes mellitus)

Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh cao gấp năm lần ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ mắc bệnh tiểu đường trước khi mang thai khi so sánh với nhóm chứng, với nguy cơ tương đối cao hơn được ghi nhận đối với các dị tật tim cụ thể, bao gồm 6.22 đối với hội chứng đồng dạng (heterotaxy), 4.72 đối với thân chung động mạch (truncus arteriosus), 2.85 đối với chuyển vị đại động mạch (transposition of the great arteries) và 18.24 đối với tim một thất (single ventricle defects). Kiểm soát đường huyết kém trong ba tháng đầu thai kỳ, bằng chứng là mức glycohemoglobin (HbA1c) tăng cao, có mối tương quan chặt chẽ với việc tăng nguy cơ dị tật cấu trúc ở trẻ sơ sinh. Mặc dù một số nghiên cứu đã xác định được mức HbA1c sẽ làm tăng nguy cơ bất thường cấu trúc thai nhi, nhưng các nghiên cứu khác đã không xác định được mức HbA1c quan trọng mang lại khả năng dự đoán tối ưu cho việc sàng lọc bệnh tim bẩm sinh. Do đó, mặc dù nguy cơ có thể cao nhất ở những người có mức HbA1c tăng >8.5%, nhưng tất cả các trường hợp mang thai mắc bệnh tiểu đường trước khi mang thai đều có nguy cơ gia tăng. Với thông tin này, siêu âm tim thai được chỉ định ở tất cả phụ nữ bị đái tháo đường trước khi mang thai (Bảng 4). Bệnh tiểu đường thai kỳ (gestational diabetes) được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ nhất và đầu thứ hai của thai kỳ cũng là một chỉ định cho siêu âm tim thai, vì không thể loại trừ sự hiện diện của tăng đường huyết trong quá trình hình thành các cơ quan (Bảng 4). Bệnh tiểu đường thai kỳ, được chẩn đoán ngoài tam cá nguyệt thứ nhất hoặc đầu thứ hai của thai kỳ, không làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi và do đó siêu âm tim thai nhi không được chỉ định cho những thai kỳ này. Phì đại tâm thất thai nhi (fetal ventricular hypertrophy) ở cuối thai kỳ (tam cá nguyệt thứ ba) là một biến chứng của việc kiểm soát đường huyết kém ở những thai phụ mắc bệnh tiểu đường trước và trong thai kỳ và mức độ phì đại có liên quan đến mức độ kiểm soát đường huyết. Cần cân nhắc siêu âm tim thai trong tam cá nguyệt thứ ba để đánh giá phì đại tâm thất đối với những phụ nữ mang thai mắc bệnh tiểu đường trước và trong thai kỳ có HbA1c tăng cao trong tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ.

4.1.2. Phenylketon niệu (Phenylketonuria)

Một rối loạn chuyển hóa khác có liên quan đến bệnh tim bẩm sinh là chứng phenylketon niệu. Phụ nữ bị chứng phenylketon niệu nên biết về mối liên quan giữa bệnh tim bẩm sinh của thai nhi với nồng độ phenylalanine ở người mẹ tăng cao. Điều này đặc biệt quan trọng vì phenylketon niệu thường đi theo chế độ ăn kiêng không hạn chế ở người lớn. Sự phơi nhiễm của thai nhi trong quá trình hình thành cơ quan (fetal exposure during organogenesis) với nồng độ phenylalanine của mẹ vượt quá 15 mg/dL có liên quan đến sự gia tăng gấp 10 đến 15 lần bệnh tim bẩm sinh. Các bất thường khác của thai nhi trong phenylketon niệu bao gồm tật đầu nhỏ (microcephaly) và hạn chế tăng trưởng (growth restriction). Nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi đã được báo cáo là 12% nếu việc kiểm soát chế độ ăn uống của người mẹ không đạt được sau 10 tuần mang thai. Với nồng độ phenylalanine của mẹ ở mức <6 mg/dL trước khi thụ thai và trong quá trình hình thành cơ quan sớm, nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh được ghi nhận là không khác biệt so với nhóm chứng trong một nghiên cứu tiến cứu lớn (a large prospective study). Trừ khi bạn có bằng chứng về việc kiểm soát chế độ ăn uống nghiêm ngặt trong giai đoạn tiền thụ thai với nồng độ phenylalanine ở mức <10 mg/dL, siêu âm tim thai nhi được khuyến nghị trong phenylketon niệu.

4.2. Mang thai bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Pregnancies of assisted reproductive technology)

Trẻ sinh ra từ phương pháp mang thai bằng công nghệ hỗ trợ sinh sản có nhiều khả năng sinh non (born preterm), nhẹ cân (low birth weight), và nhỏ so với tuổi thai (small for gestational age). Tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh gia tăng này tương ứng các trường hợp sinh nhiều con và sinh một con (multiple and singleton births). Bằng chứng liên quan đến nguy cơ dị tật bẩm sinh có phần ít rõ ràng hơn. Một báo cáo về đánh giá có hệ thống và dữ liệu dịch tễ học tổng hợp (systematically reviewed and pooled epidemiologic data) đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh cho thấy mức tăng từ 30% đến 40% sau khi sử dụng các công nghệ hỗ trợ sinh sản thụ tinh trong ống nghiệm (IVF = in vitro fertilization) và/hoặc tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI = intracytoplasmic sperm injection). Một nghiên cứu khác dựa trên dân số về dị tật bẩm sinh ở trẻ em sinh ra sau IVF với các biện pháp kiểm soát phù hợp đã ghi nhận sự gia tăng gấp bốn lần bệnh tim bẩm sinh trong dân số IVF, với phần lớn các dị tật tim biểu hiện là khuyết tật vách tâm nhĩ và vách tâm thất (atrial and ventricular septal defects). Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh tăng gấp bốn lần này cũng được ghi nhận ở những thai kỳ được thụ thai thông qua phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương (ICSI). Trong một bài tổng quan hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp 41 nghiên cứu bao gồm cả đơn thai và đa thai, tổng số biến cố bệnh tim bẩm sinh đã được ghi nhận ở 1.3% trường hợp mang thai IVF/ICSI so với 0.68% ở nhóm thụ thai tự nhiên, với tỷ lệ chênh chung (OR) là 1.45 (khoảng tin cậy 95%, 1.20-1.76). Trong một phân tích cắt ngang (crosssectional analysis) gần đây về ca sinh sống ở Hoa Kỳ từ năm 2011 đến năm 2014, nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh có tím (cyanotic congenital heart disease) tăng cao đã được ghi nhận ở những trẻ được thụ thai sau tất cả các hình thức điều trị vô sinh khi so sánh với các trường hợp thụ thai tự nhiên. Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh có tím trong hỗ trợ sinh sản nhóm thụ tinh có công nghệ hỗ trợ sinh sản (IVF, ICSI), thụ tinh không có công nghệ hỗ trợ sinh sản (điều trị nội khoa-medical treatment và thụ tinh trong tử cung-intrauterine insemination) và nhóm thụ thai tự nhiên lần lượt là 0.39%, 0.26%, và 0.08%. Theo quan điểm của những phát hiện này, siêu âm tim thai hiện được chỉ định trong các trường hợp mang thai bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Bảng 3).

4.3. Bệnh tim gia đình (Familial cardiac disease)

Nguy cơ tái xuất bệnh tim bẩm sinh tăng lên khi có bệnh tim bẩm sinh không liên quan hội chứng hoặc không liên quan nhiễm sắc thể trong gia đình (presence of nonsyndromic or nonchromosomal congenital heart disease in the family). Nó cao gấp đôi nếu người mẹ bị ảnh hưởng so với anh chị em hoặc cha. Đối với phần lớn bệnh tim bẩm sinh ở mẹ, nguy cơ tái xuất nằm trong khoảng từ 3% đến 7%; đối với anh chị em bị ảnh hưởng, nguy cơ tái xuất là 2% đến 6%; và đối với bệnh tim bẩm sinh của cha, nguy cơ tái xuất là 2% đến 3%. Tuy nhiên, có nguy cơ gia tăng với một số dị tật tim cụ thể (specific cardiac malformations) như hẹp động mạch chủ (aortic stenosis) hoặc kênh nhĩ thất (atrioventricular septal defect). Nhìn chung, nguy cơ tái xuất thấp với bệnh tim bẩm sinh đơn độc (isolated congenital heart disease) ở những người thân thuộc thế hệ thứ hai hoặc thứ ba (second- or third-degree relatives). Khía cạnh di truyền của bệnh tim bẩm sinh được thảo luận chi tiết hơn trong các phần sau. Siêu âm tim thai được chỉ định khi (1) có người thân thế hệ thứ nhất của thai bị mắc bệnh tim bẩm sinh (presence of first-degree relative of a fetus with congenital heart disease) bao gồm cha mẹ, anh chị em, hoặc người mang thai trước đó (parents, siblings, or prior pregnancy); hoặc (2) người thân cấp 1 hoặc cấp 2 mắc bệnh di truyền kiểu Mendel (first- or second-degree relative with disease of Mendelian inheritance) và tiền sử biểu hiện bệnh tim ở trẻ em (Bảng 3). Siêu âm tim thai có thể được xem xét khi có bệnh tim bẩm sinh ở người thân thế hệ thứ hai của thai nhi (Bảng 4).

4.4. Phơi nhiễm của mẹ với các tác nhân gây quái thai – Maternal teratogen exposure (Bệnh tim bẩm sinh liên quan đến thuốc – Drug-related congenital heart disease)

Ảnh hưởng của việc mẹ tiếp xúc với các loại thuốc trong quá trình hình thành tim thai đã được nghiên cứu rộng rãi. Nhiều loại thuốc đã được coi là tác nhân gây dị tật ở tim. Bằng chứng cho thấy rằng sự ảnh hưởng tổng thể của tác nhân gây quái thai đối với bệnh tim bẩm sinh là nhỏ. Chi tiết về các loại thuốc mẹ phơi nhiễm và mối liên hệ với bệnh tim bẩm sinh sẽ được thảo luận trong các phần sau.

4.4.1. Lithium (Thuốc điều trị bệnh rối loạn lưỡng cực)

Các báo cáo hồi cứu ban đầu (initial retrospective reports) về nguy cơ gây quái thai (teratogenic risk) khi điều trị bằng lithium trong thai kỳ cho thấy có liên quan chặt chẽ giữa việc sử dụng lithium và dị tật Ebstein ở thai nhi. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu có đối chứng gần đây đã báo cáo một cách nhất quán rằng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh thấp hơn ở thai nhi bị phơi nhiễm. Bốn nghiên cứu trường hợp – có đối chứng về dị tật Ebstein liên quan đến tổng số 208 trẻ em bị ảnh hưởng không tìm thấy mối liên hệ nào với lượng lithium của mẹ trong thai kỳ. Một nghiên cứu đoàn hệ (a cohort study) về tác động của việc tiếp xúc với lithium trong thai kỳ cho thấy không có nguy cơ đáng kể nào đối với thai nhi. Những phát hiện này cho thấy rằng nguy cơ gây quái thai khi tiếp xúc với lithium thấp hơn đáng kể so với báo cáo trước đây và tỷ lệ rủi ro/lợi ích của việc kê đơn lithium trong thai kỳ nên được đánh giá theo ước tính rủi ro đã sửa đổi này. Siêu âm tim thai có thể được xem xét ở những trường hợp mang thai tiếp xúc với lithium trong quá trình tạo phôi, mặc dù tính hữu ích của nó chưa được thiết lập do khả năng mắc bệnh tim bẩm sinh rất thấp (Bảng 5 và 6).

4.4.2. Anticonvulsants (Thuốc chống co giật)

Thuốc chống co giật, một nhóm thuốc bao gồm hydantoin/phenytoin, carbamazepine, trimethadione, và natri valproate, trong số những loại khác, đôi khi được sử dụng để điều trị chứng động kinh hoặc kiểm soát cơn đau trong thai kỳ. Tỷ lệ dị tật bẩm sinh thay đổi từ 2.2% đến 26.1% đã được ghi nhận ở những phụ nữ mang thai tiếp xúc với phenytoin. Một số bằng chứng cho thấy rằng tác dụng gây quái thai của phenytoin có liên quan đến nồng độ các chất chuyển hóa oxy hóa trong nước ối tăng cao thứ phát do hoạt động thấp của enzyme làm sạch epoxide hydrolase. Hội chứng hydantoin ở thai nhi bao gồm các mức độ thiểu sản khác nhau (variable degrees of hypoplasia) và cốt hóa các đốt ngón xa (ossification of distal phalanges) và các bất thường về sọ mặt (craniofacial abnormalities) đã được mô tả. Bệnh tim bẩm sinh thường được quan sát thấy cùng với hội chứng này. Trimethadione, một loại thuốc chống co giật chủ yếu được sử dụng trong điều trị các cơn động kinh nhỏ (petit mal seizures), có liên quan đến tỷ lệ dị tật bẩm sinh cao. Các dị tật bao gồm dị dạng sọ mặt (craniofacial deformities), bất thường về tăng trưởng (growth abnormalities), chậm phát triển trí tuệ (mental retardation), bất thường về chi (limb abnormalities), và bất thường về sinh dục (genitourinary abnormalities). Các bất thường về tim (cardiac abnormalities) là phổ biến, với các khiếm khuyết về vách ngăn (septal defects) xảy ra ở khoảng 20% thai nhi bị phơi nhiễm. Natri valproat (sodium valproate) cũng có liên quan đến dị tật bẩm sinh, trong đó dị tật nghiêm trọng nhất là dị tật ống thần kinh (neural tube defects) khoảng 1-2%. Mặc dù một số báo cáo gợi ý tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh ở thai nhi phơi nhiễm với valproat, nhưng những báo cáo khác không thể thiết lập mối quan hệ nhân quả (establish a causal relationship).

Carbamazepine có liên quan đến 1.8% nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh trong một nghiên cứu khi so sánh với nhóm chứng. Trong một nghiên cứu về cơ sở dữ liệu chăm sóc ban đầu lớn (a study of a large primary care database) bao gồm 258 591 trẻ con một sinh ra còn sống (singleton live-born children) của các bà mẹ từ 15 đến 44 tuổi từ năm 1990 đến 2013, việc các bà mẹ tiếp xúc với thuốc chống co giật trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng tăng gấp đôi so với đối với những người không phơi nhiễm, với rủi ro hệ thống cá biệt cao nhất (the highest system-specific risks) đối với các bất thường về tim (OR đã điều chỉnh 2.49, 1.47-4.21). So với con của những bà mẹ không tiếp xúc với thuốc chống co giật, OR điều chỉnh của dị tật bẩm sinh nói chung có ý nghĩa thống kê đối với valproate (2.63, KTC 95% 1.46-4.73), lamotrigine (2.01, 1.12-3.59), và các thuốc chống co giật cũ hơn (2.67, 1.18-6.04) nhưng không phải đối với carbamazepine (1.58, 0.86-2.89) và các thuốc chống co giật mới hơn khác (1.44, 0.57-3.65). Nghiên cứu cũng không tìm thấy bằng chứng nào cho axit folic liều cao trước khi thụ thai, như được kê đơn cho nhóm đối tượng này, làm giảm nguy cơ dị tật liên quan đến thuốc chống co giật, mặc dù điều này có thể phản ánh việc kê đơn muộn hoặc kê đơn chọn lọc cho phụ nữ mắc các bệnh nghiêm trọng. Nguy cơ không tăng lên khi tiếp xúc với thuốc chống co giật sau này trong thai kỳ. Theo quan điểm của những phát hiện này, dường như có mối liên hệ giữa việc sử dụng một số thuốc chống co giật trong ba tháng đầu tiên và tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh. Do đó, siêu âm tim thai có thể được xem xét trong thai kỳ nếu mẹ tiếp xúc với thuốc chống co giật trong giai đoạn đầu thai kỳ (Bảng 5).

4.4.3. Alcohol (Rượu)

Hội chứng rượu bào thai (the fetal alcohol syndrome), bao gồm các bất thường trên khuôn mặt (facial abnormalities), hạn chế tăng trưởng (growth restriction), chậm phát triển trí tuệ (mental retardation), và các bất thường về tim (cardiac abnormalities), đã được mô tả rõ ở những phụ nữ uống nhiều rượu trong thai kỳ. Tác dụng gây bất thường tim (cardioteratogenic effects) của ethanol trong phôi gà (chick embryo) đã được xác nhận ở nồng độ tương đương với nồng độ cồn trong máu người. Bệnh tim bẩm sinh đã được xác định ở 25% đến 30% trẻ sơ sinh mắc hội chứng rượu bào thai, với các khiếm khuyết vách ngăn (septal defects) đại diện cho các tổn thương phổ biến nhất. Siêu âm tim thai được khuyến cáo cho các thai kỳ nghi ngờ mắc hội chứng rượu bào thai. Đã có những kết quả trái ngược nhau về việc người mẹ uống rượu thường xuyên trước và trong khi mang thai và nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh. Bản tóm tắt của 23 nghiên cứu liên quan đến chủ đề này cho thấy nguy cơ tương đối gộp chung là 1.13 (KTC 95%: 0.96, 1.29) ở những bà mẹ uống rượu trước hoặc trong khi mang thai với sự không đồng nhất có ý nghĩa thống kê trong dữ liệu. Phân tích tổng hợp này không đưa ra mối liên hệ tích cực nào giữa việc mẹ uống rượu và nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh, và do đó, kiểm tra siêu âm chi tiết hơn là siêu âm tim thai được chỉ định trong bối cảnh này (Bảng 6).

4.4.4. Retinoic Acid (Một chất chuyển hóa của vitamin A)

Axit retinoic là một dẫn xuất vitamin A được kê đơn để điều trị mụn nang nghiêm trọng (severe cystic acne). Kể từ khi được giới thiệu, một số báo cáo đã xuất hiện trong tài liệu mô tả tác dụng gây quái thai của thuốc này. Một mô hình dị tật đặc trưng được quan sát, bao gồm hệ thống thần kinh trung ương (central nervous system), sọ mặt (craniofacial), cung mang (branchial arch), và các bất thường về tim mạch (cardiovascular abnormalities). Các bất thường về tim thường là các khuyết tật về vách nón thân động mạch (conotruncal defects) và các bất thường về cung động mạch chủ (aortic arch abnormalities). Cơ chế gây quái thai có lẽ liên quan đến sự tạo gốc tự do do chuyển hóa với prostaglandin synthase. Siêu âm tim thai được khuyến cáo cho việc tiếp xúc với axit retinoic trong thai kỳ (Bảng 4).

4.4.5. Thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory agents)

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) được sử dụng trong điều trị sinh non hoặc kiểm soát cơn đau trong thai kỳ (preterm labor or in pain control in pregnancy). Indomethacin là một NSAID thường được sử dụng để giảm co thắt tử cung (tocolysis) trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ. Ở thai nhi, liệu pháp indomethacin có thể dẫn đến co thắt sớm ống động mạch (premature constriction of the ductus arteriosus). Bằng chứng Doppler về co thắt ống động mạch (ductal constriction) thấy rõ ở 50% thai nhi tiếp xúc với indomethacin vào cuối tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ. Thông thường, co thắt ống động mạch là nhẹ và tự khỏi khi ngừng thuốc (drug discontinuation). Co thắt ống động mạch cũng có thể xảy ra khi sử dụng các NSAID khác. Một số biến chứng ở trẻ sơ sinh (neonatal complications), dường như chỉ giới hạn ở việc tiếp xúc với indomethacin sau 32 tuần tuổi thai, bao gồm thiểu niệu (oliguria), viêm ruột hoại tử (necrotizing enterocolitis) và xuất huyết nội sọ (intracranial hemorrhage). Các biến chứng tim mạch bao gồm nguy cơ cao hơn đối với còn ống động mạch (patent ductus arteriosus) đòi hỏi phải phẫu thuật thắt (surgical ligation) ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với indomethacin. Do đó, nên siêu âm tim thai khi sử dụng NSAID kéo dài vào cuối tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba.

4.4.6. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Angiotensin-converting enzyme inhibitors)

Thuốc ức chế men chuyển là loại thuốc hạ huyết áp (antihypertensive medications) thường được sử dụng. Thai nhi tiếp xúc với thuốc ức chế men chuyển trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng cao hơn 2.7 lần so với nguy cơ cơ bản hoặc nguy cơ thai nhi tiếp xúc với các thuốc hạ huyết áp khác. Sự gia tăng các dị tật lớn chủ yếu ảnh hưởng đến tim mạch (tỷ lệ rủi ro, 3.72) và hệ thần kinh trung ương (tỷ lệ rủi ro, 4.39). Thông liên nhĩ và thông liên thất (atrial and ventricular septal defects) là những bất thường về tim phổ biến nhất. Thai nhi tiếp xúc với thuốc ức chế men chuyển trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ có liên quan đến bệnh thai nhi do thuốc ức chế men chuyển (angiotensin-converting enzyme inhibitor fetopathy) bao gồm thiểu ối (oligohydramnios), hạn chế tăng trưởng trong tử cung (intrauterine growth restriction), hạ canxi máu (hypocalvaria), suy thận (renal failure), và tử vong (death). Siêu âm tim thai có thể được xem xét đối với thai kỳ tiếp xúc với thuốc ức chế men chuyển (Bảng 5).

4.4.7. Chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (Selective serotonin reuptake inhibitors)

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitors) đại diện cho một nhóm thuốc chống trầm cảm (antidepressants) đã được chấp nhận rộng rãi để điều trị trầm cảm và lo lắng khi mang thai (depression and anxiety during pregnancy). Các loại thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc cụ thể bao gồm citalopram (Celexa), fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil), và sertraline (Zoloft). Thai phụ tiếp xúc với chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc trong ba tháng đầu đã cho thấy tăng nguy cơ dị tật tim bẩm sinh trong một số nghiên cứu. Paroxetine đã được coi là chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc có mối liên hệ lớn nhất với dị tật tim bẩm sinh, chủ yếu là thông liên nhĩ và thông liên thất. Một phân tích tổng hợp của bảy nghiên cứu đã ghi nhận nguy cơ dị tật tim tổng thể gia tăng đáng kể là 74% ở những phụ nữ tiếp xúc với paroxetine trong ba tháng đầu của thai kỳ. Các nghiên cứu dân số lớn đã cung cấp thông tin mâu thuẫn liên quan đến sự liên quan của các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc khác với bệnh tim bẩm sinh. Nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh nghiêm trọng ở trẻ sinh ra từ những phụ nữ dùng thuốc chống trầm cảm trong ba tháng đầu tiên được so sánh với nguy cơ ở trẻ sinh ra từ những phụ nữ không sử dụng thuốc chống trầm cảm trong một nhóm lớn gồm 949 504 phụ nữ mang thai từ dữ liệu Medicaid giai đoạn 2000 đến năm 2007. Khi dữ liệu được điều chỉnh đầy đủ cho các biến gây nhiễu (confounding variables), không có sự gia tăng đáng kể nào về nguy cơ dị tật tim do sử dụng thuốc chống trầm cảm trong tam cá nguyệt đầu tiên được ghi nhận. Phơi nhiễm chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc sau tuần thứ 20 của thai kỳ có liên quan đến việc tăng nguy cơ tăng áp phổi kéo dài ở trẻ sơ sinh (persistent pulmonary hypertension of the newborn). Tăng áp phổi kéo dài ở trẻ sơ sinh xảy ra với tỷ lệ 1 đến 2 trên 1000 ca sinh sống và có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Phơi nhiễm chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc làm tăng nguy cơ này lên khoảng 6 đến 12 trên 1000 trẻ sơ sinh, tăng gấp sáu lần so với nguy cơ cơ bản (background risk). Các cơ chế hoạt động có thể bao gồm sự tích tụ serotonin (accumulation of serotonin) trong phổi ở thai nhi bị phơi nhiễm. Serotonin có đặc tính co mạch (vasoconstrictor properties) và tác dụng phân bào (mitogenic effect) trên các tế bào cơ trơn phổi (pulmonary smooth muscle cells), có thể dẫn đến sự tăng sinh của các tế bào cơ trơn (proliferation of smooth muscle cells), mô hình mô học đặc trưng (characteristic histologic pattern) trong tăng áp phổi kéo dài ở trẻ sơ sinh. Nói chung, ở những phụ nữ bị trầm cảm nặng (major depression) và đáp ứng với điều trị bằng thuốc (responding to a pharmacologic treatment), việc giới thiệu hoặc tiếp tục chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc nên được khuyến khích để ngăn ngừa các biến chứng của mẹ và duy trì mối liên hệ giữa mẹ và con. Nhìn chung, cần phải thừa nhận rằng các khiếm khuyết cụ thể có liên quan là rất hiếm và rủi ro tuyệt đối (absolute risks) là nhỏ. Do mối liên hệ nhất quán hơn giữa việc sử dụng paroxetine trong ba tháng đầu tiên và bệnh tim bẩm sinh, việc thực hiện siêu âm tim thai có thể được chỉ định ở phụ nữ mang thai tiếp xúc với paroxetine trong thời kỳ đầu mang thai.

4.5. Mẹ béo phì (Maternal obesity)

Tỷ lệ béo phì, được định nghĩa là chỉ số khối cơ thể (BMI, body mass index) lớn hơn hoặc bằng 30 kg/m², đang gia tăng theo cấp số nhân. Có tồn tại mối liên quan đã được thiết lập giữa dị tật ống thần kinh (neural tube defects) và béo phì ở bà mẹ trước khi mang thai. Một số nghiên cứu đã ghi nhận nguy cơ dị tật tim bẩm sinh ở những bà mẹ mang thai béo phì (obese pregnant mothers) khi so sánh với những bà mẹ có cân nặng trung bình (average-weight mothers). Nguy cơ gia tăng này tương đối nhỏ: 1.18 lần đối với mẹ béo phì (obese mother) và 1.40 lần đối với mẹ bị bệnh béo phì (morbidly obese mother) (BMI > 35 kg/m²). Thông liên nhĩ và thông liên thất góp phần vào phần lớn nguy cơ gia tăng này. Do nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh tăng nhẹ ở phụ nữ mang thai béo phì, việc thực hiện sàng lọc tim chi tiết (detailed cardiac screening) thay vì siêu âm tim thai (fetal echocardiogram) được coi là hợp lý (Bảng 6).

5. Phòng ngừa bệnh tim bẩm sinh (prevention of congenital heart disease)

Bằng chứng hiện tại cho thấy việc bổ sung axit folic (folic acid supplementation) được thực hiện trước khi thụ thai làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh. Phân tích một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (analysis of a randomized controlled trial) đánh giá hiệu quả của 0.8 mg axit folic cho thấy giảm 50% nguy cơ mắc một loạt các dị tật tim (range of cardiac malformations). Các nghiên cứu khác đã cho thấy giảm đáng kể các bất thường về vách nón gốc động mạch (conotruncal abnormalities) ở trẻ sơ sinh của những phụ nữ mang thai dùng axit folic trước khi sinh. Cơ chế hoạt động của axit folic trong việc giảm nguy cơ dị tật tim chưa được hiểu rõ. Hoạt động của enzym methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) có thể tham gia vào quá trình này. Có mối liên quan giữa tăng homocysteine, biến thể gen MTHFR và bệnh tim bẩm sinh. Trong một nghiên cứu có đối chứng (a controlled study), mức độ homocysteine ​​lúc đói đã được chứng minh là cao hơn ở những bà mẹ có con bị bệnh tim bẩm sinh. Dữ liệu hiện tại ủng hộ axit folic là thành phần tích cực tham gia vào quá trình tạo phôi tim của thai nhi và việc sử dụng axit folic trong giai đoạn tiền thụ thai có thể làm giảm nguy cơ dị tật tim bẩm sinh.

6. Key points (dịch tễ học bệnh tim bẩm sinh – epidemiology of congenital heart disease)

-Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh (incidence of congenital heart disease) là khoảng 8 đến 9 trên 1000 ca sinh sống. Tỷ lệ mắc chung của bệnh tim bẩm sinh (overall incidence of congenital heart disease) có thể vào khoảng 50 trên 1000 ca sinh sống nếu tính tất cả các dị tật tim nhẹ bao gồm van động mạch chủ hai mảnh (bicuspid aortic valve), phình vách tâm nhĩ (aneurysm of the atrial septum) và tồn tại tĩnh mạch chủ trên (persistent superior vena cava).

-Sự hiện diện của các bất thường ngoài tim ở thai nhi thường liên quan đến bệnh tim bẩm sinh ngay cả khi có kiểu karyotype bình thường.

-Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh được báo cáo ở 10% đến 20% thai nhi bị phù không do miễn dịch (nonimmune hydrops).

-Block tim hoàn toàn (complete heart block) ở thai nhi có liên quan đến bệnh tim bẩm sinh trong khoảng 50% trường hợp và nguy cơ chung đối với bệnh tim bẩm sinh kèm rối loạn nhịp tim thai nhi là khoảng 1%.

-Nghi ngờ bệnh tim bẩm sinh khi siêu âm định kỳ là yếu tố nguy cơ dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh cao nhất (40-50%).

-Sự hiện diện của bất thường di truyền hoặc nhiễm sắc thể của thai nhi có liên quan đến nguy cơ cao mắc các khuyết tật về tim và ngoài tim.

-Hầu hết trẻ sinh ra mắc bệnh tim bẩm sinh đều được sinh ra từ những thai kỳ không có các yếu tố nguy cơ.

-Độ dày NT ≥ 3.5 mm hoặc ≥ bách phân vị thứ 99 so với tuổi thai thì nên siêu âm tim thai (fetal echocardiography).

-Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh tăng lên ở những thai nhi có một bánh nhau (fetuses of monochorionic placentation) và ước tính khoảng 2% đến 9%.

-Hội chứng truyền máu song sinh có liên quan đến các bất thường về tim mắc phải bao gồm tắc nghẽn đường ra thất phải (right ventricular outflow tract obstruction), xảy ra ở khoảng 10% thai nhận của cặp song sinh.

-Tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh cao gấp năm lần ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ mắc bệnh tiểu đường trước khi mang thai với nguy cơ tương đối cao hơn đối với hội chứng đồng dạng, thân chung động mạch, chuyển vị đại động mạch, và dị tật tâm thất đơn độc.

-Bệnh tiểu đường thai kỳ được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ nhất và đầu thứ hai của thai kỳ là một chỉ định cho siêu âm tim thai.

-Phì đại tâm thất thai nhi ở giai đoạn cuối của thai kỳ (tam cá nguyệt thứ ba) là một biến chứng của việc kiểm soát đường huyết kém ở những thai kỳ mắc bệnh tiểu đường trước và trong thai kỳ.

-Siêu âm tim thai trong tam cá nguyệt thứ ba để đánh giá phì đại tâm thất được khuyến nghị cho các trường hợp mang thai bị tiểu đường trước và trong thai kỳ nếu HbA1c lớn hơn 6% trong tam cá nguyệt thứ hai.

-Sự tiếp xúc của thai nhi trong ba tháng đầu tiên với nồng độ phenylalanine của mẹ vượt quá 15 mg/dL có liên quan đến sự gia tăng gấp 10 đến 15 lần bệnh tim bẩm sinh.

-Nguy cơ của thai nhi tiếp xúc với lithium thấp hơn so với báo cáo trước đây.

-Phơi nhiễm paroxetine trong ba tháng đầu của thai kỳ gây nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh đáng kể cho thai nhi.

-Bệnh tim bẩm sinh đã được xác định ở 25% đến 30% trẻ sơ sinh mắc hội chứng rượu bào thai, với các khuyết tật vách ngăn là đại diện cho các tổn thương phổ biến nhất.

-Tiếp xúc với thuốc ức chế men chuyển angiotensin đối với thai nhi trong ba tháng đầu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh. Phơi nhiễm trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba dẫn đến bệnh thai nhi do thuốc ức chế men chuyển.

-Bệnh tim bẩm sinh tăng gấp bốn lần được ghi nhận ở thai nhi IVF.

-Thai nhi của những bà mẹ béo phì có nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh tương đối nhỏ.

-Nguy cơ tái xuất bệnh tim bẩm sinh tăng lên khi có thành viên gia đình mắc bệnh tim bẩm sinh không hội chứng hoặc không nhiễm sắc thể (presence of nonsyndromic or nonchromosomal congenital heart disease in the family).

-Bổ sung axit folic được thực hiện trước khi thụ thai làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh.

7. Tài liệu tham khảo

Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui. A practical guide to fetal echocardiography normal and abnormal hearts, 4th edition, eBook. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2022.