Tóm tắt

Đồi thị (thalamus) là một phần của não trung gian (diencephalon), hội tụ nhiều kết nối giữa các cấu trúc não trước và vỏ não. Nó có nhiều chức năng quan trọng như một trung tâm chuyển tiếp giữa vỏ não và các vùng dưới vỏ (cerebral cortex and the subcortical regions), đặc biệt là thông tin cảm giác (sensory information). Đồi thị cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh kích thích và mức độ nhận thức (regulating arousal and the levels of awareness). Sự phân bố mạch máu riêng biệt của đồi thị dẫn đến sự biểu hiện các hội chứng khác nhau của các loại nhồi máu đồi thị. Hồ sơ lâm sàng và bộ dữ liệu hình ảnh MRI có sẵn của bệnh nhân bị nhồi máu vùng đồi thị tại Bệnh viện Đại học Rochester đã được xem xét và phân tích. Phân tích này sau đó được sử dụng để cung cấp một bản tóm tắt hiệu quả về giải phẫu mạch máu đồi thị, các triệu chứng lâm sàng và các hội chứng liên quan đến đột quỵ ở các vùng bị ảnh hưởng. Cụ thể, chúng tôi xem xét các hội chứng liên quan đến các vùng mạch máu cổ điển, bao gồm các nhân trước, cận giữa, dưới ngoài, và sau của đồi thị, được cung cấp bởi các động mạch cực (củ đồi thị), cận giữa, dưới ngoài (gối đồi thị) và các động mạch mạch mạc sau, tương ứng. Ngoài ra, chúng tôi cũng sẽ xem xét các biến thể vùng đồi thị và các hội chứng nhồi máu liên quan của các vùng trước giữa, trung tâm và sau bên. Bài đánh giá này nhằm mục đích cải thiện sự hiểu biết về lâm sàng và hình ảnh cũng như chẩn đoán nhồi máu vùng đồi thị cổ điển và biến thể. Bài viết này cũng sẽ đề cập ngắn gọn đến việc phục hồi chức năng sau nhồi máu đồi thị.

1. Tổng quan giải phẫu đồi thị

Đồi thị là một phần của não giữa, phần đuôi (phía sau) của não trước có chứa đồi thị, vùng trên đồi, vùng dưới đồi, não thất III, và tuyến yên (thalamus, epithalamus, hypothalamus, third ventricle, and pituitary gland). Đồi thị có vô số kết nối và chuyển tiếp thông tin giữa các cấu trúc não trước và vỏ não. Nó được kết nối với vùng hải mã thông qua thể vú và vòm não (mammillary tract and fornix), vỏ não tỏa ra vùng dưới vỏ, và tủy sống thông qua bó gai đồi thị và bó gai tiểu não.

Hình 1. Cấu trúc hạch nền và liên quan giữa đồi thị, nhân bèo, nhân đuôi, và thể hạnh nhân.

Hình 2. Thiết đồ ngang đại não, bao gồm qua đồi thị.

Hình 3. Cấu trúc đồi thị

2. Tổng quan chức năng đồi thị

Đồi thị đóng vai trò là trung tâm chuyển tiếp, đặc biệt đối với hệ thống cảm giác (tất cả ngoại trừ khứu giác) giữa vỏ não và các vùng dưới vỏ. Đồi thị đóng vai trò chính trong việc điều chỉnh kích thích, mức độ nhận thức và hoạt động. Tổn thương đồi thị cũng có thể dẫn đến hôn mê vĩnh viễn. Các chức năng của nhân đồi thị được mô tả ngắn gọn như sau: Nhân gối trong và nhân gối ngoài có liên quan đến chức năng thị giác và thính giác. Các nhân chẩm của đồi thị và nhân lưng trong của đồi thị có liên quan đến các chức năng thị giác. Nhân bụng bên đồi thị và nhân bụng trước truyền tín hiệu vận động, với bằng chứng cho thấy bụng bên đồi thị chiếm ưu thế tham gia vào quá trình xử lý ngôn ngữ. Thông tin cảm giác của thân thể được truyền qua các nhân đồi thị phía sau bên và các nhân phía bụng sau trong. Nhân lưng trong trung gian có liên quan đến các chức năng tự chủ và cảm xúc. Các triệu chứng của nhồi máu đồi thị rất đa dạng và có thể bao gồm liệt nhìn dọc, suy giảm trí nhớ và lú lẫn.

3. Cấp máu vùng đồi thị

Đồi thị nhận nguồn cấp máu từ cả vòng tuần hoàn trước và sau, với một số biến thể đã biết. Các động mạch xuyên đồi thị phát sinh từ tuần hoàn trước thường cấp máu cho các mặt trước dưới của đồi thị và não giữa. Tuần hoàn sau cấp máu cho phần còn lại của đồi thị. Các phần trong của đồi thị và não giữa được cấp máu bởi các nhánh phát sinh từ đoạn P1 của động mạch não sau. Các phần ngoài và trên của đồi thị được cấp máu bởi các nhánh phát sinh từ đoạn P2 của động mạch não sau. Nguồn cấp máu động mạch của đồi thị được minh họa trong hình 4.

Hình 4. Minh họa các động mạch khác nhau cấp máu cho đồi thị. P-com = động mạch thông sau; P1 = đoạn động mạch não sau (PCA) trước P-com; P2 = đoạn PCA xa P-com đến rìa sau của não giữa; P3 = đoạn PCA phía xa bờ sau của não giữa.

Các vùng cấp máu cổ điển của đồi thị được phân loại theo nguồn cấp động mạch của chúng: trước, cận giữa, dưới ngoài, và sau. Chúng được cấp máu tương ứng bởi các động mạch cực (củ), cận giữa, dưới ngoài (gối) và động mạch mạch mạc sau (Hình 5).

Hình 5. Sơ đồ của mặt ngoài (A) và mặt lưng (B) của bốn động mạch đồi thị chính và các nhân mà chúng tưới máu. VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL(intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm; LGB (lateral geniculate body) = thể gối ngoài; PCA (posterior cerebral artery) = động mạch não sau; ICA (internal carotid artery) = động mạch cảnh trong; P-com (posterior communicating artery) = động mạch thông sau.

4. Nhồi máu đồi thị và hội chứng lâm sàng

4.1. Các nhồi máu phần trước đồi thị (anterior thalamic infarcts)

Giải phẫu

Các vùng đồi thị trước (anterior thalamic territories) được cấp máu bởi các động mạch củ đồi thị (tuberothalamic arteries), còn được gọi là các động mạch cận giữa đồi thị-dưới đồi thị dưới đồi trước (anterior thalamosubthalamic paramedian arteries), bắt nguồn từ một phần ba giữa của động mạch thông sau (posterior communicating artery). Điều này khác với các vùng cấp máu khác của động mạch đồi thị bắt nguồn từ vòng tuần hoàn sau, có nguồn từ động mạch não sau. Mặc dù nhồi máu ở vùng đồi thị trước chiếm khoảng 12% trong tất cả các trường hợp nhồi máu đồi thị, nhưng có rất ít báo cáo về nhồi máu đồi thị trước đơn độc. Chúng liên quan đến các nhân phía trước (anterior nuclei), nhận các hình chiếu từ dải vú-đồi thị (mammillothalamic tract) và được kết nối với hệ viền phía trước (anterior limbic system). Kết quả giải phẫu và hình ảnh của nhồi máu đồi thị trước được minh họa trong Hình 6.

Hình 6. Sơ đồ nhìn phía bên (A) và phía lưng (B) của nhồi máu động mạch củ đồi thị (tuberothalamic artery infarction). Hình MRI (C) cho thấy sự xuất hiện của nhồi máu động mạch củ đồi thị cổ điển ở bên trái (vòng tròn nhỏ màu xanh lục) và vùng trước giữa (vòng tròn lớn màu xanh lam) ở bên phải. Hình CT (D) ở một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch củ đồi thị mạn tính hai bên (mũi tên hai đầu). VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm.

Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng lâm sàng của nhồi máu đồi thị trước (anterior thalamic infarct) là đặc trưng với biểu hiện chính là thiếu sót tâm thần kinh nghiêm trọng và lan rộng (severe and wideranging neuropsychological deficits). Các bệnh nhân có thể biểu hiện mức độ ý thức thay đổi (changing levels of consciousness) trong giai đoạn đầu của nhồi máu đồi thị trước, và có thể xuất hiện sự thu mình lại (withdrawn). Những thay đổi nhân cách dai dẳng (persistent personality changes) được thấy trong giai đoạn sau của bệnh, bao gồm mất phương hướng về thời gian và địa điểm, hưng phấn, thiếu sáng suốt, thờ ơ, và thiếu tự động (disorientation in time and place, euphoria, lack of insight, apathy, and lack of spontaneity). Thiếu quan tâm tình cảm (lack of emotional concern) có thể nổi bật. Vấn đề nghiêm trọng về tính kiên nhẫn (perseverance) và tăng độ nhạy cảm với sự đụng chạm (increased sensitivity to interference) có thể xuất hiện trong nhồi máu đồi thị trước, khiến bệnh nhân có biểu hiện suy nghĩ vẩn vơ (wandering thoughts). Ngoài ra, các bệnh nhân có xu hướng chồng chéo không đúng các thông tin không liên quan đến thời gian (tend to have improper superimposition of temporally unrelated information), được Ghika-Schmid và Bogousslavsky gọi là palipsychism. Một phát hiện phổ biến khác trong nhồi máu đồi thị trước là sự suy giảm trí nhớ thuận chiều (impairment of anterograde memory), phù hợp với chứng quên (amnesia ) được báo cáo trước đây sau các tổn thương đồi thị có liên quan đến dải vú-đồi thị (mammillothalamic tract). Mất ngôn ngữ (aphasia) cũng là một phát hiện liên tiếp với tần suất cao của chứng giảm phát âm (hypophonia) và rối loạn vận ngôn (dysarthria). Điều thú vị là chứng mất ngôn ngữ xuyên vỏ (transcortical aphasia) dường như chỉ liên quan đến các tổn thương bên trái.

4.2. Nhồi máu động mạch cận giữa (paramedian artery infarction)

Giải phẫu

Các động mạch đồi thị cận giữa phát sinh từ phần P1 của động mạch não sau, với các nhồi máu vùng cận giữa chiếm khoảng 35% trong tất cả các trường hợp nhồi máu đồi thị. Hình thể xuất phát của các động mạch cận giữa rất khác nhau và được Percheron phân thành ba loại. Kết quả giải phẫu và hình ảnh học của nhồi máu động mạch cận giữa được minh họa trong Hình 7.

Hình 7. Sơ đồ nhìn phía ngoài (A) và phía sau (B) của nhồi máu động mạch cận giữa. Hình DWI (C) của một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch cận giữa cổ điển hai bên (mũi tên đỏ). Hình axial T2W (D) của bệnh nhân nhồi máu động mạch cận giữa (mũi tên vàng). Hình coronal T2W (E) của một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch cận giữa (mũi tên xanh). Hình CT (F) của một bệnh nhân bị nhồi máu động mạch củ đồi thị mạn tính hai bên (mũi tên hai đầu). VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm.

Biến thể nguồn gốc động mạch đồi thị vùng cận giữa (variants paramedian thalamic artery origin)

Loại I: Đây là biến thể phổ biến nhất của các động mạch cận giữa đồi thị. Trong biến thể này, các điểm xuất phát đối xứng, với mỗi động mạch đồi thị cận giữa phát sinh từ các đoạn P1 của động mạch não sau.

Loại II: Biến thể này sắp xếp không đối xứng và có hai subtypes. Loại IIa có cả 2 động mạch cận giữa phát sinh từ cùng một động mạch não sau nhưng có điểm phát sinh riêng biệt. Loại IIb được gọi là động mạch percheron, với một động mạch xuyên phát sinh từ một trong các đoạn P1, sau đó chia nhỏ thành hai động mạch đồi thị cận giữa riêng biệt. Thân động mạch đơn độc này cấp máu cho đồi thị cận giữa hai bên (bilateral paramedian thalami) và phần mỏ não giữa (rostral midbrain). Tắc động mạch này dẫn đến nhồi máu đồi thị hai bên và trung não (bilateral thalamic and mesencephalic infarctions).

Loại III: Biến thể thứ ba lại là một sự sắp xếp đối xứng, với một động mạch xuyên hình vòm nối với nhau phát sinh từ đoạn P1 của cả hai động mạch não sau, sau đó cho ra các động mạch đồi thị cận giữa. Các biến thể này được minh họa trong Hình 8.

Hình 8. Minh họa biến thể giải phẫu của động mạch cận giữa. (A) Type I, biến thể phổ biến nhất, với các động mạch xuyên nhỏ phát sinh từ đoạn P1 của động mạch não sau (PCA). (B) Loại IIa, cả hai động mạch cận giữa đều phát sinh từ cùng một PCA. (C) Loại IIb, động mạch percheron, với một thân chung duy nhất phát sinh từ PCA, cung cấp máu cho cả hai đồi thị. (D) Loại III, biến thể một động mạch có mái vòm nối các động mạch cận giữa, cho phép thông thương và dòng bàng hệ.

Triệu chứng lâm sàng

Các hội chứng lâm sàng của nhồi máu đồi thị cận giữa phụ thuộc vào kiểu sắp xếp của các mạch máu, và có thể liên quan đến nhồi máu một bên hoặc hai bên. Nhồi máu động mạch cận giữa hai bên biểu hiện như một hội chứng duy nhất. Trong nhồi máu đồi thị một bên, giai đoạn đầu cho thấy sự giảm hưng phấn với mức độ ý thức giảm cũng như dao động (impairment of arousal with decreased as well as fluctuating level of consciousness), có thể kéo dài hàng giờ đến hàng ngày. Về lâu dài, những thay đổi về tâm trạng và hành vi (mood and behavioral changes) vẫn tồn tại. Chúng bao gồm kích động, gây hấn, mất phương hướng, thờ ơ, và suy sụp (agitation, aggression, disorientation, apathy, and prostration). Suy giảm khả năng nói và khả năng ngôn ngữ cũng được ghi nhận, được đặc trưng bởi chứng giảm phát âm (hypophonia) và rối loạn phát âm (dysprosody), với sự giảm rõ rệt sự lưu loát trong lời nói (markedly reduced verbal fluency). Khi vắng mặt động mạch củ đồi thị (tuberothalamic artery), động mạch cận giữa cũng có thể đảm nhận vùng đó, và do đó nhồi máu ở mạch máu này có thể rất nguy hiểm.

4.3. Nhồi máu cận giữa hai bên (bilateral paramedian infarction) hay nhồi máu động mạch percheron (artery of percheron infarction)

Giải phẫu

Nhồi máu hai bên ở vùng cấp máu động mạch cận giữa có thể xảy ra ở biến thể loại IIb, hoặc tắc động mạch percheron. Loại nhồi máu này có thể dẫn đến tình trạng bệnh bệnh cấp tính và suy nhược nghiêm trọng. Đặc điểm hình ảnh của nhồi máu động mạch cận giữa hai bên được minh họa trong Hình 9.

Hình 9. Hình FLAIR (A) ở một bệnh nhân nữ 79 tuổi được phát hiện không có phản ứng cho thấy tín hiệu tăng nhẹ ở phần giữa của cả hai đồi thị. Hình DWI (B) cho thấy tín hiệu sáng ở phần giữa của đồi thị. Hình ADC (C) thấy khuếch tán bị hạn chế gợi ý nhồi máu cấp tính, với ROI được đặt trên vùng nhồi máu, được biểu thị bằng vòng tròn nhỏ màu lục. Chụp MRA (D) thấy bình thường.

Triệu chứng lâm sàng

Từ lâu đã có một hội chứng lâm sàng được công nhận rõ ràng do nhồi máu động mạch cận giữa đồi thị hai bên. Hội chứng này rất hiếm, tuy nhiên, chiếm khoảng 7% của tất cả các cơn đột quỵ do thiếu máu cục bộ, với nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh mạch máu nhỏ (small vessel disease), tiếp theo là thuyên tắc từ tim (cardioembolism). Các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu đồi thị cận giữa hai bên bao gồm bốn yếu tố: (1) chứng mất ngủ như sững sờ hoặc hôn mê; (2) mất trí nhớ với xu hướng nói không đúng rõ rệt; (3) những thay đổi về bản năng và tâm trạng, thường có sự pha trộn giữa cáu kỉnh và thờ ơ hoặc thường xuyên có tâm trạng xấu; và (4) giảm khả năng nhìn theo chiều dọc, có thể không có chuyển động mắt và nhìn đuổi theo chiều dọc. Các phát hiện khác như mất phương hướng (disorientation), lú lẫn (confusion) và câm bất động (akinetic mutism) cũng đã được báo cáo. Các khiếm khuyết về thần kinh (neurologic deficits) và chứng ngủ nhiều (hypersomnia) có thể phục hồi ở hầu hết các bệnh nhân, mặc dù các khiếm khuyết về nhận thức như thiếu hụt trí nhớ thuận chiều và ngược chiều (anterograde and retrograde memory deficit) và sự thờ ơ (apathy) có xu hướng nghiêm trọng và dai dẳng.

4.4. Nhồi máu động mạch dưới ngoài (inferolateral artery infarction) hay nhồi máu động mạch gối đồi thị (thalamogeniculate artery infarction)

Giải phẫu

Các động mạch dưới ngoài, còn được gọi là động mạch gối đồi thị, bao gồm 5–10 động mạch phát sinh từ nhánh P2 của động mạch não sau ngay sau mức của động mạch thông sau. Nhồi máu vùng dưới ngoài chiếm khoảng 45% tất cả các vùng nhồi máu đồi thị, và bao gồm ba nhóm chính: động mạch gối trong, động mạch chính dưới ngoài và động mạch chẩm dưới ngoài (the medial geniculate, principal inferolateral, and inferolateral pulvinar arteries). Đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học của nhồi máu động mạch dưới ngoài (gối đồi thị) được minh họa trong Hình 10.

Hình 10. Sơ đồ hình nhìn từ phía ngoài (A) và phía lưng (B) của nhồi máu động mạch dưới ngoài (còn gọi là nhồi máu gối đồi thị). Hình axial T2W (C và D) và DWI (E) ở bệnh nhân nhồi máu động mạch dưới ngoài phải. VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân bị nhồi máu động mạch dưới ngoài đồi thị (gối đồi thị) có biểu hiện hội chứng đồi thị, ban đầu được mô tả bởi nhà thần kinh học người Pháp Dejerine. Đặc điểm nổi bật nhất của hội chứng này là cơn đau dữ dội không giảm được bằng thuốc giảm đau, có thể liên quan đến việc tách đồi thị khỏi ức chế vỏ não. Hội chứng đau vùng đồi thị thường khởi phát muộn, mặc dù nó cũng có thể biểu hiện cấp tính. Khoảng 80% bệnh nhân bị tổn thương vùng mạch máu này có hội chứng này, với ưu tiên rõ ràng là nhồi máu đồi thị bên phải. Các triệu chứng khác của hội chứng thalamic bao gồm mất cảm giác và cử động tứ chi bị yếu. Mất cảm giác có thể liên quan đến tất cả các yếu tố như xúc giác và nhiệt độ, mặc dù không nhất thiết phải xảy ra ở cùng một bệnh nhân. Sự kết hợp giữa mất cảm giác và liệt nửa người thất điều (ataxic hemiparesis) gợi ý mạnh mẽ đến hội chứng đồi thị. Ngoài ra, hội chứng cảm giác đơn thuần với mất tất cả các phương thức cảm giác, đặc biệt mất cảm giác ở mặt-tay-chân, rất gợi ý nhồi máu động mạch dưới ngoài (gối đồi thị). Một số bệnh nhân mắc hội chứng cảm giác đơn thuần cũng có thể xuất hiện cơn đau muộn và/hoặc rối loạn cảm giác. Foix và Hillemand đã mô tả một phát hiện về bàn tay bị uốn cong và quay sấp, với ngón tay cái nằm gọn dưới các ngón tay khác trong nhồi máu đồi thị dưới ngoài, gọi là bàn tay đồi thị (thalamic hand). Các hội chứng hành vi phức tạp hơn đã không được báo cáo với nhồi máu đồi thị dưới ngoài. Suy giảm ngôn ngữ và mất ngôn ngữ thỉnh thoảng được báo cáo trong nhồi máu đồi thị dưới ngoài.

4.5. Nhồi máu động mạch mạch mạc sau (posterior choroidal artery infarction)

Giải phẫu

Các động mạch mạch mạc sau cũng phát sinh từ đoạn P2 của PCA, tương tự như các động mạch dưới ngoài (gối đồi thị). Các động mạch mạch mạc sau cũng là một nhóm các mạch máu nhỏ, với 1 đến 2 nhánh phát sinh liền kề với gốc của động mạch thông sau (PCOM), và 1 đến 6 nhánh từ đoạn P2 xa của PCA. Đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học của nhồi máu động mạch mạch mạc sau được minh họa trong Hình 11.

Hình 11. Sơ đồ nhìn từ phía ngoài (A) và phía lưng (B) của nhồi máu động mạch mạch mạc sau. Hình T2W (C) và FLAIR (D) cho thấy vùng nhồi máu đồi thị phải ở vùng động mạch mạch mạc sau. VA (ventral anterior) = bụng trước; VL (ventral lateral) = bụng bên; DM (dorsomedial) = lưng trong; IL (intralaminar nuclear complex) = phức hợp nhân gian tấm; VP (ventral posterior) = bụng sau; P (pulvinar) = đầu chẩm; LGB (lateral geniculate body) = thể gối ngoài.

Triệu chứng lâm sàng

Hiện tại, có rất ít báo cáo về nhồi máu liên quan đến động mạch mạch mạc sau. Trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị nhồi máu động mạch mạch mạc sau, Neau et al phát hiện ra rằng trong các nhồi máu động mạch mạch mạc sau ngoài (lateral posterior choroidal artery infarcts), các biểu hiện phổ biến nhất bao gồm chứng góc manh đồng danh cùng bên (homonymous quadrantanopsia) với mất cảm giác nửa người (hemisensory loss). Chứng mất ngôn ngữ xuyên vỏ não (transcortical aphasia) và rối loạn trí nhớ (memory disturbances) cũng có thể xuất hiện. Chúng gợi ý rằng homonymous horizontal sectoranopia là một phát hiện hiếm gặp nhưng đặc biệt có ý nghĩa đối với nhồi máu động mạch mạch mạc sau ngoài (lateral posterior choroidal artery infarcts). Nhồi máu động mạch mạch mạc sau trong (medial posterior choroidal artery infarct) được đặc trưng bởi rối loạn vận động mắt không dành riêng đối với nhồi máu đồi thị và tương đối ít gặp hơn. Hội chứng vận động tăng động phức tạp muộn (delayed complex hyperkinetic motor syndrome) bao gồm mất điều hòa, run cơ, loạn trương lực cơ, giật cơ, và múa giật (ataxia, rubral tremor, dystonia, myoclonus, and chorea), được gọi là bàn tay giật loạn trương lực cơ không vững (jerky dystonic unsteady hand), cũng được quan sát thấy ở một nhóm nhỏ bệnh nhân.

5. Biến thể cấp máu đồi thị và các hội chứng liên quan (variant thalamic territories and associated syndromes)

Ngoài các vùng cấp máu cổ điển được mô tả ở trên, bao gồm các động mạch trước, cận giữa, dưới bên (gối đồi thị), và sau, còn có 3 phân bố cấp máu khác nhau của đồi thị. Các biến thể này là: các vùng trước trong (anteromedian), trung tâm (central) và sau bên (posterolateral), được nhóm theo vị trí giải phẫu của chúng trong đồi thị.

5.1. Vùng cấp máu trước trong (anteromedian territory)

Giải phẫu

Vùng cấp máu trước trong (anteromedian territory), như tên gọi, được hình thành bằng cách kết hợp các vùng trước và vùng cận giữa truyền thống (traditional anterior and paramedian territories). Cụ thể, nó kết hợp phần sau của vùng cấp máu phía trước (posterior portion of the anterior territory) và phần trước của vùng cấp máu cận giữa (anterior portion of the paramedian territory).

Triệu chứng lâm sàng

Đặc điểm nổi bật của nhồi máu vùng trước trong là các rối loạn tâm thần kinh nghiêm trọng (severe neuropsychological disturbances), nghiêm trọng hơn khi nhồi máu hai bên. Mất trí nhớ nặng thuận chiều (severe anterograde amnesia) là một đặc điểm chung của nhồi máu vùng trước trong. Đặc điểm này đặc biệt nổi bật khi liên quan đến các cấu trúc vùng đồi thị trước trong (anteromedian thalamic structures), chẳng hạn như nhân lưng trong (dorsomedian nuclei), nhân gian tấm (intralaminar nuclei) và mảnh tủy trong (internal medullary lamina). Điều này trái ngược với các báo cáo trước đây cho thấy chứng mất trí nhớ cần có sự tham gia của các đường thể vú-đồi thị (mammillothalamic tracts). Trái ngược với những vùng nhồi máu giới hạn ở vùng phía trước, những bệnh nhân bị nhồi máu vùng phía trước trong không biểu hiện các vấn đề về tính kiên nhẫn. Thay vào đó, thay đổi hành vi chính trong nhồi máu đồi thị trước trong là mất khả năng hoạt động tự phát nghiêm trọng (severe loss of self-activation), với yêu cầu kích thích bên ngoài liên tục. Đặc điểm của những rối loạn về ngôn ngữ sau nhồi máu đồi thị trước trong là khó khăn trong việc tìm từ ngữ (word-finding difficulties), giảm sự lưu loát (reduced fluency) và gọi tên (denomination). Suy giảm ý thức (decreased consciousness) ít gặp hơn ở vùng nhồi máu vùng trước trong. Chứng liệt nhìn theo chiều dọc (vertical gaze palsy) đã được báo cáo trong các vùng nhồi máu đồi thị phía trước trong bị tách biệt, được cho là do sự tham gia của các sợi vỏ não trán (frontocortical fibers) có thể đang phân rã ở phía trong đồi thị.

5.2. Vùng cấp máu trung tâm (central territory)

Giải phẫu

Vùng trung tâm tương ứng với trung tâm đồi thị, với sự tham gia của các phần của cả bốn vùng cổ điển liền kề.

Triệu chứng lâm sàng

Nhồi máu vùng trung tâm là rất hiếm. Hội chứng lâm sàng của nhồi máu vùng trung tâm phản ánh sự tham gia của các nhận nằm lân cận. Trong 4 bệnh nhân được quan sát bởi Carrera và cộng sự, giảm cảm giác (hypesthesia) là một đặc điểm phổ biến do sự tham gia của phần trong của các nhân bụng sau ngoài (medial portion of the ventroposterolateral nucleus). Chứng quên thuận chiều (anterograde amnesia) và suy giảm trí nhớ ngắn hạn (short-term memory impairment) cũng được báo cáo ở các nhồi máu trung tâm đồi thị, và nghiêm trọng hơn so với các vùng nhồi máu trước trong. Tuy nhiên, do nhồi máu đồi thị trung tâm có thể liên quan đến các nhân liền kề của các vùng cổ điển, nên sự thiếu hụt trí nhớ ở các bệnh nhân bị nhồi máu đồi thị trung tâm thường được thấy khi liên quan đến phần trước của vùng trung tâm, chồng lấn với vùng trước trong (anteromedian territory).

5.3. Vùng cấp máu sau ngoài (posterolateral territory)

Giải phẫu

Vùng sau ngoài (posterolateral territory) được hình thành bằng cách kết hợp phần sau của vùng dưới ngoài (posterior portion of the inferolateral territory) và phần trước của vùng sau (anterior portion of the posterior territory).

Triệu chứng lâm sàng

Một phát hiện bất thường trong nhồi máu vùng sau ngoài là suy giảm nhận thức (impaired cognition). Mất ngôn ngữ cũng được thấy trong nhồi máu của vùng này, với khả năng lặp lại bị suy giảm giống như chứng mất ngôn ngữ vận động vỏ não và khác với chứng mất ngôn ngữ do nhồi máu vùng trước trong hoặc vùng trung tâm. Rối loạn chức năng điều hành cũng có thể được nhìn thấy, phổ biến hơn với tổn thương vùng đồi thị bên trái, do sự gián đoạn của các sợi vỏ não đồi thị (disruption of thalamo-cortical fibers). Suy giảm cảm giác cũng là một đặc điểm chính có thể được giải thích bằng sự định vị của các nhân bụng sau ngoài trong khu vực này của đồi thị. Loạn trương lực tư thế và liệt nửa người thất điều nên được lo ngại cho nhồi máu vùng phía sau. Một trường hợp run Holmes (Holmes tremor) duy nhất đã được báo cáo 1 năm sau nhồi máu đồi thị vùng sau ngoài.

6. Phục hồi chức năng (recovery of function)

Tiên lượng sau nhồi máu đồi thị thường được coi là tốt khi so sánh với nhồi máu vỏ não hoặc các cấu trúc dưới vỏ não khác. Điều này đề cập đến tỷ lệ tử vong thấp sau nhồi máu với sự hồi phục tốt của các khiếm khuyết vận động. Tuy nhiên, sự hiện diện mở rộng não thất báo trước tiên lượng dè dặt hơn. Mặc dù có những biểu hiện tâm thần và nhận thức dai dẳng của nhồi máu đồi thị, đặc biệt là những biểu hiện liên quan đến nhồi máu động mạch củ đồi thị hoặc động mạch cận giữa, vẫn còn thiếu những phân tích theo chiều dọc (longitudinal analysis). Do đó, tỷ lệ suy giảm nhận thức, thay đổi tâm trạng, và thay đổi tính cách sau nhồi máu đồi thị vẫn chưa được biết.

7. Nguồn

Li S, Kumar Y, Gupta N, Abdelbaki A, Sahwney H, Kumar A, Mangla M, Mangla R. Clinical and Neuroimaging Findings in Thalamic Territory Infarctions: A Review. J Neuroimaging. 2018;28(4):343-349. doi: 10.1111/jon.12503. PMID: 29460331.