Hoàng Văn Trung

1. Khái niệm

Máu tụ trong thành (IMH) xảy ra do chảy máu tự phát hoặc chấn thương của các mạch máu nuôi trong thành động mạch chủ, nó ở lớp áo giữa và làm lớp áo giữa yếu đi mà không làm rách nội mạc. Trái ngược với bóc tách động mạch chủ sẽ có rách nội mạc mạch máu (Hình 1).

Hình 1. Phân biệt bóc tách và tụ máu nội thành. (A) có rách nội mạch trong bóc tách động mạch chủ. (B) có tụ máu nội thành do tổn thương các mạch máu nuôi thành mạch, không rách nội mạc

Các biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của máu tụ trong thành (IMH) giống với bóc tách động mạch chủ. Máu tụ trong thành chiếm khoảng 13% tỷ lệ bệnh của bóc tách động mạch chủ cấp.

Máu tụ trong thành được phân loại phổ biến theo hệ thống Stanford như bóc tách động mạch chủ điển hình. Nhiều tác giả khuyên rằng máu tụ trong thành Stanford loại A được điều trị phẫu thuật. Một số tác giả đã gợi ý rằng, với tỷ lệ tàn tật và tử vong cao của phẫu thuật động mạch chủ, điều trị nội khoa với theo dõi hình ảnh thường xuyên có thể là một lựa chọn điều trị hợp lý.

2. Cơ chế hình thành

Hình 2A. Sơ đồ cắt ngang động mạch chủ

Hình 2B. Tụ máu nhỏ giữa các lớp trong thành động mạch chủ

Hình 2C. Tụ máu trong thành được giải thích là do tổn thương tự phát hoặc thứ phát các mạch nuôi nhỏ trong thành động mạch

Hình 2D. Tụ máu lớn dần

Hình 2E. Tụ máu có xu hướng bao quanh chu vi của động mạch chủ

Hình 2F. Phân biệt với huyết khối trong lòng giả của bóc tách động mạch, bóc tách có xu hướng xoắn vặn, còn tụ máu có xu hướng bao quanh chu vi

3. Dấu hiệu

Các dấu hiệu trên CT không thuốc

Trên CT không tiêm thuốc cản quang, máu tụ trong thành (IMH) xuất hiện dưới dạng một vùng hình liềm tỷ trọng cao ở thành động mạch chủ, tương ứng với máu tụ trong lớp áo giữa. Máu tụ có thể chèn ép hoặc không chèn ép lòng mạch. Vôi hóa nội mạc mạch cũng có thể bị di chuyển bởi máu tụ trong thành. Khi nghi ngờ bóc tách động mạch chủ thì điều quan trọng là chụp CT không tiêm thuốc cản quang trước tiên, bởi vì chất cản quang bên trong lòng mạch có thể che khuất máu tụ trong thành (Hình 3A, hình 4A).

Các dấu hiệu trên CT tiêm thuốc cản quang

Không giống lòng giả trong bóc tách động mạch chủ điển hình, vùng hình liềm của máu tụ trong thành không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, và không thấy rách nội mạc mạch trên các ảnh CT tiêm thuốc cản quang. Thêm một quan sát có thể giúp phân biệt máu tụ trong thành với lòng giả bị huyết khối trong bóc tách động mạch chủ điển hình là: bóc tách động mạch chủ có xu hướng theo kiểu xoắn ốc vòng quanh chiều dọc động mạch chủ, trong khi máu tụ trong thành (IMH) có xu hướng duy trì liên quan theo chu vi với thành động mạch chủ.

Mặc dù một số tác giả đã giả thuyết rằng IMH động mạch chủ là tiền đề của bóc tách động mạch chủ, mối liên quan chính xác giữa IMH và bóc tách động mạch chủ vẫn chưa rõ ràng. Một số nhà điều tra đã cố đánh giá sự hữu ích của các dấu hiệu CT để dự báo tiến triển của IMH động mạch chủ thành bóc tách động mạch chủ. Đường kính tối đa của động mạch chủ (≥ 50 mm), được tính dựa vào cơ sở của chụp CT ban đầu, là dự báo tiến triển trong IMH loại A. Các dấu hiệu như máu tụ trong thành loại A, khối máu tụ dày đè ép lòng thật, tràn dịch màng ngoài tim, hoặc ít quan trọng hơn, tràn dịch màng phổi, là các yếu tố hữu ích để dự báo máu tụ tiến triển thành bóc tách động mạch chủ. Một khối máu tụ dày hơn có thể cho biết chảy máu hoạt động mạnh hơn do vỡ mạch nuôi mạch, nó có thể dẫn tới sự yếu đi của nội mạc mạch (Hình 3B, hình 4B).

Hình 3. (A) Trước tiêm thuốc cản quang cho thấy một liềm tăng tỷ trọng bao quanh lòng động mạch chủ. (B) Sau tiêm thuốc cho thấy cấu trúc hình liềm này không ngấm thuốc.

Hình 4. IMH Stanford loại A. (A) CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy một vùng hình liềm tỷ trọng cao (các mũi tên) kéo dọc theo thành của động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống. Vôi hóa nội mạc bị di lệch ở đoạn động mạch chủ xuống chỉ ra vị trí dưới nội mạc của máu tụ. Tràn dịch màng ngoài tim (đầu các mũi tên) cũng thấy rõ. (B) CT tiêm thuốc cản quang cho thấy vùng tăng tỷ trọng hình liềm không ngấm thuốc cản quang (các mũi tên). máu tụ trong thành ở đây kém rõ so với CT không tiêm thuốc cản quang ở hình A

Hình 5. CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy IMH Stanford loại B (mũi tên) đè ép lòng động mạch chủ xuống, cũng có tràn dịch màng phổi. Các dấu hiệu này làm tăng khả năng tiến triển của máu tụ thành bóc tách. Các đường mờ nhạt ở động mạch chủ lên là ảnh giả

Hình 6. Tiến triển của IMH thành bóc tách điển hình. (A) CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy một vùng hình liềm tỷ trọng cao ở động mạch chủ xuống, có di lệch nội mạc (mũi tên). (B) CT tiêm thuốc cản quang ở cùng một mức như hình A cho thấy vùng hình liềm không ngấm thuốc cản quang (mũi tên). (C) Ảnh CT tiêm thuốc cản quang một tuần sau khi bệnh nhân vẫn đau dai dẳng cho thấy giãn động mạch chủ và bóc tách của lòng mạch (mũi tên)

Hình 7. Tụ máu nội thành động mạch chủ ngực đoạn xuống

Hình 8. Tụ máu nội thành động mạch chủ

Tham khảo:

1. Eva Castañer, Marta Andreu, Xavier Gallardo, Josep Maria Mata, María Ángeles Cabezuelo, Yolanda Pallardó (2003), CT in Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and Complications.
2. https://radiopaedia.org/articles/aortic-intramural-haematoma