1. Giới thiệu

Đánh giá siêu âm các mạch máu ở phần trên ngực của thai nhi theo các mặt phẳng axial được mô tả lần đầu tiên vào giữa những năm 1980 và đầu những năm 1990. Sự đóng góp đáng kể của các mặt phẳng axial này vào việc đánh giá toàn diện hệ thống tim mạch của thai nhi đã được biết đến rộng rãi vào cuối những năm 1990. Nhiều tên gọi khác nhau, tương ứng với các mức độ giải phẫu khác nhau, được đặt cho các mặt phẳng axial và tiếp tuyến (axial and tangential planes) này ở phần ngực trên. Các mặt phẳng axial này giúp đánh giá động mạch chủ lên và cung động mạch chủ, động mạch phổi chính và cung ống động mạch, tĩnh mạch chủ trên (SVC), cũng như các mạch máu và cấu trúc lân cận khác. Từ dưới lên trên, bắt đầu từ phía đầu từ mặt cắt đường ra thất trái (left ventricular outflow tract view), một số mặt phẳng đã được mô tả bao gồm mặt cắt ba mạch máu (the three-vessel view), mặt cắt cung ống động mạch (the ductal arch view), mặt cắt ba mạch máu-khí quản (the three-vessel-trachea view, 3VT view), mặt cắt ngang cung động mạch chủ (the transverse aortic arch view), và mặt cắt tĩnh mạch cánh tay đầu (brachiocephalic vein view). Mặt cắt ba mạch máu mô tả một mặt phẳng axial cho thấy động mạch chủ lên, động mạch phổi chính, và SVC, tại vị trí SVC đi vào tâm nhĩ phải. Mặt cắt 3VT mô tả một mặt phẳng axial hơi chếch ở trung thất trên, cho thấy động mạch phổi chính ngang (transverse main pulmonary artery) và cung ống động mạch (ductal arch), cung động mạch chủ ngang và vùng eo của nó, phần cắt ngang của SVC, và phần cắt ngang của khí quản (Hình 1). Mặt phẳng này là một phần của quá trình kiểm tra siêu âm tim thai và được đề xuất trong hướng dẫn sàng lọc tim. Các tác giả tin rằng mặt cắt 3VT là một mặt phẳng rất quan trọng để đánh giá các mạch máu lớn và hệ thống tĩnh mạch trên, bên cạnh các cấu trúc giải phẫu lân cận ở trung thất trên. Chính vì lý do này mà chúng tôi quyết định dành trọn một chương của cuốn sách này cho chủ đề này. Để hiểu rõ hơn giá trị lâm sàng của mặt phẳng này, chúng tôi mô tả giải phẫu bình thường của nó và bao gồm một số bất thường về tim liên quan đến mặt cắt 3VT bất thường.

Hình 1: Sơ đồ mặt cắt ngang của trung thất trên ở mức mặt cắt ba mạch máu-khí quản (3VT). Lưu ý rằng cung động mạch chủ ngang (AoA) và eo của nó hợp nhất với động mạch phổi (PA) và ống động mạch (DA) vào động mạch chủ xuống theo hình chữ V. Cả hai mạch đều bên trái (L) khí quản, nằm ở trung tâm và phía trước cột sống. Tĩnh mạch chủ trên (SVC) nằm phía trước khí quản và ở bên phải (R) của AoA. Tuyến ức nằm ở giữa các mạch máu lớn và thành xương ức ở phía trước.

2. Kỹ thuật quét mặt cắt ba mạch máu-khí quản và trung thất trên (Scanning technique for the threevessel-trachea view and upper mediastinum)

Mặt cắt 3VT là một mặt phẳng axial/xiên của ngực trên. Kỹ thuật quét để có được mặt cắt 3VT như sau:

Bước 1. Xác định vị thế (fetal situs) của thai nhi.

Bước 2. Cắt được mặt cắt bốn buồng tim thai.

Bước 3. Cắt được mặt cắt ba mạch máu bằng cách trượt đầu dò về phía đầu trong khi duy trì hướng của ngực.

Bước 4. Từ mặt cắt ba mạch máu, mặt cắt 3VT có thể thu được bằng cách hơi nghiêng đầu dò về phía dưới trái của thai nhi, cho đến khi quan sát được vị trí hợp nhất cung động mạch chủ và ống động mạch (Hình 1 đến 5). Trong mặt phẳng này, một số bất thường mạch máu lớn có thể được quan sát thấy.

Bước 5. Ở giữa mặt cắt 3VT và thành ngực trước, tuyến ức được xác định là cấu trúc giảm âm, thường có giới hạn bên rõ ràng so với phổi lân cận hơn một chút (Hình 1 và 2). Đầu dò tần số cao hơn (higher frequency transducer) và/hoặc cài đặt độ phân giải cao (high-resolution settings) sẽ cho phép phân định tốt hơn tuyến ức (Hình 2), khi đó các phép đo có thể được thực hiện và xác định các bất thường.

Bước 6. Di chuyển đầu dò xa hơn về phía sọ và hơi chếch sang trái, từ mặt cắt 3VT, SVC được ghi nhận khi nó kết nối với tĩnh mạch cánh tay đầu (brachiocephalic vein). Tĩnh mạch cánh tay đầu chạy từ phía trên bên trái sang ngực phải trước khi nó kết nối với SVC. Trong mặt phẳng lồng ngực trên này, các mạch máu lớn không được nhìn thấy, vì chúng nằm thấp hơn ở vị trí giải phẫu này.

Hình 2: Mặt cắt 3VT được thể hiện trên siêu âm thang xám sử dụng đầu dò curvilinear có độ phân giải thấp (A) và đầu dò linear có độ phân giải cao (B). Lưu ý ở A và B, cung động mạch chủ (AoA) và cung ống động mạch (DA) hợp nhất với nhau bên trái của cột sống (Sp) và khí quản. Tĩnh mạch chủ trên (SVC) nằm ở bên phải AoA. Lưu ý ở B, tĩnh mạch azygos (Az) đổ vào SVC, và thực quản (Es) phía sau khí quản. Tuyến ức được nhìn thấy ở phía trước. Ao, động mạch chủ; L, trái; PA, động mạch phổi.

Hình 3: Mặt cắt 3VT được hiển thị trên Doppler màu từ phía bụng (A) hoặc lưng (B) thai nhi. Lưu ý ở A dòng chảy trong các mạch lớn có màu xanh và ở B dòng chảy có màu đỏ, cả hai đều chảy về phía động mạch chủ xuống (Ao) và cột sống (Sp). DA, cung ống động mạch; L, trái; PA, động mạch phổi; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

Hình 4: Mặt cắt 3VT trên siêu âm thang xám (A), Doppler màu (B), và Doppler độ phân giải cao (HD) (Doppler năng lượng) ở thai nhi bình thường 22 tuần. Lưu ý động mạch phổi (PA) nằm phía trước động mạch chủ (Ao); và cung ống động mạch (DA) và eo động mạch chủ nối với động mạch chủ xuống (DAo) ở bên trái khí quản. Dòng máu trong tĩnh mạch chủ trên (SVC) không được hiển thị do cài đặt ngưỡng tốc độ cao trên thang Doppler màu. L, trái; Sp, cột sống.

Hình 5: Mặt cắt 3VT được hiển thị trên Doppler màu (A) và Doppler độ phân giải cao (HD) (Power) (B) thu được từ hướng bên. Khi hướng siêu âm không lý tưởng vì không phải từ phía bụng cũng không phải từ phía lưng; nhưng từ cách tiếp cận bên, một mạch máu lớn sẽ có dòng chảy về phía đầu dò có màu đỏ và mạch máu lớn khác đi xa đầu dò có màu xanh. Lưu ý ở A và B, dòng chảy có màu xanh trong động mạch phổi (PA) (mũi tên màu xanh) và dòng chảy có màu đỏ trong động mạch chủ (AO) (mũi tên màu đỏ). L, trái; R, phải; SP, cột sống; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

3. Đánh giá mặt cắt ba mạch máu– khí quản trên siêu âm thang xám và Doppler màu (Assessment of the three-vesseltrachea view on grayscale and color Doppler)

3.1. Các đặc điểm bình thường ở mặt cắt ba mạch máu-khí quản (Normal findings in the three-vessel-trachea view)

Trong mặt cắt 3VT, các cung động mạch chủ và cung ống động mạch được nhìn thấy khi chúng hợp nhất với nhau vào động mạch chủ xuống với một góc nhọn giữa chúng (Hình 1 đến 5). Cả hai cung đều nằm ở bên trái của cột sống và khí quản, đây là một cột mốc giải phẫu quan trọng, vì không có sự hiện diện của mạch máu lớn ở bên phải khí quản trong giải phẫu tim mạch bình thường. Nằm ngay trước cột sống, khí quản là một cấu trúc tròn với thành tăng âm và lòng trống âm (Hình 2 đến 4). SVC được nhìn thấy nằm ở bên phải của cung động mạch chủ (Hình 2 đến 5). Ba mạch máu nằm trên đường chếch; với cung ống động mạch có kích thước lớn nhất trong ba mạch máu, nằm ở vị trí trước hơn; cung động mạch chủ nhỏ hơn một chút so với cung ống động mạch và nằm ở giữa; và SVC nhỏ nhất trong ba mạch máu, nằm ở vị trí thấp hơn (Hình 2 đến 4).

Doppler màu cho thấy dòng chảy từ trước ra sau ở cả cung ống động mạch và cung động mạch chủ (Hình 3 đến 5). Bằng cách giảm thang đo vận tốc Doppler màu, dòng máu trong SVC và cung Azygos đi vào SVC được nhìn thấy (Hình 6A). Bằng cách hạ thang đo vận tốc Doppler màu và hướng đầu dò về phía sọ một chút, các động mạch vú (mammary arteries) có thể được thấy chạy ở bờ bên của tuyến ức (Hình 6B) trong một mặt cắt gọi là Thy-Box. Một cắt về phía sọ hơn sẽ cho thấy dòng máu ở tĩnh mạch cánh tay đầu bên trái (LBCV, left brachiocephalic vein), ở bên trái sang hướng bên phải, luôn đối nghịch với hướng của dòng máu động mạch chủ được nhìn thấy trong một mặt phẳng phía dưới hơn.

Hình 6: (A) Doppler màu mặt cắt 3VT với cài đặt thang vận tốc thấp cho thấy cung tĩnh mạch Azygos đi vào tĩnh mạch chủ trên (SVC), nằm ở bên phải của động mạch chủ (AO). (B) Doppler màu ở một mặt phẳng cao hơn một chút với cài đặt thang vận tốc thấp cho thấy hai động mạch vú (các đầu mũi tên) tiếp giáp với tuyến ức, gọi là mặt cắt Thy-Box. L, trái; PA, động mạch phổi; SP, cột sống; TR, khí quản.

3.2. Các dấu hiệu bất thường điển hình trên mặt cắt ba mạch máu-khí quản (Typical abnormal findings in the three-vessel-trachea view)

Các bất thường tim liên quan đến các mạch lớn thường có sự bất thường ở các mặt cắt 3VT. Tuy nhiên, trong một số điều kiện, 3VT bất thường là bệnh lý hoặc gợi ý cao đối với một bất thường về tim mạch cụ thể. Do đó, một mặt cắt 3VT bất thường có thể cung cấp manh mối cho một số nhóm bất thường nhất định, đòi hỏi phải xác nhận sau khi kiểm tra toàn diện về tim thai. Phần này trình bày các bất thường ở mặt cắt 3VT phổ biến và thảo luận về các mối liên hệ khác nhau với một số bất thường về tim mạch.

3.2.1. Động mạch chủ hẹp hoặc bất sản (Narrow or absent aortic arch)

Hẹp cung động mạch chủ (narrow aortic arch) trên mặt cắt 3VT gợi ý tắc nghẽn đường ra thất trái như trong hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation) hoặc thiểu sản dạng ống cung động mạch chủ (tubular hypoplasia of the aortic arch) (Hình 7). Doppler màu rất hữu ích trong các tình trạng này vì có sự hiện diện của dòng chảy ngược trong cung động mạch chủ bị hẹp (Hình 8 và 9), đây là dấu hiệu điển hình đối với teo động mạch chủ (aortic atresia) hoặc hẹp động mạch chủ nghiêm trọng (severe aortic stenosis) như là một phần của hội chứng thiểu sản tim trái (hypoplastic left heart syndrome) hoặc hẹp động mạch chủ nghiêm trọng (severe critical aortic stenosis). Sự hiện diện của dòng chảy xuôi (antegrade flow) trên Doppler màu trong cung động mạch chủ hẹp thường được tìm thấy trong hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation) (Hình 7). Sự không liên tục của cung động mạch chủ trên 2D là gợi ý cung động mạch chủ bị gián đoạn (interrupted aortic arch) (Hình 10A) và trên Doppler màu có sự hiện diện của dòng chảy xuôi trong cung động mạch chủ gần và không thấy dòng chảy trong cung động mạch chủ xa xác nhận tình trạng này ( Hình 10b).

Hình 7: Mặt cắt 3VT ở hai thai nhi với hẹp cung động mạch chủ (AoA) và hẹp eo động mạch chủ. Doppler màu trong B cho thấy dòng chảy xuôi trong cả động mạch phổi (PA) và động mạch chủ (AO). DA, ống động mạch; L, trái; SVC, tĩnh mạch chủ trên; TR, khí quản.

Hình 8: Mặt cắt 3VT ở thai nhi mắc hội chứng thiểu sản tim trái (HLHS, hypoplastic left heart syndrome). Lưu ý trên siêu âm 2D (A) không thể nhìn thấy cung động mạch chủ (AoA). Trên Doppler màu (B) cho thấy dòng chảy xuôi (mũi tên màu xanh) trong động mạch phổi (PA) và dòng chảy ngược trong AoA nhỏ (mũi tên màu đỏ). Dòng chảy ngược này trong AoA là điển hình cho HLHS với teo van động mạch chủ (with aortic atresia).

Hình 9: Hình ảnh mặt cắt 3VT thu được từ hướng lưng thai nhi với hội chứng thiểu sản tim trái (HLHS) và thiểu sản cung động mạch chủ (hypoplastic aortic arch) (AoA). Lưu ý trong trường hợp này AoA hẹp có thể nhìn thấy trên siêu âm thang xám, không giống như trong thai nhi được hiển thị trong Hình 8. Lưu ý trong B có sự hiện diện của dòng chảy xuôi trong động mạch phổi (PA) (mũi tên đỏ) và dòng chảy ngược trong AoA (mũi tên xanh), đây là hình ảnh là điển hình cho HLHS với teo van động mạch chủ (with aortic atresia).

Hình 10: Mặt cắt 3VT ở hai thai nhi với cung động mạch chủ bị gián đoạn (AoA). Lưu ý sự vắng mặt của tính liên tục AoA trên hình ảnh 2D (A) và Doppler màu (B). Ao, động mạch chủ; DA, ống động mạch; L, trái; PA, động mạch phổi; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

3.2.2. Động mạch phổi hẹp hoặc bất sản (Narrow or absent pulmonary artery)

Động mạch phổi hẹp hoặc bất sản trên mặt cắt 3VT thường có thể được tìm thấy trong các bất thường tim liên quan đến tắc nghẽn đường ra thất phải, như ở hẹp động mạch phổi (Hình 11) hoặc teo động mạch phổi, cho thấy dòng chảy ngược trong động mạch phổi trên doppler màu (Hình 12). Các dị tật tim thường liên quan đến bất thường mặt cắt 3VT này bao gồm tứ chứng Fallot, Ebstein, không lỗ van động mạch phổi (pulmonary atresia), một số trường hợp của thất phải hai đường ra (DORV, double-outlet right ventricle) và trong nhiều trường hợp không lỗ van ba lá với thông liên thất (tricuspid atresia with VSD). Trong trường hợp hẹp phổi (pulmonary stenosis), Doppler màu cho thấy dòng chảy xuôi trong động mạch phổi hẹp (narrow pulmonary artery) khi so sánh với động mạch chủ (Hình 11). Trong các trường hợp không lỗ van động mạch phổi (có và không có VSD), siêu âm 2D cho thấy động mạch phổi hẹp hoặc thậm chí không thể nhìn thấy được, và Doppler màu xác nhận chẩn đoán bằng sự hiện diện của dòng chảy ngược trong ống động mạch và động mạch phổi (Hình 12). Trường hợp không lỗ van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn, ống động mạch khá thẳng (rather straight); trong khi ở trường hợp không lỗ van động mạch phổi với VSD, ống động mạch ngoằn ngoèo (tortuous) hoặc thậm chí hoàn toàn không thấy (completely absent).

Hình 11: Mặt cắt 3VT ở hai thai nhi với động mạch phổi hẹp (PA) trong hẹp phổi (pulmonary stenosis), kết hợp với tứ chứng Fallot (TOF). Trong thai nhi bình thường (xem Hình 3 và 4), PA lớn hơn động mạch chủ (Ao). Trong TOF, PA nhỏ hơn Ao (A, B) và cho dòng máu xuôi dòng trên Doppler màu (B). Sự hiện diện của dòng chảy xuôi trong PA phù hợp với hẹp phổi trong TOF.

Hình 12: Mặt cắt 3VT ở hai thai nhi với không lỗ van động mạch phổi (pulmonary atresia). (A) Thai A không lỗ van động mạch phổi với thông liên thất và thai B không lỗ van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn. Lưu ý sự hiện diện của động mạch phổi hẹp (PA) trên hình ảnh 2D trong A và dòng chảy ngược trên Doppler màu trong B (mũi tên màu đỏ). Thai A có mặt cắt bốn buồng bình thường (không hiển thị) và sự bất thường được phát hiện trên mặt cắt 3VT bất thường (như hiển thị). Dòng chảy ngược trong PA là điển hình cho chứng không lỗ van động mạch phổi, nhưng cũng có thể được nhìn thấy với sự hiện diện của hẹp phổi nghiêm trọng (severe pulmonary stenosis).

3.2.3. Giãn cung động mạch chủ ngang (Dilated transverse aortic arch)

Giãn cung động mạch chủ ngang ở mặt cắt 3VT có thể được tìm thấy trong hẹp van động mạch chủ đơn độc (isolated aortic valve stenosis) với sự giãn sau hẹp của động mạch chủ (poststenotic dilation of the aorta) (Hình 13A). Doppler màu xác nhận chẩn đoán với dòng chảy xuôi hỗn loạn điển hình có vận tốc cao (Hình 13B).

Hình 13: Mặt cắt 3VT ở thai nhi bị hẹp động mạch chủ (aortic stenosis). A cho thấy động mạch chủ bị giãn (Ao) (giãn sau hẹp) so với động mạch phổi (PA). Lưu ý ở B có sự hiện diện của dòng chảy xuôi trong Ao với với aliasing trên Doppler màu (tăng vận tốc), gợi ý về hẹp động mạch chủ (aortic stenosis).

3.2.4. Giãn động mạch phổi (Dilated pulmonary artery)

Giãn động mạch phổi trên mặt cắt 3VT có thể được tìm thấy trong hẹp van động mạch phổi phổi đơn độc (isolated pulmonary valve stenosis) với sự giãn sau hẹp của động mạch phổi chính (Hình 14A). Doppler màu thường cho thấy dòng chảy hỗn loạn xuôi chiều (turbulent antegrade flow) trong động mạch phổi (Hình 14B). Động mạch phổi bị giãn lớn ở mặt cắt 3VT thường được tìm thấy trong tứ chứng Fallot với hội chứng không có van động mạch phổi (Hình 15b). Hội chứng không có van phổi (absent pulmonary valve syndrome) thường có liên quan đến bất sản ống động mạch.

Hình 14: Mặt cắt 3VT ở thai nhi bị hẹp phổi (pulmonary stenosis). A cho thấy động mạch phổi bị giãn (PA) (giãn sau hẹp) so với động mạch chủ (Ao). Lưu ý trong B sự hiện diện của dòng chảy xuôi trong PA với aliasing trên doppler màu (tăng vận tốc), gợi ý hẹp phổi.

Hình 15: Mặt cắt ba mạch máu (three-vessel, 3V) ở thai nhi có hội chứng không có van phổi. Mặt cắt 3V cho thấy trên siêu âm thang xám (A) cho thấy động mạch phổi bị giãn rõ rệt (PA) và các nhánh của nó. PA bị giãn với aliasing trên Doppler màu là gợi ý về hẹp phổi nặng trong thì tâm thu và trào ngược phổi trong thì tâm trương. Ao, động mạch chủ; L, trái; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

3.2.5. Một mạch máu lớn có kích thước bình thường (Single great vessel of normal size)

Trên mặt cắt 3VT có SVC bình thường với một mạch máu lớn có kích thước bình thường (Hình 16) gợi ý rằng mạch máu lớn khác có mặt nhưng không được nhìn thấy. Nói chung, mạch máu lớn duy nhất được nhìn thấy thường là động mạch chủ, với động mạch phổi phía sau không được nhìn thấy. Các bất thường về tim liên quan đến một mạch máu lớn có kích thước bình thường bao gồm chuyển vị đại động mạch (TGA) (Hình 16) hoặc thất phải hai đường ra (DORV). Trong những tình trạng này, động mạch chủ có đường đi cong lồi sang phải điển hình. Có thể xoay đầu dò để thu được mặt cắt dọc, và thể hiện trên 2D hoặc Doppler màu để thấy được sự song song của các mạch máu lớn.

Hình 16: Mặt cắt 3VT ở thai có sự chuyển vị đại động mạch (TGA). Do đường đi của các mạch máu lớn trong trường hợp này, động mạch chủ (Ao) nằm cao hơn so với động mạch phổi (PA) và là mạch máu lớn duy nhất được nhìn thấy trong mặt cắt 3VT liền kề với tĩnh mạch chủ trên (SVC). Không phải tất cả các trường hợp TGA đều cho thấy một mạch máu duy nhất trong mặt cắt 3VT; và sự hiện diện của Ao như là một mạch máu lớn duy nhất trong mặt cắt 3VT không đặc hiệu đối với TGA, vì nó có thể thấy trong các dị thường tim khác liên quan đến bất thường các mạch lớn, chẳng hạn như trong thất phải hai đường ra (double-outlet right ventricle).

3.2.6. Một mạch máu lớn duy nhất có kích thước lớn (Single great vessel of enlarged size)

Trên mặt cắt 3VT thấy một mạch máu lớn giãn rộng có thể là kết quả của giãn bù trừ của mạch máu đơn độc (compensatory dilation of the single vessel) do gia tăng tưới máu (increased blood perfusion) liên quan đến sự giảm tưới máu của các mạch máu lớn khác có kích thước nhỏ không thể nhìn thấy (reduced blood perfusion in the other nonvisible small great vessel) hoặc sự hiện diện của thân chung động mạch (common arterial trunk) (Hình 17). Sự giãn bù (compensatory dilation) của một mạch máu lớn trên mặt cắt 3VT có thể là kết quả của cung động mạch chủ bị giãn (dilated aortic arch) với sự hiện diện của không lỗ van động mạch phổi (pulmonary atresia), trong đó chỉ có thể xác định được động mạch phổi rất nhỏ, thường ngoằn ngoèo hoặc thậm chí vắng mặt, chỉ có thể được xác định bởi Doppler màu. Mặt khác, một mạch máu lớn bị giãn duy nhất cũng có thể là động mạch phổi với sự hiện diện của tắc nghẽn đường ra bên trái như trong hội chứng thiểu sản tim trái. Trong những trường hợp như vậy, Doppler màu có thể cho thấy dòng chảy ngược trong cung động mạch chủ. Với sự hiện diện của cung động mạch chủ bị gián đoạn, động mạch phổi ít bị giãn hơn so với tắc nghẽn đường ra bên trái.

Hình 17: Mặt cắt 3VT ở thai nhi có thân chung động mạch (CAT, common arterial trunk). (A) Mặt cắt 3VT bất thường với một mạch máu lớn bị giãn (CAT). Ngoài ra, trong trường này, CAT có đường đi ở bên phải khí quản. Gốc của động mạch phổi trái (LPA) từ CAT. Doppler màu cho thấy aliasing trong CAT vì van bị loạn sản. Mặt cắt bốn buồng thường bình thường ở CAT, ngoại trừ độ lệch trục trái phổ biến, và do đó, mặt cắt 3VT bất thường rất quan trọng để chẩn đoán dị tật này.

3.2.7. Đường đi của cung động mạch chủ ở bên phải khí quản (Course of the aortic arch to the right of the trachea)

Khi đường đi của cung động mạch chủ nằm bên phải khí quản, tức là có sự hiện diện của một cung động mạch chủ bên phải (a right-sided aortic arch) (Hình 18 đến 20). Phát hiện này có thể độc lập hoặc có thể liên kết với các dị tật tim khác. Cung động mạch chủ bên phải có thể được kết hợp với ống động mạch bên trái, do đó tạo thành một cấu trúc hình chữ U (U-sign), bao quanh khí quản (Hình 18). Sự xuất hiện của một dấu hiệu chữ U cũng có thể là một dấu hiệu của cung động mạch chủ đôi (double aortic arch) (Hình 19), đặc biệt là khi cung động mạch chủ bên trái bị thiểu sản và không thể nhìn thấy rõ trong mặt phẳng này. Vì lý do này, chúng tôi khuyên bạn nên kiểm tra ở thời điểm nửa sau của thai kỳ để tìm kiếm cung động mạch chủ bên trái, khi dấu hiệu U được chẩn đoán trong ba tháng thứ nhất hoặc thứ hai của thai kỳ.

Hình 18: Mặt cắt 3VT ở thai nhi có cung động mạch chủ bên phải (AoA) và ống động mạch bên trái (DA). AoA đi phía bên phải của khí quản và DA đi phía bên trái của khí quản. Trong Doppler màu thường thấy rõ hơn, có sự hiện diện của cấu hình hình chữ U của AOA và DA, kết nối phía sau khí quản, được gọi là dấu hiệu chữ U.

Hình 19: Mặt cắt 3VT ở thai nhi 23 tuần với cung động mạch chủ đôi (double aortic arch). (A) Hình ảnh cho thấy các đặc điểm điển hình của cung động mạch chủ đôi với động mạch chủ (Ao) phân chia ở phía trước khí quản thành cung động mạch chủ bên phải (RAo) và cung động mạch chủ bên trái (LAo), tạo thành một vòng mạch máu hoàn chỉnh xung quanh khí quản (complete vascular ring around the trachea). Doppler màu xác nhận hướng dòng máu trong cả hai cung. Lưu ý LAo nhỏ hơn RAo, một đặc điểm chung của cung động mạch chủ đôi.

Hình 20: Mặt cắt 3VT ở thai nhi có cung động mạch chủ bên phải (AoA) và ống động mạch bên phải (DA). Lưu ý rằng cả cung động mạch chủ và cung ống động mạch đều ở phía bên phải của khí quản.

Động mạch phổi và cung ống động mạch có thể ở bên phải khí quản, tuy nhiên hiếm gặp, tạo thành dấu hiệu chữ V bên phải trên mặt cắt 3VT (Hình 20). Trong tất cả các điều kiện liên quan đến cung động mạch chủ bên phải, Doppler màu rất quan trọng trong việc đánh giá đường đi và kiểu phân nhánh của các mạch máu. Các nhánh của cung động mạch chủ có thể được nhìn thấy tốt nhất trên mặt cắt 3VT bằng cách giảm thang vận tốc màu. Trong mặt phẳng này, động mạch dưới đòn phải có thể được nhìn thấy phát sinh bình thường từ động mạch cánh tay đầu, hoặc xuất phát như một mạch máu riêng biệt; sau đó đến eo động mạch chủ, tại ngã ba của nó với ống động mạch. Khi động mạch dưới đòn phải phát sinh như một mạch máu riêng biệt từ cung động mạch chủ, nó được gọi là động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (ARSA, aberrant right subclavian artery), và nó chạy phía sau khí quản và thực quản về phía tay phải. Hình 21 cho thấy hai thai nhi với ARSA trên Doppler màu.

Hình 21: Mặt cắt 3VT trên Doppler màu với thang vận tốc độ thấp ở hai thai nhi có động mạch dưới đòn lạc chỗ (ARSA). ARSA được xác định do đường đi của nó phía sau khí quản về phía cánh tay phải. Ở thai nhi A, cánh tay phải là ở phía trước nên dòng chảy có màu đỏ; ở thai nhi B cánh tay phỉa ở phía sau nên dòng chảy có màu xanh.

3.2.8. Đường đi uốn lượn của một động mạch lớn (Tortuous course of a great artery)

Đường đi uốn lượn của một động mạch lớn trong mặt cắt 3VT thường được thấy trong giai đoạn cuối thai kỳ ở mức ống động mạch, tạo thành hình chữ S, phía trước và bên trái của cột sống. Tình trạng này cũng có thể được quan sát ở giai đoạn giữa thai kỳ (Hình 22). Cung ống động mạch quanh co (tortuous ductal arch) được coi là một biến thể bình thường và không có ý nghĩa lâm sàng. Đường đi uốn lượn bất thường của cung động mạch chủ có thể được thấy với sự hiện diện của một cung động mạch chủ cổ (cervical aortic arch) nơi động mạch chủ chạy vào trung thất trên, cách xa đường đi của động mạch phổi.

Hình 22: Mặt cắt 3VT ở hai thai nhi với ống động mạch quanh co (tortuous ductus arteriosus), còn được gọi là phình ống động mạch (DA aneurysm). Lưu ý đường đi quanh co của DA với aliasing được ghi nhận trong A và B. Phát hiện này không có tác động lâm sàng đến thai nhi và trẻ sơ sinh. Ao, động mạch chủ; L, trái; PA, động mạch phổi; SVC, tĩnh mạch chủ trên; T, khí quản.

3.2.9. Kết nối giữa các động mạch lớn (Connection between the great arteries)

Nếu có sự kết nối giữa các động mạch lớn ở mặt cắt 3VT, nên xem xét sự hiện diện của cửa sổ chủ-phổi (aortopulmonary window). Cửa sổ chủ-phổi là một tình trạng hiếm gặp có thể được thấy trong tứ chứng Fallot, hoặc các bất thường thân nón khác (other conotruncal anomalies), hoặc như một phát hiện độc lập.

3.2.10. Hiện diện bốn mạch máu (Demonstration of four vessels)

Sự hiện diện của một mạch máu thứ tư trong mặt cắt 3VT phổ biến nhất liên quan đến tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (LSVC, left persistent SVC), tĩnh mạch này nằm ở bên trái của động mạch phổi, ở mức sau hơn một chút so với SVC (Hình 23). Mạch máu thứ tư trong mặt cắt 3VT cũng có thể được nhìn thấy với sự hiện diện của bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần (TAPVC, total anomalous pulmonary venous connection) type trên tim, với dòng máu chảy theo hướng ngược lại (đi xa tim) đến SVC; đây là một đặc điểm khác biệt với tồn tại LSVC. Một cung động mạch chủ đôi cũng có thể cho thấy bốn mạch máu trong mặt cắt 3VT, nhưng nó thường được phát hiện bởi sự hiện diện của một cung động mạch chủ bên phải.

Hình 23: Mặt cắt 3VT ở thai nhi tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (LSVC). Lưu ý sự hiện diện của mạch máu thứ tư đại diện cho LSVC, ở vị trí giải phẫu ở bên trái của động mạch phổi (PA). Lưu ý trên hình ảnh Doppler màu, dòng máu trong LSVC cùng một hướng với SVC (về phía tim).

3.2.11. Ba mạch máu nhưng không có tĩnh mạch chủ trên (Three vessels but no superior vena cava)

Sự hiện diện của ba mạch máu mà không có SVC trong mặt cắt 3VT được nhìn thấy trong LSVC và vắng mặt RSVC. Bởi vì ba mạch máu được nhìn thấy trong mặt cắt 3VT, nên có thể bị bỏ sót nếu không kiểm tra cẩn thận sự sắp xếp của các mạch máu.

3.2.12. Giãn tĩnh mạch chủ trên (Dilated superior vena cava)

SVC giãn trên mặt cắt 3VT cho thấy sự hiện diện của sự tưới máu lưu lượng cao trong nó. Điều này có thể xảy ra trong các trường hợp đồng phân trái (left isomerism), trong đó tĩnh mạch chủ dưới bị gián đoạn và tĩnh mạch Azygos bị giãn đổ vào SVC. Sự hiện diện của TAPVC type trên tim (supracardiac-type TAPVC) dẫn đến tĩnh mạch cánh tay đầu (hoặc tĩnh mạch vô danh) bị giãn đi vào SVC. Hơn nữa, sự hiện diện AVM não (arteriovenous brain malformation) hoặc phình tĩnh mạch não lớn (vein of Galen aneurysm) có thể dẫn đến sự gia tăng dẫn lưu máu vào SVC.

4. Đánh giá tuyến ức và tĩnh mạch cánh tay đầu trái (Assessment of the thymus and left brachiocephalic vein)

Sự tiến bộ trong công nghệ siêu âm thang xám và Doppler màu đã cho phép đánh giá chi tiết về giải phẫu của trung thất trên. Mặc dù phần này chủ yếu tập trung vào việc đánh giá động mạch chủ, động mạch phổi, và SVC, các cấu trúc trung thất khác có thể được quan sát tốt trong mặt cắt 3VT và trong các mặt cắt phía trên và dưới 3VT. Những cấu trúc này bao gồm thực quản phía sau khí quản; sự phân chia của khí quản thành hai phế quản; tĩnh mạch Azygos, kết nối với SVC trên phế quản phải và được gọi là cung tĩnh mạch Azygos; và tuyến ức nằm ở trung thất trước (Hình 6). Gần đây, người ta đã chứng minh rằng mặt cắt dọc (longitudinal view) của tĩnh mạch vô danh (innominate vein) hoặc tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV, left brachiocephalic vein) được quan sát lý tưởng ở một mặt phẳng phía trên mặt cắt 3VT và phía sau tuyến ức. Đánh giá các cấu trúc giải phẫu này trong trung thất cho phép đánh giá giải phẫu toàn diện, đặc biệt là liên quan đến các bất thường về tim.

4.1. Tuyến ức (The thymus gland)

Tuyến ức được tìm thấy ở phần trước của trung thất giữa hai phổi và trước các mạch máu lớn (Hình 1, 2, và 24A). Tuyến ức có thể có hồi âm kém hơn một chút so với mô phổi xung quanh, có thể được quan sát bằng cách sử dụng chế độ siêu âm độ phân giải cao. Ở thai nhi bị dị tật tim, đặc biệt là sự hiện diện của bất thường thân nón (conotruncal anomalies), tuyến ức bất sản hoặc thiểu sản làm tăng sự nghi ngờ về sự hiện diện của tình trạng xóa đoạn 22q11.2. Để tạo điều kiện cho việc đánh giá kích thước của tuyến ức, tỷ lệ tuyến ức/ngực (thymic-to-thoracic ratio) được đề xuất, và tỷ số này là thương số giữa đường kính trước-sau của tuyến ức chia cho đường kính trước-sau trung thất, được đo trong mặt cắt 3VT (Hình 24B). Dưới các điều kiện bình thường, tỷ lệ không đổi trong suốt thai kỳ với giá trị là 0.44 (Hình 25) và giá trị nhỏ hơn 0.3 ở hầu hết các thai nhi có xóa đoạn 22q11.2 (Hình 25). Tuyến ức nhỏ cũng đã được báo cáo ở thai nhi Trisomy 21, Trisomy 18, và các hội chứng. Tuyến ức nhỏ cũng được thấy ở thai nhi hạn chế tăng trưởng, trong ối vỡ sớm với viêm màng ối (premature rupture of membranes with chorioamnionitis), và các tình trạng khác. Hình 26 minh họa ba thai nhi bị xóa đoạn 22q11.2 với tuyến ức nhỏ hoặc bất sản.

Hình 24: Mặt cắt 3VT ở một thai bình thường cho thấy vị trí của tuyến ức. Lưu ý vị trí giải phẫu của tuyến ức nằm giữa xương ức phía trước và các mạch máu phía sau. Diện tích hoặc chu vi tuyến ức có thể được đo (đường nét đứt trong A) và tỷ lệ giữa đường kính trước-sau của tuyến ức (mũi tên ngắn trong B) và trung thất (mũi tên dài ở B) cũng có thể được đo. Tỷ lệ này được gọi là tỷ lệ tuyến ức/lồng ngực. Ao, động mạch chủ; PA, động mạch phổi; SP, cột sống; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

Hình 25: Biểu đồ phân tán của tỷ lệ tuyến ức/ngực (thymic-to-thoracic ratio) ở các thai nhi bình thường cho thấy tỷ lệ không đổi là 0.44 trong suốt thời gian mang thai. Các đường đại diện cho giá trị trung bình ± 2SD. Các thai nhi bị thiểu sản tuyến ức kết hợp với vi xóa đoạn 22q11.2 trong hầu hết các trường hợp tỷ lệ này nhỏ hơn 0.3.

Hình 26: Mặt cắt 3VT trên Doppler màu ở ba thai nhi có tuyến ức nhỏ (a) hoặc vắng mặt (b, c), tất cả đều liên quan đến microdeletion 22q11.2. Thai A có cung động mạch chủ bị gián đoạn và tuyến ức nhỏ; thai B có cung động mạch chủ bên phải và không có tuyến ức; thai C có tim bình thường và không có tuyến ức. Phát hiện dấu hiệu này ở thai C dẫn đến xét nghiệm xâm lấn và chẩn đoán microdeletion 22q11.2. Trong cả ba thai, tỷ lệ tuyến ức/ngực là nhỏ. Ao, động mạch chủ; PA, động mạch phổi; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

4.2. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái (The left brachiocephalic vein)

Tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV, the left brachiocephalic vein) hoặc tĩnh mạch vô danh (innominate vein) được hình thành bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch cảnh bên trái và tĩnh mạch dưới đòn trái, chạy ở trung thất trên các mạch máu lớn và đổ vào SVC (Hình 27). LBCV được thấy tốt nhất trong một mặt phẳng hơi chếch và về phía trên so với mặt cắt 3VT. Đường đi LBCV dọc theo bờ trước của cung động mạch chủ và bờ sau của tuyến ức (Hình 27a). Một biến thể quan sát được không có tác động lâm sàng là đường đi trong tuyến ức của LBCV (Hình 27B). Trong một nghiên cứu gần đây về 1418 thai nhi liên tiếp được kiểm tra trong quá trình sàng lọc ba tháng giữa, đường đi trong tuyến ức (intrathymic course) đã được tìm thấy trong 1.76% các trường hợp (1/57 thai nhi) và không có tác động lâm sàng. Đường đi bất thường của LBCV, được nhìn thấy với sự hiện diện của cung động mạch chủ bên phải hoặc trong các bất thường thân nón; là LBCV đi dưới động mạch chủ, có thể tác động đến việc quản lý phẫu thuật của các tình trạng này. LBCV thường vắng mặt khi có sự hiện diện của LSVC cùng với SVC. LBCV vắng mặt đã được tìm thấy trong tất cả 63 trường hợp LSVC cùng với RSVC (absent bridging vein, tĩnh mạch cầu nối vắng mặt) (Hình 27B).

Trong một nghiên cứu gần đây về phạm vi tham chiếu của đường kính LBCV thai nhi, LBCV bị giãn phản ánh lưu lượng máu tăng và có liên quan đến TAPVC thể trên tim (supracardiac-type TAPVC) (Hình 27C) hoặc sự hiện diện của phình tĩnh mạch Galen. Do đó, mặt phẳng ngang giải phẫu của LBCV rất có tiềm năng để phát hiện dạng TAPVC phổ biến nhất (hiếm khi được phát hiện trước khi sinh).

Hình 27: (A) Mặt phẳng axial thu được ở phía trên và hơi chếch một chút so với mặt cắt 3VT, cho thấy LBCV bình thường khi nó chảy vào SVC. (B, C, D) Các hình ảnh bất thường trong tĩnh mạch cánh tay đầu. (B) LBCV chạy trong tuyến ức (mũi tên), được coi là một biến thể giải phẫu bình thường. (C) Tồn tại LSVC (tĩnh mạch chủ trên trái, left superior vena cava) với sự vắng mặt của LBCV (?). (D) Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần thể trên tim type I (TAPVC – supracardiac type I) cho thấy LBCV bị giãn (mũi tên mở). L, trái; T, khí quản.

5. Kết luận

Mặt cắt 3VT là một mặt phẳng tương đối dễ dàng thu được trên siêu âm trong ba tháng thứ nhất, thứ hai, và thứ ba của thai kỳ. Siêu âm 2D mặt cắt 3VT cung cấp đủ thông tin để phát hiện các bất thường thân nón chính và việc bổ sung Doppler màu giúp tăng độ tin cậy trong các chẩn đoán đó. Hầu hết các dị tật tim phụ thuộc vào ống động mạch (live-threatening ductal-dependent cardiac malformations) có liên quan đến mặt cắt 3VT bất thường. Một cắt phía trên và hơi chếch một chút so với 3VT cho phép đánh giá LBCV, khi nó bị giãn ra, có thể cung cấp một manh mối cho sự hiện diện của TAPVC trên tim.

6. Key points (the three-vessel-trachea view, mặt cắt ba mạch máu-khí quản)

-Các mặt phẳng axial phần ngực trên giúp đánh giá động mạch chủ lên và cung động mạch chủ, động mạch phổi chính và cung ống động mạch, SVC, và các mạch máu và cấu trúc lân cận khác.

-Từ dưới lên trên, bắt đầu từ mặt cắt năm buồng, mặt cắt ba mạch máu, mặt cắt cung ống động mạch, mặt cắt 3VT, mặt cắt cung động mạch chủ ngang, và có thể thu được mặt cắt tĩnh mạch cánh tay đầu.

-Trong các mặt phẳng axial ở phần ngực trên, ba mạch máu có hướng chếch; với cung ống động mạch lớn nhất trong ba mạch máu, nằm ở vị trí trước hơn; cung động mạch chủ nhỏ hơn một chút so với cung ống động mạch và nằm ở giữa; và SVC nhỏ nhất trong ba mạch máu và nằm dưới hơn.

-Trong mặt cắt 3VT, dòng máu được phát hiện trên Doppler màu trong cả cung ống động mạch và cung động mạch chủ theo cùng một hướng từ trước ra sau.

-Cung động mạch chủ hẹp trên mặt cắt 3VT gợi ý tắc nghẽn đường ra thất trái như trong hẹp eo động mạch chủ hoặc thiểu sản dạng ống cung động mạch chủ.

-Sự hiện diện của dòng chảy ngược trong cung động mạch chủ hẹp trên mặt cắt 3VT là điển hình cho tịt động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ như là một phần của hội chứng thiểu sản tim trái hoặc hẹp rất nặng động mạch chủ. Sự hiện diện của dòng chảy xuôi trong cung động mạch chủ hẹp trên mặt cắt 3VT thường được thấy trong hẹp eo động mạch chủ.

-Động mạch phổi hẹp hoặc vắng mặt trên mặt cắt 3VT thường có thể được tìm thấy trong các bất thường tim liên quan đến tắc nghẽn đường ra thất phải như ở hẹp phổi hoặc teo phổi.

-Động mạch chủ hoặc động mạch phổi giãn trên mặt cắt 3VT có thể được tìm thấy trong hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi đơn độc, với giãn sau hẹp mạch máu tương ứng.

-Trên mặt cắt 3VT có thể thấy SVC bình thường kèm một mạch máu lớn có kích thước bình thường gợi ý có một mạch máu lớn khác có mặt, nhưng không được nhìn thấy do vị trí phía sau của nó. Phát hiện này là phổ biến với TGA.

-Trong các bất thường thân nón, động mạch chủ như một mạch máu lớn có kích thước bình thường duy nhất trên mặt cắt 3VT, thường cong lồi sang phải.

-Trên mặt cắt 3VT có SVC bình thường kèm một mạch máu lớn mở rộng gợi ý sự giãn bù vì tăng lưu lượng máu liên quan đến giảm lưu lượng máu trong mạch máu lớn khác. Điều này có thể liên quan đến hẹp hoặc teo mạch máu mà không thể quan sát thấy.

-Cung động mạch chủ có đường đi bên phải khí quản gợi ý hiện diện cung động mạch chủ phải.

-Sự hiện diện của một mạch máu thứ tư trên mặt cắt 3VT thường liên quan đến tồn tại LSVC, nằm ở bên trái của động mạch phổi.

-SVC bị giãn trên mặt cắt 3VT gợi ý sự hiện diện của tăng cao lưu lượng máu trong mạch máu đó, có thể xảy ra trong các trường hợp tĩnh mạch chủ dưới bị gián đoạn, TAPVC type trên tim, và một số tổn thương não.

-Ở những thai bị dị tật tim, đặc biệt là sự hiện diện của các bất thường thân nón, tuyến ức vắng mặt hoặc thiểu sản làm tăng sự nghi ngờ về sự hiện diện của hội chứng xóa đoạn 22q11.2.

-Tĩnh mạch cánh tay đầu trái (LBCV) hoặc tĩnh mạch vô danh được hình thành bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch cảnh trái và tĩnh mạch dưới dòn trái, băng qua trung thất phía trên các mạch máu lớn và đổ vào SVC.

-LBCV bị giãn gợi ý lưu lượng máu tăng và liên quan đến TAPVC thể trên tim hoặc phình tĩnh mạch Galen.

7. Tài liệu tham khảo

Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui. A practical guide to fetal echocardiography normal and abnormal hearts, 4th edition, eBook. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2022.