1. Quy trình chụp CT mạch vành

Việc kiểm tra CT nên được thực hiện trong môi trường yên tĩnh và thoải mái (ví dụ: ánh sáng nên được làm mờ và mọi người nên nói nhỏ), tránh bất cứ điều gì có thể ảnh hưởng đến nhịp tim của bệnh nhân, bởi vì độ đều đặn của nhịp tim là rất quan trọng đối với chất lượng hình ảnh và độ chính xác của chẩn đoán trong chụp CT mạch vành. Bệnh nhân cũng nên tránh bất cứ những gì có thể làm tăng nhịp tim, chẳng hạn như nói chuyện trong khi chụp hoặc di chuyển quá nhiều. Toàn bộ quy trình kiểm tra CT mất khoảng 15–20 phút. Các bước liên quan đến chụp CT mạch vành được tóm tắt trong danh sách bên dưới.

Các bước thực hiện chụp CT mạch vành:

1. Trấn an và giải thích cho bệnh nhân rằng cuộc khám sẽ ngắn và không phức tạp – cân nhắc dùng thuốc chẹn beta đường uống
2. Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái
3. Đặt các điện cực ECG để thu được tín hiệu sóng R tốt
4. Kiểm tra nhịp tim và độ đều đặn – cân nhắc tiêm thuốc chẹn beta
5. Xác định phạm vi quét, điều chỉnh các tham số quét, và chuẩn bị thuốc tương phản
6. Xịt hoặc ngậm dưới lưỡi nitroglycerin
7. Tập luyện nín thở
8. Tiêm nhắc lại thuốc chẹn beta nếu cần
9. Tiêm chất tương phản – điều chỉnh độ trễ quét
10. Thực hiện quét và đảm bảo rằng bệnh nhân cảm thấy ổn sau đó.

1.1. Chụp tính điểm vôi hóa mạch vành (Calcium Scoring)

Không giống như chụp CTA mạch vành, việc tính điểm canxi mạch vành luôn được thực hiện bằng cách sử phương pháp kích hoạt tiến cứu với chuẩn trực lát cắt 3 mm mà không cần dùng thuốc cản quang và có thể giúp giảm phơi nhiễm bức xạ bằng cách cho phép xác định chính xác phạm vi quét cần thiết cho chụp CTA mạch vành tiếp theo (từ khoảng trên 1 cm đến dưới 1 cm dưới mạch vành). Lợi ích lâm sàng của việc tính điểm canxi không phải là phát hiện hoặc loại trừ bệnh động mạch vành, mà là phân tầng nguy cơ của từng bệnh nhân. Có thể dễ dàng thực hiện kết hợp tính điểm canxi mạch vành và chụp mạch vành, và nó kéo dài quá trình kiểm tra chỉ 3–5 phút. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có khả năng mắc bệnh động mạch vành từ thấp đến trung bình, không nên thực hiện việc tính điểm canxi đơn lẻ, vì khi chụp mạch sẽ cho thấy hẹp mạch vành đáng kể ở một số lượng đáng kể bệnh nhân không có bị vôi hóa mạch vành hoặc điểm canxi mạch vành thấp. Điểm vôi hóa rất cao (trên 400 hoặc 600) được một số nhóm coi là ngưỡng cản trở việc đọc CT mạch vành một cách đáng tin cậy và có thể được sử dụng như phương tiện ban đầu trước khi bắt đầu quá trình chụp mạch không xâm lấn. Tuy nhiên, cách tiếp cận này yêu cầu phải tính toán hoặc ước tính điểm trong quá trình chụp và có thể làm giảm quy trình làm việc. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, cả chất lượng hình ảnh và độ chính xác chẩn đoán đều không giảm đáng kể ở những bệnh nhân có điểm canxi cao hơn một chút và bệnh nhân có khả năng mắc bệnh mạch vành từ 20–70% hiếm khi có điểm canxi rất cao. Do đó, chúng tôi không thường xuyên thực hiện chụp tính điểm canxi ở những bệnh nhân có khả năng mắc bệnh động mạch vành từ thấp đến trung bình trước khi xét nghiệm. Tóm lại, quyết định thực hiện chụp CTA mạch vành đơn thuần hay kết hợp với chụp tính điểm canxi phần lớn phụ thuộc vào tình hình tại địa phương và nhu cầu của từng bệnh nhân.

1.2. Vị trí và ECG

Khi bệnh nhân đã được đặt trên bàn ở tư thế nằm ngửa với hai cánh tay phía trên đầu (Hình 1), bệnh nhân không được di chuyển, để đảm bảo rằng vùng quét theo dự kiến khớp với vùng thực tế được quét và toàn bộ cây mạch vành được chụp (Hình 2). Độ phân giải không gian cao nhất ở trung tâm của trường quét, đó là lý do tại sao bệnh nhân nên được dịch chuyển nhẹ sang phía bên phải của bàn, sao cho tim càng gần trung tâm càng tốt. Các điện cực ECG nên được đặt sao cho không làm bệnh nhân khó chịu, đồng thời đảm bảo ECG nhận dạng tối ưu các tín hiệu sóng R (Hình 3). Vị trí điện cực tối ưu càng gần tim càng tốt nhưng nằm ngoài trường quét giải phẫu (Hình 4), để tránh ảnh giả. Nếu các điện cực ở quá xa ngực (ví dụ: gần cơ bắp tay hoặc cơ delta), hiện tượng run cơ không chủ ý có thể chồng lên hoạt động điện của tim (Hình 5).

Hình 1. Tư thế bệnh nhân chụp CT tim. Cho chân bệnh nhân vào trước (A) có ưu điểm là giúp tiếp cận bệnh nhân tốt hơn so với tư thế cho đầu vào trước. Cánh tay được đặt thoải mái phía trên đầu để cải thiện sự đâm xuyên của tia X vào ngực, do đó làm giảm ảnh giả và giảm phơi nhiễm bức xạ. Bệnh nhân được đặt ở vị trí hơi lệch về phía bên phải của bàn (các mũi tên, B), để đảm bảo rằng tim càng gần tâm trường quét càng tốt. Các điện cực ECG được gắn vào vùng hố thượng đòn sau khi bệnh nhân giơ cao cánh tay lên đầu. Các điện cực ECG không nên được gắn gần bắp tay hoặc cơ delta, để giảm thiểu ảnh hưởng của sự rung cơ lên tín hiệu ECG.

Hình 2. Chuyển động của bệnh nhân giữa lập kế hoạch quét và quét thực tế dẫn đến phạm vi quét mở rộng quá xa về phía trên và do đó các phần dưới của tim bị bỏ sót. Hình MIP coronal chếch ở chế độ xem đường ra thất trái. Ao = động mạch chủ; LV = thất trái.

Hình 3. Màn hình EGG với sóng ECG thông thường và sóng R đủ cao để kiểm tra. Tuy nhiên, việc giảm nhịp tim bằng cách sử dụng thuốc chẹn beta nên được xem xét.

Hình 4. Vị trí các chuyển đạo ECG và lập kế hoạch quét. Một hình quét định vị điển hình (A) với điện cực quá cao (mũi tên) ở phía bên trái của ngực, có thể dẫn đến ảnh giả lên các cấu trúc tim. Có thể dễ dàng tránh được các ảnh giả như vậy bằng cách đặt điện cực thấp hơn (đầu mũi tên trong B và C). Phạm vi quét giải phẫu điển hình cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết bệnh động mạch vành được biểu thị bằng các đường màu vàng và kéo dài từ phía trên tâm nhĩ trái đến ngay bên dưới tim (B). Do liều hiệu dụng cao, phạm vi quét phải càng ngắn càng tốt. Cần phải mở rộng phạm vi quét lên trên (B) đối với chụp tĩnh mạch (đường màu xanh) hoặc ghép bắc cầu động mạch vú trong (đường màu đỏ).

Hình 5. Rung cơ vô thức dẫn đến sự thay đổi lớn (từ 60 đến 400 nhịp mỗi phút) và ghi nhịp tim không đáng tin cậy. Đắp chăn cho bệnh nhân sẽ làm giảm run và điện tâm đồ rất có thể sẽ trở lại bình thường

1.3. Nitroglycerin

Sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi làm tăng đường kính của động mạch vành (Hình 6) và do đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá hình ảnh và cho phép so sánh kết quả (hẹp phần trăm đường kính) với kết quả kiểm tra qua catheter (thường được thực hiện với nitroglycerin nội mạch). Thời gian bắt đầu tác dụng của thuốc xịt nitroglycerin dưới lưỡi (Hình 7) là khoảng 10–20 giây sau khi dùng, và tác dụng của nó kéo dài trong khoảng 10–30 phút. Bệnh nhân nên được xịt nitroglycerin dưới lưỡi hai đến ba lần (tương ứng với liều khoảng 0.8–1.2 mg). Các biến chứng của việc sử dụng nitroglycerin bao gồm nhịp tim nhanh và hạ huyết áp, đôi khi có thể gây đau đầu. Nhịp tim nhanh phản ứng có liên quan là rất hiếm, và trường hợp khó xảy ra này không ngăn cản được lợi ích gây giãn mạch của nitroglycerin.

Hình 6. Ảnh hưởng của nitroglycerin dưới lưỡi lên đường kính mạch vành. Tái tạo mặt phẳng cong của động mạch vành phải (RCA) ở một bệnh nhân chụp CT động mạch vành mà không có nitroglycerin dưới lưỡi (A) và có nitroglycerin dưới lưỡi (B). Sử dụng nitroglycerin dẫn đến sự gia tăng đáng kể đường kính mạch vành (trung bình 12–21%), điều này cũng giúp cải thiện khả năng hiển thị của các đoạn xa của mạch máu.

Hình 7. Thuốc tiền mê cho bệnh nhân chụp CT mạch vành. Nitroglycerin xịt dưới lưỡi (A) làm tăng đường kính mạch vành và tạo điều kiện so sánh kết quả với chụp mạch vành thông thường qua catheter. Thuốc uống (B, metoprolol hoặc atenolol) và/hoặc thuốc chẹn beta đường tiêm tĩnh mạch (C và D, esmolol hoặc metoprolol) rất quan trọng để giảm nhịp tim nhằm cải thiện chất lượng hình ảnh và tăng độ chính xác cho chẩn đoán càng nhiều càng tốt.

1.4. Thuốc chẹn beta (Beta Blockade)

Có thể giảm nhịp tim (Hình 8) bằng cách uống thuốc chẹn beta khoảng 1 giờ trước khi chụp CT (ví dụ: 50 mg atenolol), hoặc tiêm tĩnh mạch đối với loại thuốc khởi phát nhanh và tác dụng ngắn hơn (ví dụ: esmolol với liều 25–50 mg/phút [0.5 mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi phút], hoặc metoprolol với liều 2.5–5 mg/phút) với bệnh nhân nằm trên bàn chụp. Tất cả các thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch nên được tiêm chậm và người kiểm tra phải chờ xem bệnh nhân phản ứng như thế nào với liều ban đầu (ví dụ: 20–30 mg esmolol) trước khi xác định phác đồ tiêm tiếp theo. Thời gian bắt đầu tác dụng của esmolol là khoảng 2–5 phút và thời gian bán thải là 9–10 phút. Do đó, có thể giảm nguy cơ biến chứng nhịp tim chậm khi dùng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch, trong khi thuốc chẹn beta đường uống có xu hướng làm giảm nhịp tim rõ rệt hơn. Một sự kết hợp của thuốc chẹn beta đường uống và tiêm tĩnh mạch cũng có hiệu quả. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nhịp tim lúc nghỉ ngơi từ 65–70 nhịp mỗi phút là ngưỡng phù hợp để sử dụng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch.

Hình 8. Giảm nhịp tim bằng cách sử dụng thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân 90 kg có nhịp tim ban đầu là 80–92 nhịp/phút trong quá trình luyện tập nín thở (A). Liều khởi đầu 10 mg metoprolol (tương đương với khoảng 100 mg esmolol) làm giảm nhịp tim xuống 60–67 nhịp/phút (B). Sau khi tiêm lần thứ hai 10 mg metoprolol, nhịp tim của bệnh nhân đã giảm xuống còn 50–55 nhịp/phút trong giai đoạn luyện tập nín thở cuối cùng (C). Sau khi tiêm thuốc cản quang, nhịp tim vẫn ổn định ở mức 55 nhịp/phút. Trong trường hợp này, liều thuốc chẹn beta tiêm tĩnh mạch có thể đã giảm nếu thuốc chẹn beta đường uống được dùng trước khi bệnh nhân vào phòng chụp cắt lớp.

Cho đến ngưỡng này, có thể đạt được chất lượng hình ảnh tốt bằng cách sử dụng tái tạo nhiều phân đoạn thích ứng và CT nguồn kép. Nếu không có hai kỹ thuật cải thiện độ phân giải không gian này, thì có thể xem xét các ngưỡng thấp hơn (khoảng 55–60 nhịp mỗi phút). Ở những bệnh nhân có nhịp tim hơn 80 nhịp mỗi phút, có thể giảm nhịp tim hiệu quả hơn bằng cách bổ sung thuốc chẹn beta đường uống. Tuy nhiên, nói chung, các thuốc chẹn beta nên được sử dụng theo thông lệ và hướng dẫn tại địa phương nếu có. Lưu ý rằng atropine phải có sẵn dưới dạng thuốc giải độc (antidote) bất cứ khi nào dùng thuốc chẹn beta. Các biến chứng của thuốc chẹn beta là nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và các cơn hen cấp tính. Biện pháp quan trọng nhất để giảm bớt các triệu chứng ban đầu của nhịp tim chậm và hạ huyết áp là nâng cao chân của bệnh nhân. Các biến chứng nghiêm trọng của thuốc chẹn beta là rất hiếm và ở những bệnh nhân có nhịp tim cao hơn, không nên ngăn cản chúng ta tận dụng các tác động tích cực của thuốc chẹn beta để cải thiện chất lượng hình ảnh và nâng cao độ chính xác của chẩn đoán. Trong trường hợp tác dụng ức chế beta không đủ, thuốc an thần có ý thức tiêm tĩnh mạch (intravenous conscious sedation) (ví dụ: 1 mg midazolam hoặc lorazepam) là một lựa chọn thay thế để làm chậm nhịp tim của bệnh nhân.

1.5. Kế hoạch quét (Planning the Scan)

Khi chụp CT khi nghi ngờ bệnh mạch vành hoặc kiểm tra stent động mạch vành, phạm vi quét kéo dài từ phía trên tâm nhĩ trái đến ngay bên dưới tim. Vì 1 cm quét xoắn ốc tương đương với liều hiệu dụng 1–2 mSv, nên mọi nỗ lực phải được thực hiện để hạn chế phạm vi quét càng nhiều càng tốt. Để tạo ảnh động mạch chủ lên hoặc van động mạch chủ và/hoặc van động mạch phổi, điểm bắt đầu của phạm vi quét cần phải được mở rộng phía trên cung động mạch chủ. Phạm vi quét này cũng đủ cho những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu mạch vành duy nhất, trong khi ở những bệnh nhân được ghép cầu nối động mạch vú trong bên trái hoặc bên phải, quá trình quét nên bắt đầu ở khoảng giữa xương đòn để bao gồm toàn bộ chiều dài của những mảnh ghép này. Những khoảng quét khác nhau này giúp đánh giá lâm sàng về các phương pháp điều trị và xét nghiệm chẩn đoán trước đó để điều chỉnh việc kiểm tra theo nhu cầu của từng bệnh nhân.

Trường quét (phần mở rộng theo trục của vùng bức xạ) phải càng nhỏ càng tốt để giảm phơi nhiễm bức xạ và quan trọng nhất là tăng độ phân giải không gian (vì các điểm nhỏ cần được chụp rõ ràng). Ví dụ, chúng tôi sử dụng trường nhìn quét 320 mm (cỡ trung bình) để chụp mạch vành, giúp giảm phơi nhiễm bức xạ từ 20–25% khi so sánh với trường nhìn quét lớn hơn. Trường quét (the scan field of view) cần được phân biệt với trường xem tái tạo nhỏ hơn (the smaller reconstruction field of view), trường này xác định kích thước của hình ảnh mà ma trận CT 512 × 512 tiêu chuẩn được áp dụng. Nếu máy quét cho phép xác định trường nhìn tái tạo này trong quá trình quét (Hình 9). Và rõ ràng cần làm như vậy, vì biện pháp phòng ngừa này sẽ tránh được những lỗi tiềm ẩn, chẳng hạn như quên giảm trường nhìn tái tạo sau đó và tái tạo lại các hình ảnh mạch vành trên các trường nhìn rộng.

Hình 9. Lập kế hoạch và tiến hành quét. Phạm vi chụp CT mạch vành điển hình kéo dài từ phía trên tâm nhĩ trái đến ngay bên dưới tim (các đường chấm trong A). Sau đó, chúng tôi thực hiện quét một hình axial ở mức tim có đường kính lớn nhất (B), được biểu thị bằng một đường màu vàng trong A. Chúng tôi sử dụng hình ảnh axial này để xác định trường quan sát tái tạo 180–200 mm ( vùng hình tròn màu vàng trong C) để tận dụng tối đa độ phân giải do máy quét CT cung cấp (10 line pairs trên mỗi cm). Luyện tập nín thở không chỉ giúp bệnh nhân làm quen với các hướng dẫn thở khi chụp mạch vành thực tế mà còn cho phép theo dõi nhịp tim và sự thay đổi trong giai đoạn này (D). Nếu biến thiên nhịp tim trên 10% (43–60 nhịp/ phút), như thể hiện trong D, thì cần cho bệnh nhân thư giãn thêm hoặc dùng thuốc ức chế beta để giảm biến thiên khoảng RR xuống dưới 10%, như thể hiện trong E (55–57 nhịp/phút). Bằng cách thực hiện một lần quét axial nữa ở ngang mức bắt đầu theo dự kiến chụp mạch vành xoắn ốc (F), chúng ta có thể đảm bảo rằng không có mạch vành nào xuất hiện trong hình ảnh này (G). Ngoài ra, quét đánh giá vôi hóa mạch vành không cản quang có thể được sử dụng để xác định vị trí điểm bắt đầu và kết thúc quá trình quét mạch vành. Hình axial này (G) cũng được sử dụng để xác định vùng ROI hình tròn (đầu mũi tên) ở động mạch chủ xuống. Vùng ROI này sau đó được sử dụng để theo dõi sự xuất hiện của thuốc cản quang bolus (H) và để bắt đầu chụp xoắn ốc ở ngưỡng 180 HU. Khi đã đạt đến ngưỡng, một hướng dẫn thở đơn giản trong 5 giây sẽ được đưa ra (Hít vào và nín thở = Please breathe in and then hold your breath). Quét xoắn ốc sau đó được bắt đầu với độ trễ 3 giây, để cho phép tim trở lại bình thường sau khi hít vào. Trong quá trình chụp xoắn ốc tiếp theo, vị trí di chuyển của hình ảnh được biểu thị bằng một đường màu vàng trên scanogram (I). Những hình ảnh này (J, trong trường hợp này hiển thị một ví dụ ở mức tim có đường kính lớn nhất) có thể được sử dụng để dừng việc thu nhận khi đã đạt đến đường giới hạn dưới tim, nhằm giảm liều bức xạ càng nhiều càng tốt. Hình ảnh chụp CT mạch vành trong trường hợp này được hiển thị trong K.

1.6. Luyện tập nín thở (Breath-hold Training)

Độ phân giải thời gian có thể được cải thiện bằng cách kiểm tra nhịp tim của bệnh nhân trước khi chụp bằng cách sử dụng câu hướng dẫn thở (Hít vào và nín thở) như trong quá trình quét thực tế. Thông tin về phạm vi nhịp tim của từng bệnh nhân trong quá trình nín thở thử nghiệm có thể được sử dụng trên một số máy quét để tự động điều chỉnh các thông số quét như pitch và thời gian quay gantry theo nhịp tim của từng cá nhân và theo sự thay đổi nhịp tim. Quan trọng hơn nữa, luyện tập nín thở đảm bảo rằng bệnh nhân thực sự có thể nín thở trong thời gian cần thiết để chụp (Hình 10). Độ biến thiên của nhịp tim trong quá trình luyện tập nín thở nên nhỏ hơn 10% , vì độ biến thiên càng lớn sẽ làm giảm chất lượng hình ảnh. Luyện tập nín thở cũng là cơ hội tốt để nhắc nhở bệnh nhân rằng việc quét không được thực hiện ở mức hít vào hoàn toàn mà ở khoảng 75% mức hít vào tối đa, bởi vì áp lực trong lồng ngực tăng lên khi hít vào hoàn toàn (nghiệm pháp Valsalva) có thể làm giảm dòng thuốc cản quang đi vào.

Hình 10. Ảnh giả chuyển động liên quan đến thở làm xuống cấp hình ảnh động mạch vành phải và cơ hoành (các mũi tên). Hầu hết các bệnh nhân có thể tránh được những ảnh giả như vậy bằng cách huấn luyện nín thở để đảm bảo rằng bệnh nhân có thể nín thở trong thời gian cần thiết để chụp. Nếu bệnh nhân không thể làm như vậy, khả năng nín thở có thể được cải thiện bằng cách dự trữ oxy. LA = nhĩ trái; LV = thất trái.

1.7 Các thông số quét (Scanning Parameters)

Dòng điện trong ống phải được điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể của bệnh nhân để đảm bảo chất lượng hình ảnh cao không đổi bất kể khối lượng cơ thể, đồng thời giữ liều bức xạ hiệu dụng ở mức tối thiểu (Hình 11 và Hình 12). Có thể giảm liều hiệu dụng hiệu quả nhất bằng cách chọn phạm vi quét nhỏ nhất có thể, vì phạm vi khoảng 1 cm tương ứng với liều bức xạ hiệu dụng của 5–10 lần chụp nhũ ảnh (mỗi lần liều hiệu dụng khoảng 0.2 mSv). Có thể đạt được mức giảm đáng kể hơn nữa (10–40%) bằng cách điều biến dòng ống có ECG-gated. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm (<60 nhịp/phút) và độ biến thiên nhịp tim thấp, để tránh làm giảm chất lượng hình ảnh. Điều chế dòng ống dẫn đến hình ảnh tâm thu nhiễu hơn nhiều có thể hạn chế việc áp dụng các công cụ phân tích chức năng tim tự động (hoặc bán tự động) và không được khuyến nghị trong những trường hợp này.

Hình 11. Thiết đặt máy quét để chụp mạch vành CT. (a) Pitch có thể được điều chỉnh theo nhịp tim và sự biến thiên của nhịp tim trong quá trình luyện tập nín thở. Cài đặt mA ở trên chỉ hợp lệ cho máy Toshiba 64 Aquilion. Cài đặt mA tối ưu có thể khác nhau trên các máy quét khác nhau. Theo nguyên tắc chung, phải luôn giảm mA ở những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp hơn và tăng ở những bệnh nhân nặng hơn. Có thể xem xét tăng kV (ví dụ: lên 140) ở những bệnh nhân rất nặng (trên 100-120 kg).

Hình 12. Ảnh hưởng của dòng điện trong ống đến chất lượng hình ảnh. Tái tạo mặt phẳng cong dọc theo nhánh LAD ở một bệnh nhân có trọng lượng cơ thể là 110 kg và BMI là 32. Ảnh chụp được chụp với mA là 360 và được hiển thị trong A. Sử dụng dữ liệu thô cho bệnh nhân này, chúng tôi đã mô phỏng (B–D) hình ảnh sẽ trông như thế nào với cài đặt mA thấp hơn (được thực hiện với sự hợp tác của Toshiba; Okumura-san và Noshi-san). Các hình này biểu thị các cài đặt mA là 300 (B), 250 (C) và 200 (D). Ở mức 300 mA (B), hình ảnh tái tạo cong trông có vẻ nhiều hạt hơn (dạng muối tiêu). Ở mức mA thấp nhất (D), không thể loại trừ các chỗ hẹp và các mảng xơ vữa đáng kể ở đoạn giữa LAD. Tình huống này minh họa tầm quan trọng của việc điều chỉnh dòng điện trong ống theo kích thước của từng bệnh nhân. Điều quan trọng cần lưu ý là những hình ảnh này đại diện cho mô phỏng và sự khác biệt sẽ còn lớn hơn khi quét thực tế (điều này sẽ là phi đạo đức nên không áp dụng chụp thật thử nghiệm).

1.8. Thuốc tương phản (Contrast Agent)

Lượng thuốc tương phản và tốc độ bơm cũng nên được điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể của bệnh nhân (Hình 13) để bù cho sự suy giảm tia X nhiều hơn ở những bệnh nhân nặng hơn và để đạt được độ tương phản tương đương giữa mạch vành lấp đầy thuốc cản quang và các mô xung quanh. Khi chụp stent động mạch vành, đậm độ cao hơn trong lòng mạch sẽ có lợi, trong khi đối với chụp ảnh mảng xơ vữa động mạch vành, đậm độ không nên quá cao (để tránh ảnh hưởng đến giá trị đậm độ mảng xơ vữa và cả thể tích mảng xơ vữa). Do đó, lưu lượng thuốc cản quang cũng có thể phải được điều chỉnh để trả lời câu hỏi lâm sàng cần quan tâm được trả lời bằng kết quả chụp CT mạch vành.

Hình 13. Tốc độ tiêm thuốc cản quang (ml/s). (a) Lượng iốt được tiêm vào nên vào khoảng 1.3–2.0 g/s để đảm bảo đủ độ tương phản của động mạch vành. Do đó, tốc độ tiêm đối với các chất cản quang có nồng độ iốt là 350–400 mg/ml được khuyến nghị theo hình trên. Đối với các chất tương phản có nồng độ iốt thấp hơn (ví dụ: 320), cần phải tăng lưu lượng để đạt được cùng một lượng iốt đi vào là 1.3–2.0 g/s. Tốc độ dòng chảy cao hơn cũng có thể được sử dụng với các chất tương phản có nồng độ 350–400 mg/ml để làm cho lượng thuốc cản quang bolus tập trung hơn và tăng mật độ lòng mạch (ví dụ: để đánh giá stent), nhưng điều này cũng sẽ làm tăng nguy cơ phản ứng bất lợi. Chúng tôi cảm thấy rằng các đề xuất trên là sự cân bằng hợp lý giữa chất lượng hình ảnh và sự an toàn của bệnh nhân.

Tiêm hai pha chất cản quang, sau đó là rửa bằng nước muối (sử dụng bơm tiêm hai đầu) tạo ra một lượng thuốc cản quang bolos tập trung hơn trong tim và đảm bảo rằng tâm thất và tâm nhĩ phải không còn chứa đầy chất cản quang khi bắt đầu quét xoắn ốc mạch vành với độ trễ thích hợp. Việc đảm bảo làm sạch tâm thất và tâm nhĩ làm giảm đáng kể khả năng tạo ảnh giả các vệt (streak artifacts) phát sinh từ các buồng tim phải, điều này có thể làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng đánh giá động mạch vành phải. Bơm hai pha bolus thuốc cản quang, sau đó là nước muối, là đủ để chụp động mạch vành. Tuy nhiên, do mật độ rất thấp trong các buồng tim phải, vách ngăn tim có thể không dễ nhận thấy, gây khó khăn cho việc đánh giá cả một phần hoặc toàn bộ chức năng thất trái và thất phải. Do đó, bất cứ khi nào việc đánh giá chức năng tim ưu tiên, hai protocol tiêm thuốc có thể được sử dụng để cải thiện hình ảnh: (1) tiêm hai pha (ví dụ: 4 ml/s cho 80% chất cản quang và 2 ml/s đối với phần còn lại) tiếp theo là tiêm nước muối, hoặc (2) tiêm hỗn hợp chất cản quang và nước muối như giai đoạn thứ hai.

Tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân chụp để loại trừ bệnh mạch vành, các kỹ thuật tiêm thuốc cản quang phức tạp như vậy không bắt buộc, và chỉ cần dùng thuốc cản quang đơn giản và rửa nước muối là đủ. Điều rõ ràng quan trọng hơn những vấn đề này là cần ít nhất một đường truyền tĩnh mạch 20-gauge được sử dụng để tiêm thuốc cản quang. Các tĩnh mạch trước khuỷu bên phải rõ ràng là thích hợp hơn các tĩnh mạch bên trái hoặc các tĩnh mạch bàn tay, bởi vì khoảng cách đến các buồng tim theo cách này là ngắn nhất và thuốc cản quang ít bị pha loãng nhất. Hơn nữa, sử dụng tĩnh mạch khuỷu bên phải được ưu tiên hơn vì cách tiếp cận này tránh được các vấn đề với ảnh giả từ thuốc cản quang ở tĩnh mạch dưới đòn trái có thể che khuất mảnh ghép bắc cầu động mạch phổ biến nhất (động mạch vú trong bên trái). Một lĩnh vực đáng quan tâm khác là làm thế nào để ước tính và chuẩn hóa lượng chất cản quang được tiêm cho chụp CT mạch vành.

Công thức sau đây có thể được sử dụng để tính toán lượng thuốc tương phản cho chụp CTA trên máy quét 64 dãy trong chụp xoắn ốc riêng lẻ:

Lượng thuốc tương phản [ml] = (10 s + thời gian quét tính bằng s) × lưu lượng chất tương phản tính bằng ml/s.

Ví dụ thứ nhất: bệnh nhân 75 kg quét xoắn ốc mạch vành trong 10 giây

(10 s + 10 s) × 4 ml/s = 80 ml

Ví dụ thứ 2: Bệnh nhân 110 kg được chụp bắc cầu mạch vành trong 15 giây

(10 s + 15 s) × 5 ml/s = 125 ml

1.9. Bắt đầu quét (Starting the Scan)

Đảm bảo kết nối đúng cách đường tiêm chất cản quang với tĩnh mạch của bệnh nhân và đảm bảo rằng không có khí trong hệ thống tiêm để ngăn không khí tràn vào buồng tim hoặc động mạch phổi (Hình 14). Trước khi bắt đầu tiêm thuốc cản quang, điều quan trọng là phải trấn an bệnh nhân rằng lần nín thở tiếp theo là lần cuối cùng và nó kéo dài bằng thời gian trong quá trình luyện tập nín thở. Một lần nữa, đề cập rằng bệnh nhân có thể cảm thấy hơi nóng, điều này có thể quan trọng đối với những người lo lắng. Luôn luôn tốt nếu có ai đó giám sát việc tiêm chất cản quang trong ít nhất vài giây để tránh thoát mạch. Ngay trước khi tiêm thuốc tương phản, hãy thực hiện kiểm tra lần cuối để đảm bảo rằng nhịp tim vẫn nằm trong phạm vi có thể chấp nhận được và hệ thống có phát hiện được sóng ECG.

Hình 14. Mặt phẳng bốn buồng cho thấy một bóng khí rất nhỏ ở gần thành thất phải (đầu mũi tên). Bóng khí rất có thể được tạo ra khi đường truyền chất cản quang được nối với đường truyền tĩnh mạch của bệnh nhân. Một lượng nhỏ như vậy không có khả năng gây hại cho bệnh nhân. Phải cẩn thận để không bơm lượng không khí có liên quan vào buồng tim hoặc động mạch phổi, bằng cách kết nối đúng cách đường truyền chất cản quang và phải loại bỏ khí trong hệ thống tiêm.

Có hai lựa chọn để xác định thời điểm bắt đầu quét xoắn ốc sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: (1) theo dõi sự xuất hiện của chất tương phản trong quá trình tiêm bolus thuốc cản quang và bắt đầu quét xoắn ốc khi đã đạt đến ngưỡng (bolus tracking), và (2) tiêm một lượng thuốc cản quang thử nghiệm để xác định thời gian lưu thông thuốc ở từng bệnh nhân và điều chỉnh các thông số quét cho phù hợp (test bolus). Cách tiếp cận thứ hai có nhược điểm là bất kỳ thay đổi nào giữa tiêm bolus thử nghiệm và tiêm bolus thực tế (chẳng hạn như thay đổi nhịp tim) có thể làm thay đổi thời gian lưu thông thuốc của bệnh nhân. Chúng tôi nghĩ rằng phương pháp test bolus thường dẫn đến sai thời điểm quét xoắn ốc mạch vành (Hình 15), và người ta cũng chứng minh rằng việc ngấm thuốc mạch vành ít đồng nhất hơn khi sử dụng phương pháp này.

Hình 15. Chụp mạch vành quá sớm, với phần lớn thuốc cản quang vẫn còn trong động mạch phổi (LP và RP). Kết quả là có rất ít thuốc cản quang ở động mạch chủ (Ao) và động mạch vành (đầu mũi tên) ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành tĩnh mạch (V). Do độ cản quang kém nên rất khó xác định chỗ hẹp ở đoạn 6 của nhánh xuống trước trái do các mảng xơ vữa (nc) và vôi hóa (c) gây ra. Ở bệnh nhân này, phương pháp test bolus đã được sử dụng để tính toán thời gian trễ thích hợp để bắt đầu chụp mạch vành, nhưng do sự thay đổi nhịp tim sau khi sử dụng chất cản quang đã dẫn đến thời điểm chụp xoắn ốc mạch vành thực tế không chính xác. LP = động mạch phổi trái; RP = động mạch phổi phải.

Do đó, chúng tôi đặc biệt khuyến nghị phương pháp bolus tracking (đối với CT 64 lát cắt), điều này cũng làm giảm tổng lượng chất cản quang được tiêm, vì không cần tiêm bolus thử nghiệm. Chúng tôi thực hiện bolus tracking (nên bắt đầu từ 10–15 giây sau khi bắt đầu tiêm thuốc cản quang) bằng cách phân tích đậm độ HU trong vùng ROI ở động mạch chủ xuống. Quá trình quét xoắn ốc ở ngưỡng 180 HU sau đó được bắt đầu. Ví dụ, chúng tôi sử dụng động mạch chủ xuống, trái ngược với động mạch chủ lên, để bolus tracking vì ít có khả năng các mạch máu ngấm thuốc sớm như tĩnh mạch chủ trên ảnh hưởng đến vùng ROI. Ngay khi đạt đến ngưỡng bắt đầu quét xoắn ốc, một hướng dẫn thở đơn giản trong 5 giây sẽ được đưa ra (Hít vào và nín thở). Vì nhịp tim thường tăng nhanh sau khi hít vào, nên có thêm khoảng 3 giây trước khi bắt đầu quét xoắn ốc (kéo dài 8–12 giây), để nhịp tim có thể bình thường sau khi hít vào dưới mức tối đa.

1.10. Sau khi chụp (After the Scan)

Ngay sau khi quá trình chụp mạch vành tiến cứu hoặc hồi cứu hoàn tất, chúng tôi quay lại phòng chụp để đảm bảo rằng bệnh nhân đã dung nạp tốt chất cản quang. Do nitroglyerin và thuốc ức chế beta, nên cho bệnh nhân đứng dậy từ từ để tránh phản ứng tư thế đứng. Hầu hết bệnh nhân đều mong muốn biết kết quả khám ngay lập tức, điều này rất khó vì một lần chụp CT mạch vành có thể tạo ra tới 4000–5000 hình ảnh. Bệnh nhân có thể có cơ hội đợi ở khu vực chờ sau khi quá trình quét hoàn tất và gặp bác sĩ đọc phim để thảo luận về kết quả ngay sau khi họ đọc và diễn giải xong các hình ảnh. Dịch vụ này được một số bệnh nhân và nhiều bác sĩ lâm sàng giới thiệu của chúng tôi đánh giá cao. Ngoài ra, việc gửi bản tái tạo động mạch vành cho bác sĩ lâm sàng giới thiệu cùng với báo cáo không chỉ giúp cải thiện việc quản lý bệnh nhân mà còn là một công cụ tiếp thị hiệu quả (strong marketing tool).

2. Tái tạo (Reconstruction)

Vì chụp CT mạch vành với tối đa 64 dãy detector đồng thời thường được thực hiện tốt nhất bằng cách sử dụng phương pháp chụp hồi cứu với ECG-gated, tái tạo hình ảnh là một thành phần không thể thiếu của quá trình kiểm tra CT. Các thông số cho tái tạo mạch vành và phổi được tổng hợp trong hình 16 và các kết quả điển hình của những tái tạo này được thể hiện trong Hình 17.

Hình 16. Cài đặt tái tạo (reconstruction settings). (a) Ngoài ra, người ta có thể tái tạo lại hình ảnh với gia số 5% khoảng 70–80% của khoảng RR. (b) Điều chỉnh để bao gồm toàn bộ ngực trong mặt phẳng xy. (c) Tỷ lệ % này đề cập đến trung tâm của cửa sổ tái tạo (như trên máy quét Toshiba, Philips, và General Electric). Trên các máy quét khác (Siemens), pha % đã cho biểu thị thời điểm bắt đầu pha tái tạo (thay vào đó sẽ bằng khoảng 65 hoặc 70%).

Hình 17. Các hình ảnh tái tạo axial điển hình của mạch vành (A), trung thất (B, mô mềm) và phổi (C) ở mức van động mạch chủ. Xin lưu ý rằng việc tái tạo mạch vành ở đây (A) được thực hiện trên các trường nhìn nhỏ hơn để tối đa hóa độ phân giải không gian. Tái tạo cửa trung thất (B) và phổi (C) ít nhiễu hơn do độ dày lát cắt lớn hơn (3–5 mm).

Các bước tái tạo hình ảnh CT mạch vành được tóm tắt như sau:

1. Kiểm tra xem nhịp tim có đều đặn trong suốt quá trình quét không.
2. Thực hiện chỉnh sửa ECG nếu cần – cân nhắc nhận dạng tự động các giai đoạn chuyển động tối thiểu của tim.
3. Tái tạo các lát cắt axial mạch vành bằng cách sử dụng các kernels đặc hiệu trên các FOV nhỏ (180–200 mm) – xem xét các kernels stent.
4. Tái tạo các lát cắt axial phổi và trung thất bằng cách sử dụng các kernels đặc hiệu trên FOV lớn để bao phủ toàn bộ chiều rộng lồng ngực
5. Lưu trữ tất cả các hình ảnh mạch vành được tái tạo hoặc chỉ những hình ảnh được chỉ định bởi bác sĩ đọc
6. Lưu trữ tất cả các hình ảnh phổi và trung thất.

2.1. Bề dày lát cắt và trường nhìn FOV (Slice Thickness and Fields of View)

Để phân tích các động mạch vành nhỏ và quanh co, điều cực kỳ quan trọng là giữ cho độ dày lát tái tạo các lát axial mạch vành càng mỏng càng tốt. Độ dày lát cắt 3 mm hoặc 2 mm rõ ràng là không đủ để chụp ảnh mạch vành, nhưng cũng có sự khác biệt đáng kể giữa tái tạo 0.5 và 1.0 mm (Hình 18). Độ dày lát tái tạo (reconstructed slice thickness) khác với gia số tái tạo (reconstruction increment). Gia số này giữa tâm của các lát liền kề có thể mỏng hơn (ví dụ: 0.4 mm) so với độ dày của lát (ví dụ: 0.5 mm) để cải thiện khả năng tái tạo 3D bằng phép nội suy không gian. Tuy nhiên, độ phân giải không gian thực được xác định bởi độ dày của lát cắt thực tế và việc giảm gia số lát cắt có thể tạo ra gánh nặng quá lớn đối với hệ thống liên lạc và lưu trữ ảnh cục bộ.

Hình 18. Tầm quan trọng của chuẩn trực lát cắt đối với chất lượng hình ảnh, như thể hiện trong các hình ảnh tái tạo mặt phẳng cong dọc theo RCA (cột đầu tiên), LAD (cột giữa) và LCX (cột thứ ba). Độ dày lát cắt 3 mm (A–C) và 2 mm (D–F) rõ ràng là không đủ để đánh giá mạch vành, như có thể thấy sự xuất hiện giống như bậc thang của mạch máu trên các hình ảnh tái tạo mặt phẳng cong. Những độ dày lát cắt này thường được sử dụng với máy CT chùm tia điện tử và máy CT 4 lát cắt. Nhưng cũng có sự khác biệt về chất lượng hình ảnh (hình dạng giống bậc thang) giữa các bản dựng lại độ dày lát cắt 0.5 và 1.0 mm có sẵn trên các máy CT 16 và 64 lát cắt khác nhau (G-I và J-L). Tất cả các quá trình tái tạo được thực hiện bằng cách sử dụng dữ liệu thô thu được với phép chuẩn trực 0.5 mm của máy CT 64 detector ở một bệnh nhân.

Vì vậy, rõ ràng là tùy thuộc vào tình hình khu vực mà liệu có nên sử dụng phương pháp nội suy không gian này hay không. Điều quan trọng hơn nhiều so với nội suy lát cắt (slice interpolation) là việc sử dụng trường xem tái tạo nhỏ tối thiểu (khoảng 180–200 mm) để sử dụng tối ưu độ phân giải không gian tối đa của máy (10 line pairs trên mỗi cm) bằng cách sử dụng ma trận ảnh 512 × 512. Với ma trận hình ảnh này, trường xem là 180 mm dẫn đến kích thước pixel là 0.35 × 0.35 mm² (0.12 mm²). Nếu một người vô tình sử dụng trường nhìn 320 mm để tái tạo, thì kích thước pixel thu được là khoảng 0.625 × 0.625 mm² (0.4 mm²), lớn hơn gần bốn lần. Ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh là đáng kể và được minh họa trong Hình 19 và Hình 20. Trái ngược với tình huống đối với các lát cắt axial mạch vành, về mặt đạo đức, nên sử dụng toàn bộ trường quét để tái tạo phổi, trung thất và thành ngực để tránh bỏ qua bất kỳ bệnh lý nào ở khu vực này.

Hình 19. Ảnh hưởng của trường nhìn tái tạo (320 mm so với 180 mm) đối với chất lượng hình ảnh tái tạo động mạch vành. Các hình ảnh axial ban đầu của trường xem tái tạo 320 mm (A) được so sánh với trường xem tái tạo 180 mm (B). Các bản tái tạo 320 mm (A) có độ phân giải không gian kém hơn rõ rệt với các pixel thô hơn (khoảng 0.625 × 0.625 mm² so với 0.35 × 0.35 mm²), như được minh họa bởi động mạch vành phải (đầu mũi tên) và một nhánh bên khá nhỏ của động mạch vành phải (đầu mũi tên) và một nhánh bên khá nhỏ của LAD (mũi tên). Trên các máy trạm, sự khác biệt này dường như hơi mờ nhưng vẫn hiện diện, như có thể thấy trong các hình ảnh ở cùng một cấp độ giải phẫu (C so với D). Hình ảnh phóng to của các múi van động mạch chủ (E so với F) và nhánh bên nhỏ của LAD (G so với H) cho thấy rõ lợi thế đáng kể của việc sử dụng các trường quan sát tái tạo nhỏ 180 mm (F và H) . Ao = động mạch chủ.

Hình 20. Ảnh hưởng của trường nhìn tái tạo (320 mm so với 180 mm) đối với chất lượng hình ảnh tái tạo động mạch vành. Tái tạo ba chiều của LAD cho thấy độ phân giải không gian thấp hơn tương ứng thu được khi sử dụng trường quan sát tái tạo 320 mm (A), khi so sánh với trường quan sát tái tạo 180 mm nhỏ hơn (B), với minh họa đoạn giữa LAD (mũi tên) và nhánh chéo đầu tiên (đầu mũi tên).

2.2 Độ phân giải thời gian và giai đoạn tái tạo tim (Temporal Resolution and the Cardiac Reconstruction Phase)

Độ phân giải thời gian vẫn là hạn chế chính của chụp CT mạch vành và là nguyên nhân chính không đánh giá được mạch vành, và do đó phải thực hiện tất cả các biện pháp có thể để cải thiện thông số này. Một biện pháp là tái tạo nhiều pha tương thích, nên được sử dụng bất cứ khi nào bệnh nhân có nhịp tim lớn hơn 50–60 nhịp mỗi phút (Hình 21 và Hình 22). Một cách tiếp cận khác giúp cải thiện rõ rệt độ phân giải thời gian là CT nguồn kép (dual-source CT), cho phép giảm 50% độ dài của cửa sổ tái tạo, bất kể nhịp tim (Hình 23). Bằng cách này, CT nguồn kép giảm đáng kể sự phụ thuộc vào nhịp tim, mặc dù khả năng tái tạo nhiều pha tương thích không khả dụng trên máy CT nguồn kép.

Hình 21. So sánh chất lượng hình ảnh tổng thể (A), độ chính xác chẩn đoán trên mỗi bệnh nhân (B), và tỷ lệ không chẩn đoán được trên mỗi bệnh nhân (C) trong chụp CT mạch vành thu được bằng cách tái tạo nhiều phân đoạn thích ứng và các tái tạo halfscan tiêu chuẩn (standard halfscan reconstructions) trong ba nhóm nhịp tim. Có xu hướng giảm chất lượng hình ảnh tổng thể và độ chính xác ở nhịp tim cao hơn, điều này rất có ý nghĩa trong trường hợp tái tạo halfscan khi các nhóm 65–74 nhịp/phút và trên 74 nhịp/phút được so sánh (dấu chữ thập). Tuy nhiên, bất kể việc tái tạo nhiều phân đoạn có khả dụng hay không, nhịp tim nên được giảm xuống dưới 65 nhịp/phút bằng cách sử dụng thuốc chẹn beta bất cứ khi nào có thể. Đối với cả ba nhóm nhịp tim, chất lượng hình ảnh tổng thể, độ chính xác chẩn đoán và tỷ lệ không chẩn đoán được đều vượt trội hơn đáng kể đối với quá trình tái tạo nhiều phân đoạn so với quá trình tái tạo halfscan tiêu chuẩn (dấu hoa thị). Do đó, bất cứ khi nào có sẵn, nên sử dụng tái tạo nhiều giai đoạn thích ứng thay vì tái tạo halfscan. Một giải pháp thay thế quan trọng gần đây để cải thiện độ phân giải thời gian là máy CT nguồn kép. Lưu ý rằng chất lượng và độ chính xác của hình ảnh thu được khi tái tạo nhiều phân đoạn ở nhịp tim cao (>74 nhịp/phút) có thể so sánh được với kết quả thu được khi sử dụng phương pháp tái tạo halfscan tiêu chuẩn ở nhịp tim thấp (<65 nhịp mỗi phút).

Hình 22. Ưu điểm của tái tạo nhiều phân đoạn (A) so với tái tạo halfscan (B), như được minh họa bằng các hình ảnh tái tạo mặt phẳng cong dọc theo LCX (mũi tên mô tả tình trạng hẹp) ở bệnh nhân có nhịp tim 85–87 nhịp/phút trong quá trình quét. Có nhiều ảnh giả chuyển động do độ phân giải thời gian không đủ với tái tạo halfscan (các dấu hoa thị), làm mờ chỗ hẹp (B).

Hình 23. Thực hiện kỹ thuật chụp CT nguồn kép. Một detector (Det A) bao phủ toàn bộ trường quét có đường kính 50 cm, trong khi detector kia (Det B) bị giới hạn ở trường quan sát trung tâm nhỏ hơn (25 cm) do giới hạn không gian trên gantry. Bằng cách này, độ dài của cửa sổ tái tạo hình ảnh có thể giảm đi 2 lần khi so sánh với việc tái tạo halfscan tiêu chuẩn sử dụng một nguồn tia X duy nhất, xuống còn 1/4 thời gian quay gantry. Do đó, độ phân giải thời gian được cải thiện đáng kể.

Tái tạo có thể được thực hiện trong suốt chu kỳ tim với khoảng cách 10%, tạo thành 10 giai đoạn, hoặc khoảng giữa tâm trương với bước tăng 5% (70–80% khoảng RR). Hầu hết các giai đoạn (khoảng thời gian) tái tạo phù hợp trong chu kỳ tim là giai đoạn giữa tâm trương và giai đoạn cuối tâm thu. Giai đoạn cuối tâm thu đặc biệt phù hợp để phân tích ở những bệnh nhân có nhịp tim cao. Tái tạo một số giai đoạn trong suốt khoảng RR có ưu điểm là bộ dữ liệu có thể được sử dụng để phân tích độ phân giải cao về chức năng tim một phần hoặc toàn bộ mà không phải thực hiện bất kỳ tái tạo bổ sung nào. Điều quan trọng cần lưu ý là việc chỉ định các giai đoạn không được các nhà cung cấp máy CT khác nhau xác định một cách nhất quán. Tỷ lệ phần trăm của khoảng RR đề cập đến trung tâm của giai đoạn tái tạo (Toshiba, Philips, và General Electric) hoặc bắt đầu giai đoạn tái tạo (Siemens).

Do đó, có các khuyến nghị khác nhau về các pha có chuyển động tối thiểu của tim, nhưng chúng có thể giống nhau (do đó, bắt đầu pha tái tạo ở khoảng 65–70% của khoảng RR tương ứng với tâm của pha ở khoảng 75–80%). Ở những bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim nghiêm trọng (ví dụ, rung nhĩ), phương pháp tái tạo thời gian tuyệt đối (tính bằng mili giây) có thể vượt trội hơn so với các khoảng thời gian tái tạo tương đối (% của khoảng RR). Khi thảo luận về số giai đoạn được tái tạo và khoảng cách giữa các giai đoạn, người ta phải nhớ rằng cửa sổ tái tạo trong chụp CT mạch vành dài khoảng 50–200 ms, tương ứng với khoảng 8–20% của khoảng RR. Do đó, sẽ không có sự khác biệt có liên quan giữa các lần tái tạo trong khoảng thời gian ≤5%. Nhịp tim rất quan trọng trong việc xác định vị trí của giai đoạn chuyển động tim tối thiểu phù hợp nhất để tái tạo. Ở những bệnh nhân có nhịp tim cao hơn, giai đoạn cuối tâm thu (ví dụ: 30–40%) thường vượt trội so với giai đoạn tâm trương về chất lượng hình ảnh.

Lựa chọn giai đoạn tái tạo có ảnh hưởng đáng kể đến độ chính xác chẩn đoán CT mạch vành. Ví dụ, người ta đã chứng minh rằng một giai đoạn tái tạo duy nhất (thường với trung tâm của cửa sổ tái tạo là 80%) mang lại chất lượng tối ưu và độ chính xác chẩn đoán chỉ ở một nửa số bệnh nhân. Hai giai đoạn tái tạo là cần thiết ở 40% bệnh nhân và ít nhất ba giai đoạn ở 10% bệnh nhân, để đánh giá tối ưu toàn bộ cây động mạch vành. Tự động xác định chuyển động tối thiểu của tim bằng cách sử dụng các ứng dụng phần mềm dựa trên dữ liệu thô (ví dụ: Pha tốt nhất = Best Phase) sử dụng bản đồ chuyển động (motion maps) (Hình 24) có khả năng đơn giản hóa đáng kể việc xác định giai đoạn tim tối ưu để phân tích động mạch vành.

Hình 24. Các mẫu đường cong của cường độ chuyển động và bản đồ chuyển động. A hiển thị đường cong trung bình đại diện của hàm cường độ chuyển động cho tất cả các điểm ảnh ba chiều trong một mặt phẳng trục đơn. Cường độ chuyển động (tương ứng với độ tương tự nghịch đảo) được vẽ dựa trên sự lan truyền điểm pha của một chu kỳ tim. Đường cong cho thấy các đáy chuyển động thấp cho giai đoạn cuối tâm thu (~46%) và giai đoạn giữa tâm trương hoặc tâm trương (~80%). B hiển thị bản đồ chuyển động tương ứng, với các đường cong cường độ chuyển động được mã hóa màu (xanh dương, chuyển động thấp; đỏ, chuyển động cao) được vẽ theo pha tim (trục x) và chống lại sự lan truyền trục z của quá trình quét xoắn ốc (trục y bị cắt ngắn ở giá trị 50 để giới hạn phạm vi bao phủ ở vị trí gốc động mạch chủ, giá trị trục y = 0, xuống bề mặt cơ hoành của tim, giá trị trục y = 49). Giai đoạn chuyển động thấp trở nên rõ ràng dưới dạng thung lũng màu xanh giữa thì co tâm thu màu đỏ (0–40% theo chiều dọc) và đổ đầy tâm trương nhanh (50–70% theo chiều dọc). Nhĩ co nổi lên rõ ràng trong khoảng 90%. Các đường có chữ thập theo các thung lũng chuyển động thấp nhất; các đường thẳng đứng đứt nét đánh dấu điểm bắt đầu và kết thúc của chu kỳ tim (đỉnh R đến R).

3. Tài liệu tham khảo

Dewey, M. (2009). Examination and Reconstruction. In: Coronary CT Angiography. Springer, Berlin, Heidelberg. doi: 10.1007/978-3-540-79844-6_7