1. Giới thiệu

Hình ảnh bốn buồng bất thường trên siêu âm có mối liên quan cao với bệnh tim bẩm sinh, việc hiểu được mối quan hệ không gian và giải phẫu của các buồng tim là những bước tiên quyết cần thiết để đánh giá siêu âm tim thai. Các buồng tim khác nhau về giải phẫu và có những đặc điểm cụ thể cho phép xác định trên siêu âm trong điều kiện bình thường và bất thường. Việc bổ sung Doppler màu trong quá trình đánh giá buồng tim làm tăng độ chính xác của việc kiểm tra và giúp xác nhận các đặc điểm giải phẫu bình thường và bất thường. Phần này trình bày các đặc điểm siêu âm của mặt cắt bốn buồng và mặt cắt trục ngắn của tim thai.

2. Mặt cắt bốn buồng (The four-chamber view)

Mặt cắt bốn buồng được coi là một trong những mặt cắt quan trọng nhất trong quá trình quét tim thai (Hình 1). Mặt cắt bốn buồng là mặt phẳng đầu tiên được đưa vào đánh giá siêu âm tim thai và nó đã được chứng minh là có thể phát hiện nhiều khuyết tật tim. Mặt cắt bốn buồng trên siêu âm dễ dàng thu được ở tất cả các vị trí của thai nhi và nó đại diện cho mặt phẳng khởi đầu để đánh giá cơ bản và chi tiết về tim thai. Mặt cắt bốn buồng cho phép quan sát tâm nhĩ và tâm thất, van nhĩ thất, vách liên nhĩ và liên thất. Mặt cắt bốn buồng là một trong những mặt phẳng cần thiết trong hướng dẫn sàng lọc tim thai.

Hình 1: Mặt cắt bốn buồng từ đỉnh của tim thai cho thấy tâm nhĩ phải (RA), tâm nhĩ trái (LA), tâm thất phải (RV), tâm thất trái (LV) và vách liên thất (IVS). Lưu ý vị trí gắn về phía đỉnh của van ba lá (TV) so với van hai lá (MV). Các tĩnh mạch phổi phải và trái dưới (PV) được nhìn thấy đi vào LA ở phía sau ở hai bên của động mạch chủ xuống (Ao). L, trái; R, phải; Sp, cột sống.

2.1. Kỹ thuật quét (Scanning technique)

Bước 1. Xác định vị thế của thai nhi (Determine the fetal situs)

Bước 2. Quét mặt phẳng ngang của bụng thai nhi. Trong mặt phẳng ngang hoàn chỉnh của bụng thai nhi, một xương sườn thai nhi hoàn chỉnh thu được dọc theo hai bên thành bụng (Hình 2A). Khi quét nhiều xương sườn dọc theo hai thành bụng bên, sẽ thu được một mặt phẳng chếch chứ không phải mặt phẳng ngang (Hình 2B).

Hình 2: (A) Mặt cắt ngang của bụng thai nhi ngang mức dạ dày. Lưu ý sự hiện diện của một phần đáng kể của một xương sườn ở mỗi bên thành bụng (mũi tên). Điều này đảm bảo một mặt phẳng ngang gần như hoàn hảo của bụng. (B) Mặt cắt chếch bụng thai nhi ngang mức dạ dày. Lưu ý sự hiện diện của nhiều đoạn xương sườn ở mỗi bên thành bụng (mũi tên).

Bước 3. Từ mặt phẳng ngang bụng thai nhi, trượt đầu dò về phía ngực thai nhi, giữ nguyên hướng ngang cho đến khi thu được hình ảnh mặt cắt bốn buồng. Mặt phẳng tối ưu để quan sát mặt cắt bốn buồng đòi hỏi các mốc giải phẫu sau: một xương sườn hoàn chỉnh (hoặc gần hoàn chỉnh) ở mỗi bên thành ngực của thai nhi (Hình 3A), hai tĩnh mạch phổi dưới dọc theo thành sau tâm nhĩ trái (Hình 1, 3A) và mỏm tim. Khi thấy nhiều xương sườn dọc theo hai bên thành ngực, sẽ thu được một mặt phẳng xiên chứ không phải mặt phẳng ngang, và mặt cắt bốn buồng tối ưu không được hiển thị (Hình 3B). Bảng 1 liệt kê các đặc điểm giải phẫu của mặt cắt bốn buồng bình thường.

Hình 3: (A) Mặt cắt ngang của ngực thai nhi ngang mức với mặt cắt bốn buồng. Lưu ý sự hiện diện của phần đáng kể của một xương sườn ở mỗi bên thành ngực (các mũi tên). Điều này đảm bảo một mặt phẳng ngang gần như hoàn hảo của ngực. (B) Mặt cắt xiên của lồng ngực thai nhi ngang mức với mặt cắt 4 buồng. Lưu ý sự hiện diện của nhiều đoạn xương sườn ở mỗi thành ngực bên (các mũi tên).

Bảng 1. Đặc điểm giải phẫu của mặt cắt bốn buồng bình thường.

Tim kích thước bình thường trong lồng ngực

Mặt phẳng ngang của ngực thai nhi với một xương sườn hoàn chỉnh ở mỗi bên thành ngực

Động mạch chủ xuống ở phía trước và bên trái cột sống

Đỉnh tim thai hướng sang ngực trái một góc khoảng 45°

Tâm nhĩ có kích thước bằng nhau

Lỗ bầu dục ở giữa vách liên nhĩ với vạt van lỗ bầu dục ở tâm nhĩ trái

Hai tĩnh mạch phổi dưới, nhìn như một khe hở ở thành sau tâm nhĩ trái

Van nhĩ thất lưu thông

Lá vách van ba lá bám vào vách về phía mỏm nhiều hơn so với van hai lá

Tâm thất có kích thước và độ co bóp bằng nhau

Vách liên thất nguyên vẹn

Dải điều hòa ở mỏm thất phải

2.2. Đánh giá mặt cắt bốn buồng (Evaluation of the four-chamber view)

2.2.1. Định hướng (Orientation)

Tim thai gần như nằm ngang trong lồng ngực với mặt phẳng bốn buồng gần giống với mặt phẳng ngang của ngực. Trong thời kỳ sau sinh, đỉnh tim hướng thấp hơn và do đó tim nằm thẳng đứng hơn trong khoang ngực. Xương sườn của thai nhi tương ứng với mặt phẳng bốn buồng của tim thai nhi là xương sườn ngực thứ tư. Như đã nêu, ưu điểm đáng kể của mặt cắt bốn buồng là nó có thể thu được khá dễ dàng ở tất cả các tư thế của thai nhi. Dựa vào vị trí thai nằm trong tử cung, có thể thu được bốn loại mặt cắt bốn buồng tim thai (Hình 4) như sau:

Hình 4: Sơ đồ và hình ảnh siêu âm tương ứng mặt cắt bốn buồng ở bốn thai nhi: Thai A với tư thế cột sống phía sau, thai B với tư thế cột sống phía trước, thai C với tư thế cột sống bên trái, và thai D với tư thế cột sống bên phải. Ưu điểm của mặt cắt bốn buồng là có thể thu được từ nhiều vị trí khác nhau của thai nhi trong tử cung.

Loại 1. Khi thành ngực trước của thai nhi gần đầu dò nhất, sẽ thu được mặt cắt bốn buồng từ đỉnh (Hình 4A). Ở tư thế này, chùm tia siêu âm gần như song song với vách liên thất và phần đỉnh tim thai nhi thu được trước tiên.

Loại 2. Khi thành sau phải của thai nhi gần đầu dò nhất, sẽ thu được mặt cắt bốn buồng từ đáy (Hình 4B). Ở tư thế này, chùm tia siêu âm đi vào ngực thai nhi phía dưới vai phải, gần như song song với vách liên thất và phần đáy tim thai nhi thu được trước tiên.

Loại 3, 4. Khi cột sống của thai nhi không ở phía trước hay phía sau mà gần với thành bên phải hoặc bên trái của tử cung hơn, mặt cắt bốn buồng từ hướng bên (quanh trục) được thu từ bên trái (Hình 4C) hoặc từ bên phải (Hình 4D). Ở tư thế này, chùm tia siêu âm gần như vuông góc với vách liên thất. Đánh giá tất cả các chi tiết giải phẫu của mặt cắt bốn buồng thường yêu cầu kiểm tra nhiều loại mặt cắt bốn buồng. Điều này thường được thực hiện bằng cách siêu âm tim thai từ phía đối diện của bụng mẹ. Mặt cắt từ đỉnh cho phép quan sát tối ưu đỉnh tim, tâm thất, van nhĩ thất và kích thước dọc tâm nhĩ và tâm thất. Tuy nhiên, khu vực vách liên nhĩ nguyên phát và vách liên thất thường được quan sát không đầy đủ bằng mặt cắt từ đỉnh. Điều này là do sự định hướng dọc của chùm tia siêu âm đến vách ngăn ở mặt cắt đỉnh, làm cho vách ngăn có vẻ mỏng hơn so với thực tế và có khả năng chẩn đoán sai. Mặt cắt từ đáy cho phép quan sát đầy đủ tâm nhĩ và van nhĩ thất. Mặt cắt từ hướng bên cho phép quan sát đầy đủ vách liên nhĩ và vách liên thất, thành tâm nhĩ và tâm thất, độ co bóp của tâm thất và độ dày của vách ngăn. Sự gắn kết của van không được đánh giá đầy đủ ở mặt cắt bên.

2.2.2. Vị trí và trục tim (Heart position and axis)

Bằng cách vẽ một đường từ cột sống ở phía sau đến xương ức ở phía trước, chia đôi ngực thành hai nửa bằng nhau (Hình 5A), tim được chia thành hai phần: một phần nằm ở ngực phải và chiếm khoảng 1/3 khối lượng tim, và phần thứ hai nằm ở ngực trái và chiếm khoảng 2/3 khối lượng tim. Trục tim bình thường hướng về bên trái một góc khoảng 45° (Hình 5B).

Hình 5: Mặt cắt bốn buồng 2D (A, B) của tim trong lồng ngực và trục tim. Trong mặt phẳng A, một đường tưởng tượng được vẽ từ cột sống ở phía sau đến xương ức ở phía trước, chia ngực thành hai phần bằng nhau: trái (L) và phải (R). Lưu ý (A) vị trí giải phẫu của tim bình thường, với 1/3 ở ngực phải (màu xanh) và 2/3 ở ngực trái (màu đỏ). Trục tim hướng về bên trái. Trong mặt phẳng B, minh họa phép đo trục tim. Trong điều kiện bình thường, trục tim là 45° + 15°. Lưu ý rằng trong hình này, ngực được chia thành bốn góc phần tư (các đường mũi tên màu xanh lá cây) và tim chủ yếu nằm ở góc phần tư phía trên bên trái.

2.2.3. Kích thước tim (Heart Size)

Kích thước của tim, được đánh giá bằng diện tích bề mặt và chu vi, bằng khoảng 1/3 đến 1/2 kích thước của khoang ngực trên mặt cắt ngang (Hình 6). Chiều rộng của tim, ngang mức van nhĩ thất, tương ứng với tuổi thai tính theo tuần. Kích thước tim của thai có thể được đánh giá dễ dàng bằng cách đo tỷ lệ giữa đường kính tim và đường kính ngực (Hình 6A) hoặc tỷ lệ giữa chu vi (hoặc diện tích) tim và chu vi (hoặc diện tích) ngực thu được ở mặt cắt bốn buồng (Hình 6B). Chu vi tim ngực (C/T) khá ổn định trong suốt thời kỳ mang thai, với giá trị trung bình là 0.45 ở tuần thứ 17 và 0.50 ở thời điểm đủ tháng. Chu vi C/T trung bình trong nửa đầu của thai kỳ tăng nhẹ theo tuổi thai, từ 0.38 ở tuần thứ 11 đến 0.45 ở tuần thứ 20, với tất cả các giá trị đều dưới 0.50 ở thai nhi bình thường. Diện tích C/T là một phương pháp thay thế để đánh giá kích thước tim và các giá trị bình thường khá ổn định trong suốt thai kỳ, với giá trị trung bình trong khoảng 0.25 đến 0.35. Tim thai to, được định nghĩa là diện tích C/T lớn hơn 2 độ lệch, bao gồm nhiều nguyên nhân không đồng bộ, bao gồm các bất thường về tim và ngoài tim. Hở van ba lá toàn tâm thu (holosystolic tricuspid regurgitation) với giãn nhĩ phải là đặc điểm thường gặp và gặp ở gần 90% trường hợp tim thai nhi to. Bảng 2 liệt kê các nguyên nhân phổ biến gây tim to ở thai nhi.

Hình 6: Hình ảnh 2D mặt cắt bốn buồng (A,B) minh họa bằng các lớp phủ sơ đồ màu đánh giá kích thước tim. Trong mặt phẳng A, đường kính của tim được thể hiện bằng mũi tên hai đầu đứt nét (CD) và đường kính của ngực được thể hiện bằng mũi tên hai đầu nét liền (TD). Điều này cho phép tính toán tỷ lệ đường kính tim/ngực (CD/TD). Trong mặt phẳng B, diện tích (A, area) hoặc chu vi (C, circumference) của tim và ngực được thể hiện. Ngoài ra, có thể đánh giá diện tích tim/ngực (CA/TA) hoặc tỷ lệ chu vi tim/ngực (CC/TC). Tim bình thường chiếm 1/3 đến 1/2 diện tích lồng ngực.

Bảng 2. Các nguyên nhân thường gặp gây chứng tim to thai nhi (fetal cardiomegaly).

Nguyên nhân
Do tim	Ebstein anomaly (Bất thường Ebstein) Tricuspid valve dysplasia (Loạn sản van ba lá) Atrioventricular septal defect (Kênh nhĩ thất) Rối loạn nhịp tim kéo dài (block tim) Dilative cardiomyopathy (Bệnh cơ tim giãn) Premature constriction of ductus arteriosus (Đóng ống động mạch sớm)
Ngoài tim	Dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformations) như: u quái cùng cụt (sacrococcygeal teratoma ), ​phình tĩnh mạch não lớn (aneurysm of vein of Galen), và u máu bánh nhau (placental chorioangioma) Thai nhận trong truyền máu song sinh Thiếu máu thai nhi nặng (severe fetal anemia) Bệnh tiểu đường của mẹ không được kiểm soát (uncontrolled maternal diabetes)

Chu vi C/T tăng lên cũng có thể được quan sát thấy khi thể tích lồng ngực giảm hơn là tim to; do đó, điều quan trọng là phải so sánh chu vi ngực với biểu đồ tuổi thai. Giảm chu vi ngực có thể là kết quả của một số dạng loạn sản xương gây tử vong (lethal skeletal dysplasias) hoặc do thiểu sản phổi nghiêm trọng (severe pulmonary hypoplasia). Giảm chu vi ngực thường có tiên lượng kém.

2.2.4. Sự co bóp của tim (Heart contractility)

Đánh giá độ co bóp của buồng tim với siêu âm thời gian thực là một phần trong việc đánh giá mặt cắt bốn buồng. Ở tim thai bình thường, sự co bóp của tâm thất trái và phải là bằng nhau mà không có bất kỳ chuyển động đảo nghịch nào của vách liên thất.

2.2.5. Nhịp tim (Heart rhythm)

Nhịp tim thai nên được đánh giá và ghi nhận là đều đặn, không có nhịp đập bất thường như nhịp ngoại tâm thu hoặc nhịp không đều khác. Nhịp tim bình thường của thai nhi là từ 120 đến 160 nhịp/phút. Phạm vi từ 110 đến 180 nhịp/phút thường được coi là trạng thái bình thường (normal status).

2.2.6. Nhĩ phải và nhĩ trái và vách liên nhĩ (The right and left atria and the interatrial septum)

Tâm nhĩ trái là buồng tim phía sau nhất và được nhận biết nhờ sự dẫn lưu của các tĩnh mạch phổi và lá lỗ bầu dục (Hình 7). Lá/vạt (leaflet/ flap) của lỗ bầu dục là bộ phận chuyển động của vách nguyên phát và nó đập vào tâm nhĩ trái trong quá trình làm đầy nhĩ bằng một shunt từ phải sang trái. Lá của lỗ bầu dục có nhiều biến đổi về kích thước và hình dạng khi nó đập vào tâm nhĩ trái. Nó thường xuất hiện dưới dạng màng bán nguyệt và được nhìn thấy rõ nhất trên mặt nhìn bốn buồng từ hường bên (quanh trục). Tâm nhĩ trái ở phía trước và bên trái của động mạch chủ xuống (Hình 7). Tâm nhĩ phải nằm ở phía bên phải của tâm nhĩ trái và thông với tâm nhĩ trái qua lỗ bầu dục (tức là lỗ thứ phát). Bằng cách nghiêng nhẹ đầu dò về phía trên hoặc phía dưới, có thể nhìn thấy tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới. Xoay đầu dò khoảng 90° sẽ xem được cả tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đi vào tâm nhĩ phải trong mặt cắt hai tĩnh mạch. Cả hai tâm nhĩ đều có kích thước gần bằng nhau và được nhận biết rõ nhất qua các kết nối tĩnh mạch tương ứng của chúng.

Hình 7: Mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim thai trên siêu âm 2D. Mặt cắt từ đỉnh được ưu tiên hơn để đánh giá tâm nhĩ và vách liên nhĩ. Lưu ý sự rõ ràng của tâm nhĩ phải (RA) và trái (LA). Vách liên nhĩ, nằm giữa RA và LA, được hình thành bởi vách ngăn nguyên phát và thứ phát. Lỗ bầu dục là một lỗ ở phần giữa của vách thứ phát, và vạt của nó được hình thành bởi vách nguyên phát. Ao, động mạch chủ; L, trái; LV, tâm thất trái; RV, tâm thất phải.

Đôi khi, van eustachian có thể được quan sát thấy ở mặt phẳng bốn buồng nằm phía sau mặt phẳng tối ưu, nơi nó có thể bị nhầm lẫn với vạt của lỗ bầu dục. Xoang vành, đưa tĩnh mạch trở về từ tim, chạy qua rãnh nhĩ thất ở phía sau và đi vào tâm nhĩ phải ở phía dưới gần vách liên nhĩ. Quan sát các tiểu nhĩ có thể giúp phân biệt tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái trong các trường hợp bình thường và bất thường. Tiểu nhĩ trái có hình dạng giống ngón tay và có đáy hẹp, trong khi tiểu nhĩ phải có hình tam giác với phần đáy rộng. Các tiểu nhĩ có thể được quan sát thấy trong mặt phẳng hơi nghiêng về phía sọ so với mặt cắt bốn buồng, nhưng việc hiển thị chúng trong mặt phẳng này là thách thức về mặt kỹ thuật và bị hạn chế trong nhiều điều kiện. Tiểu nhĩ phải được hiển thị dễ dàng hơn trên mặt cắt hai tĩnh mạch (bicaval view). Lợi ích lâm sàng của hình ảnh các tiểu nhĩ sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong các hội chứng đồng dạng (heterotaxy) và hiện tượng đồng phân (isomerism).

2.2.7. Thất phải và trái (The right and left ventricles)

Tâm thất phải là buồng tim phía trước nhất và nằm ngay sau xương ức (Hình 8). Tâm thất trái nằm kế cận và phía sau tâm thất phải và là buồng tim nằm ở phía bên trái nhất (Hình 8). Có nhiều đặc điểm giải phẫu cho phép phân biệt tâm thất phải và trái (Hình 8). Trên mặt cắt bốn buồng, khoang tâm thất phải thô không đều, trong khi tâm thất trái nhẵn (Hình 8). Lòng của tâm thất trái có vẻ dài hơn của tâm thất phải, chủ yếu là do dải điều hòa (bè vách ngăn) bên trong tâm thất phải. Dải điều hòa đi từ vách liên thất đến thành tự do phía dưới của tâm thất phải. Đỉnh tim thai chủ yếu được hình thành bởi tâm thất trái.

Hình 8: Sơ đồ (A) và mặt cắt bốn buồng từ đỉnh (B) với điểm nổi bật của tâm thất trái (LV) (C) và tâm thất phải (RV) (D) ở thai nhi bình thường cho thấy các đặc điểm giúp phân biệt của LV và RV. LV dài hơn RV (mũi tên hai đầu, A, C và D), nhẵn hơn, và tạo thành đỉnh tim (mũi tên lớn màu vàng, A và C). RV thô và có dải điều hòa điển hình (mũi tên lớn màu trắng, A và D) ở đỉnh của nó. Lưu ý (A, B) rằng van ba lá (TV) gắn vào vách ngăn về phía đỉnh nhiều hơn so với van hai lá (MV). LA, tâm nhĩ trái; RA, tâm nhĩ phải.

Các tâm thất cũng có thể được nhận biết thông qua các van nhĩ thất tương ứng của chúng: van hai lá ở tâm thất trái và van ba lá ở tâm thất phải. Lá vách của van ba lá bám vào vách liên thất về phía đỉnh tim nhiều hơn so với van hai lá (Hình 8). Điều này là một đặc điểm giải phẫu rất quan trọng thường không có ở kênh nhĩ thất (AVSD, atrioventricular septal defects). Ba cơ nhú có thừng gân bám vào giúp cố định van ba lá. Một số thừng gân van ba lá bám trực tiếp vào thành tự do, đây là một đặc điểm khác biệt chỉ tìm thấy ở tâm thất phải và có thể được nhận biết rõ nhất khi nhìn từ phía bên tim (hướng quanh trục) (Hình 9). Ở tâm thất trái, tất cả các thừng gân từ hai lá van hai lá gắn vào hai cơ nhú trước bên và sau trong, không có thừng gân gắn vào thành tự do (Hình 9).

Hình 9: Mặt cắt axial của tim thai ngang mức với mặt cắt bốn buồng. Lưu ý ở tâm thất phải (RV) vị trí bám của đỉnh thừng gân van ba lá là vào thành tâm thất phải và mỏm tim (hai mũi tên đặc). Mũi tên hở ở tâm thất trái (LV) chỉ vào sự bám của thừng gân van hai lá vào một trong các cơ nhú. Van hai lá không có thừng gân bám vào thành tự do của LV. Ao, động mạch chủ; IVS, vách ngăn liên thất; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; RA, tâm nhĩ phải; Sp, cột sống.

Chúng tôi khuyến khích sử dụng chức năng cine-loop trên máy siêu âm trong khi cắt van nhĩ thất (Hình 10). Do đó, hình dạng và chuyển động của các lá van trong thì tâm trương và tâm thu có thể được hình dung rõ ràng hơn.

Hình 10: Mặt cắt bốn buồng từ đỉnh của tim thai trong thì tâm thu (A) và tâm trương (B) cho thấy sự đóng (A) và mở (B) của van hai lá (MV) và van ba lá (TV). Lưu ý trong thì tâm thu (A) sự dịch chuyển đỉnh của TV (mũi tên mở) so với MV (hai mũi tên nhỏ). Trong thì tâm trương (B), các lá van mở được nhận ra. Vách liên nhĩ (IAS) cũng được nhận biết rõ nhất ở tâm trương (B) ở vùng giao tuyến tim. Ao, động mạch chủ; IVS, vách liên thất; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; Mb, dải điều hòa; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải; Sp, cột sống.

2.2.8. Vách liên thất (The interventricular septum)

Vách liên thất ngăn cách tâm thất phải và tâm thất trái. Vách ngăn rộng ở đỉnh tim và mỏng dần khi ngang mức van nhĩ thất (Hình 9). Điều này liên quan với đặc điểm giải phẫu của vách liên thất là phần cơ ở 2/3 dưới và phần màng ở 1/3 trên tại điểm nối của van nhĩ thất và van bán nguyệt. Trước 20 tuần tuổi thai, phần màng mỏng của vách ngăn không được nhìn thấy một cách tối ưu bằng mặt cắt bốn buồng từ đỉnh (Hình 11). Điều này chủ yếu là do tín hiệu siêu âm bị mất (echo dropout), có thể dẫn đến chẩn đoán dương tính giả về thông liên thất (Hình 11). Khi nghi ngờ có thông liên thất trên mặt cắt từ đỉnh, cần xác nhận ở mặt cắt nghiêng, cho phép nhìn rõ hơn vách ngăn (Hình 11). Sự hiện diện của một đường tăng âm (T-line, hiệu ứng tăng cường hồi âm), ở mức thông liên thất từ mặt cắt đỉnh, cũng có thể giúp xác định chẩn đoán. Nên sử dụng mặt cắt bốn buồng từ bên để đo độ dày của vách (phạm vi bình thường từ 2 đến 4 mm) và phép đo phải được thực hiện ở phần dày nhất của vách ngăn.

Hình 11: Mặt cắt từ đỉnh (A) và quanh trục (B) ở mức mặt cắt bốn buồng ở thai nhi bình thường. Lưu ý (A) nghi ngờ có thông liên thất (mũi tên hở có dấu chấm hỏi), điều này không được xác nhận ở B (mũi tên đặc). Tia siêu âm song song vách liên thất ở mặt cắt từ đỉnh (A) có thể dẫn đến nghi ngờ thông liên thất (dương tính giả) do mất tín hiệu siêu âm.

2.3. Mặt cắt bốn buồng và dị tật tim (Four-chamber view and cardiac malformations)

Kiểm tra toàn diện mặt cắt bốn buồng là bước đầu tiên hướng tới kiểm tra tim nâng cao. Đây là lý do tại sao mặt cắt bốn buồng được đưa vào hướng dẫn sàng lọc tim. Nhiều bất thường về tim chủ yếu được nghi ngờ trên mặt cắt bốn buồng, như được trình bày trong Bảng 3 và Hình 12. Nhiều bất thường về tim khác, đặc biệt là những ảnh hưởng đến các mạch máu lớn, có liên quan tương ứng với mặt cắt bốn buồng bình thường (Bảng 4). Người kiểm tra cũng cần lưu ý đến các biến thể giải phẫu bình thường của mặt cắt bốn buồng, cũng như khu vực phía sau nó.

Hình 12: Mặt cắt 4 buồng 2D ở 12 thai nhi với các dị tật tim khác nhau được phát hiện trên mặt cắt bốn buồng. (1) VSD, thông liên thất; (2) AVSD; kênh nhĩ thất; (3) Một tâm thất; (4) Ebstein; (5) TA-VSD, teo van ba lá có thông liên thất; (6) PA-IVS, teo van phổi với vách liên thất nguyên vẹn; (7) HLHS, hội chứng thiểu sản tim trái; (8) Hẹp eo động mạch chủ; (9) cTGA, chuyển vị đại động mạch có sửa chữa; (10) Tim bên phải; (11) TAPVC, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần; (12) U cơ vân.

Bảng 3. Các bất thường về tim thường liên quan đến mặt cắt bốn buồng bất thường.

Teo van hai lá/ van động mạch chủ

Teo van ba lá/ van động mạch phổi

Bất thường Ebstein/loạn sản van ba lá

Kênh nhĩ thất

Thông liên thất lớn

Một tâm thất (hai đường vào)

Hẹp van động mạch chủ/hẹp van động mạch phổi nặng

Hẹp eo động mạch chủ nặng

Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần

Bệnh cơ tim/khối u tim

Bảng 4. Các bất thường về tim thường liên quan đến mặt cắt bốn buồng tim bình thường của tứ chứng Fallot.

Tứ chứng Fallot

Chuyển vị đại động mạch

Thất phải hai đường ra

Thông liên thất lỗ nhỏ

Thân chung động mạch

Hẹp van bán nguyệt nhẹ

Bất thường cung động mạch chủ

2.4. Mặt cắt bốn buồng và doppler màu (Four-chamber view and color doppler)

Độ chính xác và tốc độ đánh giá buồng tim có thể được tăng lên bằng cách bổ sung Doppler màu thường xuyên vào hình ảnh thang xám. Để đánh giá các buồng tim, cần tiếp cận bằng phương pháp đánh giá phân đoạn, đây là phương pháp tối ưu vì nó cho phép đánh giá các kết nối tĩnh mạch-nhĩ và nhĩ-thất bình thường. Lý tưởng nhất là siêu âm Doppler màu các buồng tâm thất bằng cách tiếp cận từ đỉnh, thể hiện ở thì tâm trương, dòng máu đi qua van ba lá và van hai lá còn nguyên (hai sọc đỏ), và loại trừ trong thì tâm thu, sự hiện diện của hở van ba lá hoặc van hai lá (Hình 13 và 14). Tối ưu hóa các cài đặt của Doppler màu cũng cho phép phát hiện các shunt nhỏ qua vách liên thất, khi có các thông liên thất nhỏ, thường không được nhìn thấy ở chế độ 2D.

Hình 13: Mặt cắt bốn buồng từ đỉnh trong tâm trương trên siêu âm 2D (A) và Doppler màu (B) ở thai nhi bình thường, sử dụng chế độ kép đồng thời. Lưu ý (A) tâm nhĩ phải (RA) và trái (LA), tâm thất phải (RV) và trái (LV), và van nhĩ thất mở. Doppler màu (B) cho thấy dòng máu tâm trương đi vào tâm thất. Chế độ kép đồng thời (dual simultaneous mode) là một công cụ hiển thị thực tế cho phép hiển thị hình ảnh 2D và Doppler màu trong một màn hình.

Hình 14: Mặt cắt bốn buồng trên siêu âm Doppler màu trong thì tâm trương thu được ở các vị trí khác nhau (A-D). Mũi tên màu vàng (A-D) biểu thị góc siêu âm của chùm tia siêu âm. (A) Mặt cắt bốn buồng từ đỉnh với hướng đổ đầy tâm thất gần như song song với chùm tia siêu âm (mũi tên đỏ), dẫn đến hình ảnh lý tưởng hiển thị thì tâm trương thất. (B) Mặt cắt bốn buồng hướng quanh trục trái (hướng bên) với góc đổ đầy tâm thất nhọn so với tia siêu âm (mũi tên đỏ). (C) Mặt cắt bốn buồng từ phía bên phải, góc giữa dòng máu tâm thất gần như vuông góc với chùm tia siêu âm (mũi tên nhiều màu). Mặc dù mặt cắt này phù hợp để đánh giá sự nguyên vẹn của vách liên thất nhưng nó không phải là mặt phẳng tối ưu để đánh giá sự đổ đầy của tâm thất. (D) Mặt cắt bốn buồng từ đáy thể hiện góc giữa chùm tia siêu âm và hướng dòng máu đi xa đầu dò (mũi tên màu xanh). L, trái; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

Nếu thai nhi nằm ở tư thế quay lưng về phía trước, có thể thu được hình ảnh tim từ đáy tim, cho thấy dòng chảy từ tâm nhĩ ở gần đến tâm thất ở xa (hai sọc xanh) (Hình 14D). Ở những thai nhi nằm ở tư thế nằm ngang, người khám thường có thể quan sát được phần đỉnh hoặc phần đáy bằng cách di chuyển đầu dò từ bên này sang bên kia của bụng mẹ. Việc áp dụng chế độ Doppler màu độ phân giải cao (Doppler năng lượng) có thể cải thiện hình ảnh của việc đổ đầy tâm thất so với Doppler màu thông thường, khi thai nhi ở tư thế nghiêng phải (Hình 14C). Mặc dù siêu âm từ phía bên là lý tưởng để phát hiện các khuyết tật thông liên thất, nhưng nó thường không đáng tin cậy để quan sát hở van nhĩ thất nhẹ. Việc ứng dụng Doppler màu cho mặt cắt bốn buồng cũng có thể cho thấy lưu lượng máu qua lỗ bầu dục theo hướng từ phải sang trái. Hơn nữa, việc giảm vận tốc và bộ lọc Doppler màu (reducing color Doppler velocities and filter), cùng với việc tăng gain màu, cho phép đánh giá các tĩnh mạch phổi khi chúng đi vào tâm nhĩ trái (Hình 15). Góc tia siêu âm song song với hướng dòng máu trong tĩnh mạch phổi giúp tối ưu hóa hình ảnh.

Hình 15: Hình ảnh Doppler màu mặt cắt bốn buồng tim thai từ hướng đỉnh (A) và hướng bên (B) sau khi cài đặt giảm thang tốc độ Doppler màu xuống thấp, thể hiện sự kết nối của phần tĩnh mạch phổi phải dưới (RPV) và tĩnh mạch phổi trái dưới (LPV) đến tâm nhĩ trái (LA). Ao, động mạch chủ; L, trái; RA, tâm nhĩ phải.

Một ưu điểm quan trọng khác của Doppler màu trong đánh giá buồng tim là khả năng chứng minh lưu lượng máu qua van nhĩ thất khi hình ảnh 2D chưa tối ưu do thai sớm hoặc ở phụ nữ béo phì (Hình 16). Trong những trường hợp như vậy, Doppler màu có thể hiển thị hai lòng nhĩ thất riêng biệt và có thể làm nổi bật hình dạng của tâm thất. Hơn nữa, Doppler màu có thể làm nổi bật sự hiện diện của hở van nhĩ thất, có thể là đầu mối cho sự hiện diện của dị tật tim trong những trường hợp như vậy và đặc biệt là trong thời kỳ đầu mang thai. Hình 16 cho thấy ưu điểm của Doppler màu so với hình ảnh siêu âm 2D ở bệnh nhân mắc bệnh béo phì. Hình 17 cho thấy ứng dụng của Doppler màu trên mặt cắt 4 buồng đỉnh ở thì tâm trương ở 6 thai nhi ở các tuổi thai khác nhau, từ 12 đến 32 tuần tuổi thai. Hình 18 minh họa các dạng bất thường điển hình của Doppler màu ở mặt cắt bốn buồng trong các dị tật tim khác nhau.

Hình 16: Mặt cắt bốn buồng 2D (A) và Doppler màu (B) ở thai nhi bình thường với điều kiện quét khó khăn do thể trạng cơ thể mẹ lớn. Lưu ý việc thiếu bất kỳ thông tin chẩn đoán nào trên hình ảnh 2D (A). Doppler màu (B) được thêm vào và cho thấy lưu lượng máu qua hai van nhĩ thất riêng biệt trong thì tâm trương, do đó cung cấp thông tin chẩn đoán hữu ích bổ sung cho hình ảnh 2D. Doppler màu có thể hữu ích trong việc đánh giá tim thai trong những tình trạng như vậy. L, trái; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

Hình 17: Doppler màu mặt cắt bốn buồng từ đỉnh trong thì tâm trương ở thai nhi có tuổi thai từ 12 đến 32 tuần. Lưu ý rằng các hình màu này cho phép quan sát tối ưu tình trạng đổ đầy tâm thất ngay từ giai đoạn đầu của thai kỳ.

Hình 18: Các mặt phẳng axial của ngực ngang mức mặt cắt bốn buồng trên Doppler màu ở 8 thai nhi có bất thường về tim, có thể phát hiện được trong mặt phẳng này. Doppler màu cho thấy mô hình bất thường đặc trưng ở mỗi dị tật tim này. (1) VSD, ventricular septal defect, thông liên thất; (2) AVSD, atrioventricular septal defect, kênh nhĩ thất; (3) DIV, double-inlet ventricle, thất hai đường vào; (4) SV Dextrocardia, single ventricle dextrocardia; tâm thất độc nhất bên phải; (5) TA-VSD, tricuspid atresia with ventricular septal defect, teo ba lá có thông liên thất; (6) PA-IVS, pulmonary atresia with intact ventricular septum, teo van phổi với vách liên thất nguyên vẹn; (7) HLHS, hypoplastic left heart syndrome, hội chứng thiểu sản tim trái; (8) Coarctation, hẹp eo động mạch chủ.

3. Các biến thể bình thường trong mặt cắt bốn buồng (Normal variants in the four-chamber view)

3.1. Nốt echo dày trong tim (Echogenic intracardiac focus)

Nốt tăng âm trong tim (echogenic intracardiac focus) là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả các đốm echo sáng (bright echogenic specks) trong khoang tâm thất ở ngang mức cơ nhú, được ghi nhận trên siêu âm ở mặt cắt bốn buồng (Hình 19). Nốt tăng âm trong tim có thể là một hoặc nhiều và cũng có thể nằm ở tâm thất phải hoặc tâm thất trái hoặc cả hai (Hình 19). Trong khi sàng lọc, tỷ lệ mắc nốt tăng âm trong tim ở quý hai của thai kỳ được ghi nhận là khoảng 4%, do đó khiến dấu hiệu này trở thành một phát hiện siêu âm phổ biến và là một biến thể bình thường ở phần lớn phụ nữ mang thai. Mối liên quan giữa sự hiện diện của nốt tăng âm trong tim và trisomy 21 ở thai nhi đã được báo cáo trong y văn. Khi có nốt tăng âm trong tim ở thai nhi, chúng tôi khuyên bạn nên thực hiện kiểm tra siêu âm chi tiết để loại trừ các dị tật tim liên quan và sàng lọc các dấu hiệu khác của các trường hợp lệch bội. Ở bệnh nhân có nguy cơ lệch bội thấp, sự hiện diện của nốt tăng âm trong tim đơn độc sau khi siêu âm chi tiết bình thường nên được coi là một biến thể bình thường và không cần can thiệp thêm. Sự hiện diện của nốt tăng âm trong tim ở bệnh nhân có nguy cơ lệch bội cao cần được tư vấn thêm về di truyền và bệnh nhân nên được cung cấp lựa chọn sàng lọc trước sinh không xâm lấn và/hoặc chẩn đoán di truyền. Trong một phân tích tổng hợp gần đây về nhiều dấu hiệu lệch bội khác nhau trong tam cá nguyệt thứ hai, nguy cơ trisomy 21 chỉ tăng lên (gấp 5.85 lần) khi nốt tăng âm trong tim kết hợp với các dấu hiệu khác. Nguy cơ lệch bội không tăng lên khi nốt tăng âm trong tim là dấu hiệu duy nhất được ghi nhận. Mặt khác, sự hiện diện của nốt tăng âm trong tim ở tuần thứ 11 đến 13 của thai kỳ làm tăng nguy cơ tiền định của bệnh nhân (patient’s a priori risk) lên gấp 5.81. Có sự khác biệt về chủng tộc trong tỷ lệ mắc nốt tăng âm trong tim, với sự gia tăng đáng kể được ghi nhận ở bào thai của các bà mẹ châu Á. Sự khác biệt này cần được tính đến khi tư vấn cho phụ nữ mang thai về phát hiện đó. Mặc dù nốt tăng âm trong tim là một phát hiện phổ biến, cần phải phân biệt cẩn thận với các đốm echo dày trong tim khác.

Hình 19: Mặt cắt bốn buồng từ đỉnh ở bốn thai nhi (A-D) với các nốt tăng âm trong tim (mũi tên). Nốt tăng âm trong tim thường nằm ở cơ nhú, phổ biến nhất là ở tâm thất trái (LV) (A). Đôi khi, nó có thể nằm ở tâm thất phải (RV) (B), hoặc ở cả hai (C). Nốt tăng âm trong tim cũng có thể xuất hiện trong ba tháng đầu tiên, như ở tuần thai thứ 13 (D).

3.2. Tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial fluid)

Một viền nhỏ dịch màng ngoài tim thường được ghi nhận trên siêu âm ở mức mặt cắt bốn buồng (Hình 20). Phát hiện này được coi là một biến thể bình thường khi dịch màng ngoài tim có độ dày dưới 2 mm. Sự hiện diện của dịch màng ngoài tim dày hơn 2 mm yêu cầu phải đánh giá cẩn thận cấu trúc và chức năng tim, cùng với siêu âm chi tiết để đánh giá giải phẫu thai nhi. Doppler màu rất hữu ích trong việc đánh giá dịch màng ngoài tim khi dịch di chuyển lên xuống với sự đổ đầy và co bóp của tâm thất (Hình 20).

Hình 20: Dịch màng ngoài tim (các mũi tên) ở hai thai nhi ở mặt cắt bốn buồng từ đỉnh (A) ở thai 1 và mặt cắt quanh trục (B-D) ở thai 2. Dịch màng ngoài tim thường được coi là một biến thể bình thường khi số đo của nó dưới 3 mm trong nửa sau của thai kỳ, miễn là không có thêm bất thường về tim hoặc ngoài tim. Ở thai 2 ở thì tâm thu (C) cho thấy chuyển động đi xuống (về phía đỉnh) của dịch màng ngoài tim (mũi tên xanh) khi tâm thất co, ở thì tâm trương (D) cho thấy chuyển động đi lên của dịch màng ngoài tim (mũi tên đỏ) khi tâm thất giãn. LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

3.3. Sự mất cân đối của tâm thất trong tam cá nguyệt thứ ba (Ventricular disproportion in the third trimester)

Ở giữa thai kỳ, tâm thất trái và phải của thai nhi thường có kích thước và chiều rộng bằng nhau. Tuy nhiên, đôi khi tâm thất phải có thể to hơn so với tâm thất trái trong ba tháng cuối thai kỳ (Hình 21). Sự mất cân đối của tâm thất này có thể là dấu hiệu cho sự hiện diện của hẹp eo động mạch chủ hoặc các dị tật tim khác. Mất cân đối tâm thất trong tam cá nguyệt thứ ba cũng có thể là một biến thể bình thường. Hiện tại không có sự khác biệt rõ ràng về mức độ mất cân đối tâm thất giữa biến thể bình thường và các dị tật tim. Sự hiện diện của sự mất cân đối tâm thất đòi hỏi phải kiểm tra cẩn thận các mạch máu lớn ở mặt cắt ba mạch máu-khí quản cũng như mặt cắt dọc của cung động mạch chủ để đánh giá sự hiện diện của các bất thường về tim. Hơn nữa, các kết nối của tĩnh mạch phổi cần được đánh giá cẩn thận vì bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần (total anomalous pulmonary venous connections) cũng có thể cho thấy sự bất đối xứng giữa thất phải và trái. Mất cân đối tâm thất chỉ có thể được coi là một biến thể bình thường sau khi đánh giá siêu âm chi tiết đã loại trừ sự hiện diện của các bất thường về tim.

Hình 21: Mặt cắt bốn buồng từ đỉnh của thai nhi ở tuần thai thứ 33 cho thấy tâm thất không cân đối với tâm thất phải rộng (RV) so với tâm thất trái (LV). Việc kiểm tra toàn diện các mạch máu lớn đã loại trừ hẹp eo động mạch chủ hoặc các dị tật tim khác nên được thực hiện khi có sự mất cân đối của tâm thất và trước khi nó được coi là một biến thể bình thường. Lưu ý rằng sự mất cân đối tâm thất là một biến thể bình thường trong trường hợp này.

3.4. Gắn lệch hướng và thẳng hàng của các van nhĩ thất (Differential versus linear insertion of the atrioventricular valves)

Trong mặt cắt bốn buồng bình thường, van ba lá nằm trên vách liên thất gần phía đỉnh hơn so với van hai lá (Hình 10). Dấu hiệu gắn van ba lá theo bậc này được sử dụng để giúp phân biệt van nhĩ thất bình thường với sự hiện diện của kênh nhĩ thất, trong đó van nhĩ thất đơn (single atrioventricular valve) thể hiện sự gắn thẳng hàng (a linear insertion). Sự hiện diện của van nhĩ thất nằm thẳng đã được báo cáo ở thai nhi bình thường như là những biến thể bình thường (normal variants), khi không thấy thông liên nhĩ hoặc thông liên thất (Hình 22). Phát hiện về sự sắp xếp thẳng hàng của van nhĩ thất, trong trường hợp không có khiếm khuyết vách ngăn, cũng đã được chứng minh ở thai nhi trisomy 21. Trong một nghiên cứu, mức độ và vị trí của sự gắn vào vách ngăn của van nhĩ thất đã được kiểm tra trên các phần mô học của 17 thai nhi bình thường và 4 thai nhi bị kênh nhĩ thất cũng như trên hình ảnh thể tích tim (cardiac volumes) tương quan hình ảnh không gian thời gian (STIC, spatiotemporal image correlation) của 10 thai nhi bình thường và 8 thai nhi bị kênh nhĩ thất. Ở cả hai nhóm, sự gắn khác biệt của van nhĩ thất có thể nhìn thấy ở thai nhi bình thường và thai nhi mắc kênh nhĩ thất tùy thuộc vào việc mặt phẳng nằm ngay bên dưới động mạch chủ hay ở phía dưới cơ hoành. Các tác giả kết luận rằng cả sự gắn khác nhau và thẳng hàng có thể được tìm thấy ở thai nhi bình thường và ở thai nhi mắc kênh nhĩ thất tùy thuộc vào mặt phẳng mà mặt cắt bốn buồng thu được. Do đó, người kiểm tra phải cần biết về những phát hiện này liên quan đến mặt phẳng siêu âm.

Hình 22: Mặt cắt bốn buồng thì tâm thu ở 2 thai nhi bình thường (A, B) với van nhĩ thất nằm thẳng hàng. Việc gắn thẳng hàng các van nhĩ thất có thể là một biến thể bình thường trong trường hợp không có khuyết tật vách ngăn. Việc gắn thẳng hàng các van nhĩ thất như một biến thể bình thường thường được thấy ở mặt phẳng hơi thấp hơn so với mặt cắt bốn buồng về phía cơ hoành. LV, tâm thất trái; MV, van hai lá; RV, tâm thất phải; TV, van ba lá.

4. Khu vực phía sau mặt cắt bốn buồng (The area behind the four-chamber view)

Vùng giải phẫu phía sau tim là vùng có tầm quan trọng ngày càng tăng (Hình 23) và cũng là một phần của việc đánh giá mặt cắt bốn buồng. Phía trước cột sống, động mạch chủ xuống được nhận biết là một cấu trúc hình tròn, có nhịp đập. Ngay phía trước và gần động mạch chủ, thực quản thường có thể được nhận biết là một cấu trúc hình tròn tăng âm (Hình 24 và 25). Trong quá trình thai nhi nuốt, thực quản giãn ra và bắt chước mạch máu thứ hai ở phía trước động mạch chủ (Hình 25B), nhưng sau đó giảm kích thước đáng kể khi quá trình nuốt kết thúc (Hình 25A). Ở phía bên phải của động mạch chủ và ngay phía trước cột sống, có thể thấy một mạch máu nhỏ, khoảng 1/3 kích thước động mạch chủ. Mạch máu này đại diện cho tĩnh mạch đơn (azygos) (Hình 23, 24). Sự dẫn lưu của tĩnh mạch đơn vào tĩnh mạch chủ trên có thể được nhìn thấy trên mặt cắt ngang, ở mức độ của mặt cắt ba mạch máu-khí quản. Khi tĩnh mạch đơn bị giãn trong các tình trạng bất thường, chẳng hạn như đồng phân trái (left isomerism), nó thường có kích thước gần với động mạch chủ hơn và về mặt giải phẫu nằm ở bên phải động mạch chủ và phía sau tâm nhĩ trái (Hình 26A). Ở một số thai nhi có kết nối tĩnh mạch phổi bất thường, tĩnh mạch hợp lưu có thể được nhận biết là một mạch nằm giữa động mạch chủ xuống và thành sau của tâm nhĩ (Hình 26B). Vị trí của động mạch chủ ngực xuống, phía sau tâm nhĩ, phản ánh vị trí của cung động mạch chủ. Khi động mạch chủ xuống nằm ở bên trái cột sống, cung động mạch chủ bên trái bình thường sẽ xuất hiện. Với sự hiện diện của cung động mạch chủ bên phải hoặc cung động mạch chủ đôi, động mạch chủ ngực xuống có thể được nhìn thấy ngay phía trước cột sống hoặc bên phải (Hình 27).

Hình 23: Sơ đồ mặt cắt bốn buồng cho thấy các cấu trúc giải phẫu bình thường ở vùng sau giữa cột sống và tim, được gọi là vùng phía sau tim. Lưu ý sự hiện diện của động mạch chủ (Ao) ở bên trái cột sống và tĩnh mạch đơn (azygos vein), như một mạch máu nhỏ, ở bên phải cột sống. Giữa Ao và tâm nhĩ trái (LA), thực quản (esophagus) được tìm thấy như một cấu trúc tăng hồi âm. Hai tĩnh mạch phổi dưới đi vào LA trong mặt phẳng này. LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

Hình 24: Hình ảnh siêu âm mặt cắt bốn buồng cho thấy các cấu trúc giải phẫu bình thường ở khu vực phía sau tim, như thể hiện trong sơ đồ ở Hình 23. Lưu ý vị trí giải phẫu của thực quản, tĩnh mạch phổi (PV), tĩnh mạch đơn, và động mạch chủ xuống (Ao). LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

Hình 25: Mặt cắt ngang (A, B) của ngực ở cùng một thai nhi cho thấy thực quản là một cấu trúc hình tròn tăng âm (A) trong khoảng giữa động mạch chủ xuống (Ao) và tâm nhĩ trái (LA) và thực quản giãn ra (B) trong quá trình thai nhi nuốt. Không nên nhầm lẫn sự hiện diện của giãn thực quản trong quá trình nuốt của thai nhi với giãn tĩnh mạch đơn (azygos vein) hoặc tĩnh mạch hợp lưu (confluent vein).

Hình 26: Mặt cắt ngang của ngực ở ngang mức mặt cắt bốn buồng ở thai nhi có tĩnh mạch đơn giãn với đồng phân trái và gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới (A) và ở thai nhi có đồng phân phải, tâm thất đơn độc, và kết nối tĩnh mạch phổi bất thường liên quan (B). Lưu ý tĩnh mạch đơn giãn (A) và sự hiện diện của tĩnh mạch hợp lưu (các mũi tên hở) ở khu vực phía sau tim (B). Sự hiện diện của tĩnh mạch hợp lưu phía sau tâm nhĩ là dấu hiệu của sự hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường. Ao, động mạch chủ.

Hình 27: Mặt cắt ngang của ngực ngang mức bốn buồng ở thai nhi có cung động mạch chủ phải. Động mạch chủ ngực xuống (cung động mạch chủ bên phải) nằm ở đường giữa và hơi lệch về bên phải cột sống (Sp) thay vì ở bên trái. L, trái; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RA, tâm nhĩ phải; RV, tâm thất phải.

5. Hình ảnh trục ngắn của tim (Short-axis views of the heart)

Đôi khi, các tâm thất và các cơ nhú tương ứng cần được đánh giá trên mặt phẳng trục ngắn (Hình 28), đây không phải là một phần của khám sàng lọc tim (cardiac screening examination).

Hình 28: Mặt cắt trục ngắn (cạnh ức) của tim. Có thể thu được các góc nhìn trục ngắn nối tiếp (A-E) bằng cách di chuyển tạo góc nhẹ từ trước ra sau của đầu dò (slight anterior-to-posterior angulation of the transducer).

5.1. Kỹ thuật quét (Scanning technique)

Các hình ảnh trục ngắn của tim thai (short-axis views of the fetal heart), còn được gọi là hình ảnh trục ngắn cạnh xương ức (parasternal short-axis views), có thể thu được như sau:

Bước 1. Xác định vị thế của thai nhi (determine the fetal situs).

Bước 2. Có được mặt cắt bốn buồng của tim.

Bước 3. Từ mặt cắt bốn buồng, xoay đầu dò 90° để có được hình ảnh trục ngắn của tim (Hình 28). Lưu ý rằng hình ảnh trục ngắn của tim thu được trên mặt phẳng xiên của ngực. Thường cần phải điều chỉnh một chút để tránh bị chi trên của thai che khuất. Các mặt cắt trục ngắn nối tiếp của tim, từ đỉnh tâm thất trái đến chỗ chia đôi của động mạch phổi, có thể thu được bằng cách tạo một góc nhẹ từ trước ra sau (đỉnh-đến-đáy) của đầu dò.

5.2. Đánh giá các mặt cắt trục ngắn (Evaluation of the short-axis views)

Hình ảnh trục ngắn của tim cung cấp đánh giá giải phẫu chi tiết về mối quan hệ không gian của các buồng tim. Chúng rất hữu ích trong việc đánh giá kích thước tâm thất, thành tâm thất, và độ dày vách ngăn. Nguồn gốc và mối quan hệ của các mạch máu lớn cũng có thể được đánh giá trên mặt cắt trục ngắn của tim. Trong mặt cắt trục ngắn ở gần đỉnh nhất, tâm thất trái có hình tròn và ở phía sau tâm thất phải. Thành tâm thất trái nhẵn khi so sánh với đỉnh thất phải thô. Các cơ nhú của tâm thất trái được nhìn thấy ở phần sau (đáy) hơn (Hình 29). Các cơ nhú sau trong và trước ngoài của tâm thất trái có thể thu được trong cùng một mặt phẳng trục ngắn lần lượt ở vị trí 8 giờ và 5 giờ (Hình 29). Phần cơ của vách liên thất ngăn cách hai khoang tâm thất ở mức này. Van hai lá và van ba lá có thể thu được ở mặt cắt phía sau (đáy) hơn (Hình 30). Van hai lá, với các lá trước và sau, có hình lưỡi liềm và có hình dáng giống miệng cá (Hình 30). Van ba lá nằm gần vị trí đỉnh tim hơn so với van hai lá, và do đó, một phần của nó có thể thu được trên cùng mặt phẳng trục ngắn của van hai lá.

Hình 29: Mặt cắt trục ngắn ở ngang mức các cơ nhú tâm thất trái. Các cơ nhú (PM, papillary muscles) sau trong (pm, posteromedial) và trước bên (al, anterolateral) được chụp lần lượt ở vị trí 8 và 5 giờ. Lưu ý ba lá van của van ba lá: trước (ant, anterior), sau (post, posterior) và vách (septal). LV, tâm thất trái; RV, tâm thất phải.

Hình 30: Mặt cắt trục ngắn ở mức các van nhĩ thất. Van hai lá (MV, mitral valve), với các lá trước và sau, có hình lưỡi liềm và có hình dáng giống miệng cá (fish mouth). Vì van ba lá (TV) nằm ở vị trí gần đỉnh tim hơn nên một phần nhỏ của nó được thấy trong mặt phẳng này. LV, tâm thất trái; RV, tâm thất phải.

6. Key points (the cardiac chambers, các buồng tim)

-Tâm nhĩ phải nhận tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, và xoang vành.

-Van eustachian nằm ở lỗ tĩnh mạch chủ dưới, dẫn máu ống tĩnh mạch về phía lỗ bầu dục.

-Van ba lá có ba lá van và ba cơ nhú.

-Một số thừng gân từ các lá van ba lá bám trực tiếp vào thành tâm thất phải.

-Van ba lá bám trên vách liên thất nằm ở vị trí gần đỉnh tim hơn so với van hai lá.

-Tâm thất phải là khoang gần với thành ngực trước.

-Phần vào và phần đỉnh của tâm thất phải có bè thô dày, với dải điều hòa ở phần đỉnh.

-Phần nón dưới động mạch phổi ngăn cách van ba lá với van động mạch phổi.

-Tâm nhĩ trái là buồng tim phía sau nhất.

-Tâm nhĩ trái nhận 4 tĩnh mạch phổi; hai tĩnh mạch dưới được nhìn thấy ở mặt cắt bốn buồng.

-Lá van của lỗ bầu dục được thấy ở tâm nhĩ trái và đập từ phải sang trái.

-Van hai lá có hai lá van và hai cơ nhú bám vào thành tự do của tâm thất trái.

-Lá trước của van hai lá có dạng sợi liên tục với van động mạch chủ.

-Thành tâm thất trái không có thừng gân bám trực tiếp từ van hai lá.

-Một xương sườn của thai nhi được thấy dọc theo hai bên thành ngực trong mặt cắt bốn buồng tối ưu.

-Mặt cắt bốn buồng đại diện cho cửa vào của tim (The four-chamber view represents the inlet of the heart).

-Doppler màu cho thấy hai dòng máu riêng biệt qua cả hai van nhĩ thất trong thì tâm trương.

-Doppler màu ở mặt cắt bốn buồng giúp tăng cường đáng kể độ chính xác của siêu âm tim trong việc phát hiện các bất thường về tim.

-Tỷ lệ có nốt tăng âm ở tim ở 3 tháng giữa của thai kỳ là khoảng 4%, do đó nốt tăng âm trong tim trở thành phát hiện siêu âm phổ biến và là biến thể bình thường ở phần lớn phụ nữ mang thai.

-Có mối liên quan giữa sự hiện diện của nốt tăng âm trong tim và trisomy 21 đã được báo cáo trong y văn.

-Ở những bệnh nhân có nguy cơ lệch bội thấp, sự hiện diện của nốt tăng âm trong tim đơn độc, sau khi đã thực hiện siêu âm chi tiết bình thường, nên được coi là một biến thể bình thường và không cần can thiệp thêm.

-Sự hiện diện của nốt tăng âm trong tim ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị lệch bội cần được tư vấn thêm về di truyền.

-Một viền mỏng dịch màng ngoài tim có độ dày dưới 2 mm được coi là biến thể bình thường.

-Sự mất cân đối tâm thất có thể được tìm thấy trong tam cá nguyệt thứ ba và có thể được coi là một biến thể bình thường sau khi loại trừ các dị tật tim.

-Việc gắn thẳng hàng các van nhĩ thất gợi ý sự hiện diện của kênh nhĩ thất.

-Trong trường hợp không có khuyết tật vách ngăn, có thể ghi nhận sự gắn thẳng hàng của van nhĩ thất ở thai nhi bình thường và do đó được coi là một biến thể bình thường, đặc biệt là khi mặt phẳng bốn buồng hơi hướng về phía cơ hoành nhiều hơn.

-Mặt cắt trục ngắn, van hai lá có hình lưỡi liềm và có hình dáng giống miệng cá.

7. Tài liệu tham khảo

Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui. A practical guide to fetal echocardiography normal and abnormal hearts, 4th edition, eBook. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2022.