1. Giới thiệu

Túi thừa hầu thực quản (pharyngoesophageal diverticulum) là một bệnh lành tính hiếm gặp của thực quản và luôn ở bên trái. Tuy nhiên, đôi khi nó có thể bắt chước bệnh tuyến giáp dẫn đến chẩn đoán sai. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến như khó nuốt (dysphagia), trào ngược (regurgitation), nghẹt thở (choking), ho mãn tính (chronic cough), viêm phổi hít (aspiration pneumonitis), nuốt nghẹn (globus), sụt cân (weight loss) và ít phổ biến hơn là chứng khó phát âm (dysphonia).

Hình 1. Hình ảnh minh họa giải phẫu hạ hầu, khoảng Killian-Jamieson và mối liên hệ của nó với dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhìn bên) và ba loại túi thừa thực quản (túi thừa Killian-Jamieson, túi thừa Zenker và túi thừa Laimer), với vị trí của chúng so với cơ thực quản.

Túi thừa Zenker (Zenker’s diverticulum) là loại túi thừa hầu thực quản phổ biến nhất và được mô tả lần đầu tiên bởi Friedrich Albert von Zenker, một nhà nghiên cứu bệnh học người Đức vào năm 1867. Túi thừa Zenker xảy ra ở thành sau của thực quản do khiếm khuyết giữa vòng hầu (ring pharynx) và hẹp các cơ hầu (stenosis of the pharyngeal muscles), đây là vùng yếu của cơ giữa các sợi cơ nhẫn hầu ngang (transverse cricopharyngeal fibers) và các sợi xiên của cơ giáp hầu (oblique fibers of the thyropharyngeal muscle); dẫn đến sự thoát vị của tam giác Killian và khiến thực quản bị vỡ phía sau màng nhầy (esophagus to burst behind the mucous membranes).

Hình 2. Túi thừa Zenker

Túi thừa Killian–Jamieson (Killian–Jamieson diverticulum) là một túi thừa thực quản hiếm gặp với tỷ lệ 1:4 so với túi thừa Zenker, với tỷ lệ bắt gặp từ 0.0025% đến 0.025%; do thoát vị màng Laimer dẫn đến khiếm khuyết thực quản; nó được đặc trưng bởi sự thoát ra của một khoảng trống cơ ở phía trước bên của thành thực quản (evagination of a muscular gap in the anterolateral of the wall of the esophagus).

Hình 3. Túi thừa Killian–Jamieson (Killian–Jamieson diverticulum). Giải phẫu minh họa và chụp thực quản có uống thuốc tương phản cho thấy một phần cấu trúc phồng ra dọc theo mặt bên trái của thực quản, phù hợp với túi thừa Killian–Jamieson.

Túi thừa hầu thực quản là một bệnh lành tính của thực quản, tuy nhiên, ống nội soi thực quản và đầu dò siêu âm tim qua thực quản có thể đi nhầm vào khoang túi thừa dẫn đến các biến chứng. Hơn nữa, túi thừa hầu thực quản cũng có thể bắt chước các nốt tuyến giáp, việc chẩn đoán sai túi thừa thành nốt tuyến giáp trên lâm sàng, siêu âm, và CT có thể dẫn đến FNA không cần thiết hoặc phẫu thuật điều trị không chính xác. Ống nội soi và đầu dò siêu âm tim đi nhầm vào túi thừa hoặc FNA dưới hướng dẫn siêu âm đều có thể gây biến chứng xuyên thành mỏng của túi thừa, dẫn đến viêm, nhiễm trùng, và triệu chứng lâm sàng khác. Do đó, chẩn đoán chính xác túi thừa hầu thực quản giúp phòng tránh các biến chứng không mong muốn.

2. Phân loại

Phân loại túi thừa hầu thực quản theo thành phần echo bên trong, thường có 4 dạng đặc điểm siêu âm của túi thừa hầu thực quản:

(1) Túi thừa nốt đặc (solid nodular diverticulum): Tổn thương là một nốt hỗn hợp hình bầu dục, lồi ra ngoài thành thực quản và gần như nằm ở thùy trái của tuyến giáp. So với độ hồi âm của tuyến giáp, loại này được chia thành túi thừa nốt đặc giảm âm (solid hypoechoic nodular diverticula), túi thừa nốt đặc đồng âm (solid isoechoic nodular diverticula), và túi thừa nốt đặc hỗn hợp tăng âm đến giảm âm (solid high-low echogenic intermixed nodular diverticula) (Hình 1A–C). Các nốt có thể ấn lõm vào nhu mô tuyến giáp và có thể khó phân biệt với nhân giáp hơn, hoặc chúng có thể nằm phía sau bờ tuyến giáp. Túi thừa thường chứa đầy mảnh vụn thức ăn hoặc nếp gấp niêm mạc thực quản, ít hoặc không có hồi âm của khí.

(2) Túi thừa dạng nốt chứa khí (air-containing nodular diverticulum): Tổn thương chứa vùng phản âm mạnh ở trung tâm với ảnh giả đuôi sao chổi (comet-tail artifact), và lượng khí cũng như hình dạng đuôi thay đổi trong quá trình nuốt (Hình 1D).

(3) Túi thừa dạng nốt chứa dịch (liquid-containing nodular diverticulum): Tổn thương không có hồi âm khi siêu âm động bên trong hoặc sau khi uống nước; các thành phần không có hồi âm bên trong có thể nhìn thấy trên chế độ cảm biến dòng chảy. Có sự chuyển động so với tuyến giáp trong khi nuốt (Hình 1E).

(4) Túi thừa thay đổi không điển hình (atypical diverticular changes): Vùng lồi lõm của thành thực quản (regional convexities of the esophageal wall) không có dạng nốt rõ ràng (Hình 1F–H).

Hình 4. Phân loại dựa theo thành phần và so với độ hồi âm của tuyến giáp.

3. Đặc điểm hình ảnh siêu âm

Hầu hết các túi thừa hầu thực quản nằm phía sau thùy trái của tuyến giáp. Do gần với tuyến giáp, túi thừa hầu thực quản đôi khi có thể bắt chước các nốt tuyến giáp và có thể bị chẩn đoán nhầm là một tổn thương của tuyến giáp. Hiện nay, có rất ít báo cáo về kết quả siêu âm của túi thừa hầu thực quản. Trong các báo cáo trước đây, nhiều nhà nghiên cứu đã chẩn đoán nhầm túi thừa hầu thực quản với nhân tuyến giáp và đã thực hiện FNA và điều trị phẫu thuật.

3.1. Túi thừa dạng nốt đặc (solid nodular diverticulum)

Trong đó túi thừa dạng nốt đặc là loại phổ biến nhất và rất dễ nhầm với nhân giáp. Lý do chính cho điều này là không có hình ảnh hồi âm mạnh của khí điển hình, mà được thay thế bằng niêm mạc thực quản hoặc mảnh vụn thức ăn. Đôi khi nó kết hợp với một vùng tăng âm trung tâm, có thể dễ dàng nhầm lẫn với các nốt tuyến giáp có vi vôi hóa. Vì vậy chẩn đoán chính xác là hữu ích và ngăn ngừa thực hiện các thủ thuật xâm lấn, chẳng hạn như chọc hút và phẫu thuật không cần thiết.

Hình 5. Túi thừa được tìm thấy kết hợp với các nốt tuyến giáp trong khoảng 73.5%. (A) Hình ảnh túi thừa của bệnh nhân nam 56 tuổi. (B) Hình ảnh của một bệnh nhân nam 42 tuổi, sau khi cắt tuyến giáp, túi thừa xuất hiện ở hố tuyến giáp.

Tuy nhiên, nếu dựa trên các đặc điểm siêu âm đặc trưng của túi thừa nốt đặc thì có thể phân biệt chúng với các nhân giáp thực sự nếu được kiểm tra cẩn thận. Đầu tiên, thành túi thừa có một mô hình điển hình như tăng âm – giảm âm – tăng âm (niêm mạc thực quản và các mảnh vụn –  cơ trơn thực quản – thanh mạc thực quản và bao sau của tuyến giáp). Thứ hai, túi thừa hầu thực quản liên tục với thành thực quản liền kề.

Hình 6. Thành túi thừa nốt đặc có dạng tăng âm-giảm âm-tăng âm điển hình.

Hình 7. Thành túi thừa nốt đặc và thành thực quản liên tục nếu nhìn trên nhiều mặt cắt ở hai bệnh nhân khác nhau.

Hơn nữa, khi bệnh nhân nuốt, tuyến giáp và túi thừa sẽ di chuyển tương đối với nhau. Cuối cùng, siêu âm trong thời gian thực có thể thực hiện trong quá trình bệnh nhân uống nước hoặc nuốt nước bọt, túi thừa sẽ thay đổi thoáng qua với biểu hiện tăng kích thước, giảm độ rõ nét của các bờ viền, và thay đổi độ hồi âm không đồng nhất của các thành phần bên trong. Không có tín hiệu doppler rõ ràng trong các túi thừa. Tuy nhiên, các nốt tuyến giáp giảm âm rõ rệt với bờ đều/không đều và phát triển ra ngoài tuyến giáp. Doppler lốm đốm cũng có thể được nhìn thấy. Nó di chuyển cùng hướng với tuyến giáp khi nuốt, nhưng không có thay đổi đáng kể về hình dạng của tổn thương.

Hình 8. Doppler lấm tấm có thể được nhìn thấy ở lớp giữa giảm âm của túi thừa nốt đặc.

Hình 9. Hình ảnh siêu âm cắt dọc thùy giáp phải cho thấy một tổn thương giảm âm nhẹ và không đồng nhất ở phía sau thùy giáp với một quầng giảm âm và các ổ tăng âm bên trong (mũi tên đỏ). Có một dải sọc phù hợp với cơ trơn thực quản hợp nhất với tổn thương ở phía sau (các mũi tên xanh).

Hình 10. Các đặc điểm tế bào học điển hình của túi thừa Zenker hoặc Killiam–Jamieson được hút ra bao gồm các tế bào vảy và mảnh vụn với các mảnh thực vật và/hoặc cơ vân.

Hình 11. Cắt dán các phát hiện tế bào học cụ thể trong FNA của túi thừa hầu thực quản. (A) Mảnh rau có tế bào vảy. (B) Tế bào vảy bao quanh miếng thịt. (C) Nhóm nhỏ tế bào nang giáp lành tính với một số mảnh vụn dạng mô hạt. (D) Tế bào vảy có mảnh vụn chứa nhiều vi nấm.

3.2. Túi thừa dạng nốt chứa khí (air-containing nodular diverticulum)

Không khó để chẩn đoán túi thừa dạng nốt chứa khí vì nó có phản âm mạnh của khí. Tuy nhiên, có một phản âm mạnh không điển hình và cần phân biệt các bóng lưng của nó. Dựa trên những thay đổi này, túi thừa được chia thành loại nhiều khí (theo sau là bóng lưng chữ V điển hình) và loại ít khí (theo sau là bóng lưng chữ T điển hình). Bởi vì sự xuất hiện của bóng lưng, rất khó để quan sát các cấu trúc phía sau túi thừa và mối liên quan của nó với thành thực quản. Sự không ổn định của khí khiến hình dạng của bóng lưng dễ dàng thay đổi khi chuyển động, do đó nó thay đổi rõ ràng hơn khi nuốt. Túi thừa có thể được chẩn đoán với chụp xquang với barit.

Do đó, túi thừa hầu thực quản nên được xem xét chẩn đoán nếu thấy cấu trúc hồi âm dạng nốt phía bờ sau tuyến giáp, kèm theo hồi âm mạnh của khí và bóng lưng không ổn định. Nên yêu cầu bệnh nhân nuốt để quan sát sự di động tương đối giữa tổn thương và tuyến giáp hoặc cho bệnh nhân uống một chút nước để quét trong thời gian thực nhằm tăng độ chính xác của chẩn đoán.

Hình 12. (A) Một số túi thừa dạng nốt chứa khí chứa phản âm dày bên trong và có bóng lưng chữ V điển hình.  (B) Một số có dạng phản âm dày tuyến tính và đôi khi có bóng lưng chữ T điển hình (B).

3.3. Túi thừa dạng nốt chứa dịch (liquid-containing nodular diverticulum)

Túi thừa dạng nốt chứa dịch có biểu hiện siêu âm chủ yếu là hiện diện một khoang dạng túi thừa không có hồi âm. Thành phần dịch có thể liên quan đến hướng của túi thừa. Nếu túi thừa hướng xuống, chất lỏng hoặc cặn lắng đọng khó bị loại bỏ.

Sau đó, vùng giảm âm có thể được hình thành từ chất nhầy do niêm mạc thực quản tiết ra hoặc sự tích tụ chất lỏng sau khi uống nước. Nếu túi thừa hướng về phía trên, khí có xu hướng tích tụ dễ dàng hơn. Khu vực giảm âm trong túi thừa có thể quan sát rõ hơn vì tuyến giáp là một cửa sổ truyền âm. Tuy nhiên, điều này thường gây khó khăn cho các bác sĩ siêu âm, dẫn đến túi thừa dạng nốt chứa chất dịch được chẩn đoán là tổn thương có nguồn gốc tuyến cận giáp.

Túi thừa hầu thực quản với những thay đổi không có hồi âm là rất hiếm. Túi thừa có thể bị chẩn đoán nhầm thành tổn thương tuyến cận giáp hoặc hạch to.

Siêu âm có thể nhìn thấy một khối nổi nhẹ trong khối trống âm của khoang túi thừa. Do đó, quét động theo thời gian thực là cần thiết. Trong trường hợp túi thừa tiềm tàng không rõ ràng, nên sử dụng phương pháp kiểm tra xquang với barit để hỗ trợ chẩn đoán.

3.4. Túi thừa thay đổi không điển hình (atypical diverticular changes)

Các túi thừa thay đổi không điển hình đề cập đến các phần lồi ngoài thành thực quản với các nốt không theo khuôn mẫu. Sự hình thành túi thừa hầu thực quản không chỉ do sự yếu của thành thực quản mà còn do sự gia tăng áp lực trong khoang thực quản. Nói một cách chính xác, lực kéo bên ngoài cũng có thể khiến thành thực quản hình thành túi thừa. Những thay đổi trong túi thừa có thể là do tăng áp lực trong thực quản. Trong khi đó, tình trạng viêm của tuyến giáp cũng có thể kéo thành thực quản ra ngoài, dẫn đến hiện tượng lồi một đoạn của thành thực quản.

4.  Điều trị túi thừa hầu thực quản

Trong nhiều thập kỷ, phương pháp điều trị chính cho túi thừa Zenker là phương pháp phẫu thuật mở thông qua một đường rạch ở cổ với việc thực hiện phẫu thuật cắt cơ thắt thực quản trên với cắt bỏ hoặc treo, và các phương pháp tiếp cận xuyên miệng không rạch thích hợp hơn đã được phát triển. Với sự phát triển của các phương pháp nội soi xâm lấn tối thiểu cho thực quản trong những năm gần đây, phẫu thuật cắt cơ thắt qua nội soi đường miệng (peroral endoscopic myotomy) trong điều trị túi thừa thực quản đã được mô tả gần đây trong một số báo cáo với kết quả thành công của nó.

Hình 13. Một trường hợp minh họa chẩn đoán và điều trị túi thừa Zenker. (a) Nội soi thực quản cho thấy túi thừa (mũi tên) và lòng thực của thực quản (đầu mũi tên). (b) Chụp xquang thực quản cho thấy túi thừa ở bên trái cổ (mũi tên). (c, d) Các hình CT cho thấy một túi thừa chứa khí phát sinh từ vị trí phía sau thùy giáp trái (mũi tên). Túi thừa được chẩn đoán là túi thừa Zenker. (e) Hình ảnh trong mổ, thực quản cổ sẽ được tiếp cận thông qua một vết rạch xiên bên trái dài 6 cm ở bờ trước của cơ ức đòn chũm trái. (f) Bộc lộ đáy túi thừa (*) và cơ nhẫn hầu (mũi tên) và thần kinh quặt ngược trái (các đầu mũi tên). (c) Túi thừa được cắt theo chiều dọc bằng Stapler. (d) Dây thần kinh quặt ngược trái được bảo tồn, với sử dụng monitoring theo dõi thần kinh trong phẫu thuật.

Hình 14. Minh họa phẫu thuật túi thừa Zenker.

5. Tài liệu tham khảo

• Bai Z, Wang X and Zhang Z. Pharyngoesophageal diverticulum mimicking thyroid nodules: Some interesting ultrasonographic signs. Front Oncol. 2023;13:1030014. doi: 10.3389/fonc.2023.1030014
• Nauschuetz KK, Ogden LL, Starling CE, Saleh MJ, Golding AC, Traweek ST. Pharyngoesophageal diverticula simulating thyroid nodules: An unusual occurrence with unique features. Diagn Cytopathol. 2018;46(2):193-197. doi: 10.1002/dc.23817
• Mariette C. Zenker’s pharyngo-esophageal diverticulum: diverticulectomy and diverticulopexy. J Visc Surg. 2014;151(2):145-9. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2014.01.004.
• Watanabe, Y., Taniyama, Y., Koseki, K. et al. Distinguishing Killian–Jamieson diverticulum from Zenker’s diverticulum. Surg case rep. 2023;9:21. doi: 10.1186/s40792-023-01599-7
• Ota K, Onoe M, Oka M, Ota K, Taniguchi K, Sakaue M, Takasu A. Killian-Jamieson diverticulum mimicking a thyroid nodule: A case report. J Gen Fam Med. 2018;20(2):62-64. doi: 10.1002/jgf2.222.
• Glick Y, Zenker diverticulum. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 23 Feb 2023). doi: 10.53347/rID-157257
• Datir A, El-Feky M, Bell D, et al. Zenker diverticulum. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 23 Feb 2023). doi: 10.53347/rID-2297
• Dixon A, Pharyngeal pouch. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 23 Feb 2023). doi: 10.53347/rID-10175