1. Tổng quan

1.1. Mục tiêu

Bài viết này mô tả phân loại tổn thương thận dạng nang theo Bosniak 2019. Mục tiêu của phân loại mới Bosniak 2019 là giảm sự chênh lệch đánh giá giữa các người đọc khác nhau, cải thiện tỷ lệ chính xác của bệnh ác tính trong từng loại, tăng tính đặc hiệu, và giảm tỷ lệ điều trị không cần thiết các tổn thương lành tính.

1.2. Giới thiệu

Phân loại Bosniak 2019 định nghĩa một khối thận dạng nang (a cystic renal mass) là một khối tổn thương trong đó thành phần mô ngấm thuốc tương phản <25% tổn thành phần khối, để tránh nhầm lẫn một khối tổn thương đặc hoại tử tích cực của thận, được gọi là Bosniak IV. Các khối Bosniak I và Bosniak II có đặc điểm lành tính có thể được mô tả dưới dạng thuật ngữ là “nang – cysts” và thuật ngữ “khối thận dạng nang – cystic renal mass” nên được áp dụng cho các tổn thương Bosniak IIF, III và IV. Các thuật ngữ như ‘nang biến chứng – complicated cyst’ hoặc ‘nang phức tạp – complex cyst’ có thể gây nhầm lẫn và nên tránh.

Hình 1. Mô tả các loại nang thận Bosniak

-Bosniak I: Thành nhẵn, mỏng (≤ 2 mm) rõ ràng; dịch đơn giản đồng nhất (- 9 đến 20 HU); không có vách ngăn hoặc vôi hóa; thành có thể ngấm thuốc

-Bosniak II: Có sáu loại, tất cả đều được xác định rõ với thành mỏng (≤ 2 mm):
(1) Khối dạng nang có vách ngăn mỏng (≤ 2 mm) và ít vách (1–3); vách ngăn và thành có thể ngấm thuốc; có thể có vôi hóa bất kỳ các loại.
(2) Khối tăng đậm độ đồng nhất (≥ 70 HU) trên CT không cản quang
(3) Khối không ngấm thuốc đồng nhất > 20 HU trên protocol CT khối tổn thương thận. Có thể có vôi hóa bất kỳ loại các loại.
(4) Các khối đồng nhất từ -9 đến 20 HU trên CT không cản quang
(5) Khối đồng nhất từ 21 đến 30 HU trên thì tĩnh mạch cửa
(6) Khối đậm độ thấp đồng nhất quá nhỏ để xác định.

-Bosniak IIF: Có 2 loại:
(1) Khối dạng nang có thành nhẵn và dày tối thiểu (3 mm), ngấm thuốc; hoặc một hoặc nhiều vách ngăn nhẵn, dày tối thiểu (3 mm), ngấm thuốc.
(2) Khối dạng nang với nhiều vách ngăn (≥ 4), nhẵn mỏng (≤ 2 mm), ngấm thuốc.

-Bosniak III: Một hoặc nhiều thành hoặc vách dày (có chiều rộng ≥ 4 mm) hoặc ngấm thuốc không đều (hiển thị các phần nhô ra lồi lõm có viền ≤ 3 mm).

-Bosniak IV: Một hoặc nhiều nốt ngấm thuốc (lồi ≥ 4 mm với các bờ tù, hoặc một nốt lồi nào có kích thước bất kỳ có các bờ nhọn).

Hình 2. Bảng tóm tắt phân loại Bosniak 2019.

1.3. Tỷ lệ ác tính

Hình 3. CT thì tĩnh mạch cửa của một nang thận với HU trung bình là 25 ở phía trước thận phải. Theo tiêu chí Bosniak mới, tất cả các nang có HU <30 đều có khả năng lành tính và có thể được phân loại là Bosniak II mà không cần bất kỳ hình ảnh bổ sung nào.

Các khối Bosniak I thường được coi là lành tính, và mặc dù thỉnh thoảng có báo cáo trường hợp ác tính được tìm thấy trong các tổn thương này, điều này được cho là do kỹ thuật chụp không chính xác hoặc đánh giá hình ảnh không chính xác dẫn đến việc phân độ tổn thương sai thành Bosniak I.

Tỷ lệ ác tính ở tổn thương Bosniak II là <1% và có thể thấp tới 0%. Một cảnh báo trước cho điều này là ở những bệnh nhân mắc hội chứng Von Hippel Lindau, bệnh u cơ trơn di truyền (hereditary leiomyomatosis) và các hội chứng RCC khác, nơi các khối nang xuất hiện lành tính vẫn có thể chứa thành phần ác tính và việc áp dụng hệ thống Bosniak không được khuyến nghị.

Tỷ lệ ác tính ở các tổn thương Bosniak IIF được báo cáo có khả năng nằm trong khoảng 0-38% do sự khác biệt trong cách phân loại chủ quan của các đặc điểm hình ảnh cũng như sai lệch lựa chọn mạnh, theo đó chỉ những tổn thương đáng lo ngại hơn mới được cắt bỏ. Tuy nhiên, các tổn thương trong đó có sự tiến triển của các đặc điểm từ IIF đến III hoặc IV có tỷ lệ ác tính cao là 85%, có thể so sánh với các tổn thương ban đầu như là Bosniak IV.

Tổn thương Bosniak III được coi là không xác định với khoảng một nửa là ác tính. Quy trình thực hành hiện tại liên quan đến việc cắt bỏ hoặc theo dõi có sự khác nhau giữa các tổ chức và phụ thuộc nhiều vào kích thước tổn thương, tình trạng bệnh nhân đi kèm và sở thích của bác sĩ phẫu thuật.

Tổn thương Bosniak IV được phát hiện là ác tính trong khoảng 90% trường hợp và điều trị được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép. Hệ thống được sử dụng để dự đoán khả năng mắc bệnh ung thư, không phải hành vi sinh học. Không rõ tiêu chí nào có khả năng dự đoán sự xâm lấn của ung thư hơn những tiêu chí khác.

Kích thước và tốc độ tăng trưởng không được bao gồm trong phân loại cập nhật. Tuy nhiên, tổn thương càng nhỏ thì càng có nhiều khả năng là lành tính. Tuy nhiên, tốc độ tăng trưởng và sự thay đổi hình thái đóng một vai trò quan trọng trong việc giám sát các tổn thương. Điều quan trọng là phải kèm theo tuổi của bệnh nhân, bệnh đi kèm, tuổi thọ, lối sống cá nhân và khả năng chấp nhận rủi ro vào các cân nhắc để điều trị hoặc theo dõi.

1.4. Khi nào không áp dụng phân loại Bosniak

Phân loại Bosniak không nên được áp dụng cho các tổn thương do nhiễm trùng, viêm, hoặc liên quan mạch máu. Tổn thương có thành phần đặc > 25% có khả năng là khối đặc hoại tử. Những khối đặc hoại tử này, trái ngược với khối dạng nang, có đặc điểm ít tiến triển hơn. Do đó, điều quan trọng là không được nhầm lẫn giữa ung thư dạng nang không rõ ràng với các dạng tiến triển hơn (indolent cystic cancer with more aggressive forms). Tổn thương với nhiều nốt vôi hóa dày trên CT có thể che lấp sự ngấm thuốc. Trong những tổn thương này, nên chụp cộng hưởng từ để loại trừ khả năng ngấm thuốc của các thành phần mô mềm. Các tổn thương không ngấm thuốc đậm độ cao lớn hơn 3 cm và các tổn thương không ngấm thuốc không đồng nhất trên CT cũng có thể hưởng lợi từ việc đánh giá thêm bằng MRI để loại trừ ngấm thuốc trước khi phân loại Bosniak.

Hình 4. CT của một tổn thương đặc với các thành phần nhỏ của nang hoặc hoại tử. Vì hơn 25% thành phần khối u bao gồm mô đặc nên đây có thể là một khối u hoại tử thay vì tổn thương dạng nang. Tiêu chí Bosniak không nên được sử dụng.

Hình 5. MRI của một tổn thương đặc là dạng nang ở thận phải.

Hình 6. Có một vùng không ngấm thuốc ở thận trái trên hình ảnh T1W. Khu vực này có giá trị thấp trên bản đồ ADC phù hợp với hạn chế khuếch tán. Tổn thương được chứng minh là một áp xe.

2. Các định nghĩa

2.1. Vách ngăn

Một vách ngăn được định nghĩa là một cấu trúc tuyến tính hoặc đường cong kết nối hai bề mặt. Dưới 3 vách ngăn được coi là ít và phù hợp với tổn thương Bosniak II. 4 vách ngăn trở lên được gọi là nhiều và nếu ngấm thuốc là đặc điểm của tổn thương 2F (trong trường hợp không có các đặc điểm đáng lo ngại hơn).

Hình 7. Trong sơ đồ, Bosniak II minh họa có 2 vách ngăn nối hai bề mặt, và Bosniak IIF minh họa có 5 vách ngăn khác nhau.

2.2. Ngấm thuốc

Các phiên bản trước đây của phân loại Bosniak phân chia sự ngấm thuốc giữa có thể nhận biết được và có thể đo lường được, và tất cả các khối trong đó một khu vực ngấm thuốc có thể đo lường được chỉ có thể được phân loại là Bosniak III hoặc IV. Tuy nhiên, không có cơ sở bằng chứng nào cho sự khác biệt giữa ngấm thuốc có thể nhận biết được và đo lường được làm tăng nguy cơ ác tính. Trong phân loại năm 2019, tất cả các ngấm thuốc đều được coi là bình đẳng.

Hình 8. Hình ảnh coronal T2W của một nang có nhiều vách ngăn ở thận trái. Trên hình ảnh T1W FS sau tiêm thuốc tương phản, các vách này cho thấy sự ngấm thuốc rõ rệt so với hình ảnh trước tiêm tương phản. Nang có nhiều vách ngăn mỏng được phân loại là Bosniak IIF.

2.3. Độ dày của thành và vách

Mặc dù vẫn có một số khác biệt giữa những người đánh giá trong phép đo thành và vách ngấm thuốc, nhưng hướng dẫn mới năm 2019 cung cấp các giá trị cho độ dày trong từng loại Bosniak, thay thế phân loại mô tả trước đó là “dày lên tối thiểu – minimally thickened” hoặc “dày – thickened”.

Hình 9. Độ dày của thành và vách. Một nang có thành mỏng ngấm thuốc dày ≤ 2 mm không có vách được coi là nang Bosniak I. Một thành nhẵn ngấm thuốc có độ dày ≤ 2mm kèm 1-3 vách có độ dày ≤ 2mm là Bosniak II. Một nang có thành hoặc vách nhẵn và dày tối thiểu 3 mm được coi là Bosniak II. Một nang có thành nhẵn dày hoặc vách nhẵn dày bất kỳ ≥ 4mm đều được phân loại là Bosniak III.

2.4. Thành không đều và có nốt

Sự khác biệt giữa tính không đều của thành hoặc vách ngấm thuốc và nốt liên quan đến góc tiếp xúc với thành và liên quan với thành hoặc vách và độ dày.

Hình 10. Các vùng ngấm thuốc tạo thành các góc nhọn với thành hoặc vách được coi là các nốt và luôn được phân loại là Bosniak IV. Những vùng ngấm thuốc tạo thành bờ tù với bề mặt thành hoặc vách được coi là dày lên nếu ≤3mm. Vùng ngấm thuốc có bờ tù với bề mặt thành hoặc vách được coi là nốt nếu ≥4mm (khi đo vuông góc với bề mặt bên dưới). Nếu có một khu vực dày lên ở góc tù ở cả hai bên của vách thì nên đo độ dày kết hợp ở cả hai bên của vách ngăn, không bao gồm độ dày của chính vách ngăn bên dưới.

Hình 11. Bảng tóm tắt các phép đo khác nhau về độ dày của thành và vách trong phân loại Bosniak.

3. Bosniak I

Hình 12. Nang Bosniak I trên CT có thuốc tương phản được xác định rõ với thành mỏng (≤2mm) nhẵn và chứa dịch đơn thuần đồng nhất (-9 – 20 HU), không có vách ngăn hoặc vôi hóa, thành có thể ngấm thuốc.

Hình 13. CT thì tĩnh mạch cửa cho thấy một nang Bosniak I điển hình ở thận trái. Nang có thành mỏng mịn được xác định rõ. Không có vách ngăn hoặc vôi hóa. Thành phần của nang đồng nhất và có HU thấp.

Hình 14. Nang thận phải Bosniak I điển hình trên MRI. Đặc điểm MRI của u nang Bosniak I cũng giống như trên CT. Dịch trong nang có cường độ tín hiệu tương tự như dịch não tủy.

4. Bosniak II

Hình 15. Các đặc điểm nang thận Bosniak II trên CT và MRI.

Trong phiên bản 2019 của phân loại Bosniak, nhiều loại tổn thương hơn có thể được mô tả là Bosniak II (xem hình 15) nhằm tăng tính đặc hiệu và giảm nhu cầu chụp chẩn đoán hoặc điều trị các tổn thương lành tính. Tổn thương Bosniak II hiện cho phép được ngấm thuốc, đây không còn là đặc điểm của Bosniak III. Hầu hết các tổn thương thận ngẫu nhiên được phát hiện trên đơn pha tĩnh mạch cửa. Nếu những tổn thương này đồng nhất và có HU từ 21-30, khả năng ác tính rất cao và có thể áp dụng Bosniak II.

Các khối được đánh giá bằng phác đồ tương phản dành riêng cho thận và có HU > 20 và không bắt thuốc cũng được ấn định Bosniak II. Tất cả các khối nang thành mỏng với vách ngăn ngấm thuốc và/hoặc bất kỳ loại vôi hóa nào hiện nay đều có thể được phân loại là Bosniak II, miễn là vách ngăn ít (1-3) và mỏng (≤ 2mm). Các khối đồng nhất với -9-20 HU hoặc ≥70 HU trên CT không cản quang, cũng như các tổn thương quá nhỏ để mô tả đặc điểm – nhưng trái lại, tỷ trọng đồng nhất và tỷ trọng thấp thì có thể được xếp vào loại Bosniak II.

Nhiều khối được phát hiện tình cờ khi kiểm tra CT hoặc MRI khi được thực hiện để đánh giá các bệnh lý khác không sử dụng protocol thận chuyên dụng. Mặc dù vậy, nhiều khối có thể được coi là lành tính một cách an toàn. Các khối đồng nhất rõ ràng nhìn thấy trên CT không cản quang đo được từ -9 đến 20 HU hoặc >70 HU rất có khả năng là nang lành tính và có thể bỏ qua. Trên CT có thuốc cản quang phản, nhu mô thận tăng quang lân cận có thể tăng tỷ trọng đo được (tăng quang giả) trong các nang lành tính. Do đó, các khối nang <30 HU trong thì tĩnh mạch cửa cũng được coi là lành tính.

Trên MRI không có thuốc tương phản, các khối đồng nhất rõ ràng có cường độ tín hiệu cao trên T1W (khoảng 2.5 lần cường độ tín hiệu nhu mô bình thường) hoặc các khối được xác định rõ với cường độ tín hiệu T2W tương tự như dịch não tuỷ được coi là lành tính. Các khối nhỏ có thể không được đặc trưng do hiệu ứng thể tích từng phần nếu độ dày của lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối. Trong thực tế, hình ảnh giả ngấm thuốc có thể xảy ra ở những khối có đường kính lên tới 1.5cm và nếu những khối này có vẻ đồng nhất thì chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính.

Hình 16. Nang thận Bosniak II chỉ có một vài vách, mỏng, vôi hóa.

Hình 17. Trên hình ảnh T2W, một nang có 3 vách mỏng nhẵn ở mặt trong của thận phải (mũi tên). Dịch có cường độ tín hiệu cao trên T2W. Trên hình ảnh T1W sau tiêm Gadolinium có sự tăng quang của vách ngăn. Tổn thương được phân loại là nang Bosniak II. Không cần theo dõi được chỉ định. Lưu ý rằng có một khối đặc của thận thứ hai ở phía sau.

Hình 18. Các hình ảnh axial T2W, coronal T1W Gado FS, coronal T2W. Có một tổn thương dạng nang bên trong thận phải với nhiều (> 4) vách ngăn mỏng. Các vách ngăn được nhìn thấy rõ hơn trên các hình ảnh axial. Vách cho thấy không ngấm thuốc. Theo phân loại cũ, tổn thương này sẽ được phân loại là IIF. Trong phân loại cập nhật năm 2019, vách ngăn không ngấm thuốc không thể được tính như vậy và do đó tổn thương bị hạ cấp thành nang Bosniak II. Nang này trước đó đã bị xuất huyết và không có bất kỳ thay đổi nào trong quá trình theo dõi hơn 5 năm.

Hình 19. Các khối nhỏ có thể không đánh giá đưuọc do hiệu ứng thể tích từng phần nếu độ dày của lát cắt lớn hơn một nửa đường kính của khối. Giả ngấm thuốc có thể xảy ra ở những khối có đường kính lên tới 1.5 cm. Nếu những tổn thương này xuất hiện đồng nhất, chúng nên được coi là tổn thương Bosniak II lành tính. Tổn thương 1 (mũi tên vàng): đồng nhất, giảm đậm độ được nhìn thấy ở phía sau thận phải. Tổn thương này quá nhỏ để mô tả và được phân loại là Bosniak II. Tổn thương 2 (mũi tên trắng): trên CT không cản quang (NECT) có một tổn thương tăng đậm độ ở thận trái với HU > 70, thường tương ứng với tổn thương Bosniak II. CT có tiêm thuốc cản quang (CECT) trong thì tĩnh mạch cửa cho thấy không có sự hấp thu thuốc cản quang đáng kể nhưng có vẻ không đồng nhất. Do đó MRI được yêu cầu để đánh giá  thêm.

Hình 20. Chụp MRI cho thấy tổn thương giảm tín hiệu trên T2W và tăng tín hiệu trên T1W. Không ngấm thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W Gado FS và Subtraction. Trên MRI, tổn thương có thể được xác nhận là Bosniak II.

5. Bosniak IIF

Hình 21. Các đặc điểm nang thận Bosniak IIF

Không có nhiều thay đổi trong danh mục IIF, bên cạnh đó các tiêu chí hiện đã được xác định rõ ràng hơn. Các khối dạng nang IIF có nhiều hơn vài vách ngăn (≥4 ), mỏng (≤2mm), hoặc một vài (1-3) vách ngăn dày tối thiểu (3 mm) cả trên CT và MRI. Các khối không đồng nhất trên CT mà không ngấm thuốc tương phản đáng kể nên được coi là mô tả chưa đầy đủ. MRI được khuyến nghị để đánh giá thêm những tổn thương này trước khi áp dụng tiêu chí Bosniak. Điểm mới trong phần IIF là các khối nang tăng tín hiệu không đồng nhất trên hình ảnh T1W FS không tiêm thuốc tương phản. Đây là loại nang duy nhất được phân loại lớn hơn Bosniak II mà không có các đặc điểm ngấm thuốc. Lý do của điều này là ung thư nhú có thể xuất hiện với đặc điểm tương tự. Sự tiến triển theo thời gian là một dấu hiệu rõ ràng của bệnh ác tính, nhưng không được đưa vào phân loại Bosniak.

Hình 22. Hình ảnh axial T2W và coronal T1W Gado FS cho thấy một khối dạng nang ở thận trái với nhiều vách mỏng ngấm thuốc. Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

Hình 23. Hình CT cho thấy một khối dạng nang ở thận phải với nhiều vách (> 4) mỏng mịn ngấm thuốc mỏng mịn. Tổn thương được phân loại là Bosniak IIF.

6. Bosniak III

Hình 24. Các đặc điểm nang thận Bosniak III.

Theo các tiêu chí trước đó, các khối Bosniak III là không xác định, với khoảng một nửa số khối được cắt bỏ là lành tính, dẫn đến tác hại tiềm ẩn của việc điều trị mà không mang lại lợi ích lâm sàng. Năm 2019 các tiêu chí đã được xác định rõ ràng hơn. Bất kỳ khối nang nào có một hoặc nhiều vách ngăn không đều, hoặc thành 3mm bắt thuốc không đều, hoặc thành hoặc vách nhẵn dày ≥4mm, đều được coi là Bosniak III. Thuật ngữ không đều được định nghĩa là các phần lồi lõm lan tỏa có bờ tù với thành hoặc vách.

Hình 25. MRI của một nang lồi ra ngoài bờ thận trái với vài vách dày không đều (3 mm) có các bờ tù, ngấm thuốc sau tiêm thuốc tương phản, phù hợp với các phát hiện của nang Bosniak III. Tổn thương này được quyết định phẫu thuật cắt bỏ và nó được chứng minh là ung thư biểu mô tế bào sáng.

7. Bosniak IV

Hình 26. Các đặc điểm nang thận Bosniak IV.

Các khối nang có đặc điểm Bosniak IV có khả năng cao là ác tính (90%) và biểu hiện với các thành phần mô mềm lớn hơn và thành dày không đều ngấm thuốc. Do đó, chúng dễ dàng được nhận ra là những tổn thương đáng ngờ. Các nốt được định nghĩa là các phần nhô ra ngấm thuốc khu trú ở bất kỳ kích thước nào tạo góc nhọn với thành hoặc vách, hoặc một phần nhô ra trên 4 mm tạo góc tù với thành hoặc vách. Các khối có thành phần mô mềm > 25% không còn là khối dạng nang mà là khối đặc hoại tử, do đó tiêu chí Bosniak không còn áp dụng cho các khối này.

Hình 27. Các hình ảnh cho thấy một khối nang thận phải lớn phức tạp với dịch bên trong tăng tín hiệu trên T1W và T2W, và các mảnh vụn tăng tín hiệu trên T1W, tăng quang nhẹ trên hình ảnh subtraction. Nang này cũng có nốt ngấm thuốc trên thành (mũi tên vàng trên hình coronal), phân loại là tổn thương Bosniak IV. Thận phải đã được cắt bỏ và khối nang đại diện cho ung thư biểu mô tế bào thận thể nhú.

Hình 28. Các hình ảnh cho thấy một khối nang có thành dày (< 4mm) với một vài vách dày không đều. Trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản cho thấy không có sự ngấm thuốc của vách hoặc thành, nhưng xác định rõ ràng một nốt ngấm thuốc (mũi tên). Do đó, khối nang này đại diện cho một tổn thương Bosniak IV. Tổn thương đã được cắt bỏ và được chứng minh là ung thư biểu mô tế bào sáng.

Hình 29. Hình axial và coronal T2W cho thấy một tổn thương dạng nang ở cực dưới của thận trái với thành dày không đều. Vì ít hơn 25% tổn thương mô đặc, nên tổn thương được phân loại là khối nang thay vì khối u đặc dạng nang. Các hình ảnh coronal T1W FS và coronal T1W Gado FS cho thấy độ dày thành hơn 4 mm (mũi tên). Tổn thương được phân loại là khối nang Bosniak IV. Khối lượng đã được cắt bỏ và được chứng minh là ung thư biểu mô tế bào sáng.

Hình 30. CT thì tĩnh mạch cửa cho thấy tổn thương dạng nang không đồng nhất ở thận trái. Khu vực tăng đậm độ trên CT cho thấy bắt thuốc trên hình ảnh T1W Gado FS, phù hợp với một nốt đặc trong nang Bosniak 4.

8. Tài liệu tham khảo

• Chris Lunt and Frederieke Elsinger. Bosniak Classification 2019 – Cystic Renal Masses. 2022; radiologyassistant.nl/ abdomen/kidney/bozniak-2019
• Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292(2):475-488. doi: 10.1148/radiol.2019182646