1. Vị trí điện cực và ECG (Electrode Placement and ECG)

1.1. Vị trí điện cực (Electrode Placement)

Không nên đặt các điện cực trên cơ, mô sẹo, hoặc tóc; vị trí thích hợp là ở giữa xương đòn để tránh các mô cơ khi giơ cánh tay qua đầu. Điều rất quan trọng là đảm bảo điện cực tiếp xúc tốt với da. Hình 1 cho thấy vị trí đặt dây dẫn thích hợp khi sử dụng màn hình IVY ECG: Trước tiên, nâng cánh tay của bệnh nhân lên trên đầu, sau đó đặt dây dẫn như hình minh họa. Đặt hai dây dẫn trên trực tiếp lên xương đòn của bệnh nhân. Vị trí này cung cấp tín hiệu tốt nhất cho màn hình IVY. Để tránh sự không tương thích, không sử dụng các miếng dán điện cực có thể có sẵn từ các khoa khác trong cơ sở của bạn. Các điện cực được General Electric (GE) khuyên dùng là Dyna/Trace 1500 của Conmed.

Hình 1. Vị trí đặt điện cực ECG. A hiển thị scanogram mô tả vị trí đặt điện cực ECG được đề xuất để có tín hiệu tốt nhất. Nếu tín hiệu thấp hoặc đỉnh QRS không mạnh hơn đáng kể so với các đoạn sóng ECG khác, có thể sử dụng một trong hai vị trí thay thế (B và C) cải thiện tín hiệu ECG và tăng khả năng phát hiện tín hiệu.

1.2. Màn hình điện tâm đồ (ECG Monitor)

Bật máy ECG và đảm bảo rằng kết nối tốt với gantry và dây dẫn. Kết nối tốt được xác nhận nếu CONNECTED xuất hiện ở khu vực hiển thị phía trên bên phải của màn hình. Nếu không, hãy kiểm tra để đảm bảo rằng cáp kết nối ECG với mặt sau của gantry được cắm đúng cách và cáp đó được kết nối với máy ECG. Trong trường hợp tín hiệu yếu, hãy kiểm tra vị trí đặt điện cực và chọn vị trí thay thế nếu cần. Nếu có tín hiệu nhiễu trong sóng điện tâm đồ, không nên chụp cho đến khi tình trạng này được khắc phục.

2. Chuẩn bị chụp (Scan Preparation)

2.1. Hướng dẫn thở (Breathing Instructions)

Trước khi chụp, yêu cầu bệnh nhân thực hành các hướng dẫn thở tự động. Quá trình quét đủ nhanh để bệnh nhân không cần phải thở nhanh. Thời gian quét trung bình không quá 5–8 giây. Để bệnh nhân hít vào một hơi, thở ra, sau đó hít vào và nín thở, trong lúc đó bạn cần xem màn hình điện tâm đồ và ghi lại nhịp tim của bệnh nhân trong quá trình nín thở. Nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc nín thở có thể cần được cung cấp 2–4 l/phút oxy qua ống thông mũi. Cung cấp oxy cũng có thể giúp giảm nhịp tim. Hướng dẫn thở cho CT tim được ghi sẵn trong máy, đảm bảo hướng dẫn thở chậm. Hướng dẫn thở không được ngắn hơn 10 giây. Khi ghi hướng dẫn và sau khi bạn nói, “hít vào và nín thở”, hãy nhớ đợi 3–5 giây (im lặng) trước khi nhấp vào nút “stop recording”. Thời gian trễ này sẽ giúp bệnh nhân có đủ thời gian để nín thở trước khi bắt đầu quét thực sự và để nhịp tim ổn định; nếu không, bệnh nhân vẫn có thể hít vào trong vài lát cắt đầu tiên, điều này có thể dẫn đến ảnh giả chuyển động trên hình ảnh.

2.2. Quét định vị (Scout Scans)

Các bước sau đây nên được thực hiện để chọn giao thức quét chính xác và để có được hình định vị scout.

Lựa chọn protocol và quét scout:

1. Đánh dấu bệnh nhân ở hõm trên ức.
2. Chọn “new patient” và nhập dữ liệu bệnh nhân.
3. Chọn vùng giải phẫu cần chụp (chest).
4. Chọn giao thức chụp nhanh (cardiac) từ main menu .
5. Trên hình scout, hãy kiểm tra để đảm bảo rằng đang ở chế độ “Active Gating” và gating vẫn ổn, sau đó thực hiện các chế độ scout views.
6. Sử dụng cardiac breathing protocol cho các lần quét scout và tất cả các lần quét tiếp theo (Hình 2)
7. Theo dõi nhịp tim của bệnh nhân trong quá trình nín thở. Phản ứng sinh lý tự nhiên của cơ thể trong quá trình nín thở là giảm nhịp tim (khoảng 5 nhịp mỗi phút). Biết được nhịp tim của bệnh nhân trong quá trình nín thở sẽ giúp bạn xác định nên sử dụng chế độ quét nào trong quá trình quét tim.
8. Khi hoàn thành hai lần quét scout, hãy chọn “next serie” để hiển thị bước tiếp theo của protocol.

Hình 2. Lập kế hoạch quét scout (scanogram). Đảm bảo rằng “Active Gating” (khung màu đỏ) đã được chọn khi thực hiện hai lần quét scout (AP và Lateral). Cardiac breathing protocol nên được sử dụng cho các lần quét scout và tất cả các lần quét tiếp theo.

Nếu nhịp tim không được hiển thị trên màn hình và hiển thị “red” trên gating box, thì máy không đọc được dạng sóng ECG của bệnh nhân. Để khắc phục sự cố này, hãy thử các cách sau: (1) nhấp vào ô “Gating” màu đỏ và tắt gating, sau đó bật lại; (2) kiểm tra tất cả các kết nối giữa gantry và máy ECG; và (3) kiểm tra lại một lần nữa xem có đặt đúng dây dẫn điện cực trên bệnh nhân không.

3. Chế độ quét, test bolus, và thu hình ảnh (Scan Modes, Bolus Timing, and Image Acquisition)

3.1. Các chế độ chụp CTA mạch vành (CT Coronary Angiography Scan Modes)

Có ba chế độ khác nhau để tái tạo có ECG-gated hồi cứu có thể được sử dụng để thu nhận hình ảnh, tùy thuộc vào nhịp tim của bệnh nhân. Các chế độ này được mô tả trong Hình 3. Ngoài ra, ở những bệnh nhân có nhịp tim thấp và ổn định, cũng có thể thực hiện chế độ chụp theo trục có ECG-gated tiến cứu (nghĩa là triggered, không xoắn ốc); phương pháp này có ưu điểm là giảm phơi nhiễm bức xạ.

Hình 3. Các phương pháp tái tạo tim hồi cứu thay thế (alternative retrospective cardiac reconstruction methods). A hiển thị “SnapShot Segment Mode” (halfscan): nhịp tim, 30–74 nhịp/phút; 1 sector; reconstruction window, 175 ms; tái tạo có ECG-gated hồi cứu bằng cách sử dụng dữ liệu từ 2/3 vòng quay gantry để tạo hình ảnh từ một chu kỳ tim. B hiển thị “SnapShot Burst Mode” (multisegment): nhịp tim, 75–113 nhịp/phút; 2 sector; reconstruction window, ∼87 ms; tái tạo có ECG-gated hồi cứu bằng cách sử dụng dữ liệu từ tối đa hai chu kỳ tim trong cùng một giai đoạn để tạo hình ảnh tại một vị trí bàn/vị trí giải phẫu nhất định. C hiển thị “SnapShot Burst Plus Mode” (multisegment): nhịp tim, >113 nhịp/phút; 2, 3, hoặc 4 sectors; reconstruction window, 44 ms; nhịp tim ổn định; tái tạo có ECG-gated hồi cứu bằng cách sử dụng dữ liệu từ tối đa 4 chu kỳ tim trong cùng một giai đoạn để tạo hình ảnh tại một vị trí bàn/vị trí giải phẫu nhất định.

3.2. Bolus Timing

Để tính toán thời điểm thuốc cản quang trong động mạch vành, quy trình test bolus được mô tả trong Hình 4 được khuyến nghị. Quan sát scout và đặt vị trí quét theo axial 1 cm bên dưới carina. Nếu thì không cản quang đã được thực hiện trước đó (ví dụ: chụp để tính điểm vôi hóa mạch vành), bạn cũng có thể cuộn qua các hình ảnh này và xác định vị trí để quét theo dõi axial bằng cách nhập thủ công vị trí đó vào View/Edit screen. Nếu bạn có ống tiêm hai đầu, bạn nên thực hiện test bolus thuốc tương phản với tiêm đuổi 20 ml nước muối. Chụp bệnh nhân bằng cardiac breathing protocol và ghi lại nhịp tim trong quá trình quét.

Hình 4. Các thông số của quá trình test bolus. DFOV = display field of view = trường nhìn. Thuật ngữ này mô tả phần trung tâm của trường quét (the central part of the scan field of view) được chọn để tái tạo hình ảnh (image reconstruction). SFOV = scan field of view = trường quét. Thuật ngữ này mô tả đường kính tối đa của vùng quét thu được có thể được sử dụng để tái tạo hình ảnh.

Sau khi tất cả các hình ảnh test bolus được tái tạo, hãy đánh dấu view port mà chúng được tải vào, chọn biểu tượng measurement trên “Exam Rx Desktop”, sau đó chọn “MIROI” (Multi-Image Region of Interest). Chọn ROI hình elip từ pop-up box trên màn hình và đặt ROI vào động mạch chủ lên và định cỡ cho nó vừa khít hoàn toàn với động mạch chủ. Sau đó bấm OK trên popup box và tính toán thời gian bolus như mô tả trong Hình 5. Nhấp vào “Next series” để hiển thị protocol chụp xoắn ốc có gated-ECG. Nhập prep delay, dựa trên test bolus.

Hình 5. Đường cong thời gian đạt đỉnh thu được từ việc chụp test bolus. Trên biểu đồ, đếm từng dấu tic trên đường cong tối đỉnh (7 tic), nhân số dấu tic với 2 (=14), sau đó cộng thêm 5 giây (=19). Các dấu tic cách nhau 2 giây. Thời gian này biểu thị thời gian cần thiết để chất cản quang sau khi được tiêm đến gốc động mạch chủ, nơi phát sinh động mạch vành (thời gian ngấm thuốc đạt đỉnh). Sau khi bạn có thời gian ngấm thuốc đạt đỉnh (19 giây), hãy cộng thêm 4 giây nữa (để cho thuốc lấp đầy các mạch vành ở xa); con số này hiện là độ trễ trước khi quét CT tim. Tóm lại, độ trễ chuẩn bị được tính như sau: (số dấu tic × 2) + 5 giây + 4 giây; cách khác, nó có thể được biểu thị bằng: thời gian đạt đỉnh + 9 giây. Thời gian bolus này là một thông số quan trọng để sử dụng cho việc chụp tim có ECG-gated.

Ngoài ra, có thể chọn kỹ thuật bolus tracking bằng cách nhấp vào “Smart Prep”. Để bolus tracking, ngưỡng 120–150 HU được khuyến nghị để bắt đầu quét xoắn ốc tiếp theo (Hình 6).

Hình 6. Chọn các tham số để bolus tracking (“Smart Prep”). Ngưỡng ngấm thuốc được khuyến nghị là 120–150 HU.

3.3. Thu nhận hình ảnh (Image Acquisition)

Chỉ định vị trí quét scout bằng graphic Rx hoặc nhập vị trí bắt đầu và kết thúc bằng cách sử dụng explicit Rx, trên cơ sở các hình ảnh của bộ định vị không tương phản. Sử dụng các tham số quét được mô tả trong Hình 7, Hình 8, Hình 9, Hình 10, Hình 11, Hình 12.

Hình 7. Các thông số thu nhận ảnh.

Hình 8. Để quét tim, chọn phạm vi bao phủ của detector, độ dày xoắn ốc (helical thickness), và thời gian quay như minh họa trong ảnh chụp màn hình này.

Hình 9. Các trường quét tim khác nhau (different cardiac scan fields of view).

Hình 10. Các giá trị mA được khuyến nghị cho điều chế ECG.

Hình 11. Điều chỉnh cài đặt mA cho chụp CTA mạch vành. Có thể chọn phạm vi mA toàn bộ pha và phạm vi mA bằng cách nhấp vào nút “mA”. Có thể tắt điều chế ECG bằng cách nhấp vào nút “Manual mA”. “Min” và “Max” xác định phạm vi mA của điều chế, trong khi “Start phase” và “End phase” mô tả phần của khoảng RR mà mA tối đa được áp dụng.

Hình 12. Trước khi bắt đầu quá trình quét, đảm bảo rằng giai đoạn tái tạo được căn giữa ở mức 75%. Nút “Ghi đè nhịp tim= Heart Rate Override” cho phép bạn sử dụng pitch thấp hơn do phần mềm đề xuất.

Ngay trước khi quét bệnh nhân, điều rất quan trọng là phải kiểm tra ECG trên bảng điều khiển máy quét để đảm bảo rằng bạn đang gating đúng cách và máy quét đang kích hoạt trên đoạn sóng ECG thích hợp. Bạn sẽ thấy một đường “RED” trên đỉnh R của phức hợp QRS trên sóng điện tâm đồ của bệnh nhân. Nếu bạn không nhìn thấy đường “RED” trên đỉnh R mà ở một nơi khác, hãy thực hiện các điều chỉnh thích hợp đối với vị trí đặt điện cực hoặc cài đặt màn hình để đảm bảo chọn đúng gating trên đỉnh R. Vùng “white” biểu thị cửa sổ tái tạo 75% trong khoảng RR được sử dụng để tái tạo bộ ảnh đầu tiên. ECG trên bảng điều khiển được làm mới sau mỗi 2 giây.

4. Tái tạo hình ảnh (Image Reconstruction)

Khi quá trình quét hoàn tất, hãy chọn “retro recon.” Chọn nút phase và xử lý hình ảnh từ 70–80% của khoảng RR với bước tăng dần là 10% ở chế độ thu được hình ảnh. Những hình ảnh này (được hiển thị dưới dạng chuỗi series hoàn chỉnh) sẽ được sử dụng nếu tim không bị frozen ở 75% khoảng RR từ lần quét đầu tiên. Hình ảnh cũng có thể được xử lý từ bất kỳ điểm nào khác trong khoảng RR (Hình 13) để có thể xem hình ảnh từ tâm thu đến tâm trương. Nếu RCA không bị frozen trong phạm vi pha 70–80%, thì tốt nhất là tái tạo lại các pha tập trung ở 40–55% (cuối tâm thu).

Hình 13. Tái tạo ở các giai đoạn khác nhau.

5. Tài liệu tham khảo

• Tài liệu máy GE: Lehmkuhl, L. (2009). General Electric Light Speed VCT. In: Coronary CT Angiography. Springer, Berlin, Heidelberg. Doi: 10.1007/978-3-540-79844-6_11
• Tài liệu máy Toshiba Aquilion 64: Zimmermann, E. (2009). Toshiba Aquilion 64. In: Coronary CT Angiography. Springer, Berlin, Heidelberg. Doi: 10.1007/978-3-540-79844-6_8
• Tài liệu máy Siemens Somatom: Klessen, C. (2009). Siemens Somatom Sensation and Definition. In: Coronary CT Angiography. Springer, Berlin, Heidelberg. Doi: 10.1007/978-3-540-79844-6_9
• Tài liệu máy Philips Brilliance 64: Klass, O., Jeltsch, M. (2009). Philips Brilliance 64. In: Coronary CT Angiography. Springer, Berlin, Heidelberg. Doi: 10.1007/978-3-540-79844-6_10