Thuật ngữ

• Conal ~ Nón ~ Chóp 
• Mắt (ocular) ~ Nhãn cầu (globe)
• Ocular lesion: Các tổn thương thuộc nhãn cầu
• Non-ocular lesion: Các tổn thương không thuộc nhãn cầu

1. Lưu ý giải phẫu (Anatomic Considerations)

Hình 1. Giải phẫu chi tiết CT hốc mắt (Link)

Hốc mắt được chia thành khoang mắt hoặc nhãn cầu, chóp cơ, khoang nội chóp và ngoại chóp. Sáu cơ ngoài nhãn cầu kiểm soát chuyển động mắt, tất cả các cơ trừ cơ chéo dưới tạo thành chóp cơ. Chóp cơ ngăn cách các khoang trong và ngoài chóp. Chóp cơ hội tụ tại đỉnh ổ mắt tạo thành một vòng gân (vòng Zinn). Chạy xuyên qua vòng Zinn là thần kinh III, IV, VI, thần kinh trán, thần kinh lệ, thần kinh mũi mi, tĩnh mạch mắt trên và động mạch màng não quặt ngược.

Điều đầu tiên khi nhìn thấy một tổn thương ở hốc mắt (a lesion in the orbit) là quyết định xem đó là tổn thương mắt (ocular lesion) hay tổn thương không phải mắt (non-ocular lesion), tức là nó liên quan đến nhãn cầu (globe) hoặc liên quan đến các cấu trúc bên ngoài nhãn cầu. Nếu đó không phải là một tổn thương của mắt (non-ocular lesion), bước tiếp theo là xem liệu tổn thương đó nằm trong khoang nội chóp (intraconal space), tức là trong khoang giới hạn bởi một hình nón được hình thành bởi các cơ ngoại nhãn, hoặc liệu nó nằm trong khoang chóp (conal space) hay khoang ngoại chóp (extraconal space).

Khi đã xác định vị trí của tổn thương, hãy xem xét các chẩn đoán phân biệt bằng cách sử dụng sơ đồ nhớ “VITAMIN C và D”. Trước tiên chúng ta sẽ mô tả các khoang giải phẫu của hốc mắt và tóm tắt các bệnh lý trong các khoang này, ngay cả khi một số bệnh lý này không nhìn thấy được bằng phương thức chẩn đoán hình ảnh. Sau đó, chúng ta sẽ thảo luận về các đặc điểm hình ảnh học chắc chắn của một số bệnh lý hốc mắt.

Hình 2. Hình minh họa hốc mắt và sơ đồ nhớ các bệnh lý hốc mắt Vitamin C & D.

1.1. Khoang nhãn cầu (Ocular space)

Mắt có các khoang giải phẫu được xác định như sau:

Hình 3. Giải phẫu các khoang của nhãn cầu.

Tiền phòng (anterior chamber)
Khi chúng ta di chuyển từ trước ra sau, khu vực đầu tiên là tiền phòng. Nó được giới hạn bởi giác mạc (cornea) phía trước, thấu kính (lens) và mống mắt (iris) phía sau. Các bệnh lý đặc biệt ở tiền phòng là:

• Rách vỡ nhãn cầu (rupture of the globe)
• Xuất huyết (Hemorrhage): còn được gọi là xuất huyết tiền phòng (anterior hyphema)
• Đục thủy tinh thể (cataract)
• Viêm giác mạc (keratitis): nhiễm khuẩn của giác mạc (inflammation of the cornea)
• Viêm mô tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis)

Hậu phòng (Posterior chamber)
Đây là một khu vực rất nhỏ phía sau mống mắt (iris), chúng ta không thể phân biệt được trên hình ảnh. Bệnh lý đặc biệt trong vùng này là: tăng nhãn áp (glaucoma), viêm màng mạch và u sắc tố thể mi (uveitis and ciliary melanoma). 

Thể thủy tinh (Vitreous body)
Khu vực lớn hơn phía sau thấu kính (lens) là thể thủy tinh. Bệnh lý đặc biệt trong thể thủy tinh là:

• Vỡ (rupture)
• Xuất huyết (Hemorrhage)
• Nhiễm CMV: đặc biệt ở HIV
• Tăng sản thủy tinh thể nguyên phát dai dẳng (PHPV, Persistent Hyperplastic Primary Vitreous): thủy tinh thể nguyên phát không phát triển thành thủy tinh thể thứ phát trong suốt, dẫn đến mờ mắt.
• Phồng bóc tách làm thể thủy tinh có các mật độ khác nhau.

Hình 4. Thể thủy tinh được bao quanh bởi các màng của võng mạc (retina), màng đệm (choroid) và củng mạc (sclera).

Bệnh lý võng mạc (Retina pathology):

• U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma): một khối u phổ biến ở trẻ em
• U nguyên bào máu (hemangioblastoma): khối u võng mạc phổ biến nhất ở người trưởng thành và liên quan đến bệnh von Hippel Lindau.
• Bóc tách (detachment): tổn thương võng mạc phổ biến nhất thường thấy ở bệnh võng mạc tiểu đường (diabetic retinopathy).

Bệnh lý màng đệm (Choroid pathology):

• U hắc tố (melanoma): màng đệm chứa các tế bào melanin
• Di căn (metastases): màng đệm là cấu trúc mạch máu nhất trong mắt
• Bóc tách (detachment): thường sau chấn thương

Bệnh lý củng mạc (Sclera pathology):

• Nhiễm trùng (infection): do viêm xoang hoặc do virus
• Giả u (pseudotumor)
• Bóc tách (detachment)

Hình 5. Giải phẫu củng mạc.

1.2. Khoang nội chóp (Intraconal space)

Các cơ của mắt (ocular muscles) trong hốc mắt tạo thành một chóp cơ hình nón (muscle-cone). Các cơ này được kết nối thông qua các vòng gân (annulus of Zinn), là một tấm mô sợi liên kết và cùng tạo thành khoang chóp (conal space). Nó tách biệt khoang nội chóp với khoang ngoại chóp. Bệnh lý trong hốc mắt (intra-orbital pathology) không thuộc nhãn cầu (non-ocular) là bệnh lý thuộc khoang nội chóp, chóp hoặc ngoại chóp. 

Bệnh lý khoang nội chóp (Intraconal space pathology):

• Dị dạng mạch máu tĩnh mạch (Venous vascular malformation)
• U máu mao mạch (Capillary hemangioma)
• Tổn thương thần kinh thị (Optic nerve lesions)
  + Viêm thần kinh thị (Optic neuritis)
      – Xơ cứng rải rác (MS, Multiple Sclerosis)
      – Hội chứng Devic (Devic’s syndrome)
      – Viêm dây thần kinh tự miễn (Neuritis due to infection): ví dụ herpes zoster
      – Tự miễn dịch (Autoimmune): ví dụ Lupus
      – Thuốc (drugs): ví dụ egchloramphenicol, ethambutol
  + U thần kinh đệm thị giác (Optic nerve glioma)
  + U màng não thần kinh thị (Optic nerve meningioma)
  + Giả u (Pseudotumor)
• Giãn tĩnh mạch (Venous dilatation)
  + Dò động mạch cảnh xoang hang (Carotid Cavernous Fistula)
  + Các biến thể (Varices)
• U bao dây thần kinh (Schwannoma) của dây thần kinh III, IV và VI.

Hình 6. Khoang nội chóp (intraconal space) được đánh dấu bở mũi tên và là vùng trong chóp cơ. Nó chứa thần kinh thị, các mạch máu và các dây thần kinh sọ III, IV và VI.

1.3. Khoang chóp (Conal space)

Khoang chóp được hình thành bởi các cơ mắt (ocular muscles) và một màng bao của mạc (envelope of fascia). 

Bệnh lý khoang chóp gồm:

• Bệnh mắt và tuyến giáp (Thyroid eye disease): thường lớn cơ thẳng dưới và cơ thẳng trong.
• Giả u (Pseudotumor): viêm nhiễm ổ mắt vô căn.
• Viêm nhiễm kế cận (Adjacent inflammation): viêm xoang (sinusitis)
• Nguyên nhân không phổ biến của lớn các cơ ngoài mắt là bệnh dự trữ glycogen (glycogen storage disease) và u lympho (lymphoma).

1.4. Khoang ngoại chóp (Extraconal space)

Khoang ngoại chóp là vùng ngoài chóp cơ. 

Bệnh lý khoang ngoại chóp gồm:

• Áp xe do viêm xoang (Abscess due to sinusitis)
• U bao dây thần kinh (Schwannoma) của nhánh V1 và V2 dây thần kinh sinh ba
• Tổn thương xương (Bone lesions): Loạn sản xơ của cánh xương bướm (Fibrous dysplasia of the sphenoid wing)
• Di căn (Metastases)
• Đa u tủy (Multiple myeloma)
• Bệnh của phần phụ hốc mắt (Diseases of the orbital appendages)

***********

Các phần phụ của hốc mắt (Orbital appendages)

Tuyến lệ (lacrimal gland) nằm ở vị trí trên ngoài hốc mắt. Các bệnh lý của tuyến lệ có thể được chia thành u hạt (granulomatous), bệnh lý của tuyến (glandular) và các bệnh phát triển (developmental).

Hình 7. Các bệnh lý của tuyến lệ.

Dịch tiết đi vào trong qua nhãn cầu và được dự trữ trong điểm lệ (punctum) và sau đó đi vào túi lệ (lacrimal sac). Dịch tiết đi từ túi lệ đi xuống dưới qua ống lệ mũi (nasal lacrimal duct), chảy qua cuốn mũi và vào mũi. Ở trẻ em tắc nghẽn bẩm sinh (congenital obstructions) của các van (valves) trong ống lệ có thể sinh ra các khu vực chứa dịch (cystic areas) phía trong hốc mắt còn gọi là thoát vị túi lệ (dacryocystocele).

Ở người lớn tắc nghẽn thường xuyên hơn do tắc nghẽn từ viêm xoang sàng hoặc sỏi ống lệ mũi. Điều này sẽ dẫn đến chảy nước mắt hoặc khóc gia tăng (epiphera or increased tearing). Dẫn lưu nước mắt có thể được cải thiện bằng nong bằng bóng.

2. Bệnh lý nhãn cầu (Ocular pathology)

2.1. Vôi hóa (Calcifications)

Ở người lớn, vôi hóa trong hốc mắt phổ biến nhất xảy ra ở vòng gân nơi hội tụ của các cơ mắt. Tình trạng vôi hóa phổ biến khác là ở đầu dây thần kinh thị trong mắt, còn được gọi là “kết tinh đĩa thị – optic disc drusen”. Chúng thường không có triệu chứng, nhưng khi bác sĩ nhãn khoa (ophtomologist) kiểm tra mắt sẽ nhìn giống phù gai thị (papilledema), tức là giả phù gai thị (pseudo-papilledema).

Ở trẻ em vôi hóa trong nhãn cầu có nghĩa là u nguyên bào võng mạc (retinoblastoma) cho đến khi được chứng minh là bệnh khác ngay cả khi nó xảy ra hai bên. 

Hình 8. Đây là hình ảnh của một thiếu niên với u nguyên bào võng mạc hai bên biểu hiện vôi hóa.

2.2. U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma)

Như bạn có thể thấy trong bảng bên dưới, u nguyên bào võng mạc là một trong những khối u phổ biến hơn trong năm đầu tiên của cuộc đời. Các khối u khác trong nhóm tuổi này là u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma), khối u Wilm, bệnh bạch cầu (leukemia) và u quái (teratoma). Tất cả các trường hợp xảy ra hai bên là do di truyền và kết quả do một gen ức chế u bị thiếu trên nhiễm sắc thể 13. Các bệnh được liệt kê trong chẩn đoán phân biệt đều không phổ biến.

Hình 9. Đặc điểm u nguyên bào võng mạc.

***********

Hình ảnh bên dưới ở một bé gái 13 tháng tuổi với các tổn thương hai bên do u nguyên bào võng mạc hai bên. U nguyên bào võng mạc nhỏ được điều trị bằng các phương pháp trị liệu khác nhau như: phương pháp nhiệt động (cryoablation), ngưng kết quang học laser (laser photocoagulation), hóa trị (chemothermotherapy), liệu pháp phóng xạ (brachytherapy), liệu phác bức xạ mảng (plaque radiotherapy), để chữa trị mắt và tránh cắt bỏ nhãn cầu (avoid enucleation).

Hình 10. Retinoblastoma trên hình MRI axial FLAIR và coronal T1W gado.

Nếu điều trị bằng phóng xạ, có 30% khả năng ác tính thứ phát trong trường bức xạ, vừa do bức xạ vừa do gen ức chế khối u bị thiếu. Bên ngoài trường bức xạ có 8% khả năng ác tính. Theo thứ tự: Osteosarcoma > other sarcoma > melanoma > carcinoma.

Những bệnh nhân này cũng có nguy cơ bị khối u tuyến tùng (pineal tumors) và u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ quanh yên (parasellar PNETs). Tuyến tùng (pineal gland) được coi là con mắt thứ ba và tinh hoàn thứ ba. Có nghĩa là, có thể phát triển u nguyên bào võng mạc trong tuyến tùng, tức là u nguyên bào võng mạc ba vị trí, nhưng cũng có thể là u tế bào mầm (germinoma). Luôn luôn kiểm tra não ở những bệnh nhân này. Nhớ rằng ở độ tuổi 0-4 là độ tuổi cao nhất của u nguyên bào võng mạc và tuyến tùng không bị vôi hóa, do đó bất kỳ vôi hóa nào trong khu vực này đều nghi ngờ là u nguyên bào võng mạc.

***********

Hình ảnh bên dưới của một bệnh nhân khác bị u nguyên bào võng mạc. Khối u này biểu hiện như một vôi hóa lớn. Khi một u nguyên bào võng mạc chiếm hơn một nửa nhãn cầu, như trong trường hợp này, mắt phải được cắt bỏ (enucleated).

Hình 11. U nguyên bào võng mạc với vôi hóa.

Đồng tử trắng (Leukocori)
Thông thường, khi ánh sáng đi qua mống mắt, võng mạc biểu hiện màu đỏ đối với người quan sát. Thường trẻ em mới sinh có thể được bác sĩ  rọi đèn vào mắt để xem có đốm đỏ bình thường phản chiếu lại hay không. Nếu trẻ bị leukocoria (white pupil, đồng tử trắng), đồng tử sẽ phản chiếu lại màu trắng. U nguyên bào võng mạc thường được phát hiện thông qua leukocoria vì nó xảy ra ở 2/3 bệnh nhân mắc u nguyên bào võng mạc. Những đứa trẻ này thường còn quá nhỏ để trình bày những triệu chứng trực quan bất thường. Đôi khi chụp hình các bé có đèn flash, nếu một bên con ngươi màu trắng thay vì đỏ như thường lệ, có thể nhờ đó người nhà phát hiện được chứng đồng tử trắng này.

Hình 12. Hình ảnh đồng tử trắng trong u nguyên bào võng mạc.

***********

Có nhiều nguyên nhân gây ra leukocoria như được liệt kê trong bảng bên dưới.

Hình 13. Các nguyên nhân gây ra leukocoria

2.3. U hắc tố (Melanoma)

Hình ảnh bên dưới ở một người trưởng thành với một khối ở mắt. Tổn thương nội nhãn phổ biến nhất ở người trưởng thành là u hắc tố (như trong trường hợp này). Thứ hai là di căn và những thứ khác không phổ biến là hemangioma, leiomyoma và osteoma.

Hình 14. Melanoma

2.4. Tăng sản thủy tinh thể nguyên phát dai dẳng (PHPV, Persistent hyperplastic primary vitrous)

Hình bên dưới là một nguyên nhân khác của leukocoria. Đây là tăng sản thủy tinh thể nguyên phát dai dẳng (PHPV). Có một kênh hyaloid dai dẳng khi động mạch hyaloid không hợp nhất. Trên các hình ảnh chúng ta thấy một kênh liên tục đi từ dây thần kinh thị giác đến thấu kính. Ngoài ra còn có bong võng mạc (xảy ra trong 30-55%) và chú ý đến tật mắt nhỏ (microphtalmia). PHPV là nguyên nhân phổ biến thứ hai của leukocoria. Những bệnh nhân này cũng phát triển bệnh tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể (glaucoma and cataract).

Hình 15. Tăng sản thủy tinh thể nguyên phát dai dẳng (PHPV)

2.5. Bệnh Coat (Coats’ disease)

Bệnh Coat là một rối loạn mắt hiếm gặp không rõ nguyên nhân, dẫn đến mù hoàn toàn hoặc một phần, đặc trưng bởi sự phát triển bất thường của các mạch máu phía sau võng mạc.

Bệnh Coats (giãn mao mạch võng mạc) là tình trạng viêm mạch máu võng mạc ngoại vi có đặc điểm giãn mao mạch võng mạc kết hợp xuất tiết dưới võng mạc. Bệnh là bẩm sinh, thường xuất hiện từ lúc sinh, nhưng cũng có thể xuất hiện muộn hơn. Thường gặp ở trẻ trai 5 đến 13 tuổi. Điển hình chỉ tổn thương một bên biểu hiện lác và đồng tử trắng. Có thể kèm theo tật mắt nhỏ.

Hình 16. Đặc điểm của bệnh Coat.

2.6. Rách vỡ nhãn cầu (Globe rupture)

Hình ảnh bên dưới của một bệnh nhân có biểu hiện sưng nề hốc mắt sau sau chấn thương. Bệnh nhân này bị rách vỡ nhãn cầu và đặc biệt là rách tiền phòng. Là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, chúng ta thường nhìn vào thể thủy tinh nếu chúng ta nghĩ về rách vỡ nhãn cầu, nhưng điều đó là không đủ. Lưu ý rằng độ sâu của tiền phòng bị giảm. Có sự gia tăng đậm độ phía trước do hậu quả của xuất huyết tiền phòng (hyphema, blood in the anterior chamber).

Cũng lưu ý rằng thấu kính phía bên phải bị mờ và hơi dày hơn một chút. Điều này được gọi là đục thủy tinh thể chấn thương (traumatic cataract). Có thể bạn sẽ mong muốn thấu kính sẽ đậm độ cao hơn, nhưng đó thường không diễn ra.

Hình 17. Đục thủy tinh thể chấn thương (traumatic cataract)

***********

Hình ảnh CT bên dưới của một bệnh nhân bị chấn thương mắt trái. Những phát hiện trên hình ảnh là:

• Tiền phòng nông hơn so với bên phải chỉ ra rách nhãn cầu.
• Đâm độ trong tiền phòng cao hơn cho thấy xuất huyết.
• Đậm độ của thấu kính thấp hơn, vì vậy bệnh nhân này bị đục thủy tinh thể chấn thương.
• Có một khu vực đậm độ cao trong thể thủy tinh chỉ ra xuất huyết.
• Nhãn cầu phẳng ở phía sau nên cũng có vỡ thủy tinh thể.

Nhãn cầu bị rách vỡ được nhìn thấy phổ biến nhất ở tiền phòng.

Hình 18. Rách vỡ nhãn cầu.

2.7. Bong võng mạc và màng đệm (Retinal and choroidal detachment)

Máu có thể có ở các vị trí sau:

• Tiền phòng: xuất huyết tiền phòng
• Hậu phòng: xuất huyết hậu phòng (quá nhỏ để thấy)
• Thủy tinh thể: xuất huyết thể thủy tinh
• Bong màng đệm
• Bong võng mạc

Bong võng mạc có thể được phân biệt với bong màng đệm, bởi vì biểu mô võng mạc kết thúc tại bờ răng cưa (ora serrata) của màng mạch (hình dưới)

Hình 19. Võng mạc kết thúc tại bờ răng cưa.

Rõ ràng bong võng mạc sẽ không đi dưới điểm này. Bong võng mạc với xuất huyết được thấy chủ yếu ở người lớn bị đái tháo đường (diabetes mellitus) và tăng huyết áp (hypertension). Ở trẻ nhỏ, nó có thể được coi là một phần của hội chứng trẻ bị rung lắc (shaken baby syndrome). Bóc tách màng đệm sau phẫu thuật nội nhãn là phổ biến nhất sau chấn thương.

Hình 20. Hội chứng trẻ bị lắc (Shaken baby syndrome – SBS) còn gọi là tổn thương não lạm dụng (abusive head trauma, AHT), là một hội chứng hay gặp, có thể gây tử vong cho trẻ nhỏ nếu bị tổn thương não nặng. Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, nhiều nhất từ sơ sinh đến 8 tháng vì có liên quan đến đặc điểm cơ thể của trẻ ở độ tuổi này. Trong lứa tuổi này, đầu trẻ chiếm tỷ trọng khoảng 1/4 cơ thể, não bộ chưa phát triển nhiều, lại nằm trôi nổi trong môi trường dịch não tủy bao bọc xung quanh. Khi bị rung lắc mạnh, nhất là động tác tung hứng, quay vòng tròn quá mạnh, khối não sẽ di chuyển theo quán tính vật lý và có thể bị va đập vào hộp xương sọ làm não bị sưng phù, áp lực nội sọ tăng lên và tổn thương các mạch máu trong não. Các tổn thương não sẽ để lại nhiều di chứng thần kinh lâu dài cho trẻ. Tổn thương nhẹ có thể làm cho trẻ chậm phát triển tinh thần, mất khả năng nói năng lưu loát, học tập không tiếp thu được bài vở. Nếu tổn thương nặng có thể gây xuất huyết võng mạc mắt, gây giảm thị lực hoặc mù, điếc, liệt thần kinh, co giật, thậm chí gây tử vong.

Hình 21. Tuy nhiên, điều đáng lo nhất là bố mẹ thường không biết trẻ bị tổn thương vì rung lắc mạnh do người lớn gây nên, vì vậy, nhiều trường hợp trẻ đã bị tổn thương nhưng vẫn tiếp tục bị “tra tấn” bởi các lần rung lắc mạnh tiếp theo do người lớn vô tình gây ra khiến trẻ bị tổn thương ngày càng nặng. Tổn thương thần kinh và mạch máu do rung lắc thường khó phát hiện ngay, có khi trẻ không có biểu hiện gì dù đã bị tổn thương thật sự. Do đó, bạn cần hiểu biết những dấu hiệu báo động sau đây để kịp thời cứu đứa trẻ. Tùy theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ mà những triệu chứng xuất lộ như: nhẹ thì thấy trẻ giảm linh hoạt, lờ đờ, ngủ gà ngủ gật, không hoặc ít khi mỉm cười. Nặng hơn, trẻ sẽ không nhìn được, dễ co giật, nôn mửa. Trường hợp trầm trọng, trẻ có các biểu hiện ngừng thở, tím tái, hôn mê… khi đó, nếu không cấp cứu kịp, trẻ có thể tử vong.

***********

Hình ảnh CT bên dưới của một trường hợp bóc tách màng đệm vượt quá vị trí 10h và 2h (với thấu kính ở mức 12h) và rõ ràng là phía trước so với bờ răng cưa. Trông như thể bóc tách kết thúc ở dây thần kinh thị giác, nhưng nếu nhìn kỹ sẽ thấy sự bóc tách của màng đệm thực sự đi qua dây thần kinh thị giác. Điều đó sẽ rất bất thường đối với bong võng mạc, nhưng đôi khi được nhìn thấy trong bóc tách màng đệm. Ở bên phải là hình ảnh T1W của bong võng mạc. Nó kết thúc ở dây thần kinh thị và tại bờ răng cưa.

Hình 22. Hình ảnh CT và MRI T1W bong võng mạc

***********

Ở bên dưới là một hình ảnh của một trường hợp khác của bong tách màng đệm.

Hình 23. Hình CT bong màng đệm

***********

Sơ lược về bong võng mạc:

Định nghĩa: Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích lũy dịch trong khoang dưới võng mạc.

Hình 24. Hình ảnh bong võng mạc: sự tách ra cấp tính của dịch kính sau gây nên sự co kéo tại chỗ dính giữa võng mạc và dịch kính, tạo ra vết rách võng mạc (mũi tên trắng), dịch từ buồng dịch kính xâm nhập vào khoảng dưới võng mạc thông qua vết rách đó (mũi tên đen).

Phân loại: Bong võng mạc được chia ra làm 3 loại:
– Bong võng mạc nguyên phát.
– Bong võng mạc co kéo.
– Bong võng mạc xuất tiết.

Hình 25. Hình ảnh cho thấy một vết rách võng mạc (mũi tên thẳng) với sự tích tụ của dịch lỏng dưới võng mạc (mũi tên cong) bên dưới võng mạc bị tách ra.

Hình 26. Hình ảnh nặng hơn cho thấy nhãn cầu bị ảnh hưởng bởi bóc tách lâu ngày và gây thâm nhiễm dịch kínhtăng sinh. Lưu ý sự co rút rộng của võng mạc từ biểu mô sắc tố võng mạc kết quả của sự co rút mô sẹo.

Hình 27. Giai đoạn cuối của bong võng mạc gây teo và biến dạng nhãn cầu, dày lớp củng mạc.

Hình ảnh siêu âm mắt bình thường:

– Củng mạc và giác mạc: giác mạc trên siêu âm là một cấu trúc giảm âm, nối liền với củng mạc ở chu biên. Củng mạc nối tiếp từ bao thần kinh thị ở phía sau nhãn cầu, đi về phía trước.
– Hắc mạc rất khó phân biệt với lớp võng mạc nằm trên và củng mạc phía dưới. Nó có hồi âm thấp hơn võng mạc và củng mạc. Hỗn hợp 3 lớp này trên siêu âm B thường được quan sát như một dải sáng.
– Thể thủy tinh trên siêu âm là một cấu trúc tăng âm có 2 mặt lồi.
– Dịch kính bình thường không có hồi âm, cần đặt gain cao mới có thể quan sát được các vẩn đục nhỏ. Dịch kính có thể di động nhẹ khi cho bệnh nhân chuyển động nhãn cầu.
– Võng mạc bình thường có hồi âm gần giống với củng mạc. Võng mạc bình thường áp hoàn toàn vào cực sau nhãn cầu.
– Thị thần kinh: là một vùng giảm âm ở cực sau nhãn cầu, 2 bên có vùng tăng âm là bao của thị thần kinh.

Hình ảnh siêu âm bong võng mạc:

– Trên siêu âm, bong võng mạc toàn thể xuất hiện có dạng hình chữ V tăng âm trong buồng dịch kính, vì võng mạc được cố định ở vùng Ora serrata ở phía trước và đầu thần kinh thị ở phía sau. Trong bong võng mạc từng phần, có thể quan sát thấy một đường tăng âm, thường xuất phát từ đầu thị thần kinh. Điểm cố định của võng mạc tại đầu thị thần kinh luôn hữu ích để phân biệt giữa bong võng mạc và bong dịch kính sau.
– Bong võng mạc thường đi kèm với xuất huyết dưới võng mạc. Trong những trường hợp cấp tính, võng mạc mỏng và di động khi thực hiện siêu âm động. Đối với những trường hợp bong mạn tính, võng mạc dày hơn, phần hồi âm không di động khi thực hiện siêu âm động.
– Hình ảnh thâm nhiễm dịch kính đánh giá dựa trên dịch kính và võng mạc. Tùy theo giai đoạn, dịch kính trở nên tăng âm hơn với xuất hiện màng trước võng mạc tăng âm và dày dịch kính phía sau, dịch chuyển của dịch kính giảm, các nếp cuộn làm giảm diện tích bề mặt võng mạc.

Hình 28. Bong võng mạc. (a) Hình vẽ mô tả bong võng mạc toàn thể. (b) Hình ảnh siêu âm theo mặt phẳng axial: 2 đường hồi âm hình chữ V đặc trưng của bong võng mạc cấp tính. Phần võng mạc bị bong rất mỏng và di động (mũi tên). (c) Bong võng mạc mạn tính. Phần võng mạc bị bong dày và khó di động, tạo nên hình dạng giống như cái phễu (đầu mũi tên)

2.8. Dị tật của mắt (Coloboma)

Dị tật mắt là một dị dạng bẩm sinh (congenital malformation), trong đó một phần của mắt không hình thành do sự thất bại của phản ứng tổng hợp của một cấu trúc phôi gọi là vết nứt nội nhãn (intraocular fissure). Thường có tật mắt nhỏ (microphtalmia) và mắt lồi ra (eye protrudes inferiorly). Trong 10% có các dị tật hệ thần kinh trung ương khác. Hình ảnh bên dưới của một bệnh nhân mắc colobomas hai bên.

Hình 29. Dị tật mắt hai bên

***********

Coloboma có thể là một phần của hội chứng CHARGE:

• Coloboma (dị tật mắt)
• Heart anomalies (bất thường tim)
• Choanal Atresia (hẹp lỗ mũi)
• Retardation of growth and development (chậm tăng trưởng và phát triển)
• Genital and Ear anomalies (bất thương tai và sinh dục)

Coloboma cũng có thể là một phần của hội chứng COACH:

• Cerebellar vermis hypoplasia (giảm sản thùy nhộng tiểu não)
• Oligophrenia (thiểu nang tâm thần)
• Congenital Ataxia (mất điều vận bẩm sinh)
• Coloboma (dị tật mắt)
• Hepatic fibrosis (xơ hóa gan).

***********

Hình ảnh bên dưới là của một bệnh nhân có một coloboma nhỏ ở chỗ đi vào của dây thần kinh thị giác.

Hình 30. Colobomas

***********

Bệnh nhân bên dưới bị dị tật mắt coloboma trái và cũng bị bất sản thể chai (agenesis of the corpus callosum) liên quan đến u mỡ ở đường giữa.

Hình 31. Hình MRI T1W bất sản thể chai và u mỡ thể chai

3. Bệnh lý nội chóp (Intraconal pathology)

3.1. Hội chứng Devic (Devic’s syndrome)

Hội chứng Devic còn được biết đến là viêm tủy sống-thần kinh thị (neuromyelitis optica). Hình ảnh bên dưới cho thấy dây thần kinh thị giác bình thường ở bên phải. Lưu ý rằng các dây thần kinh thị giác là chất trắng. Nó có cường độ tín hiệu tương tự như chất trắng trong não. Ở phía đối diện có cường độ tín hiệu cao trong dây thần kinh thị giác. Do đó, đây là bệnh nội chóp ngoài nhãn cầu (extra-ocular intraconal disease) và chúng ta sẽ nghĩ đến u hoặc thoái hóa myelin.

Hình 32. Viêm tủy sống-thần kinh thị (neuromyelitis optica)

Hình bên dưới là chuỗi xung FLAIR với Fatsat. Lưu ý cường độ tín hiệu bất thường và thực tế là một dây thần kinh thị giác không được mở rộng, lập luận này loại trừ khả năng của một khối u.

Hình 33. Viêm tủy sống-thần kinh thị (neuromyelitis optica)

***********

Các hình ảnh bên dưới của tủy cổ cho thấy một đoạn dài của bệnh. Dựa trên những hình ảnh này, chẩn đoán phân biệt là xơ cứng rải rác và hội chứng Devic (viêm tủy sống thần kinh thị). Vì xơ cứng rải ráclà phổ biến hơn nhiều, đây sẽ là chẩn đoán có khả năng nhất, nhưng đây là hội chứng Devic.

Một số người coi hội chứng Devic là một dạng của xơ cứng rải rác, nhưng hội chứng Devic khác với xơ cứng rải rác:

1. Các bệnh nhân rất ốm yếu, vì Devic ngày càng cấp tính và nguy hiểm hơn.
2. Thông thường có sự kết hợp giữa mù một bên và liệt nửa người do đoạn dài của viêm tủy ngang (trong xơ cứng rải rác thường là một hoặc hai đoạn).
3. Devic thường là một pha (monophasic).
4. Thường không có mảng não (brain plaques).

Hình 34. Hội chứng Devic

3.2. Xơ cứng rải rác (MS, Multiple Sclerosis)

Hình ảnh bên dưới của một bệnh nhân khác, người cũng bị viêm thần kinh thị (optic neuritis). Dây thần kinh thị có tín hiệu cao và trong não có nhiều tổn thương do xơ cứng rải rác. Những tổn thương này đã không xảy ra cùng một lúc, vì vậy có sự khác nhau về thời điểm và vị trí, đặc biệt là xơ cứng rải rác.

• 50% bệnh nhân bị viêm thần kinh thị cuối cùng phát triển xơ cứng rải rác. 50% còn lại bị viêm thần kinh thị giác độc lập (xem chẩn đoán phân biệt ở trên).
• 80% bệnh nhân bị xơ cứng rải rác phát triển viêm thần kinh thị tại một số thời điểm.

Hình 35. Xơ cứng rải rác

3.3. U màng não (Meningioma)

Hình ảnh bên dưới của một bệnh nhân khác bị bệnh lý ngoài nhãn cầu khoang nội chóp. Các dây thần kinh thị giác là bình thường, nhưng có sự ngấm thuốc của tổn thương giống như một khối của dây thần kinh thị bên trái. Vì vậy, đây có lẽ là một khối u, và u màng não tân sinh là khối u thần kinh thị phổ biến nhất. U màng não biểu hiện với rối loạn thị giác sớm do hậu quả của bệnh thần kinh thiếu máu cục bộ do tắc nghẽn tĩnh mạch. Trên lâm sàng khi khám mắt sẽ biểu hiện tái nhạt của đĩa gai thị (pale optic disc).

Hình 36. U màng não.

***********

Sự ngấm thuốc bất thường của vỏ bao dây thần kinh thị (optic nerve sheath). Ở bên dưới là một bảng với chẩn đoán phân biệt sự ngấm thuốc bất thường của vỏ dây thần kinh thị, còn được gọi là dấu hiệu đường ray dây thần kinh thị (optic nerve tram track sign). U màng não của vỏ bao thần kinh là kết quả của sự tăng trưởng dưới màng cứng (subdural growth) dẫn đến mất thị giác tiến triển, phù gai thị, teo nhãn cầu. Có mối liên hệ chặt chẽ với NF2. Mờ đĩa thị là do suy yếu dòng chảy tĩnh mạch. Vôi hóa được nhìn thấy trong 20-50%. Việc gieo giắc vào khoang dưới nhện là một nguyên nhân khác gây ra sự ngấm thuốc bất thường của vỏ bao thần kinh thị do thực tế là tấm thần kinh thị liên quan với của khoang dưới nhện trong khoang nội sọ.

Hình 37. Các bệnh biểu hiện dấu hiệu đường ray dây thần kinh thị (optic nerve tram track sign).

3.4. U thần kinh đệm thị giác (Optic nerve glioma)

Đầu tiên nhìn vào những hình ảnh bên dưới. Bên nào là bất thường và chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Hình 38. U đệm thần kinh thị (Optic glioma) trên CT và MRI T1W.

Có sự giảm sản cánh xương bướm bên phải và dây thần kinh thị bên trái gần chéo thị bị mở rộng (có thể nhìn thấy trên MR). Vì vậy, chẩn đoán là u xơ thần kinh type I (neurofibromatosis type I) với giảm sản cánh xương bươm và u thần kinh đệm dây thị giác.

***********

Thuật ngữ u đệm thần kinh thị (optic nerve glioma) là một cách gọi sai. Trên thực tế, khối u có thể xuất hiện bất cứ nơi nào dọc theo dải thần kinh thị từ vùng chẩm đến chéo thị và dây thị. Thuật ngữ u đệm (glioma) cũng không đặc hiệu. Những khối u này là u sao bào lông theo WHO type 1 (juvenile pilocytic astrocytomas WHO type 1), đây là dạng u tế bào hình sao lành tính nhất. Chúng chiếm 4% trong tất cả các khối u hốc mắt. Hơn 50% bệnh nhân mắc bệnh u đệm thần kinh thị có u xơ thần kinh type 1 (NF1), nhưng ở NF1 chỉ có khoảng 10% bị u đêm thần kinh thị. Chúng ít phổ biến dạng nang hơn ở NF so với không phải NF. Tuổi trung bình trong chẩn đoán là 4-5 tuổi và chỉ 20% trong số những bệnh nhân này có triệu chứng về thị giác, vì u thần kinh đệm không ảnh hưởng đến thần kinh thị sớm và vì trẻ nhỏ thường không phàn nàn về các vấn đề về thị lực. Ở bên dưới là của một trường hợp khác với một ví dụ điển hình hơn về u đệm thần kinh thị, cũng là bệnh nhân mắc NF1.

Hình 39. U đệm thần kinh thị ở NF1

***********

Các tiêu chí chẩn đoán NF1 nếu tìm thấy 2 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:

• Sáu hoặc nhiều các nốt cafe? Đốm cà phê sữa (café au lait spots)
• Hai hoặc nhiều u xơ thần kinh thuộc bất kỳ loại nào hoặc 1 u xơ đám rối thần kinh (plexiform neurofibroma)
• Nhiều tàn nhang (Multiple freckles) ở vùng nách hoặc bẹn
• Chứng loạn sản xương (bone dysplasias)
• U đệm thần kinh thị (optic glioma)
• Hai hoặc nhiều u mô thừa mống mắt (iris hamartomas) (nốt Lisch)
• Một người thân F1 có NF1

Hình 40. (A) Nhiều u mô thừa mống mắt (multiple iris hamartomas, Lisch nodules). (B) Tàn nhang ở nách và đốm cà phê sữa.

4. Bệnh lý chóp (Conal pathology)

4.1. Bệnh mắt do tuyến giáp (Thyroid eye disease)

Trong quá khứ, thuật ngữ nhãn khoa Grave (Grave’s ophtalmopathy) đã được sử dụng. Tuy nhiên ở những bệnh nhân này đều cho thấy bị cường giáp. Ngày nay chúng ta biết rằng những bệnh nhân được điều trị bệnh Graves có thể sẽ có chức năng giáp bình thường hoặc thậm chí là suy giáp và vẫn phát triển bệnh về mắt do tuyến giáp, do đó ngày nay chúng ta sử dụng thuật ngữ bệnh lý mắt do tuyến giáp thay vì thuật ngữ về nhãn khoa.
Nguy cơ lớn của bệnh mắt do tuyến giáp là bệnh lý chèn ép thần kinh thị trực tiếp bởi các cơ hoặc thiếu máu cục bộ do chèn ép các mạch máu. Đặc điểm chính cần tìm là đỉnh hốc mắt (orbital apex). Nếu bạn không thấy bất kỳ lớp mỡ nào xung quanh đỉnh hốc mắt, có khả năng chèn ép là rất cao. Những bệnh nhân này được điều trị giải ép thông qua một thủ tục nội soi trong đó thành trong hốc mắt tức là xương giấy (lamina papyracea) bị phá bỏ.

Hình 41. Bệnh mắt do tuyến giáp

4.2. Giả u (Pseudotumor)

Nhìn vào những hình ảnh bên dưới. Đây là một trường hợp giả u. Giả u viêm nhiễm vô căn của hốc mắt. Nó có thể ảnh hưởng đến mọi bộ phận của hốc mắt như: cơ, gân, mỡ, thần kinh thị, tấm thần kinh, tuyến lệ…

Hình 42. Giả u hốc mắt

***********

Sự khác biệt chính giữa giả u và bệnh mắt do tuyến giáp là trong giả u không chỉ các cơ, mà cả các gân đều có thể có liên quan. Những bệnh nhân này cảm thấy đau khi họ di chuyển mắt khi gân bị kích thích. Ở dưới, hình bên trái cho thấy hình ảnh cơ bị sưng, thon gọn tại điểm vòng gân ở một bệnh nhân mắc bệnh mắt do tuyến giáp. Tiếp đó là những hình ảnh ở bệnh nhân với giả u. Lưu ý rằng sưng nề bao gồm vòng gân.  

Hình 43. Bệnh lý mắt do tuyến giáp và giả u

5. Bệnh lý ngoại chóp (Extraconal pathology)

5.1. Áp xe quanh hốc mắt (Periorbital abscess)

Bên dưới là hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang của một bệnh nhân bị áp xe màng xương hay áp xe quanh ổ mắt do hậu quả của viêm xoang sàng phức tạp. Điểm cần ghi nhớ ở đây là: Đừng chờ tăng quang viền để gọi đó là áp xe! (Do not wait for peripheral enhancement to call it an abscess!). Ở mọi vị trí khác, bạn chờ đợi sự ngấm thuốc viền rõ ràng để gọi đó là là áp xe và nếu không bạn nói đó là viêm tấy (phlegmone). Việc điều trị là điều trị viêm xoang.

Hình 44. Áp xe quanh hốc mắt (Periorbital abscess)

***********

Dưới đây là hình ảnh MRI của một cậu bé mười một tuổi, có triệu chứng bị kích thích ở mắt bên phải vào đêm hôm trước và thức dậy với sưng lồi mắt (proptosis). Các hình ảnh T1W tiêm thuốc tương phản với Fatsat chứng minh áp xe quanh hốc mắt gây nên sưng lồi mắt. Chú ý viêm xoang sàng.

Hình 45. Áp xe quanh hốc mắt (Periorbital abscess)

***********

Điểm cần ghi nhớ ở đây là: Ở trẻ em rất cẩn thận về sự mở rộng ra bên ngoài xoang! (In children be very careful about extension outside the sinuses!). Bất kỳ sự thay đổi bên ngoài xoang nên được gọi là áp xe. Ở trẻ em, thành phần quanh hốc mắt yếu hơn và bệnh sẽ dễ dàng lây lan. Vì vậy, hãy tích cực trong việc gọi những bất thường nhỏ là áp xe.

Áp xe quanh hốc mắt có thể dẫn đến huyết khối tĩnh mạch (venous thrombosis) của tĩnh mạch mắt trên và dưới (superior and inferior ophtalmic vein). Trong một số bệnh viêm xoang do nấm (fungal sinusitis), ví dụ do aspergillosis, thậm chí có thể bị huyết khối xoang hang (cavernous sinus thrombosis) và dò động mạch cảnh xoang hang (cavernous-carotid fistula).

Hình 46. Đừng đợi đến khi ngấm thuốc viền mới gọi là áp xe. Ở trẻ em rất nên cẩn thận về sự mở rộng ra bên ngoài xoang.

5.2. Viêm mô tế bào hốc mắt và quanh hốc mắt (Orbital and periorbital cellulitis)

Hình ảnh bên dưới của một bệnh nhân có triệu chứng “mắt nóng đỏ – red hot eye” và lồi mắt. Bây giờ phần biệt giữa viêm mô tế bào hốc mắt và quanh hốc mắt là một điều quan trọng, và phải dựa trên cấu trúc giải phẫu được gọi là vách ngăn hốc mắt (orbital septum). Nếu một bệnh nhân đến phòng cấp cứu với mắt nóng đỏ và viêm nhiễm bao gồm vách ngăn hốc mắt và mọi thứ ở nông, chẩn đoán là viêm mô tế bào quanh mắt (periorbital cellulitis) và bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đường uống ngoại trú. Tuy nhiên, trong trường hợp bên dưới, các cấu trúc phía sau vách ngăn cũng có liên quan. Bệnh nhân này bị viêm mô tế bào hốc mắt và sẽ phải ở lại bệnh viện để tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch (antibiotics intravenously).

Hình 47. Viêm mô tế bào hốc mắt (Orbital cellulitis)

5.3. Tổn thương cánh xương bướm (Sphenoid wing lesions)

Hình ảnh CT bên dưới của một bệnh nhân bị lồi mắt do tổn thương cánh xương bướm.

Có bốn tổn thương của cánh xương bướm (sphenoid wing lesions) có thể gây ra lồi mắt (proptosis):

• Loạn sản cánh xương bướm (Sphenoid wing dysplasia)
• Loạn sản xơ (Fibrous dysplasia)
• Bệnh Paget (Paget’s disease)
• U màng não với tăng sản cánh xương bướm (Meningioma with hyperostosis of the sphenoid wing)

Hình 48. Loạn sản xơ của cánh xương bướm (Fibrous dysplasia of the sphenoid wing)

***********

Những hình ảnh bên dưới là của một bệnh nhân bị lồi mắt tiến triển chậm. Trên hình ảnh T2W, có thể nhìn thấy sự phì đại của cánh xương bướm bên phải (hyperostosis of the right sphenoid wing), tương ứng với hình ảnh CT. Chú ý tổn thương nhỏ ngoài trục (extra-axial lesion) (mũi tên). Đây là một u màng não. Trên hình ảnh coronal T1W tiêm gadolineum, có thể thấy sự ngấm thuốc của u màng não. Khi một u màng não phát triển như thế này dọc theo hộp sọ, nó còn được gọi là mảng màng não (meningioma en plaque).

Hình 49. U màng não với lồi mắt và loạn sản cánh xương bướm.

5.4. Tổn thương tuyến lệ (Lacrimal gland lesions)

Tổn thương tuyến lệ được liệt kê trong bảng bên dưới. Tình trạng viêm nhiễm phổ biến nhất cho đến nay là tổn thương của tuyến lệ (ví dụ hội chứng Sjogren, nấm, giả u). Những tình trạng này không gây ra khối (masses).

Hình 50. Các bệnh lý của tuyến lệ.

***********

Khối phổ biến nhất của tuyến lệ là u lympho (lymphoma) sau đó là u tuyến đa hình (pleomorphic adenoma). Các khối u biểu mô (epithelial tumors) bao gồm các u nang tuyến (adenoid cystic tumors) là không phổ biến.

Hình 51. Các tổn thương của tuyến lệ.

6. Dị dạng mạch máu (Vascular Malformations)

Dị dạng mạch máu có thể ở khoang nội chóp, ngoại chóp hoặc phối hợp và đó là lý do tại sao chúng không được thảo luận ở các phần trên. Trước khi chúng tôi chỉ cho bạn một số trường hợp, chúng tôi phải thảo luận về hệ thống Mulliken và Glowacki để phân loại dị thường mạch máu ở vùng cổ, hiện được chấp nhận rộng rãi.

Hình 52. Các tổn thương mạch máu hốc mắt.

6.1. U máu mao mạch (Capillary hemangioma)

Tổn thương đầu tiên trong hệ thống Mulliken & Glowacki là u máu mao mạch. U máu mao mạch có các đặc điểm sau:

• Một khối u thực sự với giai đoạn phát triển (growth phase) lúc 6-12 tháng tuổi và giai đoạn thoái triển (involutional phase) lúc 5-7 tuổi.
• Chủ yếu nằm ở da, nhưng cũng thấy trong khoang ngoại chóp của mắt.
• Thường thoái lui một cách tự nhiên (regresses spontaneously), nhưng đôi khi nó được điều trị bằng steroid, laser hoặc interferon.
• Có thể là một phần của hội chứng PHACE: Posterior fossa (bất thường hố sau), Hemangiomas (u máu), Arterial anomalies (bất thường động mạch), Cardiac malformation (dị dạng tim mạch) và Eye abnormalities such as coloboma, glaucoma (bất thương mắt như dị tật mắt, tăng nhãn áp).​

Hình 53. U máu mao mạch (Capillary hemangioma)

6.2. Dị dạng tĩnh mạch (Venous Vascular Malformation)

Tổn thương thứ hai trong hệ thống Mulliken & Glowacki là dị dạng mạch máu tĩnh mạch.
Ở bên dưới là một hình ảnh của dị dạng tĩnh mạch. Có một tổn thương trong khoang nội chóp với một sỏi tĩnh mạch (phlebolith). Hầu hết là đơn thùy (unilocular), nhưng tổn thương này là đa thùy (multilocular).

Dị dạng tĩnh mạch có các đặc điểm sau:

• Khối nội chóp phổ biến nhất ở người trưởng thành
• Thường gặp nhất ở phụ nữ, tuổi trung bình 45 tuổi, tiến triển chậm
• Nó cũng được biết đến như một dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation), nhưng thuật ngữ này không nên được sử dụng nữa
• Tổn thương này được đặc trưng bởi sỏi tĩnh mạch và có thể là một phần của hội chứng Maffucci và hội chứng Blue Rubber Bleb
• Có thể chỉ cần theo dõi, nhưng thường thì chúng sẽ phát triển theo thời gian và có thể cần phẫu thuật

Hình 54. Dị dạng mạch máu tĩnh mạch (Venous vascular malformation)

6.3. Dị dạng bạch huyết (Lymphatic malformations)

Các thực thể tiếp theo là dị dạng bạch mạch hoặc dị dạng tĩnh mạch bạch mạch. Đây là những vùng nang nhỏ, thường chảy máu sau chấn thương nhẹ. Chúng có thể có cường độ tín hiệu cao trên T1W do chứa protein hoặc xuất huyết. Chúng thường không ngấm thuốc trừ khi có thành phần tĩnh mạch. Tổn thương này thuộc họ của bướu thanh dịch vùng cổ (cystic hygroma).

Thêm các đặc điểm là:

• Khởi phát ở trẻ em (60% trước 16 tuổi)
• Có thể xuất huyết đột ngột đưa đến mức dịch – dịch
• Vị trí có thể là ngoại chóp hoặc phức hợp
• Liên quan với dị dạng nội sọ như trong hội chứng rượu Turner hoặc hội chứng thai nhi nghiện rượu (foetus alcohol syndrome)
• Không ngấm thuốc tương phản trong các tổn thương bạch huyết đơn thuần (pure lymphatic lesions)

Hình 55. Dị dạng bạch mạch với mức dịch dịch ở cả khoang nội chóp và ngoại chóp

6.4. Giãn tĩnh mạch hốc mắt (Orbital varix)

Các hình ảnh bên dưới ở một bệnh nhân có giãn tĩnh mạch hốc mắt, người đã nhận thấy rằng trong khi làm căng mắt sẽ có một lực đẩy lồi mắt trái. Hình ảnh phía trên là lúc nghỉ ngơi và hình ảnh phía dưới là lúc hắt hơi gây nghiệm pháp valsalva. Trong valsalva, tĩnh mạch có thể giãn nở cực độ (mũi tên đỏ). Lưu ý rằng trong khi nghiệm pháp valsalva ở bên phía bình thường, tĩnh mạch mắt trên cũng giãn ra (mũi tên màu xanh).

Hình 56. Giãn tĩnh mạch trong valsalva lúc hắt hơi.

7. Kết luận

Các vấn đề quan trọng cần nhớ là:

• Làm thế nào để phân biệt giữa viêm mô tế bào hốc mắt và quanh hốc mắt.
• Trong vỡ rách nhãn cầu, đừng chỉ nhìn vào thủy tinh thể để xem nó có phẳng không, mà cũng phải nhìn vào khoang tiền phòng.
• Phân biệt giữa bong võng mạc và màng đệm.

Và nghĩ về VITAMIN C và D:

• Vascular (mạch máu): Varix and hemangioma (giãn mạch và u máu)
• Infectious (viêm nhiễm): Subperiosteal abscess and orbital cellulitis (áp xe dưới màng xương và viêm mô tế bào hốc mắt)
• Traumatic (chất thương): Hyphema, detachments (xuất huyết tiền phòng, bóc tách)
• Acquired (mắc phải): Thyroid eye disease, sphenoid wing dysplasia (bệnh mắt do tuyến giáp, loạn sản cánh xương bướm)
• Metabolic (chuyển hóa): Thyroid eye disease (bệnh mắt do tuyến giáp)
• Idiopathic (vô căn): Pseudotumor, Sarcoidosis, Devic’s syndrome (giả u, sarcoidosis, hội chứng Devic)
• Neoplastic (khối u): Retinoblastoma, Melanoma, Perineural spread, Optic nerve meningioma and glioma (u nguyên bào võng mạc, u hắc tố, u vỏ bao thần kinh, u thần kinh đệm và u màng não thần kinh thị)
• Congenital (bẩm sinh): Coloboma, SOD, Retinoblastoma, NFBT (dị tật mắt, SOD, u nguyên bào võng mạch, u xơ thần kinh)
• Drugs (thuốc): Chloramphenicol, Ethambutol

8. Tham khảo

• http://www.radiologyassistant.nl
• https://www.pinterest.com
• Lane J. I., Watson R. E., Witte R. J., McCannel C. A. (2003), “Retinal Detachment: Imaging of Surgical Treatments and Complications”, Radio Graphics, 23(4), pp. 983 – 994.
• Nguyễn Thị Thúy Hằng, (2018), Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bong võng mạc, Luận văn Thạc sĩ.