Hoàng Văn Trung
Mục lục:
1. Giới thiệu
2. Protocol MRI
3. Lạc nội mạc tử cung nông (Superficial endometriosis)
4. Lạc nội mạc cung sâu vùng chậu (Deep pelvic endometriosis)
4.1. Túi cùng (Cul-de-sac localization)
4.2. Tử cung (Uterus)
4.3. Liên quan ruột (Bowel involvement)
4.4. Liên quan bàng quang (Bladder involvement)
4.5. Dày dính (Adhesions)
5. U lạc nội mạc tử cung (Endometriomas)
6. Lạc nội mạc tử cung trong thành bụng (Abdominal wall endometriosis)
7. Tài liệu tham khảo
———————————————————————-
1. Giới thiệu
Nội soi ổ bụng (laparoscopy) là tiêu chuẩn vàng (gold standard) để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung vùng chậu (pelvic endometriosis). MRI rất hữu ích trong việc xác định mức độ thâm nhiễm sâu của lạc nội mạc tử cung (deep infiltrating endometriosis), đặc biệt khi kiểm tra nội soi bị hạn chế bởi sự dày dính (adhesions). Bài này sẽ tập trung vào chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật (diagnosis and preoperative assessment) của lạc nội mạc tử cung bằng MRI.
Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của các mô nội mạc tử cung (endometrial tissue) bên ngoài khoang tử cung (uterine cavity). Nó chủ yếu được tìm thấy trong khoang bụng (abdominal cavity), phổ biến nhất là trên bề mặt của buồng trứng (surface of the ovaries). Đây là một bệnh phụ thuộc estrogen (estrogen-dependent disease) và ước tính xảy ra ở 10% dân số nữ, hầu như chỉ xảy ra trong độ tuổi sinh sản. Các triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng kinh (dysmenorrhea), đau khi giao hợp (dyspareunia), đau vùng chậu (pelvic pain), hoặc vô sinh (infertility), mặc dù nó cũng có thể không có triệu chứng (asymptomatic).
Hình 1. Hình ảnh lạc nội mạc tử cung qua nội soi ổ bụng
Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của lạc nội mạc tử cung, độ sâu của thâm nhiễm (depth of the infiltration) và liệu lạc nội mạc tử cung có phức tạp do dính hay không (whether the endometriosis is complicated by adhesions).
Hình 2. Minh họa cho thấy các vị trí điển hình của lạc nội mạc tử cung: (1) Lạc nội mạc tử cung buồng trứng (ovarian endometrioma). (2) Lạc nội mạc tử cung sau cổ tử cung (retrocervical endometriosis). (3) Lạc nội mạc tử cung sâu ở ruột (deep bowel endometriosis). (4) Lạc nội mạc tử cung ở bàng quang (bladder endometriosis). (5) Lạc nội mạc tử cung thành bụng (abdominal wall endometriosis).
2. Protocol MRI
Nếu lý do duy nhất để thực hiện MRI là để xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung (the presence or extent of endometriosis), thì các chuỗi xung được liệt kê trong hình 3 là đủ.
Hình 3. Protocol để xác định sự hiện diện hoặc mức độ của lạc nội mạc tử cung.
Các tổn thương thường cho thấy cường độ tín hiệu từ thấp đến trung bình (low to intermediate signal intensity) trên hình ảnh T2W và T1W. Trong một số trường hợp, các ổ (punctate foci) có cường độ tín hiệu cao được nhìn thấy trên hình ảnh T2W, cho thấy các tuyến nội mạc tử cung bị giãn (dilated endometrial glands).
Ổ (foci) của cường độ tín hiệu cao có thể được nhìn thấy trên hình ảnh T1W. Nếu những ổ này cũng có cường độ tín hiệu cao trên ảnh T1 xóa mỡ (T1 fat saturation), nó cho thấy sự hiện diện của xuất huyết (hemorrhage). Hình ảnh T1W xóa mỡ là cần thiết để phân biệt máu trong mô lạc nội mạc tử cung với mỡ trong u quái dạng nang trưởng thành (mature cystic teratomas), vì cả hai đều hiển thị cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh có T1 không xóa mỡ (without fatsat).
Nếu cần chụp MRI để trả lời các câu hỏi sâu hơn, ví dụ trong trường hợp nghi ngờ có bệnh ác tính, chuỗi xung T1W và T1-fatsat trước và sau khi tiêm gadolinium tĩnh mạch có thể bổ sung cho protocol này. Hình ảnh khuếch tán cũng có thể được bổ sung.
Hình 4. Protocol đầy đủ để đánh giá tổn thương.
3. Lạc nội mạc tử cung nông (Superficial endometriosis)
Trong lạc nội mạc tử cung bề mặt (superficial endometriosis), còn được gọi là hội chứng Sampson, các mảng nông (superficial plaques) nằm rải rác trên màng bụng (peritoneum), buồng trứng (peritoneum) và dây chằng tử cung (uterine ligaments).
Những bệnh nhân này có xu hướng có các triệu chứng nhỏ (minor symptoms) và thường cũng ít thay đổi cấu trúc trong khung chậu (less structural changes in the pelvis). Khi nội soi ổ bụng, những mô này cấy (implants) vào trong bề mặt có thể được nhìn thấy như những tổn thương bỏng bột hoặc súng bắn (superficial powder-burn or gunshot lesions) trên bề mặt.
Hình 5. Mảng lạc nội mạc tử cung nhỏ ở bề mặt khi nội soi ổ bụng.
Trên MRI, những tổn thương này thường không thể nhìn thấy được vì chúng rất nhỏ và phẳng (tiny and flat), do đó không thể phát hiện được. Chỉ khi chúng vượt quá 5mm hoặc khi chúng xuất hiện dưới dạng nang xuất huyết (hemorrhagic cysts), thì chúng biểu thị cường độ tín hiệu cao trên T1W và cường độ tín hiệu thấp trên T2W (hình 6). Cả siêu âm qua ngã âm đạo (transvaginal ultrasound) và MRI đều không đủ nhạy để tầm soát những mảng lạc nội mạc tử cung này.
Hình 6. Hình ảnh T2W và T1-fatsat coronal: cấy ghép bề mặt thanh mạc của lạc nội mạc tử cung (superficial serosal implants of endometriosis).
4. Lạc nội mạc cung sâu vùng chậu (Deep pelvic endometriosis)
Trong lạc nội mạc tử cung sâu vùng chậu, còn được gọi là hội chứng Cullen, có sự thâm nhiễm dưới phúc mạc (subperitoneal infiltration) của chất lắng đọng nội mạc tử cung (endometrial deposits). Các triệu chứng nghiêm trọng hơn, liên quan đến vị trí và độ sâu của sự lan tràn mô lạc nội mạc. MRI được sử dụng để chẩn đoán các tổn thương nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu và để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh. Lập bản đồ trước phẫu thuật (preoperative mapping) về sự lan rộng của bệnh là rất quan trọng để quyết định xem có chỉ định can thiệp phẫu thuật hay không, và nếu có thì sẽ lập kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn.
Hình 7. Hình ảnh T2W sagittal cho thấy lạc nội mạc tử cung xâm nhập trực tràng và lạc nội mạc tử cung thâm nhập bàng quang.
4.1. Túi cùng (Cul-de-sac localization)
Túi cùng là vị trí phổ biến nhất liên quan đến vùng chậu. Sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu trong túi cùng có thể dễ dàng bị bỏ qua khi nội soi ổ bụng do sự tạo ra sàn phúc mạc giả bởi lạc nội mạc tử cung (creation of a false peritoneal floor by endometriosis) trong túi cùng Douglas (pouch of Douglas), một phần do dính thành trước trực tràng (anterior rectal wall adhesions). Hiện tượng này (this phenomenon) tạo ra một cái nhìn sai lầm về nguồn gốc ngoài phúc mạc (extraperitoneal).
Do đó, vị trí của lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu trong vách ngăn trực tràng âm đạo (rectovaginal septum) cũng có thể là một sự nhầm lẫn (misnomer) vì vách ngăn trực tràng âm đạo nằm ở phía sau (caudal) của vòm sau âm đạo (posterior vaginal fornix), và do đó dựa trên giải phẫu bình thường, có thể không phải là vị trí chính (primary site) để lạc nội mạc tử cung phát triển. Sự phân biệt giữa giải phẫu bình thường và sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung trong túi cùng (cul-de-sac) là dễ dàng trên MRI.
Hình 8. Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu ở túi cùng sau (posterior cul-de-sac) với thâm nhiễm vào thành trực tràng.
4.2. Tử cung (Uterus)
Gờ tử cung (the torus uterus) – nơi các dây chằng tử cung gắn vào (sacrouterine ligaments attach), và vòm sau (posterior fornix) là những vị trí thường gặp của lạc nội mạc tử cung. Trên lâm sàng những bệnh nhân này thường có biểu hiện đau khi giao hợp (dyspareunia).
Hình 9. Vị trí thường gặp của lạc nội mạc tử cung.
Hình 10. Hình ảnh T2W của lạc nội mạc tử cung liên quan đến gờ tử cung.
Hình 11. Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu ở vòm sau (posterior fornix) và gờ tử cung (torus uterinus). Không có sự thâm nhiễm của thành ruột.
Hình 12. Hình ảnh T2W cho thấy sự tham gia của dây chằng cùng tử cung bên trái (the left sacrouterine ligament).
4.3. Liên quan ruột (Bowel involvement)
Lạc nội mạc tử cung liên quan đến ruột (bowel endometriosis) ảnh hưởng đến 4-37% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung. Siêu âm qua ngã âm đạo là phương pháp được lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân nghi ngờ lạc nội mạc tử cung. Ngoài ra, MRI có thể xác định độ sâu của thâm nhiễm thành ruột, chiều dài của vùng bị ảnh hưởng và khoảng cách của tổn thương tới hậu môn (anus).
Hình 13. Hình ảnh T2W cho thấy hai tổn thương giảm tín hiệu hình quạt (các mũi tên đỏ). Những phát hiện này là điển hình cho các tổn thương lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm vào lớp cơ của thành ruột. Ngoài ra còn có một số sưng phù dưới niêm mạc (submucosal swelling), nhìn như tăng tín hiệu ở phía lòng của thành ruột.
Trong trường hợp liên quan đến chu vi thành ruột, lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu rộng vào thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột. Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân giống như bút chì (pencil-like stool) hoặc táo bón (constipation).
Hình 14. Hình ảnh T2W cho thấy sự hẹp khu trú của trực tràng do lạc nội mạc tử cung đồng tâm.
4.4. Liên quan bàng quang (Bladder involvement)
Đường tiết niệu (urinary tract) chỉ liên quan đến 4% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.
Hình 15. Hình ảnh T2W cho thấy lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm vào thành bàng quang.
Hình 16. Hình ảnh T2W sagittal cho thấy lạc nội mạc tử cung toàn bề dày bàng quang với đồng tín hiệu so với cơ và các ổ tín hiệu cao, cho thấy các tuyến nội mạc tử cung bị giãn. Hình ảnh T1 fatsat cho thấy các nang nhỏ với tín hiệu cường độ cao bên trong tổn thương do xuất huyết.
4.5. Dày dính (Adhesions)
Lạc nội mạc tử cung thường phức tạp bởi sự hình thành kết dính (adhesion formation). Trên MRI, sự kết dính có thể được nhìn thấy như các sợi (strandings) có cường độ tín hiệu từ thấp đến trung bình (low- to intermediate signal intensity) hình gai (spiculated) trên T1 và T2. Sự kết dính có thể làm cố định các cơ quan vùng chậu, dẫn đến sự dịch chuyển ra sau của tử cung và buồng trứng (posterior displacement of uterus and ovaries), nâng vòm sau âm đạo (elevation of the posterior vaginal fornix) và thắt các quai ruột (angulation of bowel loops). Chúng cũng có thể dẫn đến thận ứ nước (hydronephrosis), mặc dù trong hầu hết các trường hợp, thận ứ nước là do xơ hóa thứ phát (fibrosis secondary) sau lạc nội mạc tử cung.
Hình 17. Hình ảnh T2W và T1-fatsat cho thấy một bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung, trong đó hai buồng trứng bị dính vào nhau (‘buồng trứng hôn nhau’, ‘kissing ovaries’), do kết quả của sự hình thành kết dính rộng rãi (extensive adhesion formation). Ở bệnh nhân này, một nang xuất huyết nhỏ (small hemorrhagic cyst) của buồng trứng trái và một mảng xuất huyết bề mặt cũng được hiển thị (tăng tín hiệu trên T1W, mũi tên màu đỏ).
Hình 18. Các hình ảnh T2W cho thấy niệu quản đoạn xa bên trái bị dãn do lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu rộng liên quan đến dây chằng cùng tử cung bên trái kéo dài đến đại tràng sigma.
5. U lạc nội mạc tử cung (Endometriomas)
U nội mạc tử cung (endometriomas), còn được gọi là u nang chocolate, phát triển khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông xâm nhập trên bề mặt của buồng trứng.
Máu được tạo ra do nội mạc tử cung bị cấy ghép tăng sinh trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt không thể thoát ra ngoài và sẽ tích tụ trong buồng trứng, tạo thành một khối u được gọi là u lạc nội mạc tử cung. U lạc nội mạc tử cung biểu hiện dưới dạng khối dạng nang hỗn hợp, thường có thành dày với thành phần bên trong đồng nhất (homogeneous content). Trên siêu âm qua ngã âm đạo, u lạc nội mạc tử cung có thể được nhìn thấy như những nang thành dày với hồi âm thấp.
Hình 19. Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo và hình ảnh nội soi tương ứng trong thủ thuật cắt cắt bỏ u nang.
Trên MRI, u lạc nội mạc tử cung biểu hiện dưới dạng một khối hoặc nhiều khối với cường độ tín hiệu cường độ cao đồng nhất trên chuỗi T1W và T1-fatsat. T1-fatsat giúp phân biệt u lạc nội mạc tử cung với u quái dạng nang trưởng thành, thường chứa mỡ. Trên hình ảnh T2W, u lạc nội mạc tử cung có cường độ tín hiệu thấp (còn được gọi là bóng mờ) đến trung bình hoặc cao. Cường độ tín hiệu thấp phản ánh tình trạng tụ huyết (hemoconcentration) của u nang. U lạc nội mạc tử cung nói chung có một bao xơ dày với cường độ tín hiệu thấp trên T2W, do các đại thực bào chứa nhiều hemosiderin gây ra (hình 20).
Hình 20. Hình ảnh T2W và T1-fatsat của một u lạc nội mạc tử cung với giảm cường độ tín hiệu trên T2W (shading, tối), mức dịch-dịch trên T2W (hình bên trái) và máu tăng tín hiệu trên T1-fatsat (hình bên phải).
Hình 21. Những hình ảnh này là của một bệnh nhân bị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng phải (mũi tên màu vàng). Nó thể hiện tín hiệu trung gian trên T2W và cường độ tín hiệu cao trên T1-fatat. Ngoài ra còn có: Ứ dịch tai vòi (hydrosalpinx) với tín hiệu cao trên T2W và tín hiệu thấp trên T1-fatsat (mũi tên đỏ). Leiomyoma với cường độ tín hiệu thấp trên T2W và tín hiệu trung gian trên T1-fatsat (mũi tên xanh).
Hình 22. Một ví dụ khác về u nang lạc nội mạc tử cung. Hình ảnh T2W và hình ảnh T1-fatsat cho thấy một u nang với cục máu đông (thấp trên T2W, trung gian trên T1W). Đôi khi những cục máu đông này có kèm theo mô xơ trên mô bệnh học. Chúng có thể được nhận biết là những tổn thương có hình dạng không đều, giảm tín hiệu (trên T2W) được tìm thấy ở phần phụ thuộc của u nang lạc nội mạc tử cung. Trong trường hợp này cũng có ứ máu tai vòi (hematosalpinx) (mũi tên cong).
Hình 23. Hình ảnh T2W và T1-fatsat cho thấy một u nang lạc nội mạc tử cung của buồng trứng trái. Thành của u nang tín hiệu thấp trên T2W và T1W do hemosiderin.
Chẩn đoán phân biệt của u nang lạc nội mạc tử cung bao gồm: u nang cơ năng xuất huyết (hemorrhagic functional cysts), u sợi vỏ bào (fibrothecoma), u quái trưởng thành dạng nang (cystic mature teratoma), u nang buồng trứng (cystic ovarian neoplasm) và áp xe buồng trứng (ovarian abscess).
Hình 24. Chẩn đoán phân biệt u nang lạc nội mạc tử cung
6. Lạc nội mạc tử cung trong thành bụng (Abdominal wall endometriosis)
Việc cấy ghép nội mạc tử cung (endometrial implants) đã được báo cáo ở nhiều vị trí bất thường bên ngoài khung chậu bao gồm cả ngực. Lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là vị trí phổ biến nhất của lạc nội mạc tử cung ngoài chậu và thường xảy ra sau khi mổ lấy thai (cesarean section). Siêu âm cho thấy một tổn thương đặc giảm âm ở thành bụng, thường chứa mạch máu bên trong khi khám Doppler năng lượng. Những phát hiện trên siêu âm này là không đặc hiệu và một loạt các chẩn đoán phân biệt nên được xem xét bao gồm các khối u như sarcoma, khối u xơ (desmoid tumor) hoặc di căn (metastasis) và các tổn thương không tân sinh (nonneoplastic) như u hạt (granuloma), thoát vị (hernia), tụ máu (hematoma) hoặc áp xe (abscess). Tuy nhiên, lạc nội mạc tử cung ở thành bụng luôn là mối quan tâm hàng đầu ở những bệnh nhân có khối thành bụng gần vết sẹo mổ lấy thai.
Hình 25. Lạc nội mạc tử cung ở thành bụng biểu hiện như một khối giảm âm không rõ ràng.
Các đặc điểm CT và MRI của lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở trong thành bụng.
Hình 26. Hình ảnh MRI của một bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung ở thành bụng. Trên T2W, các tổn thương đồng tín hiệu với cơ với các ổ nhỏ có cường độ tín hiệu cao, cho thấy các tuyến nội mạc tử cung bị giãn. Chúng có cường độ tín hiệu cao nhẹ so với cơ trên hình ảnh T1-fatsat (mũi tên).
Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là đau theo chu kỳ hành kinh, nhưng bệnh nhân cũng có thể đau liên tục hoặc không đau.
Hình 27. Hình ảnh T2W axial cho thấy một trường hợp lạc nội mạc tử cung khác ở thành bụng.
7. Tài liệu tham khảo
- The endometriosis syndromes: a clinical classification in the presence of aetiological confusion and therapeutic anarchy
by Ray Garry
Hum. Reprod. (2004) 19 (4): 760-768. - Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation
by Paula J. Woodward, Roya Sohaey and Thomas P. Mezzetti Jr. Januari 2001 RadioGraphics 21, 193-216.
- Endometriosis of the Posterior Cul-De-Sac: Clinical Presentation and Findings at Transvaginal Ultrasound
by Jan-Hein Hensen and Julien Puylaert
AJR 2009; 192:1618-1624 - Abdominal Wall Endometriosis: Clinical Presentation and Imaging Features with Emphasis on Sonography
by Jan-Hein J. Hensen, Adriaan C. Van Breda Vriesman and Julien B. C. M. Puylaert. AJR March 2006 vol. 186 no. 3 616-620
- Posterior Cul-de-Sac Obliteration Associated with Endometriosis: MR Imaging Evaluation
by Milliam L. Kataoka et al. March 2005 Radiology, 234, 815-823.
- Deep infiltrating endometriosis of the bowel: MR imaging as a method to predict muscular invasion.
by Busard MP, van der Houwen LE, Bleeker MC, Pieters-van den Bos IC, Cuesta MA, van Kuijk C, Mijatovic V, Hompes PG, van Waesberghe JH.
Abdominal Imaging 2011;Doi: 10.1007/s00261-011-9790-1 - MR imaging of bladder endometriosis and its relationship with the anterior uterine wall: experience in a tertiary referral centre.
by Busard MP, Mijatovic V, Luchinger AB, Bleeker MC, Pieters-van den Bos IC, Schats R, van Kuijk C, Hompes PG, van Waesberghe JH.
Eur J Radiol. 2011 Sep 9