Tóm tắt

Thay van động mạch chủ qua ống thông (TAVR/Transcatheter Aortic Valve Replacement hoặc TAVI/ Transcatheter Aortic Valve Implantation) là một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn so với thay van động mạch chủ thông thường ở những bệnh nhân có triệu chứng hẹp van động mạch chủ nghiêm trọng và có chống chỉ định phẫu thuật. Quy trình này đã cho thấy cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và kéo dài thời gian sống trong khoảng thời gian ngắn và trung hạn ở những người có nguy cơ cao. Quy trình này trở thành một lựa chọn điều trị được chấp nhận rộng rãi và đã được tích hợp vào các hướng dẫn lâm sàng hiện tại để kiểm soát bệnh van tim. Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân có nguy cơ cao trong phẫu thuật đều là ứng viên cho TAVR. Bên cạnh sự lựa chọn lâm sàng, thường được thiết lập bởi Nhóm Tim mạch (Heart Team), các tiêu chí kỹ thuật và giải phẫu nhất định cũng cần phải được đáp ứng. Không giống như trong phẫu thuật thay van, trong TAVR, việc định cỡ vòng động mạch chủ không được thực hiện dưới sự đánh giá của phẫu thuật trực tiếp mà dựa trên các kết quả hình ảnh không xâm lấn. Tài liệu đồng thuận hiện tại được phác thảo bởi một nhóm các nhà nghiên cứu từ European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) và nhằm mục đích cung cấp hướng dẫn về việc sử dụng hình ảnh CT và MRI trước TAVR. Sự phù hợp đặc biệt được đưa ra cho các yêu cầu kỹ thuật và tiêu chuẩn hóa các giao thức chụp phải được điều chỉnh cho phù hợp với sự thay đổi đáng kể của các máy chụp hiện đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng; các khuyến nghị liên quan đến tất cả các phép đo bắt buộc trước thủ thuật và tiêu chuẩn hóa các báo cáo kết quả cũng đã được vạch ra, nhằm đảm bảo chất lượng, tính nhất quán của dữ liệu, và tính chính xác của thuật ngữ được báo cáo.

Những điểm cốt lõi

– Cung cấp tài liệu tham khảo cho các kỹ thuật chụp CT và MRI, có tính đến sự thay đổi công nghệ đáng kể của các máy chụp hiện có.

– Xem xét tất cả các phép đo có liên quan được yêu cầu và xác định phương pháp tiếp cận với hướng dẫn từng bước để đo các cấu trúc khác nhau liên quan đến quy trình.

– Đề xuất mẫu báo cáo CT/MRI để hỗ trợ thông tin nhất quán giữa các trung tâm khác nhau và các chuyên gia tham gia lập kế hoạch cho quy trình.

1. Giới thiệu

Thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật chọn lọc được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với bệnh hẹp van động mạch chủ tiến triển, cải thiện đáng kể các triệu chứng và khả năng sống sót so với những người không đồng ý điều trị hoặc không thể trải qua thủ thuật phẫu thuật xâm lấn (invasive surgical procedure). Mặc dù tỷ lệ tử vong được báo cáo là 50% trong 2 năm đầu tiên đối với những bệnh nhân không được điều trị, 30–40% cá nhân không thể được điều trị khỏi bệnh, được coi là không đủ điều kiện phẫu thuật vì nguy cơ cao trong phẫu thuật.

Để giải quyết những vấn đều này, các lựa chọn cho những phương pháp mới đã xuất hiện, dựa trên sự phát triển của các liệu pháp đặt qua ống thông (transcatheter therapies), van động mạch chủ nhân tạo (aortic valve prostheses) đặc hiệu có thể được đưa đến gốc động mạch chủ bằng phương pháp tiếp cận nội mạch mà không cần phẫu thuật (non-surgical endovascular approach), tiếp cận xuyên qua động mạch chủ (transaortic approach), hoặc tiếp cận xuyên mỏm tim (transapical approach). Khi đã vào đúng vị trí, các van tim nhân tạo sinh học (bioprosthetic valves) hoặc các van tim đặt qua ống thông (transcatheter heart valves) này sẽ thay thế chức năng của van tự nhiên bằng cách ép nó vào thành gốc động mạch chủ trong quá trình triển khai. Quy trình này được đặt tên là thay hoặc ghép van động mạch chủ qua ống thông (TAVR/ transcatheter aortic valve replacement hoặc TAVI/ transcatheter aortic valve implantation) hoặc thay van động mạch chủ qua da (PAVR, percutaneous aortic valve replacement) và được giới thiệu vào năm 2002. Hướng dẫn minh họa giải thích quy trình TAVR cho van tự nong được giới thiệu trong Video 1.

Video 1. Video hướng dẫn quy trình TAVR với van tự nong.

Tuy nhiên, không phải mọi bệnh nhân từ chối hoặc có nguy cơ cao phẫu thuật đều là ứng cử viên cho TAVI. Bên cạnh sự lựa chọn lâm sàng, một số tiêu chí kỹ thuật và giải phẫu nhất định phải được đáp ứng, không giống như trong phẫu thuật thay van, việc định cỡ vòng động mạch chủ không được thực hiện dưới sự kiểm tra trực tiếp trong quá trình phẫu thuật mà dựa trên các kết quả của hình ảnh không xâm lấn.

Người ta ước tính rằng hàng năm có khoảng 27.000 người bị hẹp van động mạch chủ có khả năng đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện tham gia TAVI ở Châu Âu và Bắc Mỹ, với ý nghĩa kinh tế-lâm sàng-xã hội rõ ràng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn ứng viên phù hợp.

Tài liệu đồng thuận hiện tại được vạch ra bởi một nhóm làm việc gồm các bác sĩ CĐHA và các nhà nghiên cứu từ European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) và nhằm mục đích cung cấp hướng dẫn về việc thực hiện và báo cáo hình ảnh CT và MRI trước TAVI. Sự liên quan cụ thể sẽ được đưa ra đối với các yêu cầu kỹ thuật và sự tiêu chuẩn hóa các giao thức chụp phải được điều chỉnh cho phù hợp với sự thay đổi đáng kể của công nghệ máy chụp hiện đang được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Các khuyến nghị liên quan đến các phép đo được tiêu chuẩn hóa và các báo cáo cũng sẽ được phác thảo, nhằm đảm bảo chất lượng và tính nhất quán của dữ liệu và thuật ngữ được báo cáo.

2. Nhóm van tim (Heart valve team)

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): Nhóm Van Tim giám sát và thảo luận về tất cả các khía cạnh của quá trình lựa chọn TAVI. Một bác sĩ CĐHA (a radiologist) là một phần không thể thiếu của nhóm này.

Công việc lựa chọn ứng viên cho TAVI là một quá trình phức tạp và đa yếu tố. Ngoài việc lựa chọn và đánh giá bệnh nhân, nhiều yếu tố góp phần vào sự thành công cuối cùng của toàn bộ quy trình, chẳng hạn như sự đào tạo và kinh nghiệm của nhóm, hiệu suất quy trình, quản lý biến chứng, và theo dõi sau các thủ tục.

Do đó, khuyến nghị rằng tất cả các trung tâm thực hiện thủ thuật TAVI đều phải có nhiều kinh nghiệm như một trung tâm van tim (heart valve centre) bao gồm cả việc có sẵn một nhóm chuyên trách về van tim bao gồm các chuyên gia trong lĩnh vực tương ứng. Nhiệm vụ của họ là giám sát mọi khía cạnh của quá trình ra quyết định và đánh giá rủi ro của từng bệnh nhân đối với các lựa chọn điều trị hiện có khác nhau, với phương pháp ra quyết định chung cho lựa chọn điều trị tối ưu. Do đó, quyết định cuối cùng về quy trình TAVI phải dựa trên sự kết hợp của tất cả dữ liệu lâm sàng có sẵn và dữ liệu hình ảnh từ các phương tiện khác nhau.

Vì CT và MRI là hình ảnh không xâm lấn cung cấp các thông tin thiết yếu cần thiết cho việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp và sự thành công của thủ thuật, bác sĩ CĐHA có kinh nghiệm phải là một phần không thể thiếu của nhóm cốt lõi, kết hợp kiến thức lâm sàng, kỹ thuật, và thảo luận về tất cả các phát hiện hình ảnh CT hoặc MRI có liên quan với phần còn lại của nhóm.

3. Các chỉ định TAVI

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): TAVI chủ yếu nhắm vào những bệnh nhân không phẫu thuật có nguy cơ cao bị hẹp van động mạch chủ nặng. Các kết quả thử nghiệm gần đây cho thấy khả năng mở rộng đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, khi có thêm bằng chứng được thu thập.

Trong thập kỷ qua, TAVI đã nổi lên như một công nghệ chuyển đổi cung cấp các lựa chọn điều trị mới cho một số bệnh nhân trưởng thành bị hẹp van động mạch chủ nặng. Theo dự kiến, TAVI được các hiệp hội khác nhau chấp thuận sử dụng ở những bệnh nhân bị hẹp van động mạch có triệu chứng nghiêm trọng với nguy cơ cao không thể phẫu thuật và thời gian sống trên 1 năm (Bảng 1). Thang điểm rủi ro EuroSCORE II và/hoặc Society of Thoracic Surgeon (STS) được sử dụng để dự đoán nguy cơ thủ thuật thay van bằng phẫu thuật. Phẫu thuật rủi ro cao tương ứng với điểm EuroSCORE II > 15–20% hoặc điểm STS> 8–10%.

Bảng 1. Các chỉ định lâm sàng được chấp nhận hiện nay đối với TAVI được tóm tắt từ hướng dẫn của ESC/EACTS và AHA/ACC và từ lộ trình quyết định đồng thuận của chuyên gia ACC/AHA được cập nhật gần đây.

Tuy nhiên, kết quả của các thử nghiệm gần đây cho thấy khả năng mở rộng chỉ định TAVI cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình, áp dụng cho cả van tự nong và van nong bằng bóng (self-expandable and balloon-expandable valves). Điều này cũng được viết trong hướng dẫn mới nhất của European Society of Cardiology. Điều này phản ánh sự tích lũy dữ liệu hiệu quả và không thua kém so với phương pháp phẫu thuật trong nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, quyết định cuối cùng liên quan đến quy trình điều trị không chỉ đơn giản dựa trên điểm rủi ro mà là các cuộc thảo luận của Nhóm van tim về nguy cơ và lợi ích của tất cả các biện pháp can thiệp có thể, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình. Ngoài ra, vẫn còn những lo ngại về độ bền lâu dài của các van tim đặt qua ống thông (transcatheter heart valves), đây là một điểm quan trọng cần xem xét khi áp dụng kỹ thuật này ở nhóm dân số trẻ hơn, ít nguy cơ hơn.

Các chỉ định khác, bao gồm việc áp dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp và ứng dụng van tim đặt qua ống thông để điều trị bệnh van động mạch chủ hai mảnh (bicuspid aortic valve disease) và hở van động mạch chủ (aortic regurgitation) hiện đang được nghiên cứu. Tuy nhiên, việc thiếu dữ liệu chất lượng cao liên quan đến hiệu suất dài hạn đã đề cập của các van tim đặt qua ống thông và các vấn đề đang diễn ra khác như tỷ lệ rò cạnh van sau thủ thuật và rối loạn dẫn truyền với yêu cầu đặt máy tạo nhịp tim sau đó vẫn là những trở ngại quan trọng. Do đó, quy trình TAVI trong các tình trạng này không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

Một ứng dụng tương đối mới của TAVI là điều trị hỏng van động mạch chủ nhân tạo sau phẫu thuật (failing surgical biological aortic valve prosthesis), đây được gọi là thủ thuật van trong van (valve-in-valve procedure). Tùy chọn này đặc biệt có lợi cho những người có nguy cơ cao đã trải qua phẫu thuật van tim trước đó. Quy trình này bao gồm việc đặt một van nhân tạo TAVI bên trong một van nhân tạo sinh học được phẫu thuật trước đó đã bị thoái hóa.

4. Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ nặng

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): (1) Việc chẩn đoán và phân độ hẹp van động mạch chủ nặng dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân, dữ liệu hình ảnh về giải phẫu van động mạch chủ, và huyết động học. (2) Dữ liệu hình ảnh này thường được thu thập bằng siêu âm tim. (3) Định lượng vôi hóa van động mạch chủ dựa trên CT cho mục đích chẩn đoán chỉ cần thiết ở những bệnh nhân được lựa chọn có kết quả siêu âm tim không phù hợp. (4) MRI có thể được sử dụng để định lượng diện tích mở van động mạch chủ và do vận tốc qua van bằng phương pháp đo phẳng và hình ảnh pha tương phản với tính toán phân suất tống máu thất trái đồng thời (LV ejection fraction calculation).

Mặc dù các chỉ định cho TAVI đang được mở rộng; chỉ định chính cho TAVI vẫn là hẹp động mạch chủ có triệu chứng nghiêm trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Siêu âm tim qua thành ngực là phương thức hình ảnh chính để chẩn đoán hẹp van động mạch chủ, để xác nhận sự hiện diện của nó, xác định mức độ nghiêm trọng của nó, và cung cấp cả thông tin về giải phẫu và chức năng. Dữ liệu định lượng và định tính được cung cấp bằng kỹ thuật siêu âm Doppler giúp đánh giá mức độ hẹp nghiêm trọng của van động mạch chủ.

Trong trường hợp lưu lượng thể tích qua động mạch chủ bình thường (normal transaortic volume flow rate), đặc điểm tốt nhất về mức độ nghiêm trọng của huyết động học đạt được bằng cách đánh giá vận tốc tối đa qua động mạch chủ (transaortic maximum velocity), chênh lệch áp suất trung bình (mean pressure gradient), và diện tích mở van động mạch chủ (aortic valve opening area). Vận tốc tối đa qua động mạch chủ được đo bằng cách sử dụng Doppler liên tục và chênh lệch áp suất trung bình được tính toán dựa trên đồ thị của tín hiệu Doppler. Diện tích mở van động mạch chủ không được đo trực tiếp mà được tính bằng phương trình liên tục (continuity equation). Trong hẹp van động mạch chủ độ chênh lệch cao nghiêm trọng, vận tốc động mạch chủ tối đa là ≥ 4.0 m/s, và độ chênh lệch qua động mạch chủ trung bình ≥ 40 mmHg. Diện tích van động mạch chủ ≤ 1.0 cm², nhưng nó có thể lớn hơn trong một số điều kiện nhất định.

Tuy nhiên, tồn tại hai loại hẹp van động mạch chủ nghiêm trọng khác nhau khi lưu lượng thể tích qua động mạch chủ thấp. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (left ventricle systolic dysfunction) với phân suất tống máu thất trái (left ventricle ejection fraction) thấp xác định một phân nhóm hẹp van động mạch chủ nặng lưu lượng thấp/độ dốc thấp. Hơn nữa, sự hiện diện của thất trái phì đại nhỏ với thể tích nhát bóp thấp và phân suất tống máu thất trái bình thường cho thấy hẹp van động mạch chủ nặng lưu lượng thấp nghịch lý (paradoxical low-flow severe aortic valve stenosis). Trong trường hợp phân suất tống máu thất trái giảm, siêu âm tim gắng sức với dobutamine (dobutamine stress echocardiography) có thể được sử dụng để đánh giá liệu phân suất tống máu thất trái có thể tăng lên với kết quả tăng lưu lượng qua động mạch chủ và tăng vận tốc động mạch chủ lên hơn ngưỡng 4.0 m/s hay không. Nhìn chung, chẩn đoán cuối cùng của hẹp van động mạch chủ nặng trong những tình trạng này có thể khó xác định nhu cầu TAVI nếu chỉ sử dụng siêu âm tim.

Mặc dù việc định lượng chính xác tải trọng vôi hóa van động mạch chủ không được thực hiện thường xuyên ở hầu hết các trung tâm, nhưng nó có thể được xem xét khi kết quả siêu âm tim Doppler không phù hợp với chẩn đoán hẹp van động mạch chủ. Ở những bệnh nhân này, định lượng vôi hóa van động mạch chủ bằng phương pháp Agatston dựa trên CT không cản quang có thể giúp giải quyết vấn đề, vì mức độ hẹp van động mạch chủ có liên quan đến tải trọng vôi hóa van và cung cấp giá trị chẩn đoán bổ sung ngoài đánh giá lâm sàng và siêu âm tim.

Các giá trị thang điểm Agatston giới hạn khác nhau cho thấy khả năng gây hẹp van động mạch chủ nghiêm trọng đã được đề xuất là ≥ 2000 đối với nam và ≥ 1200 đối với nữ, vì phụ nữ bị hẹp van động mạch chủ nghiêm trọng hơn đối với cùng một lượng canxi so với nam giới. Điểm ≥ 3000 đối với nam và ≥ 1600 đối với nữ được coi là có khả năng gây hẹp rất nặng van động mạch chủ. Các ngưỡng ≥ 3000 đối với nam và ≥ 1600 đối với nữ có lẽ dựa trên nghiên cứu của Clavel và cộng sự, trong đó các giá trị này cho giá trị tiên đoán dương tính khoảng 95% đối với hẹp van động mạch chủ nặng. Protocol chụp CT thường tương tự như protocol chụp đánh giá vôi hóa động mạch vành mà theo quy ước được thực hiện ở 120 KV và với tái tạo trục dày 3 mm. Tính toán chỉ bao gồm vôi hóa trên các lá van động mạch chủ. Mặc dù phương pháp đo phẳng trực tiếp diện tích mở van động mạch chủ trên CTA thì tâm thu tương quan với diện tích mở van động mạch chủ dựa trên siêu âm Doppler, nhưng hiện tại không có vai trò trực tiếp nào cho chẩn đoán hẹp van động mạch chủ nặng.

Ngoài ra, MRI có thể được sử dụng để đánh giá hẹp van động mạch chủ theo các cách sau: đo diện tích mở van động mạch chủ trực tiếp bằng phép đo phẳng sử dụng hình ảnh phẳng thì tâm thu; lập bản đồ vận tốc tương phản pha để tính toán chênh lệch áp suất trên van và chức năng thất trái từ các chuỗi xung cine SSFP thông thường. Cần có nhiều lát cắt xiên đôi (double-oblique) song song với mặt phẳng với van để chọn pha tối ưu cho phép đo diện tích mở van động mạch chủ (pha van mở tối đa, đo ở lỗ nhỏ nhất). Tính toán dòng chảy tương phản pha có thể làm đánh giá thấp dòng chảy so với siêu âm tim do sự khác biệt vốn có giữa hai kỹ thuật và cũng có thể bị ảnh hưởng bởi dòng chảy rối. Hơn nữa, phép đo phẳng có thể khó khăn ở các van bị vôi hóa nặng.

5. Các bệnh đi kèm trước thủ thuật và các phát hiện ngẫu nhiên

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): (1) CT không được sử dụng thường quy để đánh giá bệnh động mạch vành trước thủ thuật. Tuy nhiên, khi công nghệ phát triển, nó có thể được sử dụng cho chỉ định này tùy từng trường hợp và tùy theo chuyên môn tại địa phương, phụ thuộc thiết bị sẵn có và chủ yếu để loại trừ hẹp mạch vành đáng kể. (2) Kết quả của những phát hiện ngẫu nhiên, bao gồm cả sự hiện diện của bệnh ác tính, phải được Nhóm Van tim đánh giá trên cơ sở từng trường hợp dựa vào sự ảnh hưởng của chúng đối với sự thành công và tiên lượng của thủ thuật. Mọi phát hiện có thể ảnh hưởng đến thủ tục và kết quả phải được báo cáo.

Ngoài chẩn đoán hẹp van động mạch chủ nặng, việc đánh giá các bệnh kèm theo có tầm quan trọng then chốt và cần phân tích cẩn thận từng trường hợp. Với tuổi cao, thể trạng yếu, và các tình trạng sẵn có khác nhau của các ứng viên TAVI, cần phân tích đa ngành cẩn thận không chỉ để đảm bảo ứng viên đủ điều kiện thực hiện thủ thuật mà còn để đánh giá khả năng cải thiện chức năng sau thủ thuật và nâng cao chất lượng cuộc sống. Trong tài liệu này, chúng tôi sẽ tập trung vào những đóng góp của bác sĩ CĐHA.

Bệnh động mạch vành phổ biến ở những bệnh nhân trải qua TAVI (40–75%) và do không có thông tin cập nhật về tình trạng của các động mạch vành trong thời gian gần đây (không quá 3 tháng), do đó nó cần phải điều tra thêm. Nhìn chung, việc đánh giá động mạch vành thường được thực hiện bằng cách chụp động mạch xâm lấn cổ điển. Hiện tại, không nên sử dụng CT thường quy trong việc đánh giá trước các thủ thuật động mạch vành để chẩn đoán các bệnh mạch vành vì dân số được điều tra ít phù hợp hơn (tỷ lệ lan rộng của vôi hóa động mạch vành và rối loạn nhịp tim). Tuy nhiên, với những tiến bộ trong công nghệ CT với chất lượng hình ảnh ngày càng đáng tin cậy trong nhiều điều kiện khác nhau, CT có thể được xem xét trên cơ sở từng trường hợp cụ thể để loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn, dựa trên thiết bị và chuyên môn sẵn có tại địa phương. Một lợi ích bổ sung của CT là nó có thể cho phép đánh giá đồng thời tình trạng động mạch vành cùng với các phép đo trước thủ thuật cần thiết khác trong một lần chụp CT tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, nhờ đó hạn chế khả năng gây độc cho thận do thuốc cản quang.

Đánh giá các phát hiện ngoài mạch máu là một phần không thể thiếu trong báo cáo CĐHA và các phát hiện ngẫu nhiên có ý nghĩa lâm sàng đã được báo cáo ở 25% ứng viên TAVI. Với tiên lượng xấu của bệnh hẹp van động mạch chủ nặng không được điều trị, các phát hiện ngẫu nhiên quan trọng như khối u ác tính bất thường phải được Nhóm van tim đánh giá trên cơ sở từng trường hợp, tham khảo ý kiến của các bác sĩ có liên quan khác và phải dựa vào tất cả các dữ liệu lâm sàng có sẵn. Các phát hiện ngẫu nhiên có tác động ngay lập tức đến quy trình, ví dụ: tắc nghẽn dọc theo các tuyến đường tiếp cận phải được nêu rõ trong báo cáo vì chúng có thể ảnh hưởng đến tính đủ điều kiện của thủ thuật.

6. Các loại van và các đường tiếp cận

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): (1) Các van tự nong và van nong bằng bóng có các đặc tính vật lý khác nhau và có chiến lược tiếp cận khác nhau. Do đó, các thuật toán định cỡ không đơn giản có thể hoán đổi cho nhau và không tuân theo các hướng dẫn cụ thể. (2) Việc lựa chọn loại van chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của Nhóm van tim với một loại van đặc hiệu và đưa vào bằng các đường tiếp cận hiện có.

Tất cả các van đặt qua ống thông được triển khai trên lâm sàng hiện nay đều thuộc hai loại: van nong bằng bóng (balloon-expandable valves) hoặc van tự nong (self-expandable valves). Van nong bằng bóng sẽ mở dựa trên lực hướng tâm của quả bóng đi kèm và thường có thiết kế hình tròn trên một vòng hình bầu dục. Ngược lại, một van tự nong sẽ bung khi nó gặp phải lực cản của vách vòng động mạch chủ, tự nó sẽ tuân theo cấu trúc giải phẫu, chủ yếu là hình dạng bầu dục của vòng động mạch chủ. Sự khác biệt về tính chất vật lý và hình thái sau thủ thuật đặt van qua ống thông ngụ ý rằng các thuật toán định cỡ không thể thay thế cho nhau giữa các van nong bằng bóng và van tự nong.

Các van tim đặt qua ống thông được sử dụng phổ biến nhất là dòng BE SAPIEN (hiện tại là SAPIEN S3) của Edwards LifeSciences (Irvine, Calif) và SE Corevalve của Medtronic (Minneapolis, Minn), hiện được thay thế bằng nền tảng Evolut mới hơn (Hình 1).

Hình 1. Hình ảnh CT của van Corevalve tự nong của Medtronic (a) và van Sapien nong bằng bóng của Edwards Lifesciences (d). Sau khi bung, van tự nong sẽ tự phù hợp với đường viền hình khuyên bình thường, có được hình thái mặt cắt ngang hình bầu dục (b). So với van nong bằng bóng, van Corevalve tự nong có kích thước lớn hơn và chứa bộ phận chức năng dòng vào (I), eo (w) và dòng chảy ra (o) (c). Phần dòng ra này theo thiết kế nhằm mở rộng vào động mạch chủ lên, bao phủ nhưng không cản trở lỗ động mạch vành. Van Sapien nong bằng bóng (d) ngắn hơn, với đường viền mặt cắt ngang chủ yếu là hình tròn sau khi bung (e) vì nó tạo ra hình dạng tròn này trên vòng động mạch chủ thông qua các lực hướng tâm từ quả bóng mở rộng. Trái ngược với van Corevalve tự nong, nó nằm trong xoang động mạch chủ (f). Trong cả hai loại van đặt qua ống thông, các lá van có thể được đánh giá là các cấu trúc mỏng đậm độ thấp đều (các đầu mũi tên trong c, f), khả năng hiển thị của nó phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh. Các điểm vôi hóa nhỏ xen vào (các mũi tên trong b, e) trong các ví dụ này chỉ có tác động tối thiểu đối với quá trình nong van tim qua ống thông.

Tổng quan chi tiết về các đặc tính của các van đặt qua ống thông được sử dụng phổ biến nhất này được trình bày trong Bảng 2. Cả hai hệ thống đều được chấp thuận ở Châu Âu và Hoa Kỳ để sử dụng cho những bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ có triệu chứng nặng có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc người đã từ chối phẫu thuật do rủi ro quá cao.

Bảng 2. Tính chất vật lý và phạm vi kích thước của các van tim đặt qua ống thông được sử dụng phổ biến nhất.

Các thiết bị này bao phủ phạm vi đường kính vòng động mạch chủ là 16–30 mm, do đó cho phép áp dụng ở đại đa số bệnh nhân. Ngoài ra, chúng có các đặc tính vật lý khác nhau, các đường tiếp cận tiềm năng, và có thể lựa chọn hệ thống đặt. Tất cả những yếu tố này có thể đóng vai trò trong việc lựa chọn van và đường đặt cuối cùng.

Hiện tại không có hướng dẫn nào liên quan đến việc lựa chọn giữa van tự nong và van nong bằng bóng. Nói chung, nhiều trung tâm có kinh nghiệm sử dụng chủ yếu một loại van để đạt được sự thành công cao nhất trong thủ thuật. Việc lựa chọn loại van chủ yếu phụ thuộc vào kích thước van có sẵn, kích thước của thiết bị đặt so với các mạch máu tự nhiên, và các đường tiếp cận khả thi.

Có một số dấu hiệu cho thấy van tự nong có thể thích hợp hơn ở vòng động mạch chủ hình bầu dục hoặc lỗ động mạch vành nằm thấp. Ngược lại, van nong bằng bóng có thể được cân nhắc khi bệnh nhân có động mạch chủ lên giãn (> 43 mm) hoặc động mạch chủ bị gập góc nghiêm trọng (góc thất-động mạch chủ > 70°). Mặc dù sự phổ biến rộng rãi và kết quả thuận lợi khi sử dụng thế hệ đầu tiên của van tim đặt qua ống thông, tuy nhiên chúng vẫn còn một số hạn chế. Chúng bao gồm việc sử dụng các hệ thống đặt van lớn hơn làm tăng nguy cơ xuất huyết và các biến chứng mạch máu khác trong quá trình di chuyển nội mạch và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có kích thước vòng động mạch chủ ngoài phạm vi áp dụng của các thiết bị này. Các biến chứng khác như hở van tim sau thủ thuật và rối loạn dẫn truyền là do nhiều yếu tố, nhưng dường như một phần cũng liên quan đến các loại van tim đặt qua ống thông được sử dụng (ví dụ: rối loạn dẫn truyền nhiều hơn ở van tự nong). Ngoài ra, không có thiết bị thế hệ đầu tiên nào có thể định vị lại, do đó cần yêu cầu cấy ghép thiết bị thứ hai hoặc cần được phẫu thuật trong trường hợp van đặt không đạt yêu cầu.

Do đó, nhiều loại van tim đặt qua ống thông mới đang được phát triển bởi các công ty y sinh khác nhau để khắc phục những nhược điểm của các thiết bị TAVI thế hệ đầu tiên và chúng đang ở các trạng thái thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn khác nhau và đang được phê duyệt. Lấy ví dụ, trong khi cả van tim tự nong và nong bằng bóng đặt qua ống thông đều có thể được ghép bằng cách sử dụng phương pháp nội mạch, thì chỉ có van SAPIEN là van đầu tiên có tùy chọn đặt bằng cách tiếp cận xuyên mỏm tim (transapical approach), bỏ qua các động mạch tự nhiên bị vôi hóa nặng hoặc ngoằn ngoèo và hẹp. Do đó, các hệ thống van tự nong mới hơn gần đây đã được giới thiệu trên thị trường để tận dụng lợi thế của phương pháp xuyên mỏm tim bao gồm các van Engager, JenaValve và Acurate. Tóm tắt các đặc tính vật lý, điểm mạnh, và điểm yếu của các thiết bị thế hệ mới này sẽ nằm ngoài phạm vi của tài liệu này. Tổng quan ngắn gọn về các thiết bị thế hệ sau được giới thiệu trong Bảng 3.

Bảng 3. Tổng quan về các thiết bị TAVI thế hệ mới.

7. Tiêu chuẩn hóa các giao thức chụp

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): (1) Protocol CT ít nhất phải bao gồm chụp có cản quang với ECG-gated hoặc triggered gốc động mạch chủ được tái tạo với độ dày lát cắt 1.0 mm hoặc ít hơn, tốt nhất là với một số pha được tái tạo nhưng ít nhất bao gồm cả thì tâm thu. (2) Chụp CT có cản quang với phạm vi quét ít nhất kéo dài từ các động mạch dưới đòn đến các động mạch đùi nông ở mức chỏm xương đùi là bắt buộc. (3) Cả hai bộ dữ liệu có thể được thu nhận được từ một lần chụp nhưng trong hầu hết các trường hợp là hai lần chụp riêng biệt (một cho gốc động mạch chủ và một cho đường vào mạch máu) trong cùng một phiên chụp được ưu tiên hơn. (4) Việc điều chỉnh các giao thức chụp CT để giảm thể tích thuốc cản quang cần thiết là ưu tiên hơn so với giảm liều bức xạ do thể trạng yếu của bệnh nhân và nhu cầu về hình ảnh chất lượng cao, với các hệ thống máy CT mới hơn có khả năng đánh giá khu vực van tim và đường vào mạch máu trong một lần tiêm bolus thuốc cản quang. (5) MRI có thể được sử dụng thay thế cho CT để lập kế hoạch TAVI nhưng phức tạp hơn và có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng do có sẵn các protocol MRI không cần thuốc tương phản.

7.1. Giao thức chụp CT

Yêu cầu chung về máy và lần chụp

Các protocol CT nên được tối ưu hóa theo công nghệ có sẵn, vì hai lần chụp riêng biệt tiếp theo thường cần thiết để bao phủ phạm vi giải phẫu rộng từ động mạch dưới đòn đến động mạch đùi, cũng như chụp gốc động mạch chủ với ECG-gated.

Hình ảnh phải ở mức tái tạo 1.0 mm trở xuống để cho phép dựng lại ở nhiều mặt phẳng chính xác. Do đó, ít nhất cần có máy chụp 64 lát hoặc nguồn kép (64-slice or Dual-Source scanner).

Mặc dù giảm liều bức xạ luôn là một vấn đề, nhưng trong nhóm bệnh nhân thể trạng yếu được xem xét cho TAVI, việc giảm liều thuốc cản quang chứa i-ốt và tránh phải tiêm thuốc cản quang nhiều lần do chất lượng hình ảnh không đạt là điều quan trọng hơn nhiều và nên ưu tiên hơn việc giảm liều bức xạ.

Trên thực tế, tình trạng suy thận tiềm ẩn của những bệnh nhân này sẽ trở nên tồi tệ hơn do nhu cầu sử dụng liều thuốc tương phản bổ sung để thực hiện chụp chiếu lúc can thiệp mạch và chụp CT động mạch để kiểm tra sau đó, điều này có thể dẫn đến nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang (contrast-induced nephropathy) và có nguy cơ suy thận cấp cao hơn.

CTA gốc động mạch chủ

Bắt buộc phải chụp CTA retrospectively ECG-gated hoặc prospectively ECG-triggered ít nhất gốc động mạch chủ để đánh giá sự chuyển động tự do của đường ra thất trái (left ventricular outflow tract), vòng động mạch chủ (annulus), xoang Valsalva (sinus of Valsalva), chỗ nối xoang-ống (sinotubular junction), động mạch chủ lên (ascending aorta), và lỗ mạch vành (coronary ostia). Vòng động mạch chủ trải qua những thay đổi về hình dạng trong chu kỳ tim; hình ảnh tốt nhất thu được ít nhất trong thời kỳ tâm thu. Đối với chụp prospectively ECG-triggered, nên sử dụng đệm ECG (ECG-padding) hoặc cửa sổ xung rộng (wide pulsing window) để có thể tái tạo nhiều pha, tăng khả năng thu được ít nhất một pha không có chuyển động trong trường hợp có rối loạn nhịp tim. Trường quan sát hẹp tập trung vào gốc động mạch chủ nên được sử dụng để tăng độ phân giải không gian. Trong thực tế, giao thức chụp sử dụng cho hình ảnh mạch vành thường là điểm khởi đầu tốt, chỉ cần sửa đổi thêm một số thông số để có hình ảnh tâm thu chất lượng cao (ví dụ: thích ứng của điều chế liều).

Tùy chọn, bao gồm chụp gốc động mạch chủ không cản quang, sử dụng các thông số chụp giống hệt với CT không cản quang để đánh giá vôi hóa động mạch vành (120 KV, lát cắt 3 mm). Điều này cho phép tính điểm vôi hóa của van động mạch chủ.

CTA động mạch chủ và động mạch chậu

Phạm vi chụp ít nhất phải kéo dài từ động mạch dưới đòn đến động mạch đùi nông ở mức chỏm xương đùi. Tùy thuộc vào phần cứng máy chụp, đây có thể là quá trình thu nhận bởi ECG-gated hoặc ECG-triggered giống như đối với gốc động mạch chủ. Tuy nhiên, cách tiếp cận này thường dẫn đến liều bức xạ và/hoặc độ tương phản tương đối cao so với các lần chụp không gác tim. Vì chụp không gác tim là đủ để đánh giá các động mạch chủ-đùi, nên thường áp dụng thêm lần chụp thứ hai sau lần chụp gốc động mạch chủ thứ nhất. Đối với các máy chụp nguồn kép hiện đại, có thể chụp một lần với chế độ pitch cao duy nhất được kích hoạt khi chụp tim trong thì tâm thu nhưng chỉ cung cấp một pha tái tạo vòng động mạch chủ. Điều này có thể có vấn đề trong trường hợp ảnh giả chuyển động, với các tùy chọn hạn chế để cải thiện chất lượng hình ảnh sau đó. Mặc dù không thiết lập một lần chụp pha trễ thật sự, hai lần chụp tiếp theo cũng giúp phân biệt tình trạng ứ trệ tuần hoàn trong tiểu nhĩ trái với huyết khối thực sự.

Thể tích thuốc cản quang

Phạm vi giải phẫu nhanh (fast anatomic coverage) và KV thấp (70–80 kV), hình ảnh đặc biệt được khuyến nghị ở nhóm bệnh nhân có thể trạng yếu này để cho phép giảm lượng chất tương phản. Nên tiêm một lần chất cản quang cho cả hai lần chụp. Tổng cộng khoảng 50 ml chất cản quang với tốc độ dòng chảy 3–4 ml/giây thường là đủ nhưng phải được điều chỉnh phù hợp với khả năng của hệ thống CT và thể trạng của bệnh nhân.

Thuốc

Nitroglycerine và thuốc chẹn beta bị chống chỉ định trong trường hợp hẹp động mạch chủ nặng và không nên dùng trước khi chụp.

7.2. Protocol chụp CT theo khuyến nghị của ESCR

Các protocols sau đây được tóm tắt theo khuyến nghị của ESCR dành cho các máy CT nguồn đơn và nguồn kép có bán trên thị trường với các protocols pitch bình thường và cao.

Khuyến nghị chung

-Tất cả các chất cản quang có nồng độ iốt ít nhất là 300 mg/ml đều được phê duyệt

-Chất cản quang phải được làm nóng trước ở 37°C

-Tiêm đường tĩnh mạch thông qua tĩnh mạch trước khuỷu tốt nhất là dùng kim 18 G hoặc 20 G nếu cần

-Không nên dùng thuốc chẹn B hoặc thuốc khác

-Lượng thuốc tương phản i-ốt và cài đặt mA, kV phải được điều chỉnh phù hợp với loại máy CT cụ thể và chỉ số BMI của bệnh nhân để có chất lượng hình ảnh tối ưu

-Hình ảnh tâm thu được khuyên sử dụng để đo gốc động mạch chủ, mặc dù chất lượng hình ảnh chiếm ưu thế so với giai đoạn thực tế của chu kỳ tim.

-Chất lượng hình ảnh tốt nhất nên được bảo toàn trong phạm vi 20-80% của chu kỳ tim

-Tất cả các phép đo phải được thực hiện bằng cách sử dụng các hình định dạng xiên đôi vuông góc với trục dọc của cấu trúc hoặc mạch máu được khảo sát.

-Xử lý ảnh nên bao gồm thêm: (1) Đối với gốc động mạch chủ cần 10 giai đoạn tái tạo cách đều nhau dọc theo chu kỳ tim để đánh giá tối ưu ở giai đoạn tâm thu và tâm trương, nếu được quét hồi cứu (retrospectively scanned). (2) Tái tạo VR và MIP coronal của động mạch chủ và động mạch chậu để đánh giá độ ngoằn ngoèo của mạch máu. (3) Đánh giá mặt phẳng MPR cong của tất cả các mạch máu có liên quan về lòng mạch. (4) Đánh giá trên máy trạm của các hình ảnh được định dạng lại nhiều mặt phẳng của động mạch chủ ngực và lồng ngực để tìm các phát hiện liên quan khác.

Máy CT 64/128 lát cắt đơn nguồn (Single-source 64/128 slice CT scanners)

Bảng 4. Protocol cho máy CT 64/128 lát cắt đơn nguồn

Máy CT nguồn kép, pitch bình thường (Dual-source CT scanners, non-high pitch mode)

Bảng 5. Protocol cho máy CT nguồn kép, pitch bình thường

Máy CT nguồn kép, pitch cao (Dual-source CT scanners, high-pitch mode)

Bảng 6. Protocol cho máy CT nguồn kép, chụp pitch cao

Nên thực hiện chụp với 2 lần thu nhận hình ảnh riêng biệt (2 separate acquisitions) trong cùng một phiên chụp (during the same session). Lần đầu tiên để đánh giá gốc động mạch chủ (CTA gốc động mạch chủ với  ECG-gated) và lần thứ hai để đánh giá các mạch máu đường tiếp cận (CTA high-pitch của ngực, bụng và chậu). Lần chụp thứ hai có thể được bắt đầu ngay sau lần chụp đầu tiên chỉ bằng cách tiêm thuốc cản quang như được chỉ định cho lần chụp đầu tiên. Ngoài ra, chỉ có thể thực hiện một lần duy nhất bao gồm chụp CTA high-pitch của ngực, bụng và chậu, từ đó gốc động mạch chủ có thể được tái tạo. Nếu điều này được thực hiện, nên sử dụng protocol tiêm thuốc cản quang như được chỉ định trong phần in nghiêng.

Máy CT thể tích đầu thu rộng (Wide detector volume CT scanners)

Bảng 7. Protocol cho máy CT có thể tích đầu thu rộng.

7.3. Giao thức chụp MRI

MRI có nhiều lợi thế tiềm năng trong việc lập kế hoạch TAVI. Nó không ảnh hưởng bức xạ và đánh giá một cách định lượng tình trạng hẹp và hở van động mạch chủ, cùng với đánh giá chính xác về tác động của bệnh van tim đối với chức năng thất. MRI cũng có thể cung cấp tất cả các phép đo cần thiết cho quy trình, có thể so sánh với CT tim. Cũng có thể đánh giá động mạch chủ và động mạch chậu-đùi.

Các điểm mạnh bổ sung của MRI bao gồm đánh giá ngấm thuốc muộn của xơ hóa đại thể trong hẹp động mạch chủ, sử dụng chất cản quang gốc gadolinium ít độc cho thận hơn đáng kể và tạo ra ít phản ứng bất lợi hơn so với thuốc cản quang CT dựa trên iốt và khả năng đánh giá không sử dụng thuốc tương phản ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng.

Tuy nhiên, việc sử dụng nó ít phổ biến hơn nhiều đối với các phép đo vòng động mạch chủ so với CT. Các lý do có thể bao gồm kiểm tra phức tạp hơn về mặt kỹ thuật, thời gian chụp và phân tích kết quả lâu hơn, mức độ hợp tác của bệnh nhân được yêu cầu cao hơn. Ngoài ra, vôi hóa van khi được nhìn thấy sẽ hiển thị ít chi tiết hơn và không thể định lượng canxi nếu yếu tố này được yêu cầu. Tuy nhiên, trong từng trường hợp cụ thể, nó có thể được xem xét trên CT ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng.

Một quy trình MRI đơn giản hóa nên bắt đầu với các hình ảnh coronal và axial black blood ECG-gated half-Fourier fast spin echo, thu được ở cuối thì thở ra, để đánh giá tổng quát về ngực.

Sau đó, chuỗi xung cine SSFP (steady state free precession) được thu nhận dọc theo trục dài và trục ngắn 2 buồng, 3 buồng và 4 buồng. Hơn nữa, thu được hai hình ảnh cine trục dài của gốc động mạch chủ, hình đầu tiên ở mặt phẳng coronal chếch và hình thứ hai thu được từ hình đầu tiên, dọc theo mặt phẳng đi qua gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên. Cuối cùng, một chồng hình ảnh cine được thu nhận trực giao với hai mặt phẳng trên, bao phủ toàn bộ gốc động mạch chủ.

Sau các mặt phẳng này, bắt buộc đối với tất cả các phép đo chức năng và đo động mạch chủ, có thể sử dụng một phương pháp khác, dựa trên chức năng thận của bệnh nhân: nếu có thể sử dụng chất cản quang, MRA có thuốc tương phản nhiều bước (CE-MRA) được chụp, từ cung động mạch chủ đến các động mạch đùi đoạn gần. Điều này thể hiện cách tiếp cận nhanh nhất, vì thời gian quét chưa đến 1 phút, theo các chuỗi xung và hệ số gia tốc khác nhau.

Khi có hẹp van động mạch chủ hoặc các bệnh cơ tim đồng thời, có thể chụp các thì tăng quang muộn của thất trái để đánh giá xơ hóa đại thể.

Trong trường hợp suy thận nặng hoặc dị ứng đã biết với gadolinium chelates, động mạch chủ ngực bụng và động mạch chậu-đùi có thể được đánh giá bằng các chuỗi xung khác nhau: chuỗi xung 3D-SSFP navigator-echo và ECG-gated (được gọi là toàn bộ tim) có thể được sử dụng cho động mạch chủ ngực, trong khi MRA không có thuốc tương phản (dựa trên sự tương phản dòng chảy hoặc không phụ thuộc dòng chảy) có thể được sử dụng để đánh giá động mạch chủ-chậu. Ngoài ra, việc sử dụng chất tương phản nội mạch (ferumoxytol) đã được mô tả, nhưng hiện không phổ biến rộng rãi ở Châu Âu.

7.4. Protocol MRI được đề xuất bởi ESCR để đánh giá trước TAVI

Khuyến nghị chung

-Chỉ nên xem xét chụp MRI khi có chống chỉ định chụp CT.

– Bất kỳ hệ thống nào có cường độ từ trường ít nhất 1.5 T là phù hợp.

-Ngoài ra, có thể thực hiện thêm kiểm tra CT không thuốc cản quang để quan sát rõ hơn vôi hóa van và vôi hóa động mạch chủ-chậu.

-Tiêm thuốc tương phản qua tĩnh mạch trước khuỷu (antecubital vein).

-Không nên cho thuốc chẹn B hoặc thuốc khác.

-Các phép đo thì tâm thu được ưu tiên hơn, mặc dù chất lượng hình ảnh chiếm ưu thế so với giai đoạn thực tế của chu kỳ tim.

-Tất cả các phép đo phải được thực hiện bằng cách sử dụng các hình tái tạo chếch đôi vuông góc với trục dọc của cấu trúc hoặc mạch máu cần khảo sát nếu có thể.

-Tất cả các hình ảnh cần nín thở thu ở thì thở ra.

Protocol MRI cho gốc động mạch chủ và đường vào

Bảng 8. Protocol MRI theo khuyến cáo của ESCR

8. Các phép đo CT và các đặc điểm hình ảnh trước khi làm thủ thuật: phương pháp tiếp cận từng bước được khuyến nghị

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): (1) Các yếu tố chính trong đo kích thước vòng động mạch chủ trên CT: xác định hướng hình ảnh xiên đôi mặt cắt ngang trong mặt phẳng chính xác của vòng động mạch chủ, thực hiện các phép đo chính xác và tiêu chuẩn hóa các kích thước hình vòng khác nhau và chiều cao của lỗ mạch vành, thực hiện các phép đo này trong quá trình lựa chọn bệnh nhân TAVI để có sự phù hợp giữa bệnh nhân và van nhân tạo tối ưu. (2) Bắt buộc chụp ECG-gated, ưu tiên cho các phép đo thì tâm thu. (3) Đánh giá tất cả các tuyến đường tiếp cận tiềm năng để đảm bảo tính phù hợp. (4) Đối với các thủ thuật van trong van, việc chèn TAVI mô phỏng là bắt buộc để đánh giá khả năng tắc nghẽn mạch vành.

Do không thể đo trực tiếp gốc động mạch chủ nên đánh giá giải phẫu dựa trên hình ảnh thu được là một bước thiết yếu trước thủ thuật, không chỉ quan trọng để xác định khả năng đủ điều kiện TAVI mà còn để giúp chọn lựa tối ưu về loại và kích thước thiết bị cũng như đường tiếp cận tốt nhất để phân phối thiết bị.

Nguyên tắc chung của chụp CT trước TAVI là cung cấp hình ảnh chất lượng cao không chuyển động của phức hợp gốc động mạch chủ (tức là vòng động mạch chủ, các mép, xoang Valsalva, lỗ động mạch vành, và chỗ nối xoang-ống) kết hợp bao phủ theo chiều dọc toàn bộ đường đi của động mạch chủ kèm các mạch máu trên động mạch chủ và trục chậu-đùi để đánh giá đường tiếp cận.

Bắt buộc phải có hình ảnh CT ECG-gated chất lượng cao của gốc động mạch chủ, vì các phép đo nên được thực hiện trong giai đoạn tâm thu vì vòng động mạch chủ trải qua những thay đổi về hình dạng trong chu kỳ tim và thường lớn nhất trong thì tâm thu. Tuy nhiên, chất lượng hình ảnh chiếm ưu thế hơn so với lựa chọn giai đoạn chu chuyển tim, tùy vào các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và kỹ thuật, hình ảnh tâm trương có thể có chất lượng tốt hơn để cung cấp các phép đo đáng tin cậy hơn. Việc chụp CT ECG-gating đối với các mốc giải phẫu ngoài tim không được khuyến cáo thường xuyên, vì nó không mang lại lợi ích bổ sung. Tuy nhiên, khi công nghệ CT phát triển, các giao thức CT mới hơn dành riêng cho nhà cung cấp có thể được các địa phương điều chỉnh để đạt được chất lượng hình ảnh tốt nhất có thể.

Tổng quan về tất cả các phép đo cần thiết được đưa ra trong Bảng 9.

Bảng 9. Tổng quan về các phép đo cần thiết.

8.1. Đánh giá gốc động mạch chủ cơ bản

Gốc động mạch chủ kéo dài từ đường ra thất trái (left ventricular outflow tract) đến chỗ nối xoang-ống (sinotubular junction) và có hướng khá trung tâm và xiên đôi trong tim (Hình 2). Như vậy, nó được hình dung lý tưởng bằng phương thức hình ảnh 3D. Do đó, các cải cách hình ảnh tiêu chuẩn theo hướng coronal, sagittal hoặc thậm chí một mặt phẳng chếch không được coi là phù hợp và dẫn đến các phép đo không chính xác.

Hình 2. Hình ảnh CT tái tạo thể tích 3D của tim chứa gốc động mạch chủ. Gốc động mạch chủ có hướng xiên đôi trong tim. Do đó, các mặt phẳng hình ảnh trực giao tiêu chuẩn, như mặt phẳng axial được biểu thị bằng đường chấm trắng, không phù hợp để hiển thị chính xác gốc động mạch chủ và các cấu trúc chứa bên trong. Vì lý do này, các phương thức hình ảnh 3D nội tại như CT là cần thiết để đánh giá chính xác gốc và vòng động mạch chủ và có được các phép đo chính xác.

Đánh giá gốc động mạch chủ nên bao gồm mô tả hình thái van động mạch chủ và đo các kích thước hình khuyên khác nhau ở các mức mặt cắt khác nhau của xoang động mạch chủ.

Van động mạch chủ (aortic valve cuspidity)

Xoang động mạch chủ chứa van động mạch chủ, ở hầu hết các bệnh nhân bao gồm ba lá van động mạch chủ riêng biệt (Hình 3). Ở những ứng viên TAVI, van này thường bị vôi hóa đáng kể. Luôn luôn phải nhận xét về số lượng lá van có thể nhìn thấy hoặc độ mềm của van, mặc dù đôi khi có thể khó đánh giá ở các van bị vôi hóa nặng (Hình 4). Tuy nhiên, việc phát hiện van dạng hai lá thường có liên quan vì hẹp van là một biến chứng đã biết của van động mạch chủ hai lá (bicuspid aortic valve), trong đó quá trình tu sửa và thoái hóa van diễn ra nhanh và thường xuyên hơn so với van dạng ba lá. Như vậy, van động mạch chủ dạng hai lá chiếm khoảng một nửa trong số tất cả các ca thay thế van động mạch chủ ở bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ và nói chung là không hiếm gặp ở những ứng viên TAVI. Mặc dù hình thái van dạng hai lá không phải là chống chỉ định đối với thủ thuật TAVI, nhưng nó có thể làm tăng độ phức tạp của thủ thuật và có liên quan đến tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn sau khi cấy ghép van. Hơn nữa, tỷ lệ van động mạch chủ dạng hai lá ở các ứng viên TAVI cũng có thể tăng lên trong tương lai, vì các nghiên cứu và hướng dẫn mới hỗ trợ thêm các chỉ định TAVI. Chỉ định TAVI có khả năng mở rộng cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình và ở độ tuổi trẻ hơn, trong đó van động mạch chủ dạng hai lá được cho là nhiều hơn.

Hình 3. Xoang động mạch chủ chứa van động mạch chủ, ở hầu hết các bệnh nhân van động mạch chủ bao gồm ba lá van (dấu hoa thị ở a, các đường nét đứt ở b, c). Chúng được đặt tên theo xoang Valsalva liền kề (a): xoang vành phải (đỏ), xoang vành trái (xanh lục) và xoang không vành (xanh dương). Như vậy, chúng ta có (b, c): múi vành phải (đỏ), múi vành trái (xanh lục) và múi không vành (xanh dương). Đường chấm màu xanh đậm ở (c) biểu thị chỗ nối xoang-ống, đánh dấu gốc của xoang động mạch chủ.

Hình 4. Hầu hết các ứng viên TAVI sẽ có van động mạch chủ chứa các lá van bị vôi hóa đáng kể. Phần lớn bệnh nhân sẽ có van động mạch chủ ba lá có thể xác định rõ ràng (a). Tuy nhiên, một phần đáng kể sẽ có van động mạch chủ hai lá, đây là một đặc điểm quan trọng cần báo cáo vì sự hiện diện của nó có liên quan đến một số biến chứng cụ thể. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể khó đánh giá độ mềm của van ở những van bị thoái hóa nặng, nơi vôi hóa lan rộng có thể làm cho việc phân biệt giữa van dạng ba lá và van dạng hai lá (về mặt chức năng) trở nên khó khăn (b).

Số lượng, vị trí, và sự phân bố vôi hóa van

Do các tác động cơ học, vôi hóa van quá mức hoặc lệch tâm có thể cản trở việc neo giữ van nhân tạo, dẫn đến khoảng trống giữa van nhân tạo và vòng động mạch chủ (Hình 5). Điều này có thể dẫn đến khả năng xảy ra rò rỉ cạnh van, tuy nhiên không thể đánh giá thêm bằng CT. Tương tự như vậy, vôi hóa van động mạch chủ nghiêm trọng là một nguy cơ đã biết đối với vỡ vòng động mạch chủ khi bóng mở rộng, trật van nhân tạo (Hình 6), tắc nghẽn lỗ mạch vành (Hình 7), thuyên tắc vôi hóa, và đột quỵ.

Hình 5. Đặt van tự nong qua ống thông không hoàn chỉnh và không đối xứng do sự xen kẽ của các mảng vôi hóa tự nhiên lan rộng (mũi tên trong a, b) giữa van nhân tạo và thành xoang động mạch chủ. Vôi hóa nặng có thể làm phức tạp việc ghép các bộ phận giả như trong trường hợp này, dẫn đến biến dạng van tim đặt qua ống thông. Tuy nhiên, cần thận trọng khi ngoại suy các phát hiện hình thái thành một rối loạn chức năng tiềm tàng. Mặc dù trong trường hợp này, khoảng trống còn lại giữa van tim đặt qua ống thông và thành động mạch chủ gợi ý rò cạnh van nghiêm trọng, nhưng đây không phải là trường hợp khi kiểm tra siêu âm tim Doppler, với vôi hóa dường như đóng vai trò như một miếng đệm bổ sung. Chức năng van tim là chấp nhận được và không cần can thiệp gì thêm.

Hình 6. Van tim đặt qua ống thông không đúng vị trí, bị nghiêng và không mở rộng hoàn toàn vào vòng động mạch chủ. Như vậy, các phần của lá van động mạch chủ bên phải tự nhiên nhô vào phần chảy vào của van tim tự nong đặt qua ống thông này (mũi tên), gây ra sự chênh van thấy trên siêu âm tim. CT rất hữu ích trong việc phát hiện nguyên nhân gây rối loạn chức năng van tim đặt qua ống thông trong trường hợp siêu âm tim không đưa ra câu trả lời. Trong trường hợp này, chức năng được cải thiện sau khi nong bằng bóng phần chảy vào của van tim đặt qua ống thông, tiếp tục ép các lá van còn lại vào thành động mạch chủ liền kề.

Hình 7. Mối liên quan giữa lỗ động mạch vành và van tim đặt qua ống thông. Cả hai loại van tim tự nong và nong bằng bóng đặt qua ống thông đều được thiết kế để không làm tắc nghẽn lỗ động mạch vành, với các van Corevalve và Evolut tự nong được thiết kế mở rộng vào động mạch chủ lên, để lại lỗ động mạch vành (a, b). Khi tắc nghẽn mạch vành xảy ra, nó không phải do van tim đặt qua ống thông mà là thứ phát do sự dịch chuyển các mảnh của lá van tự nhiên bị vôi hóa di chuyển trong quá trình đặt van nhân tạo trong xoang động mạch chủ đến vùng lân cận của lỗ động mạch vành. Tuy nhiên, trong khi CT có thể phát hiện những mảnh vôi hóa di chuyển này vào trong hoặc gần lỗ động mạch vành (c), thì việc đánh giá độ thông thoáng của lòng mạch ít rõ ràng hơn, chủ yếu phụ thuộc vào trình độ chuyên môn tại địa phương và chất lượng của máy CT được sử dụng.

Bên cạnh các phương pháp đánh giá định lượng để chẩn đoán hẹp van động mạch chủ, độ hẹp có thể được thực hiện bằng CT sử dụng kỹ thuật chấm điểm canxi trong một số trường hợp nhất định, chúng tôi khuyến nghị phân loại vôi hóa là đối xứng hoặc không đối xứng và đánh giá trực quan lượng canxi lắng đọng ở van (nhẹ, trung bình hoặc nặng), qua đây xem xét số lượng và vị trí của các múi van bị ảnh hưởng (các mép lá, mép chỗ nối, và các vị trí đính kèm) (Hình 8) và kiểu phân bố (lan tỏa so với khu trú, dưới van) (Hình 9). Một phân loại được đề xuất để phân loại trực quan vôi hóa van trước TAVI được báo cáo trong Bảng 10.

Hình 8. Hình ảnh CT của van động mạch chủ minh họa các mức độ lắng đọng vôi hóa van khác nhau: không vôi hóa (a), vôi hóa nhẹ (b), vôi hóa trung bình (c) và vôi hóa nặng (d). Cũng lưu ý sự khác biệt trong các múi và sự phân bố bị ảnh hưởng (các cạnh của lá van, các mép nối, các vị trí đính kèm).

Hình 9. Hình ảnh CT chếch đôi gốc động mạch chủ ở bệnh nhân TAVI. Trong khi hầu hết vôi hóa sẽ ở mức trên vòng động mạch chủ (đầu mũi tên), đôi khi, vôi hóa cũng có thể được tìm thấy ở mức dưới vòng động mạch chủ (mũi tên). Báo cáo về những vôi hóa không thường gặp này là rất quan trọng, vì chúng có thể cản trở việc triển khai và gắn bộ phận giả đúng cách.

Bảng 10. Mô tả hình ảnh và phân độ vôi hóa van động mạch chủ.

Phép đo phẳng của mặt phẳng vòng động mạch chủ

Trái ngược với quan niệm trước đây, vòng động mạch chủ không phải là một cấu trúc giải phẫu thực sự. Tốt hơn nên coi đó là một thuật ngữ mô tả thường được các bác sĩ phẫu thuật sử dụng để chỉ vòng thành động mạch chủ ảo (virtual aortic wall ring) được hình thành bằng cách nối các đáy vị trí bám của các lá van động mạch chủ (tại phần đáy của xoang Valsalva) (Hình 10) . Như vậy, nó không chứa mô xơ. Do đó, mặt phẳng vòng động mạch chủ được xác định bằng cách nối ba điểm bám thấp nhất của các lá van động mạch chủ.

Hình 10. Hình ảnh CT tái tạo 3D của gốc động mạch chủ chứa các xoang Valsalva (dấu hoa thị). Khi các lá van động mạch chủ mở rộng trong các xoang này đến chỗ nối xoang-ống, việc nối các vị trí bám thấp nhất của chúng tạo thành một vòng ảo được đặt tên là vòng động mạch chủ-aortic annulus (đường chấm màu đỏ, các mũi tên). Nó là mốc đánh dấu sự chuyển đổi từ đường ra thất trái.

Van động mạch chủ có hình thái ba chiều hình vương miện hoặc hình bán nguyệt phức tạp, kéo dài từ chỗ nối xoang-ống đến mặt phẳng chỗ nền bám của các lá van (gọi là mặt phẳng vòng – annular plane), nằm ngay bên dưới chỗ nối tâm thất-động mạch (Hình 11). Lưu ý rằng chỗ thấp nhất của lá van vành phải thường thấp hơn lá van vành trái và không vành.

Vòng ảo được gọi là vòng động mạch chủ theo truyền thống được cho là luôn luôn có hình tròn. Tuy nhiên, trên hình ảnh cắt ngang, đường viền gốc động mạch chủ thực sự là hình tròn ở mức chỗ nối xoang-ống, nó có hình dạng giống như cỏ ba lá hơn ở mức xoang động mạch chủ, và trở thành hình bầu dục (oval) đến hình khối elip (ellipsoid) ở mặt phẳng vòng động mạch chủ và đường ra thất trái (Hình 11). Trong giải phẫu vôi hóa nặng với hẹp/suy nghiêm trọng van động mạch chủ, hình dạng mặt cắt có thể phức tạp hơn, khó xác định và không thể so sánh với các cấu trúc hình học.

Hình 11. (a) Hình vẽ sơ đồ minh họa các lá van động mạch chủ được treo vào một hệ thống hình vương miện trong gốc động mạch chủ trải dài theo chiều dài của xoang động mạch chủ. AR (annular ring), vòng khuyên ảo đại diện cho vòng động mạch chủ (màu xanh lá cây), được hình thành bằng cách nối các phần nền đính vào của các lá van động mạch chủ; STJ (sinotubular junction), chỗ nối nối xoang-ống (màu xanh da trời); VAJ (ventriculo-arterial junction), chỗ nối tâm thất-động mạch (màu vàng). Các vị trí bám của lá van động mạch chủ (màu đỏ) trong xoang Valsalva tạo thành một vòng giống như vương miện. (b) Hình ảnh CT cản quang mặt phẳng coronal cho thấy mức độ của chỗ nối xoang-ống (STJ, đường màu xanh da trời), đường nối tâm thất-động mạch (VAJ, đường màu vàng) và vòng khuyên (AR, đường màu xanh lá cây). Mũi tên hai đầu biểu thị phạm vi giải phẫu của xoang Valsalva. CAU= caudal=phía chân; CRA= cranial=phía đầu. (c–f) Các hình ảnh tái tạo mặt phẳng chếch đôi làm rõ hơn hình dạng thay đổi của đường viền gốc động mạch chủ. (c) Chỗ nối xoang-ống tạo thành đỉnh của vương miện, nơi lối ra của gốc động mạch chủ vào động mạch chủ lên (Ao) là một vòng tròn thực sự. A=anterior=phía trước; P=posterior=phía sau; L=left=trái; R=right=phải. (d) Gốc động mạch chủ dần dần trở nên ít tròn hơn, giống với hình dạng lá cỏ ba lá hơn ở phần giữa của nó (tức ở các xoang Valsalva). Ở mức này, các lá van động mạch chủ được nhìn thấy rõ ràng. (e) Các lá van động mạch chủ (dấu hoa thị) hầu như không nhìn thấy được ở ngang mức chỗ nối tâm thất-động mạch, nơi các cấu trúc của tâm thất trái tạo nên các thành sợi đàn hồi của các xoang van động mạch chủ. Lưu ý rằng đường viền gốc động mạch chủ càng ngày càng trở nên hình elip. (f) Đáy gốc động mạch chủ được hình thành bởi vòng ảo, hoặc vòng động mạch chủ- aortic annulus (Aoann), có hình bầu dục ở hầu hết các bệnh nhân.

Các phép đo chính xác là rất quan trọng đối với một quy trình TAVI thành công, vì những khác biệt nhỏ trong việc lựa chọn mặt phẳng đo ở gốc động mạch chủ, cách lựa chọn điểm đầu và điểm cuối của đường kính đã chọn có thể tạo ra các kết quả khác nhau đáng kể, ảnh hưởng đến việc lựa chọn kích thước van tim đặt qua ống thông. Do đó, hình ảnh chất lượng cao là điều cần thiết để cung cấp các phép đo đáng tin cậy.

Các yếu tố chính của CT trong việc xác định kích thước vòng động mạch chủ là: (1) Có được hình ảnh cắt ngang trong mặt phẳng vòng động mạch chủ chính xác. (2) Đo chính xác và chuẩn hóa vòng động mạch chủ bằng các phương pháp khác nhau. (3) Thực hiện các phép đo này trong quy trình lựa chọn kích thước van tim đặt qua ống thông dành riêng cho bệnh nhân.

Một cách tiếp cận từng bước được đề xuất để có được hướng giải phẫu phù hợp của vòng động mạch chủ ba lá được hiển thị trong Hình 12 và Video 2. Hiện tại, không có sự đồng thuận về cách xác định mặt phẳng vòng động mạch chủ hai lá vì phần bám của hai lá van chỉ cung cấp hai mốc giải phẫu trong khi trong không gian ba chiều để xác định một mặt phẳng thì ba mốc là cần thiết.

Hình 12. Đối với tất cả các phép đo gốc động mạch chủ việc sử dụng trình xem nhiều mặt phẳng tái tạo đơn là bắt buộc. Ba mặt phẳng tạo ảnh phải vuông góc với nhau ở các góc 90° và các đường tham chiếu phải được “khóa” để việc xoay một đường tham chiếu thì máy sẽ tự động xoay các mặt phẳng còn lại. Cần lưu ý cài đặt bố cục màn hình sao cho có thể nhìn thấy đồng thời cả ba mặt phẳng tạo ảnh (bắt đầu với axial, coronal, và sagittal). Bộ dữ liệu CTA (tốt nhất là giai đoạn tâm thu) được tải vào trình xem. (a) Đầu tiên, trong mặt phẳng coronal, van động mạch chủ được định vị và trung tâm của các đường tham chiếu được đặt xấp xỉ ở tâm của van động mạch chủ. Trong mặt phẳng coronal, các đường tham chiếu được xoay sao cho một trong hai đường nằm ở khoảng 45° so với mặt phẳng nằm ngang. Điều này dẫn đến những hình ảnh nhìn thấy trong b. Trong mặt phẳng tái tạo sagittal ban đầu (panel giữa ở hình b), đường tham chiếu cũng được xoay để nó xấp xỉ song song với van động mạch chủ. Điều này thường cung cấp một mặt phẳng hình ảnh khá tốt vuông góc với van động mạch chủ (panel phải trong hình b). Bước cơ bản (được minh họa trong c) là cuộn lên và xuống qua ngăn xếp hình ảnh này (như được biểu thị bằng các mũi tên thẳng trong các mặt phẳng khác trong c) và xác định xem cả ba múi van động mạch chủ có được nhìn thấy đối xứng trong mỗi hình ảnh hay không (tức là cuộn từ mức của LVOT đến van động mạch chủ, ba múi sẽ xuất hiện đối xứng và đồng thời trong một hình ảnh). Điều này thường không xảy ra. Bằng cách điều chỉnh góc của mặt phẳng bằng cách xoay nhẹ các đường chữ thập trong các chế độ xem khác (như được biểu thị bằng các mũi tên cong trong c) trong khi đánh giá ảnh hưởng của nó đối với tính đối xứng của các lá van trong trong mặt phẳng hình ảnh là cần thiết để có các đỉnh xuất hiện đối xứng. Một khi điều này đã được thiết lập, bằng cách cuộn các hình ảnh trong mặt phẳng với van động mạch chủ về phía LVOT, các lá van sẽ ngày càng có vẻ nhỏ hơn và gần thành động mạch chủ hơn (d, xem đầu mũi tên ở panel bên phải). Hình ảnh đầu tiên ngay bên dưới mức của hình ảnh thấp nhất (nghĩa là gần LVOT nhất) không còn hiển thị các lá van được chọn và đại diện cho vòng động mạch chủ (e).

Video 2. Cách xác định mặt phẳng vòng động mạch chủ.

Khi đã có được một mặt phẳng phù hợp, có thể thực hiện một số phép đo vòng động mạch chủ. Chúng tôi đề xuất tính toán đường kính vòng trung bình bằng ba phương pháp sau, như đã đề cập là cần ưu tiên dựa trên hình ảnh tâm thu vì chúng cung cấp kích thước vòng lớn nhất có thể (Hình 13 và Video 3).

Hình 13. Hình ảnh mặt phẳng vòng thu được qua các bước nêu trong hình 12 được sử dụng cho các phép đo. Đường kính trục dài và trục ngắn được đo bằng công cụ khoảng cách đơn giản (a). Trong mặt phẳng vòng động mạch chủ, chu vi của vòng được vẽ (traced) bằng công cụ đo phẳng (b). Sau đó, hầu hết các hệ thống phần mềm sẽ tự động hiển thị diện tích, chu vi và đường kính bắt nguồn từ diện tích của khu vực được vẽ (c). Ngoài ra, các tham số có thể được tính như mô tả trong văn bản.

Video 3. Cách đo đường kính và diện tích vòng động mạch chủ.

Đầu tiên, chúng ta thu được đường kính mặt cắt ngang vòng trục dài (DL) và trục ngắn (DS).

Sau đó, chu vi vòng được kiểm tra thủ công bằng cách sử dụng công cụ đo phẳng trên máy trạm, sau đó khu vực A và chu vi C của vòng động mạch chủ được phần mềm máy trạm thu được. Cuối cùng, đường kính vòng trung bình D được tính dựa trên các phép đo khác nhau này. Đối với đường kính trung bình DCS có nguồn gốc từ mặt cắt ngang, điều này được thực hiện bằng cách lấy trung bình đơn giản [DCS = (DL + DS)/2]. Diện tích (DA) và đường kính hiệu dụng tính theo chu vi (DC) được tính như sau: DA = 2 × √(A / π ) và DC = C/ π.

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng DA và DC được tính toán theo giả định về tính tròn đầy đủ của vòng sau khi đặt thiết bị, một đặc điểm hầu như chỉ có trong các van nong bằng bóng. Do đó, sự khác biệt giữa ba phép đo này (DCS, DA và DC) sẽ tăng lên khi độ lệch tâm vòng còn lại, đáng chú ý nhất là trong phương pháp dựa trên chu vi. Điều này càng nhấn mạnh khái niệm quan trọng rằng việc lựa chọn kích thước van đặt qua ống thông phải gắn liền với loại thiết bị được sử dụng và các thuật toán định cỡ không hoàn toàn có thể hoán đổi cho nhau.

Khi các kết quả gần nằm ở mức trung gian (borderline results) không cho phép lựa chọn giữa hai kích thước bộ phận giả tiềm năng khác nhau (ví dụ: 23 mm so với 26 mm), bạn nên thực hiện phép đo lại toàn bộ độc lập để có được độ chắc chắn cao hơn, cùng với tất cả dữ liệu hình ảnh có sẵn từ các nguồn khác nhau.

8.2. Các phép đo bổ sung được khuyến nghị ở gốc động mạch chủ

Khoảng cách tối thiểu của vòng động mạch chủ đến lỗ động mạch trái và phải

Tắc nghẽn mạch vành thứ phát do các thành phần van tự nhiên bị vôi hóa và không bị vôi hóa di chuyển trong quá trình đặt thiết bị là một biến chứng thủ thuật hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo là 0.8%, tăng lên 3.5% trong thủ thuật đặt van trong van. Biến chứng này thường xảy ra trong lúc đặt nhưng đã được báo cáo trong vòng 24 giờ sau khi đặt thiết bị. Bệnh nhân có cấu trúc giải phẫu kết hợp của các lỗ động mạch vành nằm thấp và lá van động mạch chủ tự nhiên lớn dễ bị biến chứng này hơn.

Khoảng cách nên được đo bằng cách vẽ một đường vuông góc nối cạnh dưới của các lỗ động mạch vành tới mặt phẳng vòng động mạch chủ, vì nguy cơ tắc nghẽn được coi là thấp nếu chiều cao này lớn hơn 10–14 mm. Khoảng cách tối thiểu đến các lỗ động mạch vành liên quan đến chiều dài của lá van động mạch chủ cũng nên được tính toán. Cách tiếp cận từng bước được đề xuất để đo khoảng cách tối thiểu của các lỗ động mạch vành được hiển thị trong Hình 14.

Hình 14. Cách chuẩn hóa để thực hiện các phép đo khoảng cách của mặt phẳng vòng động mạch chủ đến lỗ của động mạch vành phải và động mạch vành trái. Điểm bắt đầu là các hình ảnh ở mặt phẳng vòng động mạch chủ (thu được qua các bước được nêu trong Hình 12) như được hiển thị trong hình a–c ở trên. Trong ngăn xếp hình ảnh này, trong mặt phẳng vòng động mạch chủ, điểm xuất phát của RCA được định vị bằng cách cuộn qua các hình ảnh theo hướng của động mạch chủ (mũi tên trong a, b). Sau đó, các đường tham chiếu được xoay (mũi tên cong ở c) sao cho một trong các đường tham chiếu đi qua lỗ RCA (dấu hoa thị ở f); sau đó, bằng cách cuộn về phía LVOT (các mũi tên trong d, e), mặt phẳng vòng động mạch chủ lại được hiển thị (i) và ở một trong hai panel khác (h), chỗ xuất phát của RCA có thể nhìn thấy (dấu hoa thị trong h), như cũng như đường tham chiếu tương ứng với mức mặt phẳng vòng động mạch chủ (đường màu đỏ trong h). Khoảng cách được đo từ bờ dưới của lỗ RCA (dấu hoa thị trong j, k) đến điểm bám của múi vành (j) hoặc vuông góc với đường tham chiếu của mặt phẳng vòng động mạch chủ (k). Đối với khoảng cách của vòng động mạch chủ đến lỗ động mạch vành trái, các bước được đề cập ở trên được lặp lại.

Kích thước lớn nhất của xoang động mạch chủ và chỗ nối xoang- ống

Đường kính lớn nhất và chiều cao của xoang động mạch chủ nên được đánh giá trên mặt phẳng xiên đôi. Xoang Valsalva hoạt động như một bể chứa van động mạch chủ tự nhiên vôi hóa bị dịch chuyển sau khi đặt thiết bị. Các kích thước cần thiết của xoang động mạch chủ được chỉ định bởi nhà sản xuất thiết bị cụ thể sẽ được cấy ghép và thay đổi theo từng kiểu thiết bị.

Xác định góc c-arm tối ưu

Có một sự khác biệt đáng chú ý về vị trí giải phẫu của van động mạch chủ, thường nhô ra nhẹ một góc nhỏ ở phía dưới trong hình chiếu chếch trước phải (RAO) và ở phía trên trong hình chiếu chếch trước trái (LAO). Trong suốt quá trình, hình chiếu ống chính xác phải được xác định để xác định hướng tia huỳnh quang phù hợp với hình chiếu trực giao của mặt phẳng van động mạch chủ. Cụ thể hơn, hình chiếu với gốc của động mạch vành phải hướng về phía người xem và bờ dưới của 3 múi vành nhô ra với kích thước và khoảng cách bằng nhau với múi vành phải ở giữa, múi vành trái ở phía trái, và múi không vành ở bên phải. Nếu không có hình ảnh 3D hướng dẫn, điều này sẽ yêu cầu chụp nhiều hình hơn, làm tăng thời gian thực hiện và cả thể tích chất cản quang, tăng khả năng gây độc cho thận do chất cản quang và tăng liều bức xạ.

Tuy nhiên, dự đoán dựa trên hình ảnh về hình chiếu góc vòng động mạch chủ có thể được lấy từ dữ liệu CT trước thủ thuật một cách đáng tin cậy, làm tăng hiệu quả của thủ thuật. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên cung cấp thông tin này trong mọi báo cáo.

Tuy nhiên, một hạn chế lớn của việc dự đoán hình chiếu vòng động mạch chủ dựa trên CT là giả định rằng tư thế của bệnh nhân sẽ tương đương giữa lúc chụp CT và quy trình thực tế, điều này không phải lúc nào cũng đúng.

8.3. Các phép đo cho quy trình đặt van trong van

Đối với thủ thuật van trong van, kích thước của van động mạch chủ nhân tạo đã phẫu thuật xác định kích thước TAVI tối đa có thể được cấy ghép. Thông thường điều này được biết đến từ báo cáo phẫu thuật trước đó. Nếu không được biết, loại và kích thước có thể được suy ra từ hình dạng trên CT và các phép đo tiêu chuẩn hóa. Mối quan tâm chính với các thủ tục van trong van là tắc nghẽn lỗ động mạch vành bởi các lá hoặc thanh chống của van động mạch chủ đã được phẫu thuật trước đó và nó phổ biến hơn nhiều so với TAVI thông thường.

Để mô phỏng tác động của việc cấy ghép TAVI lên các động mạch vành, một ROI hình tròn/hình trụ có cùng đường kính của van TAVI sẽ được cấy ghép được vẽ ở ngang mức của lỗ động mạch vành. Trong quá trình cấy ghép TAVI mô phỏng này, có thể đo được khoảng cách của lỗ thông mạch vành đến thiết bị được cấy ghép ảo. Các ngưỡng cho khoảng cách an toàn tối thiểu vẫn chưa được xác định hoặc chưa được xác thực trong các nhóm lớn nhưng ít nhất vài milimét được coi là cần thiết.

8.4. Đánh giá đường vào

Trước khi triển khai đặt van tim qua ống thông thực tế, van tim nhân tạo phải được vận chuyển đến gốc động mạch chủ bằng phương pháp tiếp cận không phẫu thuật. Một số tùy chọn hiện đang có sẵn.

Tiếp cận qua động mạch đùi (arterial transfemoral access) vẫn là phương pháp ưu tiên cho tất cả các thiết bị. Các điểm vào thay thế bao gồm thông qua động mạch dưới đòn, động mạch cảnh chung và thân cánh tay đầu, cũng có thể áp dụng cho cả van tim tự nong hoặc van nong bằng bóng được đặt qua ống thông. Các thiết bị SAPIEN cũng cho phép tiếp cận bằng cách xuyên mỏm thất trái (left ventricular transapical approach). Cuối cùng, nhiều trung tâm ngày càng có nhiều kinh nghiệm sử dụng con đường xuyên động mạch chủ xâm lấn tối thiểu (minimally invasive transaortic pathway) bằng cách phẫu thuật mở xương ức tối thiểu, áp dụng cho cả hai loại van. Điểm vào để tiếp cận xuyên qua động mạch chủ (transaortic access) cao hơn mặt phẳng vòng động mạch chủ khoảng 6 cm (Hình 15). Tất cả các phương pháp ngoại trừ phương pháp xuyên động mạch đùi đều yêu cầu rạch phẫu thuật để tiếp cận ban đầu.

Hình 15. (a, b) Điểm mục tiêu (T) trong trường hợp đặt van tim qua ống thông xuyên động mạch chủ. Khi không thể thực hiện qua các đường nội mạch hoặc xuyên mỏm thông thường, thì đường xuyên động mạch chủ cung cấp một giải pháp thay thế cho những bệnh nhân không thể tiếp cận bằng đường khác. Điểm vào được khuyến nghị cho van tim đặt qua ống thông tự nong nằm ở vị trí cao hơn ít nhất 6 cm so với mức vòng động mạch chủ (mặt phẳng vòng động mạch chủ trong đường chấm màu đỏ trong b). Hơn nữa, tình trạng của thành động mạch chủ xung quanh vị trí này cần phải được xem xét kỹ lưỡng, ví dụ: vôi hóa lan rộng làm thay đổi tính khả thi và rủi ro của thủ thuật, và do đó có thể làm cho đường tiếp cận này không phù hợp. Tuy nhiên, ngay cả khi tiếp cận xuyên động mạch chủ cũng cần thận trọng. Bệnh nhân TAVI có thể đã được ghép bắc cầu mạch vành trước đó, bao gồm cả bắc cầu tĩnh mạch qua RCA (mũi tên trong c). Gốc của mạch bắc cầu này (dấu hoa thị trong c) có thể gần điểm mục tiêu T, trong trường hợp này là khoảng 6 cm phía trên mặt phẳng vòng động mạch chủ với van động mạch chủ bị vôi hóa nặng (đầu mũi tên trong c). Ngoài ra, thành trước của động mạch chủ lên có thể bị vôi hóa nhiều (mũi tên ở d), khiến cho việc tiếp cận xuyên động mạch chủ là không thể. Lưu ý hình ảnh ngẫu nhiên của RCA bị vôi hóa lan rộng (dấu hoa thị trong d).

Về các vị trí tiếp cận, van tim qua ống thông đi kèm với một hệ thống đặt tùy chỉnh và dành riêng cho thiết bị vận chuyển van nhân tạo. Kích thước vỏ bọc khác nhau tùy thuộc vào nhà sản xuất và phiên bản của thiết bị. Lý tưởng nhất là kích thước mạch máu tự nhiên tối thiểu phải lớn hơn đường kính ngoài của vỏ bọc vận chuyển đã chọn. Do đó, vỏ bọc và ống thông phân phối phải có cấu hình nhỏ hơn giúp cải thiện độ an toàn của thủ thuật và mở rộng khả năng đáp ứng điều kiện của bệnh nhân. Hiện tại, cả Medtronic và Edward Lifescatics đều có vỏ bọc 14F (16F cho van Sapien 3 29 mm và van Evolut R 34 mm) để vận chuyển qua động mạch đùi. Tùy thuộc vào hệ thống phân phối đã chọn và kích thước van tim vận chuyển qua ống thông, đường kính mạch tối thiểu có thể thấp tới 5.5 mm. Tuy nhiên, ống thông vận chuyển vẫn là chủ đề của các nghiên cứu chuyên sâu và đã liên tục được cải tiến kể từ khi được giới thiệu, các hệ thống khác hiện đang được phát triển bởi các nhà cung cấp khác nhau.

Đúng như dự đoán, kích thước vỏ bọc lớn hơn (22–24F) có liên quan đến tỷ lệ biến chứng mạch máu cao hơn, dao động từ 23-31% so với các hệ thống nhỏ hơn (1.9–13.3%). Các yếu tố rủi ro đã biết cần được tìm kiếm bao gồm (Hình 16): (1) Số lượng và sự phân bố của huyết khối và vôi hóa xơ vữa thành động mạch (cụ thể là theo chu vi). (2) Kích thước mạch máu tự nhiên nhỏ (dưới đường kính ngoài của vỏ bọc thiết bị). (3) Động mạch chậu và động mạch chủ ngoằn ngoèo đáng kể.

Hình 16. Đường dẫn phân phối bị xâm phạm. Một quỹ đạo nội mạch an toàn là cần thiết để vận chuyển an toàn van tim qua ống thông đến gốc động mạch chủ. CT là một công cụ cần thiết để đánh giá, tránh các biến chứng mạch máu và hướng dẫn can thiệp thông qua các lối đi an toàn nhất có thể. Các biến chứng tiềm ẩn có thể phát sinh do hẹp lòng mạch hoặc thậm chí là tắc động mạch chậu mạn tính với các nhánh bàng hệ lan rộng (a) và mạch máu quanh co gấp khúc rõ rệt (mũi tên ở b). Trong trường hợp b, có thêm một vết bóc tách ngắn ở động mạch chậu ngoài bên trái (đầu mũi tên) do tiếp cận chụp mạch vành đã được thực hiện trước đó. Do đó, đối với những bệnh nhân này, phương pháp tiếp cận xuyên động mạch đùi ưa thích là không thể thực hiện được và các lựa chọn khác phải được xem xét. Tuy nhiên, các đường tiếp cận khác cũng có thể đặt ra những thách thức đáng kể, như hẹp và tắc động mạch dưới đòn hai bên (mũi tên ở hình c), và sự hiện diện của huyết khối sau nhồi máu và vôi hóa thành ở mỏm thất trái (dấu hoa thị ở hình d), do đó, đường tiếp cận xuyên mỏm đặt van nong bằng bóng là không thể. Do đó, kiểm tra đánh giá đường mạch máu tiếp cận phải bao gồm tất cả các điểm vào giải phẫu có thể được để đưa ra các tùy chọn khác nhau.

Tiếp cận nội mạch

Trên thực tế, đường kính lòng mạch tối thiểu (không bao gồm thành mạch máu) của các mạch máu tiếp cận (động mạch đùi chung, động mạch chậu ngoài, và động mạch chậu chung ở cả hai bên cũng như động mạch chủ ngực và bụng) nên được xác định bằng cách sử dụng phương pháp tái tạo hình ảnh chếch đôi (double-oblique) để có được đường kính chính xác cắt ngang vuông góc với trục dọc của mạch máu.

Lựa chọn điểm giải phẫu truy cập phải dựa trên nguyên tắc chọn tuyến ít xâm lấn nhất có thể cho TAVI. Như đã nêu trước đây, phương pháp tiếp cận động mạch đùi phải luôn là lựa chọn đầu tiên, các phương pháp thay thế khác chỉ được chọn trong bối cảnh có tổn thương lòng mạch nghiêm trọng ngăn cản do các yếu tố rủi ro đã đề cập.

Hiện tại, các ngưỡng cut-off cụ thể để xác định mức độ quanh co hoặc mức độ vôi hóa của mạch máu chưa được thiết lập.

Tiếp cận không phải nội mạch

Bất kỳ sự tắc nghẽn hoặc biến chứng tiềm ẩn nào dọc theo tuyến đường tiếp cận đã chọn phải được báo cáo. Đối với đường vào xuyên mỏm thất trái, không được có bất thường nào xuất hiện ở thành ngực khu vực trước mỏm hoặc ở mỏm cơ tim (ví dụ: nhồi máu vùng mỏm với huyết khối vùng mỏm). Ngoài ra, góc giữa đỉnh LV và LVOT phải được ghi lại, vì các góc dốc hơn có thể làm phức tạp quy trình đối với các hệ thống phân phối cứng và có liên quan đến tỷ lệ hở van động mạch chủ sau thủ thuật cao hơn.

Nếu phương pháp tiếp cận xuyên qua động mạch chủ được cân nhắc, mức độ và vị trí của vôi hóa thành động mạch chủ lên phải được ghi lại, vì vôi hóa thành động mạch chủ phía trước lan rộng có thể ảnh hưởng đến việc đi xuyên qua của thiết bị và tăng nguy cơ biến chứng. Hơn nữa, cần mô tả bất kỳ bất thường nào ở nhu mô phổi và thành ngực lân cận.

9. Báo cáo y tế tiêu chuẩn được đề xuất trong đánh giá trước TAVI

Tuyên bố đồng thuận (consensus statement): (1) Báo cáo đánh giá CT hoặc MRI trước TAVI nên bao gồm tất cả các thông tin liên quan và các phép đo gốc động mạch chủ và các đường tiếp cận. (2) Các báo cáo có cấu trúc rất được khuyến khích để đảm bảo bao gồm tất cả thông tin liên quan và tạo điều kiện truyền đạt kết quả.

Đối với việc phân tích đánh giá dữ liệu trước TAVI, các báo cáo có cấu trúc rất được khuyến nghị để đảm bảo rằng tất cả thông tin cần thiết cho TAVI đều được báo cáo, cung cấp và hỗ trợ truyền đạt dữ liệu nhất quán giữa các địa điểm khác nhau và các chuyên gia tham gia vào việc lập kế hoạch cho thủ tục.

Hơn nữa, một cấu trúc tiêu chuẩn hóa cho phép bác sĩ lâm sàng nhận biết nhanh và dễ dàng các phát hiện có liên quan để thực hiện thủ thuật TAVI thành công. Cuối cùng, nó là một công cụ giáo dục hữu ích cho học viên và kỹ thuật viên CT. Theo đề xuất, một mẫu báo cáo cấu trúc có sẵn trên trang web của ESCR (www.escr.org), chỉ các thành viên ESCR mới có thể truy cập được.

Sau đây, các tham số được yêu cầu phải được ghi nhận trong báo cáo trước TAVI được liệt kê và giải thích.

Vì những bệnh nhân thông thường được đánh giá cho thủ thuật TAVI đều lớn tuổi, suy thận thường xảy ra. Do đó, cần sử dụng thể tích thuốc tương phản thấp, điều này có thể thực hiện được trong đánh giá trước TAVI mà không có nguy cơ về sự ngấm thuốc động mạch không đủ, vì hẹp động mạch chủ nghiêm trọng, theo định nghĩa có hiện diện ở các bệnh nhân TAVI, dẫn đến giảm cung lượng tim. Nồng độ iốt và tổng thể tích chất cản quang đưa ra phải được cung cấp trong báo cáo tiêu chuẩn hóa.

Báo cáo trước khi thực hiện TAVI nên bao gồm các phép đo và đánh giá về ba mức độ giải phẫu khác nhau: van động mạch chủ và vòng động mạch chủ, xoang Valsalva và các mạch máu tiếp cận.

Đối với mô tả về van động mạch chủ và vòng động mạch chủ, mô tả định tính về vôi hóa van động mạch chủ nên được cung cấp tương tự như cách phân loại đã được giới thiệu trong siêu âm tim. Vì vậy, vôi hóa van động mạch chủ nên được mô tả là không có, nhẹ, trung bình, và nặng. Ngoài ra, nên đề cập đến sự lan rộng không đối xứng của vôi hóa đến màn van động mạch chủ-van hai lá (aortic-mitral curtain) hoặc vách ngăn màng (membranous septum), cũng như các bất thường về hình thái có thể xảy ra (ví dụ như van dạng hai lá). Hơn nữa, nên đo đường kính của vòng động mạch chủ. Ghi nhận hình dạng không đối xứng của vòng động mạch chủ, một đường kính duy nhất là không đủ. Do đó, ít nhất đường kính tối đa và tối thiểu của vòng động mạch chủ ở thì tâm thu phải được báo cáo. Ngoài ra, nếu yêu cầu chính xác hơn, diện tích có thể được đo. Kích thước bộ phận giả có thể được suy ra từ các phép đo và được đề xuất cho nhóm tim mạch.

Vùng mục tiêu giải phẫu thứ hai được đánh giá là xoang Valsalva. Các mảng xơ vữa bị vôi hóa nghiêm trọng ở mức xoang và động mạch chủ lên phải được mô tả. Mặc dù ở hầu hết các trung tâm chụp mạch vành xâm lấn vẫn được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân trước khi thực hiện TAVI, các động mạch vành cũng nên được mô tả trong báo cáo CT. Thông tin này bao gồm sự hiện diện hay vắng mặt của các bất thường mạch vành hoặc các biến thể giải phẫu của giải phẫu mạch vành, cũng như sự hiện diện hay vắng mặt của vôi hóa mạch vành. Để tránh bất kỳ sự tổn thương nào của lỗ mạch vành bởi các lá động mạch chủ, khoảng cách tối thiểu giữa vòng động mạch chủ và các lỗ mạch vành cần được đo và báo cáo (Video 4 và Video 5). Ngoài ra, ba đường kính đề cập đến ba phần của xoang động mạch chủ và và đường kính động mạch chủ ở ngang mức nối xoang-ống cần phải được đánh giá (Video 6). Ngoài ra, chiều cao của xoang Valsalva (Video 7) và đường kính động mạch chủ cách vòng động mạch chủ 40 mm là các phép đo quan trọng để lập kế hoạch phù hợp trước khi thực hiện TAVI (Video 8).

Video 4. Cách đo đường kính từ lỗ mạch vành trái đến vòng động mạch chủ.

Video 5. Cách đo đường kính từ lỗ mạch vành phải đến vòng động mạch chủ.

Video 6. Đo đường kính động mạch chủ ở vị trí 3 phần của xoang Valsalva và đường kính động mạch chủ ở ngang mức nối xoang-ống.

Video 7. Đo chiều cao xoang Valsalva.

Video 8. Cách xác định đường kính động mạch chủ ở vị trí cách vòng động mạch chủ 40 mm

Phần quan trọng thứ ba của bất kỳ báo cáo CT nào trước TAVI bao gồm mô tả về các đường mạch tiếp cận. Các thông số chính bao gồm độ quanh co của mạch, vôi hóa thành mạch và đường kính tối thiểu dọc theo đường vào. Những thay đổi nghiêm trọng về huyết khối và/hoặc xơ vữa động mạch trong toàn bộ động mạch chủ phải được báo cáo. Để tránh bất kỳ sự nhầm lẫn nào, nên mô tả các phát hiện quan trọng cho từng bên một cách riêng biệt và kết thúc bằng một đề xuất về lộ trình tiếp cận ưu tiên. Mức độ nghiêm trọng của mạch máu quanh co và vôi hóa dọc theo trục động mạch chậu-đùi nên được phân loại cho cả hai bên bằng cách sử dụng thang điểm phân loại định tính 3 mức độ từ thấp đến trung bình đến nặng. Ngoài ra, các đường kính tối thiểu và trung bình phải được đo tại vị trí chọc (động mạch đùi chung), đối với động mạch đùi chung và chậu ngoài, và đối với động mạch chậu chung. Các mảng vôi hóa và mức độ nghiêm trọng của hẹp cũng cần được ghi lại đối với các vùng mạch máu được mô tả ở trên.

Một vấn đề quan trọng và khó khăn đối với việc đánh giá CT trước khi thực hiện TAVI là một CTA của toàn bộ động mạch chủ trên thực tế đại diện cho một CT của toàn bộ cơ thể. Vì vậy, bên cạnh tất cả các đánh giá và đo lường như đã mô tả ở trên, cần đánh giá cẩn thận các phát hiện ngoài động mạch, ngay cả khi việc này tốn nhiều thời gian. Với các bệnh đi kèm đã biết và độ tuổi của bệnh nhân TAVI thông thường, xác suất tiền nghiệm cho các phát hiện bất ngờ có khả năng quan trọng đối với việc chăm sóc bệnh nhân sau đó và mức ảnh hưởng đến kết quả là tương đối cao. Do đó, mọi phát hiện bất thường có liên quan phải được báo cáo ngay cả trong quá trình đánh giá trước TAVI vì điều này cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình ra quyết định điều trị.

10. Kết luận

Việc ra quyết định lâm sàng để lựa chọn các ứng viên TAVI là một quá trình đa yếu tố phức tạp, không chỉ tính đến các đặc điểm giải phẫu và huyết động cụ thể mà còn là sự hiểu biết tổng quát hơn về tỷ lệ rủi ro-lợi ích của thủ thuật, liên quan đến thể trạng và mức độ khuyết tật của bệnh nhân.

Hình ảnh đa phương thức đóng một vai trò quan trọng trong việc ra quyết định đa ngành này, cho phép lựa chọn chính xác thiết bị van tim thích hợp và tiếp cận thủ tục, để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và cải thiện kết quả của bệnh nhân.

CT vẫn là công cụ thích hợp và được sử dụng nhiều nhất trong thực hành lâm sàng để có được thông tin toàn diện trước thủ thuật từ hình thái và kích thước gốc động mạch chủ đến động mạch vành và mạch máu ngoại vi.

MRI là một phương thức thay thế trong trường hợp không có lựa chọn CT, kết hợp đánh giá chức năng hình thái chính xác của bệnh van động mạch chủ với thông tin tiên lượng thu được từ đánh giá xơ hóa mô; giải phẫu mạch máu cũng có thể được đánh giá bằng cách sử dụng kỹ thuật thở tự do không cần thuốc tương phản hoặc kỹ thuật hỗ trợ điều hướng cho phép giảm thiểu sự tiếp xúc của thận với chất tương phản khi chức năng thận bị suy giảm.

Bất kể phương pháp được chọn để tạo ảnh trước khi làm thủ thuật, việc tiêu chuẩn hóa nghiêm ngặt các protocol chụp, các phép đo, và báo cáo là rất quan trọng để đảm bảo chất lượng hình ảnh phù hợp, tính nhất quán của dữ liệu, và thuật ngữ được báo cáo giữa các trung tâm và các bác sĩ khác nhau.

11. Nguồn

Francone M, Budde RPJ, Bremerich J, Dacher JN, Loewe C, Wolf F, Natale L, Pontone G, Redheuil A, Vliegenthart R, Nikolaou K, Gutberlet M, Salgado R. CT and MR imaging prior to transcatheter aortic valve implantation: standardisation of scanning protocols, measurements and reporting-a consensus document by the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR). Eur Radiol. 2020 May;30(5):2627-2650. doi: 10.1007/s00330-019-06357-8. Epub 2019 Sep 5. Erratum in: Eur Radiol. 2020 Mar 2;: PMID: 31489471; PMCID: PMC7160220.