1. Hiểu về đau ngực

CAD-RADS là Hệ thống dữ liệu và báo cáo bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease-Reporting and Data System). CAD-RADS được phát triển để chuẩn hóa báo cáo về CTA mạch vành, để cải thiện giao tiếp và hướng dẫn điều trị. Bài báo gốc đã được xuất bản vào năm 2016 bởi Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), American College of Radiology (ACR) và North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI) và nó đã được xác nhận bởi American College of Cardiology (ACC).

Vào năm 2022, CAD RADS đã được cập nhật lên phiên bản 2.0. Tương tự như phiên bản CAD-RADS ban đầu, mức độ hẹp quyết định điểm CAD-RADS (từ 0 đến 5). Điểm mới trong phiên bản hiện tại là tổ chức mảng xơ vữa (plaque burden) (từ P1 đến P4) và cập nhật các bộ điều chỉnh. Đau ngực do tim có thể được phân loại thành đau thắt ngực ổn định (stable angina), đau thắt ngực không ổn định (unstable angina), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction), và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI, ST-elevation myocardial infarction). Ba thể đau ngực sau cùng được gọi là hội chứng mạch vành cấp tính (acute coronary syndromes).

Hình 1. Phân loại các thể đau ngực do tim.

1.1. Đau thắt ngực ổn định (Stable angina)

Đau thắt ngực ổn định được đặc trưng bởi cơn đau ngực khi gắng sức do tập thể dục, do căng thẳng, hoặc do cảm xúc. Xảy ra do sự mất cân bằng giữa nhu cầu oxy và sự cung cấp oxy của cơ tim do sự hiện diện của xơ vữa động mạch (atherosclerosis), rối loạn chức năng vi mạch (microvascular dysfunction) hoặc co thắt (spasm). Loại đau thắt ngực này thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin. Mức troponin là bình thường.

Hình 2. Minh họa đau thắt ngực ổn định

1.2. Đau thắt ngực không ổn định (Unstable angina)

Đau thắt ngực không ổn định (Unstable angina pectoris) được định nghĩa là cơn đau ngực xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu và được đặc trưng bởi không có hoại tử tế bào cơ tim (absence of cardiomyocyte necrosis) và nồng độ troponin bình thường. Đau thắt ngực không ổn định là do vỡ mảng bám với sự hình thành huyết khối (plaque rupture with thrombus formation) gây tắc một phần mạch bị ảnh hưởng (partial occlusion of the affected vessel).

Hình 3. Minh họa đau thắt ngực không ổn định

1.3. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (Non-ST-elevation myocardial infarction)

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là kết quả của sự vỡ mảng xơ vữa (plaque rupture) và hình thành huyết khối (thrombus formation) gây tắc một phần (partial occlusion) và nhồi máu dưới nội tâm mạc (subendocardial infarction) với nồng độ troponin tăng cao. Điện tâm đồ có thể bình thường hoặc bất thường với T đảo ngược (inverted-T) hoặc ST chênh xuống (ST-depression).

Hình 4. Minh họa nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

1.4. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (ST-elevation myocardial infarction)

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên được đặc trưng bởi tắc hoàn toàn lòng mạch (complete occlusion of the lumen) dẫn đến nhồi máu xuyên thành (transmural infarction) với nồng độ troponin tăng cao. Điện tâm đồ bất thường với ST chênh lên (ST-elevation) hoặc sóng T tối cấp (hyperacute T-wave).

Hình 5. Minh họa nhồi máu cơ tim ST chênh lên

2. Đối tượng mục tiêu cho CTA mạch vành

Theo hướng dẫn mới của European Society of Cardiology, hình ảnh không xâm lấn (bao gồm cả CTA) có thể được sử dụng ở tất cả bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm (pre-test probability) >15% và có thể được xem xét ở những người có xác suất tiền nghiệm từ 5- 15%. Xác suất tiền nghiệm dựa trên tuổi và giới tính của bệnh nhân kết hợp với các loại than phiền: đau thắt ngực điển hình (typical angina), đau thắt ngực không điển hình (atypical angina) hoặc đau ngực không do đau thắt ngực (non-anginal chest pain).

Đau thắt ngực điển hình là:

-Cảm giác khó chịu ở ngực dưới xương ức (substernal chest discomfort) với tính chất và thời gian kéo dài đặc trưng

-Được kích thích bởi căng thẳng gắng sức hoặc cảm xúc (Provoked by exertion or emotional stress)

-Giảm bởi nitrat hoặc nghỉ ngơi trong vòng vài phút.

Đau thắt ngực không điển hình đáp ứng hai trong số các tiêu chí trên. Đau ngực không do đau thắt ngực thiếu các tiêu chí này hoặc chỉ đáp ứng một tiêu chí.

Hình 6. Xác suất tiền nghiệm (pretest probability)

3. CAD-RADS

3.1. Đánh giá mức độ hẹp (Assessment of stenosis degree)

Phân loại Cad-Rads của các phân đoạn mạch vành khác nhau dựa trên phân loại hẹp của SCCT (Society of Cardiovascular Computed Tomography) và sơ đồ phân đoạn mạch vành (coronary segmentation diagram). Tất cả các động mạch vành có đường kính >1.5 mm đều được phân loại theo mức độ hẹp và mức độ hẹp liên quan nhất về mặt lâm sàng phải được ghi nhận. Phân loại Cad-Rads 1 cũng bao gồm sự hiện diện của mảng xơ vữa với sự tu sửa tích cực nhưng không hẹp. Phân loại Cad-Rads 4 được chia thành hai danh mục con (subcategories): Cad-Rads 4A = 1 hoặc 2 mạch máu với mức độ hẹp nặng (70-99%). Cad-Rads 4B = nhánh chính trái hẹp >50% hoặc 3 mạch máu với hẹp >70%.

Ở bệnh nhân CAD-RADS 4A, bước tiếp theo có thể chụp mạch vành xâm lấn (invasive coronary angiography) hoặc đánh giá chức năng (functional assessment) bao gồm CT phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành, CT tưới máu, test gắng sức (kiểm tra khả năng chịu đựng gắng sức, siêu âm tim gắng sức), SPECT, PET, hoặc MRI tim. Ở bệnh nhân Cad-Rads 4B, chụp mạch vành xâm lấn được khuyến khích.

Hình 7. Hình minh họa phân loại CAD-RADS

Hình 8. Bảng phân loại CAD-RADS

3.2. P – Phân loại phụ mảng xơ vữa tổng thể (P – Overall plaque burden sub-classification)

Trong CAD-RADS 2.0, mảng xơ vữa tổng thể (overall plaque burden) đã được thêm vào từ P1 (nhẹ) đến P4 (rộng). Mảng xơ vữa nên được liệt kê sau mức độ hẹp cao nhất có thêm ký hiệu / (dấu gạch chéo) (ví dụ: CAD-RADS 3/P2). Mảng xơ vữa nên được xác định bằng kỹ thuật được coi là phù hợp nhất tại cơ sở địa phương. Điều này bao gồm tính điểm canxi (calcium score) hoặc tính điểm liên quan đến phân đoạn (segment involvement score, SIS) hoặc dựa trên đánh giá trực quan. Lưu ý rằng CAD-RADS 0 biểu thị không có hẹp hoặc mảng xơ vữa, do đó P0 không cần thiết phân loại.

Hình 9. Bảng phân loại P của mảng xơ vữa tổng thể. *SIS (Segment involvement score) là một phương pháp bán định lượng bắt nguồn từ chụp CTA mạch vành. Đối với mỗi phân đoạn trong số 16 phân đoạn mạch vành, điểm số sẽ được cộng thêm 1 nếu có bất kỳ mảng xơ vữa nào, tối đa là 16 hoặc 17 nếu có sự hiện diện của nhánh trung gian (ramus intermedius).

Hình 10. Xem xét quản lý điều trị dựa trên mảng xơ vữa.

Sơ đồ phân đoạn mạch vành (coronary segment diagram) này của Society of Cardiovascular Computed Tomography được sử dụng để chỉ ra vị trí của các chỗ hẹp.

LM: left main = nhánh chính động mạch vành trái

 LAD: left anterior descending artery = nhánh xuống trước trái

-D1: diagonal 1 = nhánh chéo 1

-D2: diagonal 2 = nhánh chéo 2

 LCX: circumflex artery = nhánh mũ

-OM1: obtuse marginal 1 = nhánh biên tù 1

-OM2: obtuse marginal 2 = nhánh biên tù 1

-L-PDA: PDA from LCX = nhánh xuống sau trái: nhánh xuống sau từ nhánh mũ

-PLB: posterolateral branch; L-PLB: PLB from LCX = nhánh sau ngoài; nhánh sau ngoài trái: nhánh sau ngoài từ nhánh mũ

 RCA: right coronary artery = động mạch vành phải

-PDA: posterior descending artery = động mạch xuống sau

-R-PDA: PDA from RCA  = nhánh xuống sau phải: nhánh xuống sau từ động mạch vành phải

-PLB: posterolateral branch; R-PLB: PLB from RCA; L-PLB: PLB from LCX = nhánh sau ngoài; nhánh sau ngoài phải: nhánh sau ngoài từ động mạch vành phải; nhánh sau ngoài trái: nhánh sau ngoài từ nhánh mũ

Hình 11. Sơ đồ phân đoạn mạch vành theo Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT). Các đường đứt nét thể hiện sự phân chia giữa LM, LAD và LCX cũng như các đoạn gần, giữa và xa của LAD, LCX và RCA.

4. Cad-Rads sửa đổi (Cad-Rads Modifiers)

Hình 12. Trong CAD RADS 1.0 có bốn bộ điều chỉnh. Trong CAD RADS 2.0 có 6 bộ điều chỉnh có thể được thêm vào danh mục Cad-Rads:
N: chỉ ra rằng một nghiên cứu là không chẩn đoán
HRP: mảng xơ vữa nguy cơ cao (thay thế mảng xơ vữa dễ bị tổn thương-V)
I: thiếu máu cục bộ
S: sự hiện diện của stent
G: ghép bắc cầu động mạch vành
E: ngoại lệ

Một bộ sửa đổi được đặt tên theo mức độ hẹp cao nhất (highest stenosis degree) với việc sử dụng ký hiệu / (dấu gạch chéo). Ví dụ Cad-Rads 3/S.

4.1. Sửa đổi N – không chẩn đoán (Modifier N – nondiagnostic)

Nếu không phải tất cả các phân đoạn (đường kính> 1.5 mm) đều được chẩn đoán (ví dụ: do ảnh giả chuyển động), bộ sửa đổi N nên được liệt kê.

Có hai cách liệt kê bộ sửa đổi N:
-Trong trường hợp một phân đoạn không thể chẩn đoán và phân loại hẹp là không có (0%), tối thiểu (<25%), hoặc nhẹ (25-49%) thì CAD-RADS N nên được sử dụng (không nên liệt kê mức độ hẹp, vì CTA mạch vành không thể hướng dẫn quản lý bệnh nhân).
-Trường hợp mức độ hẹp ≥ 50% trong một phân đoạn được chẩn đoán thì bệnh nhân được phân loại CAD-RADS ³3/N.

Mảng xơ vữa tổng thể cũng nên được báo cáo đối với các lần chụp không chẩn đoán (N), nếu tổng mảng xơ vữa mạch vành có thể được đánh giá một cách đáng tin cậy. Trong trường hợp mức độ hẹp < 50%, N nên được đặt trước P (ví dụ: CAD RADS N/P2). Nếu hẹp ≥ 50% thì P phải đứng trước N (ví dụ: CAD RADS 3/P2/N).

Hình 13. Ví dụ về chụp không chẩn đoán. Cả RCA và LCX đều bị mờ do ảnh giả chuyển động, dẫn đến CAD RADS N.

4.2. Sửa đổi HRP – mảng nguy cơ cao (Modifier HRP – high-risk plaque)

Thuật ngữ “mảng xơ vữa dễ bị tổn thương, vulnerable plaque” đã được thay thế bằng “đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao” như từ sửa dổi “HRP”. Các đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao bao gồm: mảng đậm độ thấp (low-attenuation plaque), tu sửa tích cực (positive remodeling), vôi hóa điểm (spotty calcification) và dấu hiệu vòng khăn ăn (napkin-ring sign). Nếu có hai hoặc nhiều đặc điểm này thì bộ sửa đổi hiện tại “HRP” sẽ được thêm vào danh mục CAD-RADS. Có ba loại mảng xơ vữa trên CTA mạch vành: vôi hóa (calcified), vôi hóa một phần (partially calcified) và không vôi hóa (non-calcified).

Mảng vôi hóa (calcified plaque) là mảng xơ vữa động mạch (atherosclerotic plaque) trong đó toàn bộ mảng xơ vữa xuất hiện dưới dạng đậm độ canxi (>130 HU trên CT không cản quang). Thuật ngữ trước đây “mảng xơ vữa cứng, hard plaque” không được khuyến khích sử dụng. Mảng vôi hóa một phần (partially calcified plaque) là tổn thương xơ vữa (atherosclerotic lesion) có 2 thành phần, trong đó một thành phần bị vôi hóa. Thuật ngữ trước đây là “mảng xơ vữa hỗn hợp, mixed plaque”, không còn được khuyến nghị sử dụng. Mảng không vôi hóa (non-calcified plaque) là mảng xơ vữa không có canxi. Nên tránh sử dụng thuật ngữ “mảng xơ vữa mềm, soft-plaque”, “mảng xơ vữa đậm độ thấp, low-density plaque” và “mảng xơ, fibrous plaque”.

Hình 14. Đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao.

4.3. Sửa đổi I – thiếu máu cục bộ (Modifier I – ischemia)

CT-FFR (CT phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành, computed tomography fractional flow reserve) và CTP gắng sức (CT tưới máu, computed tomography perfusion) là các kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn bắt nguồn từ CTA, cho phép xác định rõ hơn ý nghĩa huyết động của hẹp từ 50 đến 90% (CAD-RADS 3 và 4A). Tổn thương CAD-RADS 2 cũng có thể được xem xét nếu có hẹp đoạn gần ≥ 40%, bao gồm cả sự hiện diện của các đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao (high-risk plaque features).

Hình 15. Sửa đổi I – thiếu máu cục bộ.

Hình 16. Minh họa CT-FFR.

Trong trường hợp có sự không phù hợp giữa kết quả CT-FFR hoặc CTP và CTA mạch vành, một phân vùng thiếu máu cục bộ không có tổn thương giải phẫu phù hợp, nên được phân loại là I- nếu người đọc tin chắc rằng đây là kết quả dương tính giả của CT-FFR hoặc CTP hoặc I± nếu nó không xác định và có sự giải thích đáng ngờ và không nhất quán. Xin lưu ý rằng những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó và có khiếm khuyết tưới máu cố định mà không có thiếu máu cơ tim (fixed perfusion defects without myocardial ischemia) trên CTP nên được phân loại là I-. Sự hiện diện của nhồi máu cơ tim nên được ghi lại trong báo cáo.

Hình 17. Giải thích CTP

4.4. Sửa đổi S – hiện diện stent (Modifier S – stent)

Sự hiện diện của một stent được biểu thị bằng từ sửa đổi “S”. Ví dụ, nếu một bệnh nhân có đặt stent, không có biểu hiện tái hẹp trong stent và có hẹp nhẹ (25-49%) ở mạch vành, thì bệnh nhân này được phân loại là CAD-RADS 2/S. Tương tự, một bệnh nhân không bị tái hẹp trong stent nhưng bị hẹp nghiêm trọng (70-99%) ở mạch vành không phải LM, thì được phân loại là CAD-RADS 4A/S. Nếu có tái hẹp nghiêm trọng (70-99%) trong stent ở mạch vành không phải LM, bệnh nhân này được phân loại là CAD-RADS 4A/S. Nếu stent là không chẩn đoán và không có hiện tượng hẹp >49% trong mạch vành, bệnh nhân được phân loại là CAD-RADS N/S. Lưu ý: vị trí của chỗ hẹp không quan trọng khi sử dụng CAD-RADS. Điều quan trọng là bệnh nhân bị hẹp nghiêm trọng và cần được quản lý điều trị thêm. Xin lưu ý: tổng mảng xơ vữa mạch vành cũng nên được thêm vào và được đặt trước bộ sửa đổi S.

Hình 18. Stent ở giữa LAD với tái hẹp tối thiểu trong stent.

4.5. Sửa đổi G – hiện diện graft (Modifier G – graft)

Sự hiện diện của các mảnh ghép bắc cầu động mạch vành được biểu thị bằng bộ sửa đổi “G”. Điều quan trọng là hẹp van tim không được xem xét để phân loại hẹp CAD-RADS.

Ví dụ: (1) Nếu một bệnh nhân được ghép LIMA-LAD (ghép động mạch vú trong bên trái với động mạch xuống trước trái) không có hẹp ở mảnh ghép nhưng có hẹp nhẹ (25-49%) ở mạch vành- ngoài hẹp LAD “dự kiến” – bệnh nhân này được phân loại là CAD-RADS 2/G. (2) Nếu bệnh nhân có mảnh ghép LIMA-LAD bị tắc, ghép SVG (tĩnh mạch hiển) vào RCA và hẹp nghiêm trọng (70-99%) ở mạch vành, bệnh nhân này sẽ được phân loại là CAD-RADS 5/G (mức cao nhất hẹp được phân loại).

Lưu ý: vị trí của chỗ hẹp không quan trọng khi sử dụng CAD-RADS. Điều quan trọng là bệnh nhân bị tắc và cần được quản lý thêm. Xin lưu ý: Tổng mảng xơ vữa mạch vành (đánh giá kết hợp các động mạch vành tự nhiên và các mảnh ghép bắc cầu) cũng nên được thêm vào và được đặt trước bộ sửa đổi G.

Hình 19. (A) Ví dụ về LIMA-LAD không hẹp. (B) Ví dụ về ghép SVG (tĩnh mạch hiển) với động mạch xuống sau cũng không bị hẹp ở mảnh ghép. Lưu ý: có một chỗ hẹp nghiêm trọng phía xa SVG, đó là chỗ hẹp được bắc cầu và do đó không được xem xét để phân loại CAD-RADS.

4.6. Sửa đổi E – các ngoại lệ (Modifier E – exceptions)

Bộ sửa đổi E là các trường hợp ngoại lệ và bất thường không do xơ vữa động mạch (non-atherosclerotic abnormalities). Sự hiện diện của các bất thường không do xơ vữa động mạch nên được thêm vào dưới dạng bộ sửa đổi “E” cho phân loại CAD-RADS. Hẹp lòng động mạch vành không do xơ vữa có thể yêu cầu quản lý bệnh cụ thể hoặc giới thiệu chuyên khoa sâu.

Hình 20. Các trường hợp ngoại lệ 

Hình 21. Hình ảnh của một bệnh nhân mắc bệnh Kawasaki. Có chứng dãn phình động mạch vành (đường kính 8 mm và 6 mm) của LAD. Cũng xin lưu ý sự hiện diện của mảng xơ vữa vôi hóa một phần trong tổn thương phình đoạn gần.

5. Các đặc điểm CTA của mảng xơ vữa ổn định và mảng xơ vữa nguy cơ cao (CTA features of stable and high risk plaque)

Hình thái của các mảng xơ vữa nguy cơ cao, được cho là nguyên nhân của hội chứng mạch vành cấp, khác với các mảng xơ vữa ổn định.

Các mảng ổn định (stable plaques): Về mô học được đặc trưng bởi vôi hóa lớn (large calcifications), mô xơ (fibrotic tissue) và các vũng lipid nhỏ hơn (smaller lipid pools).

Các mảng nguy cơ cao (high-risk plaques): Các mảng không ổn định có thể chứa các đốm vôi hóa (spotty calcifications), vũng lipid lớn (lõi hoại tử), được bao phủ bởi một mũ xơ mỏng (thin fibrous cap). Những mảng này đôi khi được gọi là mảng xơ vữa nắp mỏng (thin-cap fibroatheroma). Một số đặc điểm mảng nguy cơ cao này có thể được xác định trên CTA.

Hình 22. Hình minh họa mảng xơ vữa ổn định và mảng xơ vữa nguy cơ cao.

5.1. Mảng xơ vữa đậm độ thấp (Low-attenuation plaque)

Tổn thương liên quan đến vỡ mảng xơ vữa thường có lõi lớn giàu lipid (large lipid rich core). Lipid trên CT xuất hiện dưới dạng đậm độ thấp. Các mảng có đậm độ <30 HU trên CTA được phát hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp.

Hình 23. Mảng xơ vữa đậm độ thấp (HU=14) với hẹp nặng (70-99%) LAD.

5.2. Tu sửa tích cực (Positive remodeling)

Tu sửa tích cực được định nghĩa là sự mở rộng bù trừ ra bên ngoài của thành mạch tại vị trí tổn thương xơ vữa động mạch với việc bảo tồn lòng mạch vành. Trên mô học, các mảng xơ vữa có tu sửa tích cực cho thấy hàm lượng lipid cao hơn và sự phong phú của các đại thực bào (abundance of macrophages). Bệnh nhân có mảng tu sửa tích cực có thể xuất hiện hội chứng mạch vành cấp mà không có bất kỳ tiền sử bệnh tim nào trước đó.

Hình 24. Hình minh họa mảng xơ vữa nguy cơ cao, với sự tu sửa tích cực khiến mảng xơ vữa phát triển ra phía ngoài ngược hướng với lòng mạch.

Hình 25. Một ví dụ về sự tu sửa tích cực mảng xơ vữa không vôi hóa ở giữa RCA. Có sự phát triển ra bên ngoài của mảng xơ vữa với hẹp tối thiểu lòng mạch.

Hình 26. Một ví dụ khác về tu sửa tích cực mảng xơ vữa vôi hóa ở đoạn gần LAD. Một lần nữa, mảng xơ vữa nằm ngoài lòng mạch không gây hẹp LAD.

5.3. Vôi hóa đốm (Spotty calcification)

Vôi hóa đốm thường được định nghĩa là vôi hóa <3 mm. Vôi hóa đốm nhỏ trên CTA có liên quan đến mảng xơ vữa nguy cơ cao.

Hình 27. Vôi hóa đốm ở LAD và D1.

5.4. Dấu hiệu vòng khăn (Napkin-ring sign)

Dấu hiệu vòng khăn ăn là một đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao định tính trên CTA. Nó được định nghĩa là vùng trung tâm có tỷ trọng thấp tiếp giáp với lòng mạch vành và viền mô có đậm cao hơn bao quanh vùng trung tâm này. Về mô học, vùng có tỷ trọng thấp tương ứng với lõi hoại tử, trong khi vùng bên ngoài tương ứng với mô xơ của mảng xơ vữa (fibrous plaque tissue). Dấu hiệu vòng khăn ăn có liên quan chặt chẽ với các biến cố tim mạch nghiêm trọng.

Hình 28. (A) Trên hình coronal, tổn thương được gọi là dấu hiệu vòng khăn ăn (vùng tối tiếp giáp với lòng, được bao quanh bởi một vòng đậm độ cao hơn (các mũi tên). (B) Biểu thị đặc tính mô (tissue characterization) trên CT theo chỉ số đậm độ HU.

6. Protocol CTA mạch vành

Khái niệm cơ bản về CTA mạch vành là:

-Quản lý betablockers – nếu nhịp tim > 65 BPM.

-Quản lý nitroglycerine.

-Chế độ quét trước theo ECG (prospective ECG-gating mode) hoặc chế độ quét sau xoắn ốc (retrospectively gated helical mode).

-Thang điểm canxi (calcium score) được báo cáo dưới dạng Agatston score.

-Hậu xử lý: xem lại hình ảnh theo trục, tái tạo nhiều mặt phẳng và MIP.

-Xem lại hình ảnh tùy chọn: tái tạo nhiều mặt phẳng cong và tái tạo 3D.

Hình 29. Ví dụ về chụp CTA được thực hiện trên cùng một máy CT ở cùng một bệnh nhân không có (A) và có (B) sử dụng nitroglycerin, cho thấy đường kính của LAD tăng lên. Do tác dụng giãn mạch, nitroglycerine làm tăng số lượng các phân đoạn có thể đánh giá được (đường kính > 1.5 mm).

7. Các phát hiện ngoài tim (Extra cardiac findings)

Trong số các bệnh nhân có biểu hiện đau ngực cấp tính, 5-10% mắc nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI, ST-elevation myocardial infarction), 15-20% do nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction), 10% do đau thắt ngực không ổn định (unstable angina pectoris), 15% do các bệnh tim khác và khoảng 50% còn lại là các bệnh không do tim là nguyên nhân cơ bản. Các tình trạng không phải do tim bao gồm hội chứng động mạch chủ cấp, ví dụ: tụ máu trong thành (intramural hematoma), loét mảng xơ vữa động mạch xuyên thành (penetrating atherosclerotic ulcer), bóc tách hoặc vỡ (dissection or rupture), thuyên tắc phổi (pulmonary embolism), viêm màng ngoài tim (pericarditis), hoặc các bệnh lý trong lồng ngực khác (other intra-thoracic pathologies). Đối với những tình trạng này, việc sử dụng CTA loại trừ gấp đôi hoặc gấp ba lần có thể đưa ra lời giải thích thay thế cho các triệu chứng.

Hình 30. Nhiều vị trí thuyên tắc phổi (các mũi tên).

8. Các ví dụ

8.1. Case 1 – CAD-RADS 2/P1

Hình 31. (1) Điểm Agatston của bệnh nhân này là 14 (P1). (2) Xin lưu ý thêm về vôi hóa van động mạch chủ. (3) Một số mảng vôi hóa một phần và vôi hóa hiện diện trong LAD với mức độ hẹp nhẹ (25-49%). (4) Mảng xơ vữa canxi hóa trong LCX gây hẹp tối thiểu (<25%). (5) Mảng xơ vữa không vôi hóa ở đầu xa RCA gây hẹp tối thiểu (<25%). (6) Bệnh nhân này được phân loại là CAD-RADS 2/P1, có nghĩa là không cần khám thêm.

8.2. Case 2 – CAD-RADS 5/P2/S

Hình 32. (1) Stent ở giữa LAD với tỷ trọng thấp bên trong gợi ý tái hẹp tối thiểu trong stent (<25%). Mảng xơ vữa không vôi hóa phía xa stent gây hẹp nhẹ (25-49%). Lưu ý cầu nối trên một đoạn ngắn trong LAD đoạn xa. (2) Mảng xơ vữa không vôi hóa trong LCX gây hẹp nhẹ (25-49%). (3) Tắc nhánh OM1 gần với lấp đầy đoạn xa. (4) Các mảng xơ vữa vôi hóa và không vôi hóa ở đầu gần RCA gây hẹp nhẹ (25-49%). (5) Tổng mảng xơ vữa là vừa phải dựa trên SIS (bốn phân đoạn bao gồm đoạn gần RCA, giữa LAD, gần LCX và OM1). Do tắc nhánh OM1 và sự hiện diện của stent, trường hợp này được phân loại là CAD-RADS 5/P2/S, có nghĩa là bệnh nhân này cần được chẩn đoán thêm.

8.3. Case 3 – Calcium score 0 and severe stenoses

Hình 33. Tổng điểm canxi bằng 0 cho thấy không có mảng vôi hóa trong cây mạch vành. Hẹp nặng (70-99%) ở giữa LAD và nhánh D2. Hình ảnh coronal cho thấy một khu vực trung tâm có đậm độ thấp xung quanh lòng mạch của LAD. Vùng giảm đậm độ này được bao quanh bởi một vùng có đậm đọ cao hơn. Phát hiện này là dấu hiệu vòng khăn ăn, đây là một đặc điểm mảng xơ vữa nguy cơ cao. Bệnh nhân này được phân loại là CAD-RADS 4A/P1/HRP.

Hình 34. Hình ảnh tái tạo mặt phẳng xiên đôi (A) và tái tạo thể tích (B) của LAD cho thấy vị trí và chiều dài của mảng xơ vữa. Ngoài ra, tình trạng hẹp ở nhánh D2 của LAD có thể được đánh giá cao khi tái tạo thể tích. Do mức độ hẹp và sự hiện diện của dấu hiệu vòng khăn ăn (có thể nhìn thấy trên hình ảnh axial), bệnh nhân này đã trải qua chụp mạch vành xâm lấn (invasive coronary angiography) khi sự hiện diện của tình trạng hẹp nghiêm trọng đã được xác nhận.

Hình 35. (A) Chụp mạch vành xâm lấn tương quan với CTA cho thấy hẹp 80% ở giữa LAD (các mũi tên trắng) và hẹp 60% ở nhánh D2 (mũi tên đen). Hẹp D2 được đánh giá quá mức trên CTA. (B) Can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention) được thực hiện trong đó stent phủ thuốc (DES) được cấy ghép với kết quả tốt (các mũi tên trắng).

8.4. Case 4 – CAD-RADS 3/P1/I+ thrombus left ventricle

Hình 36. (1) Hẹp trung bình (50-69%) ở đoạn gần LAD do mảng xơ vữa không vôi hóa gây ra. (2) Biến thể của động mạch nút xoang nhĩ. Động mạch này thường phát sinh từ RCA như một nhánh thứ hai sau động mạch nón, tuy nhiên trong trường hợp này nó phát sinh từ LCX, chạy phía sau động mạch chủ, nối với nhĩ phải và một nhánh nhỏ cung cấp cho nút xoang nhĩ của tim. (3) Huyết khối ở đỉnh thất trái. (4) CT tưới máu đã được thực hiện ở bệnh nhân này.

Hình 37. Hình ảnh CT tưới máu cho thấy khiếm khuyết tưới máu khi chụp gắng sức trong vùng cấp máu của LAD (I+), ở phần còn lại không nhìn thấy khiếm khuyết tưới máu. Bệnh nhân này được phân loại là CAD-RADS 3/P1/I+, có nghĩa là bệnh nhân này cần được điều tra thêm.

Hình 38. (A) Tái tạo MPR cong của LAD với mảng xơ vữa không vôi hóa gây hẹp trung bình (50-69%). (B) DSA mặt phẳng spider-view (LAO caudal) của tim cho thấy mức độ hẹp 70% ở đoạn gần LAD. Lưu ý sự hiện diện của động mạch nút xoang nhĩ phát sinh từ đoạn gần LCX và chảy về hướng sau. (C) Một stent phủ thuốc (drug eluting stent) đã được cấy vào đoạn gần LAD với kết quả tốt.

8.5. Case 5 – CTA overestimates stenosis due to calcium

Hình 39. (1) Mảng xơ vữa vôi hóa một phần kéo dài trong LM-LAD gây hẹp trung bình (50-69%) (các mũi tên trắng). Đoạn LAD này rất khó đánh giá do ảnh blooming và bậc thang. (2) Mảng xơ vữa canxi hóa ở D1 gây hẹp nghiêm trọng (70-99%) ở gốc (các mũi tên trắng). (3) Mảng xơ vữa vôi hóa một phần ở đầu gần của stent LCX với mức độ hẹp trung bình (50-69%) (mũi tên trắng). LCX stent còn lưu thông, không hẹp (các mũi tên đen). (4) Mảng xơ vữa canxi hóa ở đầu gần RCA với mức độ hẹp tối thiểu (<25%) (các mũi tên trắng). Stent RCA còn lưu thông (các mũi tên đen). Mảng xơ vữa không vôi hóa phía xa stent gây hẹp tối thiểu (các đầu mũi tên trắng). Một mảng xơ vữa không vôi hóa khác ở đầu xa RCA gây hẹp tối thiểu (<25%) (các mũi tên trắng). Mảng xơ vữa canxi hóa một phần ở đầu xa của RCA kèm theo hẹp nhẹ (25-49%) (hai nửa mũi tên trắng). (5) Tổng mảng xơ vữa là rất lớn (P4).

Hình 40. Do hẹp nghiêm trọng ở D1, mảng xơ vữa lan rộng, một số đoạn không được chẩn đoán và đặt stent, bệnh nhân này được phân loại là CAD-RADS 4A/P4/N/S, có nghĩa là bệnh nhân này cần được kiểm tra thêm.

Hình 41. Chụp mạch vành xâm lấn (invasive coronary angiography) cho thấy một số vị trí thành mạch không đều với mức độ hẹp tối đa là 30% ở đoạn gần LAD. D1 cho thấy hẹp 50% ở gốc (các mũi tên đen). LCX cho thấy một số vị trí thành mạch không đều mà không có tái hẹp trong stent. RCA cho thấy thành mạch không đều tối thiểu, không tái hẹp trong stent. Trường hợp này cũng cho thấy rằng CTA bị hạn chế trong trường hợp vôi hóa và nó có thể đánh giá quá cao mức độ hẹp trong lòng mạch thực sự.

Hình 42. Ngay sau can thiệp mạch vành qua da (percutaneous coronary intervention, bệnh nhân lại nhập viện với các triệu chứng đau thắt ngực không điển hình (atypical angina). SPECT tưới máu cơ tim (SPECT myocardial perfusion) được thực hiện để loại trừ sự hiện diện của thiếu máu cục bộ, cho thấy không có khiếm khuyết tưới máu ở thất trái. Các hình ảnh SPECT cơ tim hiệu chỉnh đậm độ (Myocardial SPECT attenuation corrected images) khi gắng sức cho thấy không có khiếm khuyết tưới máu. (A) đỉnh tới đáy; (B): vách tới thành ngoài; (C) phía dưới tới phía trước. Bệnh nhân được chăm sóc y tế tối ưu và không có can thiệp nào được thực hiện.

9. Nguồn

Csilla Celeng, Richard Takx, Robin Smithuis and Tim Leiner (Radiology Department University Medical Center Utrecht and the Alrijne hospital in Leiden, The Netherlands). Coronary Artery Disease-Reporting and Data System 2.0 (CAD-RADS 2.0). 2023. radiologyassistant.nl/cardiovascular/cad-rads/coronary-artery-disease-reporting-and-data-system