1. Giới thiệu

Hình 1. Các động mạch vành nhìn hướng phía trước, hướng chếch trước phải, và hướng bên (Radiologyassistant).

Hình 2. Các động mạch vành nhìn hướng chếch trước phải (Radiologyassistant).

Hình 3. Các động mạch vành nhìn hướng bên (Radiologyassistant).

*Động mạch vành trái hay nhánh chính (Left Main or left coronary artery, LCA).
 -Nhánh xuống trái hay nhánh gian thất trước (Left anterior descending, LAD)
  .Nhánh chéo D1, D2 (diagonal branches D1, D2).
  .Nhánh vách nhĩ thất (septal branches).
 -Nhánh mũ (Circumflex, Cx)
  .Các nhánh biên M1, M2 (Marginal branches M1, M2)
*Động mạch vành phải (Right coronary artery)
 -Nhánh mép phải (Acute marginal branch, AM)
 -Nhánh nút nhĩ thất (AV node branch)
-Nhánh động mạch xuống sau (Posterior descending artery, PDA).

2. Động mạch vành trái (Left Coronary Artery, LCA)

Hình 4. Động mạch vành trái nhìn hướng chếch trước trái (Atlas Netter 2007 Vietnamese editon)

Hình 5. Động mạch vành trái nhìn hướng chếch trước phải (Atlas Netter 2007 Vietnamese editon)

Hình 6. Động mạch vành trái (Atlas Netter 6th edition)

Hình 7. Động mạch vành trái (LCA) còn được gọi là động mạch chính bên trái (left main). LCA phát sinh từ lá vành trái (left coronary cusp). Van động mạch chủ có ba lá (three leaflets), mỗi lá có hình dạng giống như cái lá hoặc hình chiếc cốc. Chúng được gọi là múi vành trái (L), múi vành phải (R) và múi không vành phía sau (N). Ngay phía trên van động mạch chủ có các vị trí giãn về mặt giải phẫu của động mạch chủ lên, còn được gọi là xoang Valsalva. Xoang động mạch chủ trái (left aortic sinus) tạo ra động mạch vành trái. Xoang động mạch chủ bên phải (right aortic sinus) nằm phía trước tạo ra động mạch vành phải. Xoang không vành nằm ở bên phải.

Hình 8. LCA đi một đoạn rất ngắn ở giữa đường ra thất phải ở phía trước và tâm nhĩ trái ở phía sau. Sau đó phân nhánh ngay lập tức thành động mạch mũ (Cx) và động mạch xuống trước trái (LAD).

Hình 9. Động mạch chính bên trái chia thành nhánh mũ (Cx) có nhánh biên (obtuse marginal branch, OM) và LAD có nhánh chéo (diagonal branches, DB).

Hình 10. Tái tạo thể tích với tiểu nhĩ trái được xóa để nhìn rõ hơn LCA.

Hình 11. Trong 15% trường hợp, nhánh thứ ba phát sinh ở giữa LAD và Cx, được gọi là nhánh trung gian hoặc nhánh giữa (ramus intermedius or intermediate branch). Nhánh trung gian này hoạt động như một nhánh chéo của Cx.

3. Nhánh xuống trước trái (Left Anterior Descending, LAD)

Hình 12. LAD di chuyển trong rãnh liên thất trước và tiếp tục lên đến đỉnh tim. LAD cấp máu cho phần trước của vách liên thất với các nhánh vách gian thất và cấp máu cho thành trước thất trái với các nhánh chéo. LAD cấp máu cho hầu hết thất trái và cả bó AV. Ghi nhớ: Các nhánh chéo (diagonal branches) phát sinh từ LAD.

Hình 13. Các nhánh chéo ra khỏi LAD và chạy sang bên để cấp máu cho thành trước-bên thất trái. Nhánh chéo đầu tiên đóng vai trò là ranh giới giữa phần gần và phần giữa của LAD. Có thể có một hoặc nhiều nhánh chéo: D1, D2…

4. Nhánh mũ (Circumflex, Cx)

Hình 14. Cx nằm trong rãnh nhĩ thất bên trái giữa nhĩ trái và thất trái và cung cấp máu cho thành bên thất trái. Các mạch này được gọi là nhánh biên tù (obtuse marginals M1, M2…), bởi vì chúng cung cấp cho bờ bên của thất trái và phân nhánh với một góc tù (obtuse angle). Trong hầu hết các trường hợp, Cx kết thúc như một nhánh biên tù, nhưng 10% bệnh nhân có tuần hoàn ưu thế bên trái, trong đó Cx cũng cấp máu cho động mạch xuống sau (Posterior descending artery, PDA). Ghi nhớ: Các nhánh biên phát sinh từ Cx và cung cấp cho bờ bên của thất trái.

5. Động mạch vành phải (Right Coronary Artery, RCA)

Hình 15. Động mạch vành phải nhìn hướng chếch trước trái (Atlas Netter 2007 Vietnamese editon)

Hình 16. Động mạch vành phải nhìn hướng chếch trước phải (Atlas Netter 2007 Vietnamese editon)

Hình 17. Động mạch vành phải (Atlas Netter 6th edition)

Hình 18. Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ xoang valsalva trước và chạy qua rãnh nhĩ thất (AV) giữa nhĩ phải và thất phải tới phần dưới của vách gian thất. 50-60% trường hợp nhánh đầu tiên của RCA là nhánh hình nón nhỏ (small conus branch), cung cấp cho đường ra của thất phải. 20-30% trường hợp nhánh nón phát sinh trực tiếp từ động mạch chủ. 60% trường hợp một động mạch nút xoang nhĩ phát sinh như nhánh thứ hai của RCA, chạy phía sau nút SA (trong 40% trường hợp nó bắt nguồn từ Cx). Các nhánh tiếp theo là một số nhánh chéo chạy về phía trước để cung cấp cho thành trước của thất phải. Nhánh mép phải (AM) đi ra với một góc nhọn và chạy dọc theo bờ thất phải phía trên cơ hoành. RCA tiếp tục ở phía sau rãnh AV và tạo ra một nhánh tới nút AV. Trong 65% trường hợp, động mạch xuống sau (PDA) là một nhánh của RCA (tuần hoàn ưu thế bên phải). PDA cung cấp cho thành dưới của thất trái và phần dưới của vách gian thất.

Hình 19. Hình bên trái là trường hợp phổ biến nhất, trong đó RCA đi ra khỏi lá vành phải và cấp nhánh nón ở mức thấp hơn (không hiển thị). Hình bên phải cho thấy nhánh nón xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ.

Hình 20. Nhánh mép phải nhọn lớn (large acute marginal branch, AM) cấp máu cho thành bên của thất phải. Trong trường hợp này có một tuần hoàn trội ở bên phải, bởi vì động mạch xuống sau (PDA) đi ra khỏi từ RCA.

6. Bất thường mạch vành (Coronary anomalies)

Hình 21. Bất thường mạch vành là không phổ biến với tỷ lệ hiện mắc là 1%. Phát hiện và đánh giá sớm các bất thường động mạch vành là điều cần thiết vì chúng có khả năng liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim và đột tử. Với việc ứng dụng CT tim ngày càng nhiều, sẽ thấy những bất thường này thường xuyên hơn. Các bất thường mạch vành có thể được phân biệt thành các bất thường về nguồn gốc, đường đi và tận cùng.

Hình 22. Hình minh họa ở góc trên bên trái là bất thường phổ biến nhất và có ý nghĩa lâm sàng. Có sự xuất phát bất thường của LCA từ xoang valsalva bên phải và đường đi của LCA giữa động mạch chủ và động mạch phổi. Đây là đường đi giữa các hai động mạch có thể dẫn đến chèn ép LCA (mũi tên màu vàng) dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Các bất thường khác trong hình không có ý nghĩa về mặt huyết động.

6.1. LCA giữa hai động mạch (Interarterial LCA)

Hình 23. Trường hợp ở một bệnh nhân có bất thường xuất phát của LCA từ xoang valsalva bên phải và đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi. Đột tử thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân này.

6.2. Hội chứng ALCAPA (Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery)

Hình 24. Trường hợp ALCAPA (anomalous left coronary artery from the pulmonary artery, bất thường động mạch vành trái từ động mạch phổi) với bất thường xuất phát LCA từ động mạch phổi. ALCAPA có thể dẫn đến cơ tim thất trái được cấp bằng máu tương đối bão hòa dưới áp suất thấp, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. ALCAPA là một dị tật tim bẩm sinh hiếm gặp, chiếm khoảng 0.25-0.5% trong tất cả các bệnh tim bẩm sinh. Khoảng 85% bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng của suy tim sung huyết (congestive heart failure) trong vòng 1-2 tháng đầu đời.

6.3. Cầu cơ tim (Myocardial bridging)

Hình 25. Cầu cơ mạch vành (hay cầu cơ tim) là một dị dạng bẩm sinh tim rất ít gặp, xảy ra khi một đoạn động mạch vành luồn sâu vào trong lớp cơ thay vì đi trên bề mặt quả tim. Cầu cơ tim được quan sát phổ biến nhất với LAD. Độ sâu của mạch dưới cơ tim quan trọng hơn chiều dài của cầu cơ tim. Còn có ý kiến tranh cãi, liệu một số cầu cơ tim này có ý nghĩa huyết động hay không.

6.4. Rò động mạch vành (coronary artery fistula)

Hình 26. Hình ảnh cho thấy LAD lớn tạo ra một nhánh vách lớn kết thúc ở tâm thất phải (mũi tên xanh). Rò động mạch vành nằm trong nhóm bệnh bất thường tận cùng của động mạch vành. Động mạch vành phải và trái xuất phát ở vị trí bình thường nhưng có một hoặc nhiều nhánh rò vào buồng tim hay các mạch máu lớn ở gần tim như động mạch phổi, xoang vành, tĩnh mạch chủ, hay tĩnh mạch phổi. Bệnh chiếm khoảng 0.2 – 0.4% trong các bệnh tim bẩm sinh. Hình ảnh thường cho thấy động mạch vành tại gốc thường dãn lớn, thấy được dòng máu xoáy mạnh ở buồng tim hay ở các mạch máu có mạch vành rò vào. Quản lý chủ yếu phụ thuộc vào tình cảnh lâm sàng. Nếu có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng gánh, tăng áp phổi, hay lưu lượng qua lỗ rò cao có điều trị can thiệp bằng phẫu thuật hay bít lỗ rò bằng thiết bị qua thông tim.

7. Tài liệu tham khảo

• Robin Smithuis and Tineke Willems. Coronary anatomy and anomalies. Radiology Assistant. 2018. www.radiologyassistant.nl/cardiovascular/anatomy/coronary-anatomy-and-anomalies
• Netter Frank H. Atlas of human anatomy. 6th Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2014.