1. Đại cương

Chấn thương ở mũi là tương đối phổ biến. Trong các trường hợp chấn thương vùng mặt, gãy xương mũi chiếm khoảng 40% của chấn thương xương. Các cuộc ẩu đả, tai nạn giao thông và chấn thương thể thao chiếm phần lớn gãy xương mũi ở người lớn. Ngã và chấn thương thể thao chiếm phần lớn gãy xương mũi ở trẻ em. Lạm dụng thể chất nên được xem xét ở trẻ em và phụ nữ.

Gãy mũi có thể xảy ra đơn thuần hoặc liên quan đến các chấn thương khác. Hơn nữa, có nhiều trường hợp gãy xương mũi không được chẩn đoán và không được điều trị vì một số bệnh nhân không đi khám. Mặc dù thường thì các chấn thương mũi đơn thuần bệnh nhân sẽ không nguy kịch. Tuy nhiên có trường hợp nghiêm trọng cần được cấp cứu khẩn cấp. Gãy xương mũi sau hai ngày thì mũi sẽ bị phù nề đáng kể và cần được đánh giá một cách cẩn thận.

Hình 1. Mũi gồm 3 phần, mũi ngoài, mũi trong và các xoang cạnh mũi

2. Giải phẫu

Mũi dễ bị tổn thương vì nó là lồi ra và nằm phía trước nhất của khuôn mặt. Mũi được hỗ trợ bởi sụn ở trước dưới và xương ở sau trên. Xương mũi là một xương đôi, phần mũi của xương trán và xương hàm tạo thành một khung để hỗ trợ cấu trúc khung xương sụn mũi. Mặc dù hầu hết các cấu trúc mũi là sụn, xương mũi thường bị gãy trong trường hợp chấn thương.

Khung xương sụn mũi này được bao phủ bởi mô mềm, tuyến nhầy, cơ và dây thần kinh chịu trách nhiệm cho cảm giác và chức năng của mũi. Vách ngăn mũi mỏng dần, do đó có thể bị gãy về phía đầu mũi.

Hình 2. Xương mũi nhìn nghiêng (cắt dọc)

Hình 3. Xương mũi nhìn bên

Hình 4. Xương mũi nhìn thẳng

Hình 5. Cấu trúc sụn và xương mũi

Sự chảy máu mũi dễ xảy ra với một chấn thương nhỏ được giải thích bởi mạng lưới mạch máu dày đặc và phức tạp cung cấp cho mũi. Đám rối này, được gọi là điểm Kiesselbach, chịu trách nhiệm cho phần lớn các trường hợp chảy máu cam bình thường. Tuy nhiên, chảy máu do gãy mũi thường bắt nguồn từ các vị trí khác trong mũi. Ví dụ, chảy máu phía trước có thể bắt nguồn từ động mạch sàng trước (một nhánh của động mạch mắt), trong khi chảy máu phía sau có nhiều khả năng phát sinh từ một nhánh của động mạch bướm – khẩu cái. Thắt động mạch có thể cần thiết nếu cầm máu đơn thuần không thể kiểm soát. Trong những trường hợp như vậy, cần gặp sớm bác sĩ tai mũi họng để được điều trị.

Hình 6. Giải phẫu Xquang xương mũi

Hình 7. Giải phẫu CT xương mũi. (1) Xương mũi, (2) Phần mũi của xương hàm, giữa (1) và (2) là rãnh cho thần kinh sàng trước.

3. Nguyên nhân và cơ chế

Hiểu cơ chế chấn thương là hữu ích cho các bác sĩ trong việc xác định mức độ chấn thương. Cần biết được nguyên nhân, hướng tác động và lực tác động mũi. Ví dụ, một cú đánh trực diện có thể làm sụp phần lưng mũi, khiến xương phía sau bị gãy. Tương tự như vậy, một chấn thương hướng bên có thể gây ra sụp phần bên của mũi, thường có một sự dịch chuyển sang phía đối diện. Chấn thương kéo và xoắn, mặc dù hiếm, cũng có thể gây ra sự phá vỡ sụn mũi. 

Bệnh nhân nên được hỏi về thời gian và mức độ chảy máu liên quan đến chấn thương. Tiền sử phẫu thuật và chấn thương trước đó cũng nên được khai thác. Cần đánh giá sơ bộ về chức năng và vẻ bề ngoài cơ bản. Cuối cùng, việc sử dụng rượu thường xuyên có thể liên quan đến chấn thương. Vì vậy, các bác sĩ nên xác định xem bệnh nhân có uống rượu trước khi bị thương hay không. Điều này có thể có ý nghĩa đối với việc lựa chọn thuốc giảm đau, khả năng chấn thương lặp lại và đánh giá sự thay đổi trạng thái tâm thần liên quan đến chấn thương đầu.

Các nguyên nhân thường gặp như: Đả thương, tai nạn giao thông, tạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn lao động… Nguyên nhân gây ra gãy xương chính mũi đứng hàng đầu vẫn là đả thương và tai nạn giao thông trực tiếp. Tiếp theo là các tai trường hợp đi xe máy tự té do bất cẩn, do gặp chướng ngại vật, ổ gà hay đường trơn trượt.

4. Phân loại

4.1. Phân loại trên lâm sàng

Có khá nhiều cách phân loại gãy xương chính mũi tùy theo từng tác giả. Có thể sử dụng cách phân loại của Ogawa Takenori và cộng sự do hệ thống phân loại này đơn giản và dễ dàng sử dụng trên lâm sàng. Ogawa Takenori và cộng sự phân chia gãy xương chính mũi thành 5 loại:
(I) gãy di lệch sang bên (xương hay vách ngăn)
(II) gãy nén
(III) gãy hỗn hợp
(IV) gãy không di lệch
(V) gãy không phân loại được (do phù nề).

4.2. Phân loại trên hình ảnh học

Dưới đây là một vài phân loại minh họa

Hình 8. Phân loại theo ChanHum Park và cộng sự

Hình 9. Phân loại theo Hwang và cộng sự

5. Lâm sàng

Hầu hết gãy xương mũi là kết quả của chấn thương nhỏ như bị đấm hoặc cùi chỏ. Tuy nhiên, khi đánh giá một bệnh nhân bị chấn thương mũi cấp tính, bác sĩ nên tránh chỉ tập trung vào những trường hợp mũi bị tổn thương rõ ràng. Điều này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân đã trải qua một chấn thương dữ dội như tai nạn xe cơ giới hoặc một cuộc tấn công. Một cú đánh trực tiếp đáng kể vào khu vực giữa mặt có thể dẫn đến chấn thương cột sống cổ, và do đó các bác sĩ phải thực hiện khám xét cẩn thận và sử dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp cho đến khi loại bỏ chấn thương cột sống cổ. Trong quá trình đánh giá ban đầu, bác sĩ cần chắc chắn rằng bệnh nhân cần được hỗ trợ đường thở và thở máy.

Một chấn thương mũi có thể liên quan đến chấn thương đầu và cổ, có thể làm tổn hại đến khí quản. Hơn nữa, với sự liên quan của mũi với các cấu trúc của khuôn mặt, bác sĩ phải xem xét khả năng bị gãy xương hàm mặt liên quan. Do đó, tất cả các cấu trúc xương của khuôn mặt, bao gồm các biểu hiện gò má, cung tiếp, hốc mắt, xương hàm và cung răng cần được kiểm tra cẩn thận và sờ nắn xem có bất thường hoặc có điểm đau chói không. Tất cả các vết rách trên khuôn mặt, sưng nề và biến dạng cần được lưu ý. Mắt phải được kiểm tra tính đối xứng và tính di động của nhãn cầu. Nếu nghi ngờ gãy xương mặt hoặc hàm dưới, đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính cần được chỉ định. 

Một biến dạng của mũi thường sẽ rõ ràng khi xảy ra gãy xương mũi. Tuy nhiên, chảy máu cam mà không có biến dạng mũi rõ ràng có thể là một dấu hiệu lâm sàng duy nhất trong một số trường gãy xương mũi. Phù nề và bầm tím của mũi và cấu trúc quanh ổ mắt thường sẽ xuất hiện, đặc biệt nếu thăm khám được thực hiện sau vài giờ sau chấn thương. Sờ nắn các cấu trúc mũi nên được thực hiện để gợi ra bất kỳ sự mất liên tục, thụt hoặc không đều của xương mũi. Những phát hiện không phổ biến như rò rỉ dịch não tủy có liên quan đến chảy nước mũi rõ ràng, tụ khí dưới da, thay đổi trạng thái tâm thần, sai khớp cắn hoặc chuyển động hạn chế bất thường nên được đánh giá ngay lập tức. 

Kiến thức về hình dạng và sự xuất hiện của mũi của bệnh nhân trước khi bị thương sẽ giúp hiểu được mức độ nghiêm trọng của chấn thương mũi. Điều này được thực hiện tốt nhất bằng cách xem một bức ảnh chất lượng tốt của bệnh nhân được chụp trước khi bị thương. Nếu một bức ảnh không có sẵn, hình ảnh trên bằng lái xe hoặc thẻ nhận dạng cũng có thể được sử dụng. Hình ảnh của mũi bị thương cũng có thể được chụp để phục vụ cho tính pháp lý sau này và để đánh giá sự thành công của điều trị. 

Kiểm tra bên ngoài và bên trong có thể khó khăn sau chấn thương mũi vì bầm tím, phù nề và máu đông, đặc biệt là nếu chấn thương đã hơn ba giờ. Nếu đây là trường hợp bệnh nhân bị gãy mũi cấp tính không biến chứng, nên kê đơn thuốc giảm đau và hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi, chườm đá và duy trì độ cao của đầu. Do không có bằng chứng lâm sàng để bắt buộc điều chỉnh gãy xương sớm, nên việc đánh giá và quản lý theo dõi có thể được lên lịch một cách an toàn sau khi hết sưng nề, thường trong vòng 3 đến 5 ngày. Việc điều chỉnh phải được thực hiện trong khoảng thời gian từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10 sau chấn thương và trước khi xương mũi bắt đầu tự cố định. Tuy nhiên, trước khi cho bệnh nhân xuất viện do bất kỳ loại chấn thương mũi nào, điều quan trọng là phải loại trừ các khối máu tụ. Chúng có thể xuất hiện dưới dạng các cấu trúc hơi trắng hoặc tím nằm ở một hoặc cả hai bên vách ngăn mũi. Việc không xác định và điều trị khối máu tụ kín có thể dẫn đến biến dạng của vách ngăn, sẽ cần phải phẫu thuật sửa chữa sau này.

Hình 10. Tụ máu hai bên vách ngăn

Cần một cuộc kiểm tra kỹ lưỡng với đầy đủ ánh sáng, dụng cụ hút, gây tê và thuốc xịt mũi co mạch. Một dụng cụ banh mũi và đèn pha sẽ cải thiện hình ảnh, hoặc ống nội soi nếu có. Việc kiểm tra nội bộ ban đầu thường sẽ cho thấy sự hiện diện của các cục máu lớn, cần được loại bỏ bằng cách tưới nước muối ấm, hút và tăm bông.

Gây mê đầy đủ và gây co mạch phải được thực hiện trước khi kiểm tra. Điều này đạt được tốt nhất với các thuốc bôi ngoài da được sử dụng dưới dạng thuốc xịt, bông tẩm hoặc tiêm tại chỗ. 

Trong quá trình kiểm tra, bác sĩ nên đánh giá độ thông khí đường mũi và nên xác định xem có bị chảy máu cam hay dị tật mũi hay không. Các cuốn mũi và ngách mũi nên được nhìn thấy hai bên, và vách ngăn phải được kiểm tra cẩn thận cùng các khối máu tụ. Cuối cùng, bất kỳ vết rách niêm mạc nên được lưu ý bởi vì chúng có thể gợi ý một gãy xương tiềm ẩn.

Tóm lại các triệu chứng lâm sàng của chấn thương mũi có thể gặp như sau:
– Chảy máu mũi (thường là triệu chứng chính)
– Đau khi sờ vào tháp mũi nhất là chỗ gãy
– Sưng nề biến dạng tháp mũi
– Da bị tổn thương
– Tràn khí dưới da (hiếm, khi bệnh có xì mũi)
– Soi mũi trước có thể đọng máu đông
– Vách ngăn phình to (tụ máu)
– Vách ngăn bị lệch (trật khớp)
– Niêm mạc vách ngăn bị rách

Các thể lâm sàng như sau:

– Chấn thương phần mềm tháp mũi
– Chấn thương gãy xương chính mũi: có rách da hoặc không rách da

6. Chẩn đoán hình ảnh

6.1. Xquang

Khi nghi ngờ gãy xương mũi không biến chứng, hiếm khi chỉ định chụp Xquang. Trong thực tế, vì độ nhạy (khoảng 80%) và độ đặc hiệu không cao. Xquang đơn thuần chỉ cần thiết trong những trường hợp nhầm lẫn trên lâm sàng. Chụp Xquang không cho phép xác định sự gián đoạn của sụn và các bác sĩ có thể hiểu sai các đường khớp bình thường. Xquang phát hiện tốt gãy xương mũi bằng tư thế bên.

Hình 11. Xquang xương mũi bình thường của trẻ 6 tuổi, tư thế nghiêng

Hình 12. Xquang xương mũi người trưởng thành bình thường, tư thế blondeau, nghiêng phải và nghiêng trái

Hình 13. Xquang gãy xương mũi của một bà cụ 80 tuổi. Phát hiện trên tư thế nghiêng và tư thế blondeau. Tư thế sọ thẳng chỉ nhận thấy có di lệch vách mũi, không thấy sự mất liên tục của xương mũi.

Hình 14. Xquang gãy xương mũi ở nam thanh niên 20 tuổi, di lệch ít

6.2. CLVT

Khi phát hiện như chảy nước mũi nhiều (dịch não tủy), nghi ngờ các tổn thương phối hợp phức tạp, bất thường chuyển động hoặc sai khớp cắn, hình ảnh CLVT thay thế cần được chỉ định để đánh giá gãy xương vùng hàm mặt. CLVT có độ nhạy gần 100% cho gãy xương mũi. Hình ảnh cho thấy mất liên tục một bên hay hai bên của mũi.

Hình 15. CT gãy xương mũi hai bên

Hình 16. CT gãy xương mũi ở nam sinh 15 tuổi, đánh nhau ở trường

6.3. MRI

MRI thường không được chỉ định cho gãy xương mũi đơn thuần. Hình ảnh gãy xương mũi có thể thấy mất liên tục hoặc bất thường tín hiệu, thấy được trên hầu hết các chuỗi xung.

Hình 17. Hình ảnh MRI chuỗi xung T1W. Bệnh nhân trước đây có chấn thương vùng mặt. Hiện tại cảm thấy chóng mặt và đi khám, được chụp MRI để kiểm tra tổn thương não. Tình cờ phát hiện gãy xương mũi. Bệnh nhân này không phát hiện tổn thương não.

7. Chẩn đoán phân biệt

Đôi khi các đường khớp hoặc rãnh bình thường hoặc biến thể có thể gây nhầm lẫn với gãy xương mũi. Ví dụ rãnh cho thần kinh sàng trước, khớp trán mũi, khớp mũi hàm.

Khoảng 80% gãy xương xảy ra ở một phần ba dưới đến một nửa của xương mũi. Khu vực này đại diện cho một vùng chuyển tiếp giữa phần dày của đoạn gần và phần mỏng của đoạn xa. Gãy xương mũi thường là đường gãy ngang. Hình ảnh Xquang nghiêng bằng cách sử dụng một kỹ thuật mô mềm có lẽ là tốt nhất để đánh giá các gãy xương cũ và mới của xương mũi.

Việc sử dụng hình ảnh Xquang và chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán và xử trí gãy xương mũi đã gây tranh cãi. Một số nghiên cứu nhỏ đã chỉ ra rằng việc sử dụng các phương thức này không hiệu quả về mặt chi phí cũng như không có lợi cho bệnh nhân hoặc bác sĩ. Gãy xương mũi thường rõ ràng và có thể được chẩn đoán bằng cách hỏi tiền sử và kiểm tra lâm sàng cẩn thận.

Những sai lầm đã được tìm thấy là kết quả của khớp mũi giữa (midline nasal suture), khớp mũi hàm (nasomaxillary suture) và mỏng thành mũi. Các đường khuyết sáng ngắn kéo tới vỏ trước của xương mũi, có hoặc không di lệch, nên được coi là gãy xương mũi. Các đường khác, chẳng hạn như các rãnh bình thường hoặc rãnh mũi mi (nasociliary grooves) nằm dọc, có thể bị nhầm lẫn với đường gãy dọc. Tuy nhiên, một rãnh mũi mi không bao giờ đi qua mặt phẳng của sống mũi. Nếu điều này xuất hiện, đường này là gãy xương. May mắn thay, gãy xương thường thể hiện giới hạn sắc nét, với độ thấu quang cao hơn so với các rãnh và khớp thông thường.

Các bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh phải xem xét kỹ lưỡng về sự di lệch rõ rệt, sự dịch chuyển với gập góc và sưng nề mô mềm. Điều quan trọng cần nhớ là chỉ có khoảng 15% gãy xương cũ liền lại bằng cal hóa, kết quả là gãy xương cũ dễ bị nhầm với gãy xương mới và điều này làm tăng tỷ lệ dương tính giả.

Đánh giá các vùng không khí bằng kỹ thuật profilogram có thể cung cấp thông tin quan trọng, bởi vì các vùng chứa không khí thường bị mất sau chấn thương. Sự thay đổi hình dạng vùng không khí có thể cho thấy sự tăng thể tích sụn hoặc khối máu tụ vách ngăn. Các chấn thương khác thường liên quan đến gãy xương mũi bao gồm chấn thương hàm mặt liên quan đến xương trán, xương sàng và xương lá mía, hốc mắt, xương hàm…

Hình 18. Chẩn đoán phân biệt gãy xương mũi. Đây là các hình xương mũi bình thường.
1- Nasofrontal suture – Khớp trán mũi
2- Groove for anterior ethmoidal nerve – Rãnh thần kinh sàng trước
3- Frontal sinus – Xoang trán
4- Nasal process of the frontal bone – Phần mũi xương trán

Hình 19. Xquang tư thế mũi nghiêng. Cho thấy đường gãy ngang (mũi tên trắng). Đường dọc không phải gãy (mũi tên vàng).

Hình 20. Rãnh cho nhánh mũi bên ngoài của dây thần kinh sàng trước. Những rãnh này có thể bị nhầm với gãy xương. Chúng nằm ở phía trước và khác biệt với khớp mũi hàm (nasomaxillary sutures). Khớp mũi hàm thường hợp nhất và không nhìn thấy trên CT như trong những hình ảnh này.

Hình 21. Xquang xương mũi tia mềm tư thế nghiêng trái và phải, ở một thanh niên bị lực tác động về một phía và bị đau mũi phải. Phát hiện gãy xương mũi một bên.

8. Điều trị

Sau khi đảm bảo sự thông thoáng đường thở, thông khí đầy đủ và sự ổn định chung của bệnh nhân, bác sĩ có thể dành sự chú ý cho  gãy xương mũi.

Điều trị bắt đầu với xử trí vết thương mô mềm bên ngoài. Nếu vết thương hở xuất hiện và bị nhiễm dị vật, sẽ cần phải tưới nhiều nước và cắt lọc. Một số mảnh vụn cũng tương tự. Tuy nhiên, việc cắt lọc nên được thực hiện một cách thận trọng vì sẽ dẫn đến mất mô để che phủ phần sụn.

Việc chỉnh sửa xương mũi có thể thực hiện bằng bộ dụng cụ hoặc phẫu thuật.

Hình 22. Bộ dụng cụ nắn chỉnh mũi bằng tay, mục đích là sắp xếp lại xương sụn đúng vị trí và làm thông thoáng đường mũi.

Hình 23. Thủ thuật lấy máu tụ ở cạnh vách mũi, cần được gây tê hoặc gây mê.

Hình 24. Nẹp mũi ngoài hoặc bó bột sau khi thực hiện nắn chỉnh sửa là cần thiết. Sau đó theo dõi trong vòng 5-10 ngày, nếu không ổn thì phẫu thuật chỉnh sửa lại.

Hình 25. Phẫu thuật chỉnh sửa lại vách ngăn mũi nếu tụ máu mũi gây biến dạng vách ngăn, các phần sụn được cắt khía và dùng nẹp chỉnh thẳng lại.

Video 1. Phẫu thuật chỉnh sửa mũi cũng tương tự như phẫu thuật nâng mũi, về cơ bản là cắt lọc, sắp xếp lại sụn xương gãy và khâu thẩm mỹ.

Tóm lại điều trị chấn thương mũi như sau:

(1) Chấn thương phần mềm tháp mũi
– Đơn thuần: Điều trị nội khoa
– Rách da: Xử lý sạch vết thương:
+ Cầm máu
+ Khâu vết thương và điều trị nội khoa.
(2) Chấn thương gãy xương chính mũi
– Đơn thuần: Nâng xương chính mũi + Điều trị nội khoa.
– Rách da: Xử lý sạch vết thương
+ Cầm máu
+ Khâu vết thương + Điều trị nội khoa.
– Kèm tổn thương cơ quan kế cận như mắt, xoang hàm: Phẫu thuật.
– Nắn xương càng sớm càng tốt

* Trường hợp chấn thương gãy xương chính mũi đến sớm trước 7 ngày :
– Nâng xương chính mũi dưới gây tê tại chỗ hoặc có tiền mê.
– Cấp toa, dặn dò, cho về.
– Tái khám sau 5 ngày để rút bấc.
* Trường hợp chấn thương gãy xương chính mũi đến muộn sau 7 ngày:
– Nâng xương chính mũi gây mê tại phòng mổ.
* Trường hợp chấn thương gãy xương chính mũi, tháp mũi sưng nề nhiều:
– Điều trị nội khoa chống phù nề, sẽ nâng xương chính mũi khi tháp mũi giảm sưng nề.
– Điều trị: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau. Thêm thuốc kháng histamin để giảm xuất tiết khi đặt bấc mũi.

8. Tài liệu tham khảo

• https://radiopaedia.org/articles/nasal-bone-fracture?lang=us
• http://learningradiology.com/notes/generalnotes/nasalbonefx.htm
• http://www2.med.wayne.edu/diagRadiology/The%20CT%20Anatomy%20Tutor/Neck%20-%20Question%207.html
• https://www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html
• Atlas giải phẫu người
• Phác đồ điều trị gãy xương mũi
• Phân loại gãy xương mũi