Tóm tắt:
Động mạch tử cung quý I: PI trung bình tăng cao bất thường nếu >2.35 (>95th). Trong quý I phổ Doppler có thể vẫn cho thấy tồn tại notch tiền tâm trương. Notch này bình thường phải biến mất sau 20 tuần, nếu còn tồn tại là bất thường.
Động mạch tử cung quý II: Bình thường sẽ không còn thấy notch tiền tâm trương, nếu thấy cần ghi nhận tồn tại một bên hay hai bên động mạch tử cung; PI trung bình tăng cao bất thường nếu >1.45 (>95th).
1. Mục đích
1.1. Thai quý I (11 tuần đến 13 tuần 6 ngày)
Việc tầm soát tiền sản giật (pre‐eclampsia) có thể thực hiện hiệu quả ở thai quý I bằng cách đo chỉ số đập PI (pulsatility index) của động động mạch tử cung (the uterine artery), được kết hợp với tiền sử mẹ (maternal history), huyết áp (blood pressure), protein‐A huyết thanh thai kỳ (serum pregnancy‐associated plasma protein‐A) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (placental growth factor). Đối với tỷ lệ dương tính giả (false‐positive rate) là 5%, người ta ước tính rằng phương pháp sàng lọc kết hợp mới có thể dự đoán 90% trường hợp tiền sản giật cần phải sinh trước 34 tuần và 45% trường hợp tiền sản giật khởi phát muộn.
Tiền sản giật có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong chu sinh (perinatal morbidity and mortality), và cả các biến chứng ngắn và dài hạn của mẹ (short‐term and long‐term maternal complications). Việc xác định sớm những phụ nữ có nguy cơ mắc tiền sản giật và tăng trưởng hạn chế tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt mục tiêu trước sinh và có thể can thiệp sớm. Nó cũng tránh sự tiến triển của các biến chứng nghiêm trọng, thông qua các biện pháp can thiệp như dùng aspirin liều thấp và thuốc hạ huyết áp, và khởi phát sinh sớm. Siêu âm Doppler động mạch tử cung được sử dụng trong ba tháng đầu còn để sàng lọc và tiên lượng các kết quả bất lợi khác của thai kỳ như chậm tăng trưởng thai nhi.
Hình ảnh quan trọng nhất của dạng sóng phổ động mạch tử cung là quan sát sự hiện diện của một khía (notch) tâm trương, các thông số Doppler khác nhau có thể được đo trong một lần thăm khám. Trong bài này tập trung vào chỉ số PI của động mạch tử cung (do chỉ số này được khuyến cáo thường dùng gần đây, có giá trị hơn so với các chỉ số khác).
1.2. Thai quý II và quý III
Trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, Doppler của động mạch tử cung có thể được sử dụng để đánh giá thai kỳ phức tạp do chậm tăng trưởng của thai nhi. Trong bài này chỉ tập trung vào giai đoạn quý I của thai kỳ. Trong thời kỳ này người ta thường đánh giá các chỉ số của động mạch rốn và động mạch não giữa.
2. Kỹ thuật siêu âm
2.1. Công thức tính PI
PI = (S-D) / Vm
- PI: Chỉ số đập (pulsatility index)
- S: Vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity)
- D: Vận tốc cuối tâm trương (end‐diastolic velocity)
- Vm: Vận tốc trung bình (mean velocity)
2.2. Cài đặt máy
Vận tốc Doppler màu 30–40 cm/s, vận tốc Doppler xung 80–100 cm/s, độ lọc thành thấp (50–100 Hz), cửa sổ lấy mẫu xung 2 mm. Đảm bảo rằng góc thăm khám <30°, thường là 15°–30°; mục đích càng gần 0° càng tốt.
2.3. Siêu âm Doppler màu
Siêu âm đường bụng được sử dụng để cắt được mặt cắt dọc giữa của tử cung và cổ tử cung. Đầu dò được đặt ở góc phần tư bên dưới của bụng, nghiêng về phía giữa. Cần xác định lỗ trong cổ tử cung và nghiêng đầu dò nhẹ từ bên này sang bên kia mỗi vùng cạnh cổ tử cung (Hình 1). Doppler màu được sử dụng để xác định động mạch tử cung khi nó chạy ra phía trước và dường như đi qua động mạch chậu ngoài. Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch chậu trong chạy phía trước trong khung chậu để đi vào cơ tử cung ở chỗ nối của thân tử cung và cổ tử cung (tức là chỗ nối eo cổ tử cung). Sử dụng Doppler màu để xác định các động mạch tử cung là các mạch máu bị aliasing chạy dọc theo mặt bên của cổ tử cung và tử cung (Hình 2).
Hình 1. Hình vẽ minh họa thai kỳ cho thấy vị trí của động mạch tử cung (mũi tên) ở chỗ nối vùng eo cổ tử cung. Mặc dù đoạn dưới tử cung dài ra và chiều cao đáy tử cung tăng lên, vị trí của điểm vung eo cổ tử cung không thay đổi trong thai kỳ. EIA = external iliac artery = động mạch chậu ngoài, EIV = external iliac vein = tĩnh mạch chậu ngoài.
Hình 2. Mặt cắt parasagittal của tử cung và cổ tử cung. Doppler màu xác định các động mạch tử cung giống như các mạch máu bị nhiễu loạn chạy dọc theo hai bên của cổ tử cung và tử cung.
2.4. Siêu âm Doppler xung
Hình 3. Vị trí lấy mẫu. Doppler xung nên được sử dụng để thu được các phổ vận tốc dòng chảy từ nhánh đi lên của động mạch tử cung tại điểm gần nhất với lỗ trong cổ tử cung.
Hình 4. Nhánh đi lên của động mạch tử cung ở phần bên cổ tử cung và tại điểm gần nhất với lỗ trong cổ tử cung được xác định và Doppler xung được sử dụng để thu được các dạng sóng phổ dòng chảy. Để chắc chắn đúng là nhánh chính của động mạch tử cung thì vận tốc đỉnh tâm thu đo được phải > 60cm/s. Còn nếu đo vào nhánh chia hoặc các động mạch khác thường vận tốc sẽ thấp hơn.
2.5. Cách đo phổ
Có thể bấm nút auto track để máy đo tự động hoặc vẽ track bằng tay.
Hình 5. Bấm auto để máy tự đo
Hình 6. Track theo phổ bằng tay. Mũi tên chỉ notch tiền tâm trương. Notch tiền tâm trương có thể hiện diện ở thai quý I, tuy nhiên notch này phải biến mất từ tuần 20-22, nếu còn tồn tại thì thai kỳ có nguy cơ cao.
2.6. Phân tích
Ở trạng thái không mang thai, sóng phổ của động mạch tử cung có sức cản cao với dòng chảy tâm trương thấp và khía đầu tâm trương (early diastolic notching). Việc phân bổ lại các nhánh động mạch tử cung là điều cần thiết để hình thành bánh nhau; sự tái tạo này được biểu thị bằng sự thay đổi dạng sóng phổ để có sức cản thấp với dòng chảy tâm trương liên tục. Hoạt động của thai thường không làm thay đổi dạng sóng của động mạch tử cung, không giống như các dạng sóng của động mạch rốn, tĩnh mạch rốn và động mạch não giữa. Có thể lấy mẫu trong quá trình hô hấp bình thường của mẹ.
Sự thiết lập lưu lượng máu qua nhau thai diễn ra nhanh chóng; các vết khía (notching) sẽ biến mất sau 13 tuần và dòng chảy trở kháng thấp phải được thiết lập muộn nhất là 20 tuần. Một dạng sóng bất thường được đặc trưng bởi sự gia tăng sức cản và tồn tại của một khía tâm trương (a diastolic notch) sau tuần thứ 20 thai kỳ.
Một khía tâm trương được định nghĩa là sự giảm dòng chảy về phía trước khi bắt đầu thì tâm trương và được cho là biểu hiện dòng chảy tử cung bánh nhau bất thường. Một vết khía tâm trương có liên quan đến các kết quả bất lợi, bao gồm chậm tăng trưởng thai nhi, tiền sản giật ở mẹ, tăng nguy cơ sinh non và suy thai khi chuyển dạ.
Hình 7. (A) Doppler màu động mạch chậu ngoài (EIA) và động mạch chậu trong (IIA). (B) Nhận thấy dòng chảy hai pha của động mạch chậu trong. (C) Tồn tại khía tâm trương của động mạch tử cung. (D) Vắng mặt khía tâm trương của động mạch tử cung.
Video tham khảo:
https://www.facebook.com/radiologychandoanhinhanh/videos/905652250273400/
Video minh họa. Sử dụng Doppler màu để xác định động mạch tử cung, sau đó xác định vị trí lấy mẫu Doppler xung. Khi thu được ba sóng liên tiếp giống nhau, PI nên được đo và tính PI trung bình của động mạch tử cung trái và phải.
Tham khảo:
- www.researchgate.net/figure/A-External-iliac-EIA-and-internal-iliac-IIA-arteries-color-flow-mapping-B-C-D_fig2_259826347
- pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.2019180152
- isuog.org/uploads/assets/uploaded/2789abe0-dcde-40b3-a20bf76a26970694.pdf
- obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.12366?fbclid=IwAR2pJA2ADBZFJXK2Pw1e2g4N9HHwVaCohzacpaHvf7198b7EwxXxByFRz2g