1. Giới thiệu

Hình ảnh các mạch máu lớn được coi là một phần của siêu âm sản khoa cơ bản và hiện đã được đưa vào trong tất cả các hướng dẫn sàng lọc về chủ đề này. Hiểu biết tốt về mối quan hệ giải phẫu của các mạch máu lớn và các hình ảnh siêu âm liên quan là điều cần thiết để thực hiện thành công việc thăm khám siêu âm sản khoa. Nhiều dị tật tim bẩm sinh nghiêm trọng, đặc biệt là loại hình nón thân động mạch (conotruncal type), có thể không được phát hiện trước sinh, nếu việc đánh giá siêu âm tim chỉ giới hạn ở mặt cắt bốn buồng. Hình ảnh đầy đủ của các mạch máu lớn trên siêu âm bao gồm việc chứng minh gốc của động mạch chủ và động mạch phổi từ tâm thất trái và phải tương ứng, kích thước mạch máu, mối quan hệ giải phẫu, sự liên kết, và đường đi của các mạch máu lớn. Do đó, cần có nhiều mặt cắt siêu âm tim để đánh giá các mạch máu lớn. Phần này trình bày các phương diện chẩn đoán siêu âm khác nhau cần thiết để đánh giá toàn diện các mạch máu lớn trước sinh. Định hướng và cách tiếp cận tim thai nhi trước sinh khác với siêu âm tim sau sinh.

Đánh giá phần này dựa vào cách tiếp cận giải phẫu của nhiều mặt phẳng chẩn đoán khác nhau vì nó liên quan đến trục dài giải phẫu của thai nhi (cột sống), chứ không phải là trục dài của tim. Do đó, các mặt cắt ngang (transverse views) thu được từ hướng ngang hoặc gần ngang của đầu dò siêu âm đến cột sống của thai nhi, và mặt cắt dọc thu được từ hướng sagittal hoặc parasagittal của đầu dò siêu âm đến cột sống của thai nhi. Các mặt cắt tim (cardiac views) không gần ngang cũng không gần dọc được gọi là các mặt cắt xiên (oblique views). Các tác giả tin rằng phương pháp này phù hợp nhất với siêu âm tim thai. Cuối cùng, ý kiến của các tác giả là việc áp dụng Doppler màu thường quy làm tăng độ chính xác của việc đánh giá gốc và đường đi của các mạch máu lớn trong siêu âm tim thai. Để đánh giá các mạch máu lớn, cần thực hiện phương pháp phân đoạn, được trình bày trong phần kỹ thuật quét, là tối ưu vì nó cho phép đánh giá các kết nối thất-động mạch bình thường. Đánh giá Doppler màu của động mạch chủ hoặc động mạch phổi đạt được tốt nhất từ đường tiếp cận phía bụng (cột sống thai nhi phía sau), theo hướng từ đỉnh tim hoặc từ hướng ngang bên phải, vì nó cho phép chùm siêu âm gần như song song với hướng dòng máu. Dòng máu qua van động mạch chủ và van động mạch phổi được đánh giá trong thì tâm thu.

2. Kỹ thuật quét các mặt cắt trục của các mạch máu lớn (Scanning technique for axial views of the great vessels)

Bước 1. Xác định vị thế của thai nhi (fetal situs).

Bước 2. Thu được hình ảnh bốn buồng tim thai.

Bước 3. Từ mặt cắt bốn buồng (Hình 1), đường ra thất trái (LVOT) (động mạch chủ), được gọi là mặt cắt năm buồng (five-chamber view), có thể được cắt bằng cách nghiêng hoặc xoay nhẹ mặt trong của đầu dò về hướng đầu thai nhi (Hình 1).

Bước 4. Từ mặt cắt bốn buồng, gốc thân phổi từ tâm thất phải có thể được nhìn thấy ở mặt cắt ba mạch máu, bằng cách trượt đầu dò về hướng sọ trong khi vẫn duy trì trục ngang của ngực (Hình 1).

Bước 5. Từ mặt cắt ba mạch máu, có thể thu được mặt cắt ngang của ống động mạch bằng cách nghiêng nhẹ đầu dò về phía sọ (Hình 1).

Bước 6. Từ mặt cắt ngang của ống động mạch, mặt cắt ngang của cung động mạch chủ có thể thu được bằng cách trượt nhẹ đầu dò về phía sọ (Hình 1).

Bước 7. Từ mặt cắt ngang của cung động mạch chủ, mặt cắt ba mạch máu-khí quản có thể thu được bằng cách tạo góc nhẹ đầu dò về phía dưới và sang trái (Hình 1).

Hình 1: Sơ đồ thể hiện mối quan hệ giải phẫu của các mặt cắt ngang chẩn đoán (diagnostic transverse planes) của siêu âm tim thai. Ao, aorta, động mạch chủ; DA, ductal arch, cung ống động mạch; PA, pulmonary artery, động mạch phổi.

2.1. Đường ra thất trái (The left ventricular outflow tract)

LVOT, còn được gọi là mặt cắt 5 buồng, thu được từ mặt cắt ngang của mặt cắt bốn buồng nghiêng đầu dò một góc nhỏ về phía đầu thai nhi (Hình 1), nó cho phép hiển thị đầy đủ mặt cắt động mạch chủ lên (Hình 2). Dòng chảy ra từ động mạch chủ là phần thứ năm của mặt cắt năm buồng, thể hiện sự kết nối giữa thất trái và vách liên thất phần quanh màng và phần cơ. Động mạch chủ lên phát sinh ở phần giữa tim, ở giữa hai van nhĩ thất theo hướng từ trái sang phải (hướng vai phải) (Hình 2 và 3). Một góc rộng được nhìn thấy giữa hướng của vách liên thất và thành trước của động mạch chủ lên (Hình 2), đây là một mốc giải phẫu quan trọng thường không có ở các dị tật thân nón (hướng song song hơn với vách liên thất).

Động mạch chủ lên chạy giữa hai tâm nhĩ trước khi tạo thành cung động mạch chủ ngang (transverse aortic arch). Một thành phần giải phẫu quan trọng của mặt cắt LVOT là sự liên tục của thành sau động mạch chủ với van hai lá (liên tục sợi-xơ = fibrous-fibrous continuity) và sự liên tục của thành trước động mạch chủ với vách liên thất (sự liên tục sợi-cơ = fibrous-muscular continuity) (Hình 2). Tính liên tục này bị gián đoạn khi có cưỡi ngựa động mạch chủ (aortic override). Mặt cắt LVOT hiển thị các thành phần đường vào, các bè, và đường ra của tâm thất trái và một phần của bè tâm thất phải. Van ba lá và phần vào thất phải thường không được nhìn thấy trên mặt cắt LVOT. Hai tĩnh mạch phổi trên đi vào thành sau của tâm nhĩ trái ở mức LVOT (Hình 2).

Hình 2: Sơ đồ (A) và hình ảnh siêu âm tương ứng (B) của mặt cắt năm buồng tim thai cho thấy sự liên tục của thành sau động mạch chủ với van hai lá (các mũi tên nhỏ) và sự liên tục của thành trước động mạch chủ lên (AAo) với vách liên thất (các dấu hoa thị). Phần đường vào và đường ra của tâm thất trái (LV) được nhìn thấy trong một mặt cắt (mũi tên cong mở). Các tĩnh mạch phổi trên bên phải (SRPV) và trái (SLPV) đi vào thành sau của tâm nhĩ trái (LA) ở mức này. DAo, động mạch chủ xuống; L, trái; R, phải; RV, tâm thất phải.

Hình 3: Sơ đồ và hình ảnh siêu âm tương ứng của mặt cắt năm buồng, thu được ở các vị thế khác nhau của thai nhi trong tử cung. Chùm tia siêu âm đi vào từ đỉnh tim (A), thu được mặt cắt năm buồng từ đỉnh, và chùm tia siêu âm đi vào từ đáy tim (B). Chùm tia siêu âm gần như vuông góc với vách liên thất (C, D). Khi mặt cắt năm buồng thu được từ mặt cắt không phải từ đỉnh tim (B, C và D), bóng xương sườn và cột sống có thể ảnh hưởng đến hình ảnh. Ao, động mạch chủ; AAo, động mạch chủ lên; L, trái; LV, tâm thất trái.

Mặt cắt siêu âm từ đỉnh (Hình 4 và 5A), quanh trục bên trái (Hình 5B) hoặc ngang bên phải (Hình 5C), mặt cắt LVOT trong chế độ Doppler màu thể hiện sự liên tục của vách liên thất-động mạch chủ bình thường và cho thấy dòng chảy tầng trong động mạch chủ (laminar flow in the aorta). Mặc dù khiếm thông liên thất lỗ lớn có/không có động mạch chủ cưỡi ngựa (a large septal defect with/without an overriding aorta) có thể được nhận biết trên siêu âm thang xám, tuy nhiên Doppler màu là tối ưu để đánh giá vách liên thất quanh màng và để phát hiện các thông liên thất quanh màng nhỏ, có thể bị bỏ sót trên siêu âm thang xám. Doppler màu cũng có thể đánh giá dòng chảy qua van động mạch chủ và là công cụ chẩn đoán hẹp van động mạch chủ mức độ nhẹ. Khi có chuyển vị các động mạch lớn, hình ảnh LVOT trên Doppler màu cho thấy động mạch phổi xuất phát từ tâm thất trái và dễ dàng được xác định bằng sự phân nhánh của nó vào các nhánh động mạch phổi bên trái và phải.

Hình 4: Mặt cắt đường ra thất trái của thai nhi bình thường được thu từ đỉnh tim trên siêu âm 2D (A) và Doppler màu (B) sử dụng chế độ hiển thị kép đồng thời. (A) Sự liên tục của vách liên thất-động mạch chủ (các mũi tên) được nhận biết rõ ràng, và (B) Doppler màu thể hiện dòng chảy tầng theo đường liên tục này. Mặt phẳng B trong Doppler màu này cho phép loại trừ các khiếm khuyết quanh màng và đường ra. Mặt cắt từ đỉnh tim này là lý tưởng vì dòng chảy trong động mạch chủ lên (Ao) theo hướng gần như song song với chùm tia siêu âm, do đó Doppler màu hiển thị tối ưu. Chế độ hiển thị kép đồng thời (the dual simultaneous display mode) là một công cụ thiết thực cho phép hiển thị đồng thời hình ảnh thang xám cùng với hình ảnh Doppler màu tương ứng. L, trái; LA, tâm nhĩ trái; LV, tâm thất trái; RV, tâm thất phải.

Hình 5: Hình ảnh đường ra thất trái (LVOT) trên Doppler màu trong thời kỳ tâm thu thu được ở các tư thế khác nhau của thai nhi. Mũi tên màu vàng chỉ hướng của chùm tia siêu âm. Tùy thuộc vào vị trí của thai nhi, LVOT có thể thu được từ đỉnh (A) với một góc nhỏ giữa chùm tia siêu âm và hướng dòng máu trong động mạch chủ (Ao) (mũi tên xanh) hoặc mặt cắt từ phía bên trục trái (B) với hướng gần như song song giữa góc tia siêu âm và dòng chảy trong động mạch chủ (mũi tên xanh). (C) Mặt cắt từ phía bên trục phải và dòng chảy trong động mạch chủ gần như vuông góc với chùm tia siêu âm (mũi tên đỏ), điều này không lý tưởng cho việc hiển thị dòng máu. (D) Đây là hình ảnh từ hướng đáy tim hơn và hiển thị tốt hơn dòng chảy trong động mạch chủ (mũi tên đỏ) vì góc giữa dòng máu động mạch chủ và tia siêu âm nhỏ hơn. L, trái; LV, tâm thất trái.

2.2. Mặt cắt ba mạch máu (The three-vessel view)

Mặt cắt ba mạch máu, còn được gọi là mặt cắt ngang thân động mạch phổi (transverse pulmonary trunk view) hoặc mặt cắt ba mạch máu với phân nhánh động mạch phổi (threevessel view with pulmonary bifurcation), được thu ở mặt phẳng ngang ngực trên của thai nhi (Hình 1 và 6). Mặt cắt ba mạch máu cho thấy thân động mạch phổi chính trong một phần xiên phát sinh từ tâm thất phải và chia thành động mạch phổi phải và trái (Hình 6). Động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên được nhìn thấy trong mặt cắt ngang bên cạnh động mạch phổi (Hình 6). Ba mạch máu này được sắp xếp theo một đường xiên, với động mạch phổi ở vị trí trước nhất, tĩnh mạch chủ trên ở vị trí sau nhất, và động mạch chủ ở giữa (Hình 6). Động mạch phổi có kích thước lớn nhất và tĩnh mạch chủ trên có kích thước nhỏ nhất. Không nên đo kích thước động mạch phổi trong mặt phẳng này vì nó có hướng chếch. Động mạch phổi xuất phát phía trước ngực và tạo góc về phía sau bên trái cột sống (Hình 6).

Động mạch phổi trái đi gần giống đường đi giống như thân động mạch phổi chính, trong khi động mạch phổi phải xuất phát với một góc vuông và chạy phía sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên (Hình 6). Ở mặt sau của mặt cắt ba mạch máu, động mạch chủ xuống nằm ở bên trái cột sống, tĩnh mạch azygos nhỏ bình thường nằm ở bên phải cột sống, và hai phế quản chính hơi ở phía trước thực quản, khi hình ảnh thu được ở độ phân giải cao (Hình 6). Khí quản không được nhìn thấy ở mặt cắt ba mạch máu vì nó nằm ở mức cao hơn một chút trong trung thất, ở mặt cắt ba mạch máu-khí quản. Doppler màu ở mặt cắt ba mạch máu (Hình 7) cho thấy dòng máu trong thì tâm thu ở động mạch phổi với sự phân nhánh của nó vào các động mạch phổi phải và trái, trong khi gốc động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên được nhìn thấy ở mặt cắt ngang bên phải động mạch phổi (Hình 7). Doppler màu cũng có thể đánh giá tính toàn vẹn của van động mạch phổi ở mặt cắt này. Mặt cắt ba mạch máu rất hữu ích trong việc đánh giá các bất thường về thân nón động mạch. Những bất thường có thể liên quan đến kích thước mạch máu (vessel size), sự căn chỉnh mạch máu (vessel arrangement), cách sắp xếp mạch máu (vessel arrangement), số lượng mạch máu (vessel number), và vị trí của động mạch chủ xuống (location of descending aorta).

Hình 6: Sơ đồ (A) và hình ảnh siêu âm tương ứng (B) của mặt cắt ba mạch máu tim thai cho thấy động mạch phổi (PA), động mạch chủ lên (AAo) và tĩnh mạch chủ trên (SVC) ở phần trên ngực được sắp xếp theo một đường chếch (đường đứt nét), với PA ở phía trước nhất, SVC ở phía sau nhất, và AAo ở giữa. Ở cấp độ này, PA chia thành động mạch phổi trái (LPA) và phải (RPA). RPA bắt đầu với một góc vuông và chạy phía sau AAo và SVC. DAo, động mạch chủ xuống; Eso, thực quản; L, trái; LB, phế quản trái; R, phải; RB, phế quản phải; RV, tâm thất phải.

Hình 7: Mặt cắt ba mạch máu của thai nhi bình thường thu được từ đỉnh tim trên siêu âm 2D (A) và Doppler màu (B) trong thì tâm thu sử dụng chế độ hiển thị kép đồng thời. Doppler màu cho thấy động mạch phổi chính (PA) với sự phân nhánh vào động mạch phổi trái (LPA) và động mạch phổi phải (RPA). Mặt cắt ngang của động mạch chủ lên (AAo) được nhìn thấy ở giữa, giữa PA và tĩnh mạch chủ trên (SVC). DAo, động mạch chủ xuống; L, trái.

2.3. Mặt cắt ngang của ống động mạch (The transverse view of the arterial duct)

Mặt phẳng này, còn được gọi là mặt cắt ba mạch máu với cung ống động mạch (three-vessel view with ductal arch), thu được từ mặt cắt ba mạch máu hơi nghiêng về phía đầu một chút (Hình 1). Nó hiển thị thân động mạch phổi chính với nhánh ống động mạch nối với động mạch chủ xuống ở bên trái cột sống (Hình 8). Động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ trên được nhìn thấy trong phần cắt ngang bên phải (Hình 8). Sự sắp xếp theo đường chếch của các mạch máu và kích thước của chúng (Hình 8) tương tự như ở mặt cắt ba mạch máu (Hình 6). Phế quản và thực quản được nhìn thấy ở đường giữa phía sau (Hình 8). Đôi khi có thể nhìn thấy tĩnh mạch azygos khi nó đi vào tĩnh mạch chủ trên ở phía sau. Khi đánh giá bằng Doppler màu, tĩnh mạch azygos có thể được nhìn thấy ở phần lớn thai nhi. Ở trung thất trên, hình ảnh axial trong Doppler màu cho thấy ống động mạch nằm ngang (Hình 9) khi nó hòa vào động mạch chủ xuống.

Hình 8: Mặt cắt ngang của ống động mạch (cung ống động mạch) cho thấy động mạch phổi (PA) với cung ống động mạch (DA) nối với động mạch chủ xuống (DAo), ở bên trái cột sống. Động mạch chủ lên (AAo) và tĩnh mạch chủ trên (SVC) được nhìn thấy trong phần cắt ngang bên phải. Tuyến ức nằm phía trước ba mạch máu. Mặt cắt này còn được gọi là mặt cắt ba mạch máu với cung ống động mạch (three-vessel view with ductal arch). Br, phế quản; E, thực quản; L, trái; R, phải.

Hình 9: Mặt cắt axial của cung ống động mạch trên Doppler màu trong thì tâm thu ở hai thai nhi (A) và (B) cho thấy động mạch phổi (PA) với cung ống động mạch (DA) nối với động mạch chủ xuống (DAo), ở bên trái của khí quản. Lưu ý ở A, sự hiện diện của một phần tiểu nhĩ trái (LAA) ở bên trái của PA. AAo, động mạch chủ lên; L, trái; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

2.4. Mặt cắt ngang của cung động mạch chủ (The transverse view of the aortic arch)

Mặt phẳng này thu được khi trượt nhẹ về phía sọ từ mặt cắt ống động mạch ngang (transverse arterial duct view) (Hình 1) và thể hiện quai động mạch chủ ngang (transverse aortic arch), là mạch máu cao nhất trong lồng ngực. Trong mặt cắt này, có thể thấy hai mạch máu: cung động mạch chủ ngang và tĩnh mạch chủ trên (Hình 10). Cung động mạch chủ ngang được nhìn thấy xuất phát từ ngực giữa, nằm giữa xương ức và cột sống, trái ngược với động mạch phổi chính ở mặt cắt ba mạch máu (Hình 6) và động mạch chủ lên ở mặt cắt ba mạch máu-khí quản, và có hướng đi chếch, đi qua đường giữa từ trước phải đến phía sau trái (Hình 10). Tĩnh mạch chủ trên được nhìn thấy ở bên phải cung động mạch chủ (Hình 10). Ở phần sau của ngực, khí quản và thực quản được xem là các cấu trúc nằm ở đường giữa phía trước cột sống (Hình 10). Tuyến ức được nhìn thấy rõ nhất ở mặt phẳng này ở phần trước trên trung thất (Hình 10). Nó có vẻ giảm âm khi so sánh với mô phổi xung quanh và có thể thấy rõ ranh giới tuyến ức khi cột sống của thai nhi gần thành sau tử cung hơn. Doppler màu cho thấy dòng chảy theo hướng từ trước ra sau ở mặt cắt ngang của cung động mạch chủ (Hình 11). Mặt phẳng này chỉ thể hiện hai mạch máu, vì vậy không nên nhầm lẫn nó với các cấu trúc giải phẫu bất thường.

Hình 10: Mặt cắt ngang của cung động mạch chủ (AoA) cho thấy cung động mạch chủ có hướng đi chếch, cắt qua đường giữa từ trước phải sang ngực sau trái, hướng tới phần eo của nó (isthmus). Tĩnh mạch chủ trên (SVC) được nhìn thấy ở bên phải AoA. Tuyến ức được nhìn thấy ở phía trước. Khí quản được xem như một cấu trúc ở đường giữa phía trước cột sống. L, trái; R, phải.

Hình 11: Mặt cắt axial của cung động mạch chủ (AoA) trên Doppler màu trong thì tâm thu ở hai thai nhi (A) và (B) cho thấy AoA đi từ hướng trước phải qua ngực sau trái (mũi tên xanh), bên trái tĩnh mạch chủ trên (SVC) và khí quản. DAo, động mạch chủ xuống; L, trái.

2.5. Mặt cắt ba mạch máu–khí quản (The three-vessel-trachea view)

Đầu dò nghiêng về phía đầu bên trái một chút sẽ thấy được mặt cắt ba mạch máu-khí quản (Hình 12 và 13).

Hình 12: Siêu âm 2D (A) và Doppler màu (B) của mặt cắt ba mạch máu-khí quản thu được từ đỉnh tim. Lưng của thai nhi ở phía sau cho cách tiếp cận tốt nhất mặt cắt ba mạch máu-khí quản. Lưu ý ở A và B rằng eo động mạch chủ và ống động mạch (DA) hợp nhất về phía động mạch chủ xuống (DAo). Tĩnh mạch chủ trên (SVC) được nhìn thấy ở A và B ở bên phải động mạch chủ (Ao). L, trái; PA, động mạch phổi; R, phải.

Hình 13: Siêu âm 2D (A) và Doppler màu (B) trong thì tâm thu của mặt cắt ba mạch máu-khí quản thu được từ hướng đỉnh tim, sử dụng chế độ hiển thị kép đồng thời. Công cụ này rất hữu ích để hiển thị hình ảnh siêu âm thang xám và Doppler màu tương ứng. Ao, động mạch chủ; DA, cung ống động mạch; DAo, động mạch chủ xuống; L, trái; PA, động mạch phổi; R, phải; SVC, tĩnh mạch chủ trên.

Hình 14 minh họa các dạng điển hình của các dị tật tim, được thể hiện bằng hình ảnh thang xám và Doppler màu ở mức mặt cắt axial của các mạch máu lớn.

Hình 14: Các mặt phẳng axial của ngực trên siêu âm thang xám (A, C) và Doppler màu (B, D-F) ở ngang mức các đường ra ở 6 thai nhi có dị tật tim có thể phát hiện được trong mặt cắt này. A và B thể hiện các đặc điểm của hẹp van động mạch chủ ở hai thai, với sự giãn sau van của động mạch chủ (A) và aliasing trên hình ảnh Doppler màu (B). C và D cho thấy động mạch chủ cưỡi ngựa trên thông liên thất (VSD), điển hình trong tứ chứng Fallot và teo van phổi với VSD. E cho thấy sự xuất phát chung của động mạch chủ và động mạch phổi từ tâm thất phải trong thất phải hai đường ra (DORV, double-outlet right ventricle). F cho thấy các nhánh động mạch phổi bị giãn lớn với aliasing trên Doppler màu trong hội chứng bất sản van động mạch phổi (APVS, absent pulmonary valve syndrome). Doppler màu cho thấy mô hình bất thường đặc trưng ở mỗi dị tật tim này.

3. Kỹ thuật quét các mặt cắt xiên của các mạch lớn (Scanning technique for oblique views of the great vessels)

Bước 1. Xác định vị thế thai nhi (fetal situs).

Bước 2. Cắt mặt phẳng dọc giữa (midsagittal) ngực thai nhi.

Bước 3. Thực hiện mặt cắt đường ra của thất phải từ mặt phẳng dọc giữa ngực bằng cách nghiêng đầu dò qua mặt phẳng chếch hướng từ xương chậu phải đến vai trái của thai nhi (Hình 15).

Bước 4. Thực hiện mặt cắt trục dài thất trái từ mặt phẳng dọc giữa ngực bằng cách nghiêng đầu dò sang mặt phẳng chếch hướng từ xương chậu trái đến vai phải của thai nhi (Hình 15).

Hình 15: Sơ đồ thể hiện mối quan hệ giải phẫu của các mặt phẳng sagittal, parasagittal, và chếch để siêu âm chẩn đoán. LV, tâm thất trái; RV, tâm thất phải.

3.1. Mặt cắt đường ra thất phải (Right ventricular outflow view)

Trong mặt cắt đường ra thất phải, các đường vào và ra của thất phải có thể được nhìn thấy trên cùng một mặt phẳng và thường có hướng gần như vuông góc với nhau (Hình 16). Phần phễu tâm thất phải (right ventricular infundibulum) được nhìn thấy chiếm vị trí giải phẫu phía trước nhất trong tim, và các lá trước và lá vách của van ba lá được nhìn thấy trong mặt phẳng này (Hình 16). Động mạch phổi chính với van phía trước được nhìn thấy khi nó băng qua động mạch chủ và chia thành động mạch phổi phải và ống động mạch (Hình 16). Động mạch phổi phải chạy dưới động mạch chủ và sang bên phải (Hình 16). Động mạch chủ được thấy trong mặt cắt ngang ở ngang mức van động mạch chủ. Với hình ảnh tối ưu, tâm nhĩ trái được nhìn thấy phía sau động mạch chủ, và lá van của lỗ bầu dục có thể được thấy bên trong nó. Hình 17 và 18 cho thấy hình ảnh Doppler màu của mặt cắt trục ngắn đường ra thất phải.

Hình 16: Mặt cắt trục ngắn của tâm thất phải (RV). Đường vào thất phải (1) và đường ra (2) được nhìn thấy trong cùng một mặt phẳng gần như vuông góc với nhau. Động mạch phổi (PA) với van phổi (PV) được nhìn thấy khi nó đi qua van động mạch chủ (AoV) và chia thành động mạch phổi phải (RPA) và ống động mạch (DA). RA, tâm nhĩ phải; SVC, tĩnh mạch chủ trên; TV, van ba lá.

Hình 17: Hình ảnh trục ngắn của tâm thất phải (RV) thu được từ đỉnh tim trên siêu âm 2D (A) và Doppler màu (B) trong thì tâm thu sử dụng chế độ hiển thị kép đồng thời. Đường vào và đường ra của thất phải được nhìn thấy trong cùng một mặt phẳng gần như vuông góc với nhau. Động mạch phổi (PA) với van phổi (PV) được nhìn thấy khi nó đi qua van động mạch chủ (AoV) và chia thành động mạch phổi phải (RPA) và ống động mạch (DA). Mặt phẳng B thể hiện giải phẫu trên Doppler màu trong thì tâm thu. RV, tâm thất phải; SVC, tĩnh mạch chủ trên; TV, van ba lá.

Hình 18: Mặt cắt trục ngắn của tâm thất phải (RV) trên hình ảnh Doppler màu trong thì tâm thu ở một thai (A) và ở thai khác trong thì tâm thu (B) và tâm trương (C). Động mạch phổi (PA) được nhìn thấy khi nó đi qua van động mạch chủ (AoV) và chia nhánh thành động mạch phổi phải (RPA). Lưu ý trong thì tâm trương (C) không có màu trong động mạch phổi và PA có kích thước nhỏ hơn trong thì tâm thu (B). DA, ống động mạch; DAo, động mạch chủ xuống; L, trái; RA, tâm nhĩ phải.

3.2. Mặt cắt trục dài thất trái (Left ventricle long-axis view)

Trên mặt cắt trục dài của tâm thất trái, các đường vào và ra của tâm thất trái được quan sát thấy (Hình 19). Sự liên tục của thành trước động mạch chủ với vách liên thất và sự kết nối của thành sau động mạch chủ với lá trước của van hai lá được nhìn thấy (Hình 19). Phần màng và phần cơ của vách liên thất được nhìn thấy rõ. Đường vào và đường ra của tâm thất trái có góc hẹp hơn nhiều (Hình 19) so với tâm thất phải. Phía trước, một phần của tâm thất phải, ở ngang mức đường ra của nó, được nhìn thấy (Hình 19). Phía sau tim, các mặt cắt ngang và chếch của động mạch chủ xuống, động mạch phổi phải, phế quản phải, và thực quản có thể được nhìn thấy bằng hình ảnh siêu âm tối ưu. Hình 20 cho thấy Doppler màu của mặt cắt trục dài của đường ra thất trái.

Hình 19: Mặt cắt trục dài của tâm thất trái (LV) thể hiện sự liên tục của thành trước của động mạch chủ lên (AAo) với vách liên thất (các mũi tên nhỏ) và sự liên hệ của thành sau động mạch chủ với lá trước của van hai lá (các dấu hoa thị). Ở phía trước, một phần của tâm thất phải (RV) ở mức đường ra của nó được nhìn thấy. Phía sau tim, có thể nhìn thấy động mạch chủ xuống (DAo), động mạch phổi phải (RPA), và phế quản phải (RB). LA, tâm nhĩ trái; St, dạ dày.

Hình 20: Mặt cắt trục dài của tâm thất trái (LV) trên hình ảnh Doppler màu trong tâm thu ở hai thai nhi (A) và (B) cho thấy dòng máu từ LV vào động mạch chủ lên (AAo). Cũng lưu ý ở mặt sau thấy động mạch chủ xuống (DAo), động mạch phổi phải (RPA), và phế quản phải (RB). AAo, động mạch chủ lên; L, trái; LA, tâm nhĩ trái; RV, tâm thất phải; St, dạ dày.

4. Kỹ thuật quét các mặt cắt sagittal của các mạch lớn (Scanning technique for sagittal views of the great vessels)

Bước 1. Xác định vị thế thai nhi (fetal situs).

Bước 2. Xác định mặt cắt sagittal của cột sống ngực.

Bước 3. Bằng cách trượt đầu dò từ mặt phẳng parasagittal phải sang mặt phẳng parasagittal trái trong khi vẫn duy trì hướng dọc, ba mặt phẳng có thể thu được (Hình 15) theo thứ tự, đó là: tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới (mặt cắt hai tĩnh mạch), cung động mạch chủ, và cung ống động mạch.

Bước 4. Những mặt phẳng siêu âm này rất khó cắt khi cột sống của thai ở phía trước hoặc phía bên trong tử cung. Hơn nữa, thường cần phải điều chỉnh đầu dò một chút để cắt toàn bộ cung động mạch chủ và cung ống động mạch. Hình ảnh cung ống động mạch có thể được quan sát hai mặt phẳng, một mặt cắt sagittal và một mặt cắt parasagittal.

4.1. Mặt cắt dọc cung động mạch chủ (The longitudinal aortic arch view)

Mặt cắt cung động mạch chủ có được bằng cách trượt đầu dò sang mặt phẳng parasagittal trái (Hình 15). Ở mặt cắt này, động mạch chủ được nhìn thấy phát sinh từ phần trung tâm của ngực với độ cong tròn nhọn (cung động mạch chủ), được ví như một chiếc kẹo (a candy) hoặc một cây gậy đi bộ (a walking cane) (Hình 21 đến 23). Ba nhánh động mạch xuất phát từ mặt trên của quai động mạch chủ là: động mạch cánh tay đầu (động mạch vô danh), động mạch cảnh chung trái, và động mạch dưới đòn trái (Hình 21 và 23). Thân cánh tay đầu chia thành động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái có một thân chung từ quai động mạch chủ, trường hợp này được gọi là cung bovine (bovine aortic arch) (Hình 22). Hai nghiên cứu gần đây báo cáo tỷ lệ mắc cung bovine ở thai nhi lần lượt là 4.8% và 6.1%. Khi nó đơn độc, cung bovine được coi là một biến thể bình thường.

Hình 21: Mặt cắt dọc của cung động mạch chủ (AoA) cho thấy động mạch chủ phát sinh từ phần trung tâm của ngực với độ cong tròn nhọn. Tâm nhĩ trái (LA) và động mạch phổi phải (RPA) được nhìn thấy ở phía sau. AAo, động mạch chủ lên; BCA, động mạch thân cánh tay đầu; DAo, động mạch chủ xuống; IAS, vách liên nhĩ; LBCV, tĩnh mạch cánh tay đầu trái; LCCA, động mạch cảnh chung trái; LSA, động mạch dưới đòn trái; RA, tâm nhĩ phải; RB, phế quản phải; T, tuyến ức.

Hình 22: Một biến thể bình thường xảy ra ở 3% đến 5% tổng dân số, động mạch cảnh chung bên trái và thân động mạch cánh tay đầu phát sinh từ một nhánh chung; gọi là cung bovine. Case courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 35912

Hình 23: Mặt cắt dọc của cung động mạch chủ (AoA) ở tư thế lưng thai nhi ở phía trước. AAo, động mạch chủ lên; BCA, động mạch cánh tay đầu; DAo, động mạch chủ xuống; LCCA, động mạch cảnh chung trái; LSA, động mạch dưới đòn trái.

Trên mặt cắt dọc của cung động mạch chủ, một phần nhỏ của tâm nhĩ trái, nằm giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống, được nhìn thấy ở phía sau tâm nhĩ phải (Hình 21 và 22). Lỗ bầu dục có thể được nhìn thấy ở vách liên nhĩ với lá van của nó mở về phía tâm nhĩ trái. Động mạch phổi phải và phế quản phải được nhìn thấy ở mặt cắt ngang phía sau quai động mạch chủ (Hình 21). Eo động mạch chủ, nằm giữa động mạch cảnh chung trái và chỗ nối của ống động mạch, được nhìn thấy trong hình này (Hình 21 đến 23). Eo động mạch chủ có liên quan đến sự phát triển của hầu hết các chỗ hẹp động mạch chủ (aortic coarctations). Tĩnh mạch cánh tay đầu trái lớn đôi khi được nhìn thấy ở phía trước trên của động mạch cánh tay đầu, và một phần của tuyến ức được nhìn thấy ở phía trước ở trung thất trên (Hình 21). Doppler màu giúp thể hiện tính toàn vẹn của mặt cắt dọc quai động mạch chủ và cho phép quan sát các nhánh động mạch cánh tay đầu (Hình 24), đặc biệt quan trọng phần eo, vị trí thường gặp nhất của hẹp và gián đoạn động mạch chủ. Hơn nữa, Doppler màu của các mặt phẳng trục dọc của ngực cung cấp giá trị chẩn đoán quan trọng trong một số bất thường về thân chung động mạch, chẳng hạn như chuyển vị đại động mạch, thất phải hai đường ra, hoặc teo van phổi với thông liên thất, bằng cách chứng minh mối liên hệ về mặt giải phẫu của các động mạch lớn bị sai lệch (malposed great vessels) hoặc bằng cách xác định một ống động mạch nhỏ ngoằn ngoèo (a small tortuous arterial duct) hoặc các động mạch bàng hệ chủ-phổi (aortopulmonary collateral arteries).

Hình 24: Cung động mạch chủ được thể hiện trên mặt cắt sagittal của ngực trên siêu âm thang xám (A) và Doppler màu (B) ở thai nhi có tư thế lưng phía sau. Lưu ý ở phần B hiển thị màu sắc của động mạch chủ lên (AAo), quai động mạch chủ ngang (AoA) với vị trí xuất phát của ba động mạch cánh tay đầu, và động mạch chủ xuống (DAo). Sup, superior, trên.

Hình 25 minh họa các dạng dị tật tim điển hình, được thể hiện bằng siêu âm 2D và Doppler màu ở cấp độ các mặt cắt trục dọc các mạch máu lớn.

Hình 25: Các mặt phẳng dọc của ngực (longitudinal planes of the chest) trên siêu âm thang xám (A, B) và Doppler màu (C-F) ở ngang mức các đường ra ở 6 thai nhi có bất thường về tim, có thể phát hiện được trong mặt phẳng này. (A) Hẹp eo động mạch chủ (coarctation of the aorta), sự hẹp của eo động mạch chủ (narrow aortic isthmus) (mũi tên hai đầu) với một gờ (a shelf) ở vị trí hẹp eo động mạch chủ (coarctation of the aorta) được thể hiện trên siêu âm thang xám; (B) Gián đoạn cung động mạch chủ; (C) Chuyển vị đại động mạch (TGA, transposition of the great arteries), có đường đi song song của các đại động mạch; (D) Hẹp eo động mạch chủ (coarctation of the aorta), dấu hiệu gờ trong hẹp eo động mạch chủ trên siêu âm Doppler màu; (E) Hội chứng thiểu sản tim trái (HLHS, hypoplastic left heart syndrome), có dòng chảy ngược (mũi tên đỏ) ở eo động mạch chủ; (F) Teo van phổi có thông liên thất với động mạch bàng hệ chủ-phổi chính (PA-VSD with MAPCA, pulmonary atresia with ventricular septal defect with major aortopulmonary collateral arteries), có dòng chảy ngược (mũi tên đỏ) trong ống động mạch và MAPCA (mũi tên trắng).

4.2. Mặt cắt dọc cung ống động mạch (The longitudinal ductal arch view)

Mặt cắt dọc của cung ống động mạch có thể được thấy bằng cách trượt đầu dò xa hơn về bên trái so với mặt cắt cung động mạch chủ (Hình 15). Cung ống động mạch dọc có thể được thấy từ mặt phẳng sagittal (Hình 26) hoặc parasagittal (Hình 27), khác với cách thể hiện giải phẫu trong tim. Trong cả hai cách tiếp cận, cung ống động mạch được nhìn thấy xuất phát từ mặt trước của ngực, với độ cong có góc, rộng, gần như vuông góc với động mạch chủ xuống (Hình 26 và 27). Hình dáng giải phẫu của cung ống động mạch được ví như một cây gậy khúc côn cầu (hockey stick). Cung ống động mạch không tạo ra bất kỳ nhánh nào và được nhìn thấy toàn bộ khi nó kết nối với động mạch chủ xuống. Động mạch phổi trái được nhìn thấy ở phía dưới (Hình 26 và 27).

Hình 26: Cách tiếp cận sagittal theo mặt cắt dọc của cung ống động mạch. Cột sống được nhìn thấy ở phía sau, động mạch chủ lên (AAo) được nhìn thấy ở phần chếch trung tâm, tâm nhĩ trái (LA) được nhìn thấy phía dưới và động mạch chủ xuống (DAo) được nhìn thấy toàn bộ. Lưu ý chỗ hợp lưu hình chữ Y (mũi tên hở) của ống động mạch (DA) và eo động mạch chủ vào DAo. Dấu hoa thị cho thấy gốc của động mạch phổi trái. PA, động mạch phổi; PV, van phổi; RV, tâm thất phải.

Hình 27: Cách tiếp cận parasagittal theo mặt cắt dọc của cung ống động mạch. Tâm nhĩ trái (LA), tâm nhĩ phải (RA), tâm thất phải (RV), van ba lá (TV), và động mạch phổi (PA) được nhìn thấy quấn quanh một mặt cắt ngang của động mạch chủ (Ao). Dấu hoa thị chỉ động mạch phổi trái. DA, ống động mạch; DAo, động mạch chủ xuống; PV, van phổi.

Trong mặt phẳng sagittal cung ống động mạch (Hình 26), cột sống được nhìn thấy ở phía sau trong mặt phẳng midsagittal, động mạch chủ lên được nhìn thấy ở một phần chéo ở trung tâm, tâm nhĩ trái giáp động mạch chủ phía dưới lá trước van hai lá, và động mạch chủ xuống được nhìn thấy toàn bộ. Tâm thất phải, van phổi, và động mạch phổi chính được nhìn thấy ở phía trước (Hình 26). Tâm nhĩ phải và van ba lá không được nhìn thấy trên cách tiếp cận mặt phẳng sagittal. Cách tiếp cận parasagittal đối với mặt cắt ống động mạch cho thấy tâm nhĩ trái, tâm nhĩ phải, tâm thất phải, van ba lá và động mạch phổi chính quấn quanh một mặt cắt ngang của động mạch chủ ngang mức van động mạch chủ (Hình 27). Mặt cắt ngang của động mạch chủ được nhìn thấy ở phía sau tâm thất phải và phía trước trần tâm nhĩ trái (Hình 27). Van động mạch phổi được nhìn thấy ở vị trí phía trước và phía trên van động mạch chủ (Hình 27). Có một số đặc điểm giải phẫu giúp phân biệt cung động mạch chủ với cung ống động mạch ở thai nhi. Cung động mạch chủ có hình tròn hơn, xuất phát ở trung tâm và phía trên của ngực và cho ba nhánh động mạch trước khi nó trở thành phần xuống của động mạch chủ. Cung ống động mạch có đường cong góc cạnh hơn, xuất hiện ở phía trước nhiều hơn của ngực và không có nhánh. Cung ống động mạch có vận tốc tâm thu cao nhất trong hệ thống tim mạch của thai nhi. Doppler màu qua vòm ống động mạch thường cho thấy hiện tượng aliasing trong điều kiện bình thường (Hình 28), vì vận tốc cực đại của nó cao nhất so với bất kỳ vị trí nào khác.

Hình 28: Doppler màu ở mức mặt phẳng sagittal của cung ống động mạch. AAo, động mạch chủ lên; DA, ống động mạch; DAo, động mạch chủ xuống; LA, tâm nhĩ trái; PA, động mạch phổi; RV, tâm thất phải.

5. Key points (the great vessels, các mạch máu lớn)

-Việc đánh giá giải phẫu các mạch máu lớn hiện nay là một phần của siêu âm sản khoa cơ bản.

-Việc đánh giá các mạch lớn được thực hiện trên các mặt phẳng axial, mặt phẳng xiên (oblique planes), và mặt phẳng trục dọc (longitudinal planes).

-Động mạch chủ lên xuất phát từ tâm thất trái ở phần trung tâm của tim và bên phải động mạch phổi.

-Động mạch chủ lên xuất phát từ tim, nghiêng về phía trước, hướng về phía vai phải của thai nhi và song song với trục dài của tâm thất trái.

-Các nhánh cung động mạch chủ cho một đặc điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt cung động mạch chủ với cung ống động mạch.

-Một thành phần giải phẫu quan trọng của mặt cắt năm buồng là sự liên tục của thành sau động mạch chủ với van hai lá và sự liên tục của thành trước động mạch chủ với vách liên thất.

-Một góc rộng được nhìn thấy giữa hướng của vách liên thất và thành trước của động mạch chủ lên, một đặc điểm giải phẫu quan trọng thường không có ở các dị tật thân nón.

-Động mạch phổi (thân) xuất phát từ tâm thất phải ở mặt trước của tim, cắt qua động mạch chủ và hướng về phía vai trái của thai nhi khi nó đi ra từ tâm thất phải.

-Sự phân chia động mạch phổi thành động mạch phổi phải và trái là đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp phân biệt nó với động mạch chủ lên.

-Ba mạch máu trong mặt cắt ba mạch máu được sắp xếp theo một đường chếch, với động mạch phổi ở vị trí trước nhất, tĩnh mạch chủ trên ở vị trí sau nhất, và động mạch chủ ở giữa.

-Cung động mạch chủ ngang (transverse aortic arch) xuất phát từ giữa ngực và có đường đi chếch, đi qua đường giữa từ trước phải đến ngực sau trái.

-Cung ống động mạch, khi so sánh với cung động mạch chủ, có đường cong góc cạnh hơn, xuất hiện ở phía trước ngực hơn, và không phân nhánh.

6. Tài liệu tham khảo

-Alfred Abuhamad, Rabih Chaoui. A practical guide to fetal echocardiography normal and abnormal hearts, 4th edition, eBook. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2022.

-Gaillard F, Bovine arch (illustration). Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 03 Sep 2023) https://doi.org/10.53347/rID-35912