Hoàng Văn Trung
A. Phân độ Lodwick 1964 và 1981
Khởi xướng năm 1964 và sửa đổi vào năm 1981, Gwilym Lodwick đã giới thiệu một phương pháp hệ thống để chẩn đoán u xương hiện nay vẫn còn được sử dụng. Ông đã phân loại hình thái u xương dựa trên các kiểu phá hủy xương, phản ứng màng xương, ngấm khoáng của chất nền u, kích thước và hình dạng của tổn thương.
Lodwick mô tả 3 dạng phá hủy xương cơ bản: dạng bản đồ (geographic, loại I), dạng mọt gặm (moth-eaten, loại II), dạng thấm (permeative, loại III) . Những kiểu phá hủy này phản ánh tốc độ phát triển của tổn thương chứ không phải là khả năng ác tính của khối u. Tồn thương dạng bản đồ (geographic) cho thấy phá hủy xương hoàn toàn bên trong tổn thương, bờ rõ. Tổn thương dạng mọt gặm biểu hiện nhiều ổ phá hủy xương tập trung thành đám (hình đột lỗ), còn dạng thấm (permeative) gồm vô số các ổ tiêu xương rất nhỏ, giới hạn không rõ.
Bờ của phá hủy xương dạng bản đồ (loại I) được phân loại nhỏ hơn dựa vào mức độ tiến triển của chúng: bờ rõ có viền xơ đặc xương (loại IA), bờ rõ nhưng không có viền xơ đặc xương (loại IB), và bờ không rõ (loại IC). Bờ rõ có hoặc không có viền xơ cứng xương thường xuất hiện ở các khối u lành tính như: u xơ không cốt hóa (nonossifying fibroma), u xơ sụn nhày (chondromyxoid fibroma), hoặc u tế bào khổng lồ (giant cell tumor). Bờ không rõ gặp phổ biến hơn ở các khối u ác tính như: sarcoma xương, sarcoma Ewing , fibrosarcoma.
Lodwick I. Xquang các dạng phá hủy xương. (A) (Lodwick IA) Phá hủy dạng bản đồ (geographic) có viền xơ xương, dày (mũi tên). Đây là u xơ không cốt hóa (nonossifying fibroma) ở xương chày. (B) (Lodwick IB) Phá hủy dạng bản đồ bờ rõ nhưng không có viền xơ xương (mũi tên) ). Đây là u tế bào khổng lồ (GCT) ở lồi cầu ngoài xương đùi. (C) (Lodwick IC) Phá hủy dạng bản đồ có bờ không rõ (mũi tên). Đây là Sarcoma Ewing ở đầu trên xương đùi.
Lodwick II: Phá hủy xương dạng mọt gặm (moth-eaten) với nhiều ổ tiêu xương nhỏ. Đây là lymphoma nguyên phát ở xương trụ.
Lodwick III. Phá hủy dạng thấm (permeative) (mũi tên). Đây là Sarcoma Ewing ở xương quay
B. Phân độ Lodwick-Madewell 2016
Lưu ý: Hệ thống này bao gồm các sửa đổi đối với các công trình của Lodwick và Madewell et al.
* Thay đổi so với độ cũ: tăng từ độ IC lên II.
** Thay đổi so với độ cũ: phân độ mới cho các tổn thương có thấy bằng chứng về gia tăng hoạt động sinh học đáng ngờ đối với bệnh ác tính.
***Thay đổi so với độ cũ: tiêu xương không có dạng bản đồ bao gồm dạng mọt gặm và dạng thấm trước đây.
****Thay đổi so với độ cũ: phân độ mới cho rằng đây là dạng xâm lấn tiến triển nhất trong đó các tế bào ung thư tăng trưởng nhanh hơn so với các hủy cốt bào được tạo ra.
Lodwick IA ở bệnh nhân nam 18 tuổi. Xquang khớp vai thẳng cho thấy tổn thương tiêu xương ở đầu trên xương cánh tay giới hạn rõ, có viền xơ cứng xương (mũi tên); Độ IA, vị trí ở đầu xương, và chất nền dạng xương mờ ảo, phù hợp với chẩn đoán sinh thiết là u nguyên bào sụn (chondroblastoma).
Lodwick IB ở bệnh nhân nam 20 tuổi. Xquang khớp gối nghiêng cho thấy tổn thương tiêu xương dạng bản đồ ở đầu trên xương chày giới hạn rõ (mũi tên); Độ IB, vị trí ở hành xương kéo vào đến sụn khớp, không có chất nền dạng xương, phù hợp với chẩn đoán sinh thiết là u tế bào khổng lồ.
Lodwick II ở bệnh nhân nam 53 tuổi. Xquang đầu gối thẳng cho thấy tổn thương tiêu xương dạng bản đồ nhưng giới hạn không rõ (trong ô hình bầu dục) của đầu xa xương đùi, bị che khuất một phần bởi xương bánh chè và phản ứng màng xương tinh tế (mũi tên); sinh thiết chẩn đoán di căn từ ung thư phổi.
Lodwick IIIA ở một phụ nữ 50 tuổi. (A) Xquang thẳng và (B) hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang của đầu xa xương đùi cho thấy tổn thương tiêu xương dạng bản đồ với một phần có bờ xơ đặc xương (mũi tên đen) và phá hủy vỏ xương khu trú (mũi tên trắng). Sinh thiết được hướng đến các khu vực có hoạt tính sinh học tăng, và mẫu sinh thiết cho thấy u mô bào xơ độ ác tính cao. Phân tích toàn bộ tổn thương sau phẫu thuật dứt điểm cho thấy sự biến đổi ác tính của tổn thương xơ hóa lành tính.
Lodwick IIIA ở một phụ nữ 68 tuổi. (A) Xquang nghiêng của thân xương đùi cho thấy tổn thương khoáng hóa ở tủy xương. Bởi vì một phần nhỏ của của các thớ thân xương nên bờ tổn thương không được nhìn thấy; tuy nhiên, mô hình khoáng hóa và sự vắng mặt của màng trong xương dạng vỏ sò cho thấy chẩn đoán phù hợp nhất là u nội sụn (enchondroma). (B) Xquang cùng vị trí sau 8 năm, cho thấy sự thay đổi đường bờ, bờ trong xương ở phía trước dạng vỏ sò (mũi tên) cho thấy thay đổi hoạt tính sinh học và nghĩ đến sự chuyển dạng ác tính của chondrosarcoma, đã được xác định bằng sinh thiết.
Lodwick IIIB ở bệnh nhân nam 74 tuổi. Xquang thẳng đầu gần xương cánh tay cho thấy tổn thương tiêu xương dạng mọt gặm với các lỗ nhỏ rải rác của sự phá hủy xương (trong ô hình bầu dục); sinh thiết xác định chẩn đoán đa u tủy (multiple myeloma).
Lodwick IIIB ở một phụ nữ 27 tuổi. Xquang xương đùi thẳng cho thấy tổn thương tiêu xương dạng thấm khó nhận biết pha trộn từ xương bất thường rõ ràng cho đến xương bình thường với sự phá vỡ vỏ xương trung bình; sinh thiết chẩn đoán osteosarcoma.
Lodwick IIIC ở một phụ nữ 70 tuổi. (A) Xquang nghiêng đầu xa xương chày, tổn thương là không rõ ràng; sinh thiết cho thấy đây là u lympho tế bào B. (B) Hình ảnh MRI T1W coronal của đầu xa xương chày cho thấy khối thâm nhiễm vào tủy xương và mô xương xốp.
Tổn thương ngẫu nhiên ở một người đàn ông 30 tuổi (không nên nhầm lẫn với tổn thương Lodwick IIIC). (A) Hình ảnh PET/CT thu được trong khi đánh giá tổn thương sarcoma mô mềm mới nghi ngờ (dấu hoa thị lớn) của chi dưới cho thấy di căn hạch bạch huyết vùng (dấu hoa thị nhỏ) và thêm vào một khối trong tủy xương (mũi tên) ở đầu xa xương đùi. (B) Xquang nghiêng đầu xa xương đùi cho thấy tổn thương không rõ ràng. Viền mỏng khoáng hóa (mũi tên) được nhìn thấy ở bờ dưới của kiểu di căn gần. (C) Hình ảnh MRI chuỗi xung T1W xóa mỡ có tiêm thuốc tương phản mặt phẳng sagittal cho thấy u nội sụn (mũi tên) với ngấm thuốc vách và vỏ đặc trưng. Phẫu thuật không được thực hiện vì đã di căn vùng rộng.