1. Tóm tắt

Giới thiệu: Siêu âm thai quý 2 vẫn là một công cụ sàng lọc quan trọng để phát hiện các bất thường của thai nhi. Hướng dẫn bằng hình ảnh này cho siêu âm ba tháng giữa được thiết kế để hỗ trợ người siêu âm thực hiện một cuộc khảo sát chẩn đoán chất lượng cao cho thai nhi bằng cách chứng minh và mô tả các hình ảnh được khuyến nghị.
Phương pháp: Mỗi hình ảnh được thảo luận chi tiết và có sơ đồ đường được vẽ có liên quan để hỗ trợ việc xác định các đặc điểm quan trọng của hình ảnh đó. Có một mô tả về các mốc nổi bật và các phép đo liên quan.
Kết quả: Các tác giả hy vọng bài viết này có thể được dùng như một hướng dẫn hữu ích cho tất cả những người thực hiện siêu âm tam cá nguyệt thứ hai.

2. Giới thiệu

Siêu âm tam cá nguyệt thứ hai thường được thực hiện trong khoảng thời gian từ 18 đến 22 tuần thai. Trong lịch sử, siêu âm tam cá nguyệt thứ hai thường là lần quét định kỳ duy nhất được cung cấp trong thai kỳ và do đó dự kiến ​​sẽ cung cấp thông tin về tuổi thai (chỉnh sửa ngày dự sinh nếu cần thiết), số thai và đặc điểm đa thai, vị trí nhau thai và bệnh lý, cũng như phát hiện bất thường thai nhi. Nhiều bệnh nhân có một số lần siêu âm trong thai kỳ của họ với đánh giá độ mờ da gáy trong ba tháng đầu tiên và hiện tại trở nên phổ biến. Siêu âm tam cá nguyệt thứ hai bây giờ ít được yêu cầu để đánh giá ngày dự sinh hoặc phát hiện đa thai nhưng vẫn rất quan trọng để phát hiện bệnh lý nhau thai. Mặc dù đã có những tiến bộ trong phát hiện dị thường trong ba tháng đầu, đây vẫn là lần siêu âm quan trọng để phát hiện các bất thường của thai nhi. Để tối đa hóa tỷ lệ phát hiện, bằng chứng kết quả siêu âm nên được thực hiện bởi các nhà siêu âm được đào tạo bài bản trong việc phát hiện các bất thường của thai nhi.

3. Các mốc siêu âm thai quý hai

Hướng dẫn bằng hình ảnh này được cung cấp, mặc dù có một khối lượng lớn tài liệu về chủ đề này, rất khó để tìm thấy một ấn phẩm mô tả các mốc và phạm vi hình ảnh hữu ích nhất để tìm kiếm khi thực hiện siêu âm tam cá nguyệt thứ hai. Những hình ảnh này đều thu được trên các máy GE Health Voluson E8 hoặc 730 (GE Health, Sydney, Australia). Những hình ảnh được cung cấp là tiêu biểu. Một số khám xét có thể mang lại hình ảnh tốt hơn đáng kể trong các lần kiểm tra khác. Đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn có thể mang lại hình ảnh ít rõ ràng hơn nhiều. Các tác giả không gợi ý rằng một bài kiểm tra chỉ hoàn thành nếu tất cả các hình ảnh này được trình bày. Thay vào đó, chúng tôi đề nghị rằng mỗi mốc được dán nhãn có giá trị kiểm tra cẩn thận trong siêu âm ba tháng giữa. Mặc dù các tính năng quan trọng được mô tả nhưng nó nằm ngoài phạm vi của bài viết này để thảo luận về các bệnh lý liên quan của từng đặc điểm. Hướng dẫn này được trình bày đại khái theo thứ tự từ đầu đến chân, nhưng có thể được nhóm theo hệ thống cơ quan. Các nhà siêu âm sẽ được hưởng lợi từ một cách tiếp cận có hệ thống để đảm bảo rằng tất cả các cấu trúc được nhìn thấy ngay cả trong hoàn cảnh khó khăn, vì có thể bỏ lỡ một cấu trúc, đặc biệt là khi có các cử động của thai nhi.

Hồ sơ siêu âm

Rất hữu ích để có một số hồ sơ kiểm tra để tham khảo trong tương lai. Video clip hoặc ghi DVD có ưu điểm là cung cấp hình ảnh chuyển động, đặc biệt hữu ích khi đánh giá tim thai. Tuy nhiên, một loạt các hình ảnh tĩnh sẽ dễ dàng hơn để lưu trữ và tham khảo trong tương lai. Hình ảnh sẽ hiển thị rõ ràng thông tin nhận dạng như tên đầy đủ của bệnh nhân; ngày sinh; hồ sơ bệnh án hoặc số nhận dạng; ngày khám siêu âm; và địa điểm nơi kiểm tra đã được thực hiện (bệnh viện hoặc cơ sở y tế tư nhân), đảm bảo tuân thủ các yêu cầu pháp lý.

Sinh trắc học

Có một số phép đo để thực hiện trong quá trình siêu âm. Một số phép đo kích thước thai nhi nên được đưa vào báo cáo chính thức của mỗi lần kiểm tra. Các phép đo tối thiểu để báo cáo là: đường kính lưỡng cực (BPD), chu vi đầu (HC), chu vi bụng (AC) và chiều dài xương đùi (FL). Các chỉ số sinh trắc học khác có thể được báo cáo bao gồm: chiều dài xương cánh tay (HL), chiều dài xương mũi (NB), nếp gấp da gáy (NF), đường kính tiểu não (TCD), đường kính bể lớn hố sau và chiều dài cổ tử cung. Có thể sử dụng kết hợp các phép đo BPD và HC để tính ngày dự sinh ước tính (EDD).

4. Nguyên tắc chung

Nhiều bộ cấu hình được cài đặt trước của máy siêu âm là sự điều chỉnh tối ưu của độ phân giải và độ bền bỉ và điều quan trọng là phải có sẵn bộ tùy chỉnh có độ phân giải cao. Một bộ tùy chỉnh riêng biệt với tốc độ khung hình cao hơn và độ tương phản cao hơn rất hữu ích cho hình ảnh tim thai. Khi chụp ảnh, cấu trúc quan tâm sẽ chiếm khoảng 75% màn hình để tối đa hóa độ phân giải. Write zoom (thu nhận trước) là chế độ zoom được lựa chọn vì nó có độ phân giải cao hơn read zoom (thu nhận sau).

Do nguy cơ ảnh giả, thường hữu ích khi quan sát các cấu trúc chính trong ít nhất hai mặt phẳng. Các kỹ thuật đo lường được đề xuất ở đây là các kỹ thuật được chấp nhận rộng rãi, tuy nhiên một số biểu đồ có thể sử dụng các kỹ thuật khác nhau và mỗi nhà khai thác nên đo theo các biểu đồ được thỏa thuận ở nơi làm việc và dân số của chính họ.

Đánh giá nước ối thường chủ quan nhưng chỉ số khoang ối lớn nhất hoặc chỉ số ối (AFI) có thể được sử dụng nếu có lo ngại về lượng nước ối dư hoặc không đủ.

Chuyển động của thai nhi nên được quan sát và nhận xét. Điều cần thiết là phải xem sự gập hoặc duỗi chi ít nhất một lần trong quá trình quét để giảm nguy cơ bỏ sót chứng co cứng khớp. Tương tự việc Quan sát sự mở bàn tay để loại trừ các ngón tay nắm chặt là rất quan trọng để loại trừ một số hội chứng.

5. Đầu thai nhi (Hình 1-6)

Các mặt phẳng axial chuẩn của não bao gồm đường kính lưỡng đỉnh, mặt phẳng ngang não thất và mặt phẳng tiểu não (Hình 1-3). Nhiều phép đo của thai nhi được lấy từ các mặt phẳng này bao gồm cả BPD và HC. Các phép đo của tiểu não, hố sau và nếp mờ da gáy có thể hữu ích. Các hình ảnh khác của đầu có thể tăng giá trị bao gồm mặt phẳng mid sagittal để xem cấu trúc não ở đường giữa, coronal tiểu não và coronal của mặt (Hình 4-6).

Hình 1: Mặt phẳng đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal diameter plane)

Đây là một mặt cắt ngang của đầu thai nhi thu được ở mức đồi thị. Tiểu não, hốc mắt và tai không nên được nhìn thấy trong mặt cắt này. Liềm não được đặt nằm ngang và cách đều xương đỉnh hai bên để tránh hiện tượng đầu lọt nghiêng (acynclitism, đầu nghiêng sang một bên). Người siêu âm nên tìm một mặt cắt đối xứng cho cả hai bán cầu. Cấu trúc echo dày ở đường giữa đại diện cho liêm não bị chia cắt ở phần ba trước bởi vách trong suốt (CSP, cavum septum pellucidum). Đằng sau vùng giữa liềm não là một đường chẻ mỏng đại diện cho não thất ba (third ventricle) thường được nhìn thấy.

Phép đo BPD thu được từ bờ ngoài bản sọ ngoài đến bề trong bản sọ trong, vuông góc với liềm não ở vị trí có đường kính tối đa. HC được đo như một hình elip xung quanh bờ ngoài xương sọ. Cả hai phép đo này có thể được sử dụng để xác nhận tuổi thai. Chu vi đầu nhỏ hơn 3 độ lệch chuẩn (3 standard deviations) so với giá trị trung bình có thể chỉ ra tật đầu nhỏ (microcephaly).

Những khoảng trống âm nhỏ trong đường viền xương sọ đại điện cho đường khớp sọ (khớp khâu, skull sutures). Hộp sọ phải có hình bầu dục bình thường, xương thái dương không bị lõm và không có gập góc gần đường chỉ khâu. Đậm độ xương bình thường của hộp sọ nên có nhiều hồi âm hơn liềm não.

Hình 1. Mặt phẳng đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal diameter plane)
1. Đo đường kính lưỡng đỉnh (Biparietal diameter)
2. Vách trong suốt (Cavum Septum pellucidum)
3. Đồi thị (Thalami)
4. Khớp khâu giảm âm (Hypoechoic skull sutures_
5. Não thất III (Third Ventricle)
6. Đám rối mạch mạc (Choroid)
7. Sừng sau não thất bên (Posterior Lateral ventricle)
8. Thể chai (Corpus callosum)

Hình 2: Mặt cắt ngang qua não thất (Transventricular plane)

Hình ảnh này cắt ngang đầu ở ngay phía trên mặt phẳng đo BPD, ở mức sừng chẩm não thất bên nhưng vẫn có thể hiện diện vách trong suốt. Hình ảnh thường cho thấy một chiều dài đáng kể của đám rối màng mạch so với ở ngang mức đồi thị.

Não thất bên được đo bằng cách đo từ thành trong đến thành trong ở mức đám rối mạch mạch. Não thất bên phải được đo ở góc phải với liềm não. Ở thai từ 15 đến 40 tuần, từ 10 mm trở lên được coi là bất thường.

Có thể thuận lợi khi đo não thất ở phía gần đầu dò cũng như não thất ở xa. Đặt đầu dò để liềm não khoảng 15° sang ngang có thể tạo thuận lợi cho cho hình ảnh não thất phía gần.

Hình 2. Mặt cắt ngang qua não thất (Transventricular plane). Hình ảnh phía dưới bên phải chứng minh rằng việc nghiêng đầu thai nhi có thể cải thiện hình ảnh não thất bên phía gần đầu dò (near field lateral ventricle).
1. Sừng sau não thất bên phía gần đầu dò (Near field posterior horn of lateral ventricle)
2. Đám rối mạch mạc (Choroid)
3. Sừng sau não thất bên phía xa đầu dò (Far field posterior horn of lateral ventricle)
4. Vách trong suốt (Cavum Septum Pellucidum, CSP)
5. Thể chai (Corpus callosum, CC)

Hình 3: Vách trong suốt (Cavum septum pellucidum)

Sẽ có lợi khi xem xét cẩn thận vách trong suốt để đảm bảo phân biệt với não thất III (third ventricle) và để xác định thể chai (corpus callosum). Ngay phía trước vách trong suốt thường có một cấu trúc giảm âm nhỏ hình chữ ‘U’ đại diện cho các lá trước của thể chai (leaflets of the corpus callosum). Vách trong suốt là một mốc quan trọng cho sự phát triển của thể chai, nếu nó không được nhìn thấy thì sẽ có nguy cơ mắc một loạt các bất thường về não.

Hình 3. Vách trong suốt (Cavum septum pellucidum). Thể chai được nhìn thấy như vùng giảm âm phía trước vách trong suốt.

Hình 4: Mặt cắt tiểu não (Cerebellar plane)

Mặt phẳng này thấp hơn mặt cắt BPD với đầu dò nghiêng về phía sau của hố sau. Mặt phẳng chính xác khi có thể quan sát được đồi thị (thalami) và vách trong suốt trong cùng một mặt phẳng với tiểu não.
Tiểu não là một cấu trúc hình quả tạ (dumbbell shaped structure), có các thùy đối xứng. Thùy nhộng trung tâm (central vermis) có hồi âm tăng nhẹ một chút so với các thùy bên (lateral lobes).

Đường kính ngang tiểu não (trans‐cerebellar diameter) là số đo lớn nhất trên ngang qua tiểu não, vuông góc với liềm não (perpendicular to the falx). Kích thước tiểu não tính bằng milimet tương quan với tuần tuổi thai cho đến 20 tuần và sau đó kích thước của nó sẽ lớn hơn tuần thai. Tiểu não có kích thước nhỏ hơn 2 mm so với tuần tuổi thai là một phát hiện đáng lưu tâm (concerning finding).

Bể lớn (cisterna magna) có thể được đo từ rìa sau của thùy nhộng tiểu não (cerebellar vermis) đến mặt trong của xương chẩm (inside of occipital bone) ở đường giữa (the midline). Số đo 2-10 mm là bình thường trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.

Nếp mờ da gáy (nuchal fold) được thực hiện từ bờ da (outer skin line) đến bờ ngoài xương (outer bone) ở đường giữa. Dưới 6 mm được coi là bình thường cho đến 22 tuần.

Khi đo nếp mờ da gáy, đặt đầu dò nghiêng ~15° so với liềm não có thể cho hình ảnh của đường da và xương sắc nét hơn (sharper image of skin line and bone). Điều này có thể giảm thiểu khả năng tạo ra ảnh giả bề rộng chùm tia làm cho phép đo nếp gấp da gáy dày hơn.

Hình 4. Mặt cắt tiểu não (Cerebellar plane)
1. Vách trong suốt (Cavum Septum Pellucidum)
2. Thùy tiểu não (Cerebellar lobes)
3. Thùy nhộng tiểu não (Cerebellar vermis)
4. Bể lớn (Cisterna Magna)
5. Nếp mờ da gáy (Nuchal Fold)
6. Cuống não (Cerebral peduncles)
7. Liềm não (Falx)
8. Đồi thị (Thalami)

Hình 5: Thể chai (Corpus callosum)

Đây là hình ảnh mid‐sagittal qua đầu thai nhi. Mặt phẳng mid‐sagittal thường có thể quan sát phần lớn chiều dài của của thể chai. Có thể tạo thuận lợi cho việc quan sát thể chai bằng cách cố gắng xoay đầu dò để quét qua vùng thóp trước (anterior fontanelle). Thể chai kết kết nối bán cầu não trái và bán cầu não phải. Nó nằm cao hơn vách trong suốt và kéo dài về phía sau như một đường giảm âm (hypoechoic line). Sự hiện diện của thể chai có thể được xác nhận bằng Doppler màu của động mạch quanh thể chai (pericallosal artery).

Hình 5. Thể chai (Corpus callosum).
1. Thể chai (Corpus callosum)
2. Vách trong suốt (Cavum Septum Pellucidum)
3. Xương mũi (Nasal bone)

Hình 6: Mặt cắt coronal tiểu não (Coronal cerebellum)

Đây là mặt phẳng coronal qua mặt sau đầu thai nhi. Hình ảnh này có thể hữu ích để chứng minh độ sâu bình thường của thùy nhộng tiểu não (normal depth of the cerebellar vermis). Các thùy của tiểu não (cerebellar lobes) phải có kích thước bằng nhau. Thùy nhộng tiểu não phải lớn hơn 1/2 chiều cao của các thùy.

Hình 6. Mặt cách coronal tiểu não (Coronal cerebellum).
1. Thùy tiểu não (Cerebellar lobe)
2. Thùy nhộng tiểu não (Cerebellar vermis)
3. Liềm não (Falx)
4. Sừng sau não thất bên (Posterior horn of lateral ventricle)
5. Bể lớn (Cisterna magna)

6. Mặt thai nhi (Hình 7-12)

Các cấu trúc trên khuôn mặt (facial structures) có thể được kiểm tra theo cả chiều coronal and axial. Hốc mắt, mũi và miệng cần được quan sát riêng biệt (Hình 7-11). Các khu vực cần được chú ý đặc biệt là kích thước và sự sắp xếp của mắt cũng như môi trên (được quan sát tốt nhất trong hai mặt phẳng). Có một số kỹ thuật siêu âm đã được đề xuất để cải thiện việc phát hiện các bất thường trên khuôn mặt bao gồm đo các góc trên khuôn mặt và kỹ thuật siêu âm 3D, những kỹ thuật này thường được sử dụng khi có nghi ngờ về bất thường hơn là siêu âm thường quy và vượt quá phạm vi của bài báo này. Xương mũi ngắn (shortening of the nasal bone) hay giảm sản (hypoplasia) của xương mũi có liên quan đến hội chứng Down (Hình 12).

Hình 7: Mặt phẳng coronal hốc mắt (Coronal orbits)

Đây là hình ảnh coronal phía sau khuôn mặt, qua hai hốc mắt. Các hốc mắt phải có kích thước bằng nhau với khoảng cách gian hốc mắt xấp xỉ bằng chiều rộng của mỗi hốc mắt (chia mặt thành 3 phần). Các thủy tinh thể có thể được xem như những vòng tròn ở trung tâm không được có hồi âm bên trong. Mờ thủy thể tinh (lens opacity) có thể cho thấy bệnh đục thủy tinh thể bẩm sinh (congenital cataracts).

Hình 7. Mặt phẳng coronal hốc mắt (Coronal Orbits)
1. Ổ mắt (Orbit)
2. Thủy tinh thể của mắt (Lens of the eye)
3. Sống mũi (Nasal bridge)

Hình 8: Mặt phẳng coronal của các môi và mũi (Coronal lips and nose)

Hình ảnh này thu được bằng cách di chuyển đầu dò về phía trước từ mặt phẳng coronal hốc mắt đến chính diện của khuôn mặt (very front of the face). Hình ảnh này cho thấy hai lỗ mũi và một môi trên nguyên vẹn riêng rẽ. Việc có thể quan sát phần chóp (the tip) của cả bốn cấu trúc (mũi, môi trên, môi dưới và cằm) trong cùng một hình coronal khiến tật hàm nhỏ (micrognathia) sẽ dễ dàng phát hiện ra nếu hiện diện.

Hình 8. Mặt phẳng coronal của các môi và mũi (Coronal lips and nose).
1. Hai lỗ mũi (Two nostrils)
2. Môi trên (Upper lip)
3. Môi dưới (Lower lip)
4. Cằm (Chin)

Hình 9: Hình ảnh axial hốc mắt và các thấu kính (Axial orbit and lenses)

Đây là mặt cắt ngang của mặt thai nhi mặc dù cũng là mặt phẳng hốc mắt. Khuôn mặt cần được nhìn lên để có quan sát tốt nhất. Các hốc mắt phải có kích thước xấp xỉ bằng nhau và cách đều nhau. Chiều rộng của sống mũi (nasal bridge) giữa mỗi hốc mắt phải xấp xỉ bằng đường kính của mỗi hốc mắt – chia khuôn mặt thành ba phần.

Hình 9. Hình ảnh axial hốc mắt và các thấu kính (Axial orbit and lenses)
1. Hốc mắt (Orbit)
2. Thấu kính (Lens)
3. Sống mũi (Nasal bridge)

Hình 10: Môi trên và vòm miệng (Upper lip and palate)

Đây là hình ảnh cắt ngang qua môi trên và khẩu cái cứng. Nó cho thấy một đường da nguyên vẹn (intact skin line) của môi trên (không có khe hở, no cleft). Đằng sau là khẩu cái cứng nguyên vẹn tăng âm; điều này xác nhận đầy là mặt phẳng chính xác và rất hữu ích để phân biệt sự liên quan của vòm miệng nếu bị sứt môi (cleft lip). Khẩu cái cứng có các vùng bên trong giảm hồi âm đại diện (internal areas of reduced echogenicity) cho các hốc răng (tooth sockets). Hình ảnh này không loại trừ khe hở khẩu cái mềm (cleft of the soft palate) hoặc khe hở vòm thứ phát (secondary hard palate).

Hình 10. Môi trên và vòm miệng (Upper lip and palate)
1. Môi trên (Upper lip)
2. Khẩu cái cứng / vòm việm (Hard palate).

Hình 11: Môi dưới và xương hàm dưới (Lower lip and mandible)

Đây là hình ảnh cắt ngang (transverse image) thu được từ mặt cắt qua môi dưới và hàm dưới (cross section through the lower lip and jaw). Hình ảnh cho thấy một đường viền hàm dưới còn nguyên vẹn (intact lower jaw line). Độ rộng của hàm dưới phải tương tự với độ rộng của hàm trên và có thể bị giảm do tật hàm nhỏ (micrognathia). Một lần nữa các hốc răng phải rõ ràng.

Hình 11. Môi dưới và xương hàm dưới (Lower lip and mandible)
1. Môi dưới (Lower lip)
2. Hàm dưới (Mandible)

Hình 12: Nét mặt và xương mũi (Profile and nasal bone)

Đây là hình ảnh mid‐sagittal được chụp tốt nhất với góc của khuôn mặt ở khoảng 45°. Đường da trên mũi phải gần nằm ngang (close to horizontal). Góc này ra sau nhẹ so với góc xem thể chai. Cần quan sát khoảng hở nhẹ giữa xương mũi và xương trán để giúp xác định độ dài của xương mũi.

Có thể đo được toàn bộ chiều dài của xương mũi đã cốt hóa tăng âm (echogenic calcified nasal bone). Bách phân vị 2.5th (2.5th centile) trong giới hạn cho phép đo xương mũi đã được báo cáo là 4.4 mm ở tuần 18 và 5 mm ở tuần 20. Các tác giả khác đã sử dụng bội số 0.75th (0.75th multiples) là 3.6 mm ở tuần 18 và 4 mm ở tuần 20. Xương mũi giảm sản có liên quan đến tăng nguy cơ mắc Hội chứng Down.

Không được có trán dô (frontal bossing), không được trán dốc (sloping forehead). Đầu mũi (tip of the nose), môi trên, môi dưới và cằm phải thẳng hàng theo cùng một đường tưởng tượng (imaginary line). Nếu cằm nằm sau đường tưởng tượng này đáng kể thì nghi ngờ có tật hàm nhỏ (micrognathia).

Hình 12. Nét mặt và xương mũi (Profile and nasal bone)
1. Xương mũi (Nasal bone)
2. Mũi (Nose)
3. Hàm dưới (Mandible)
4. Khẩu cái cứng / vòm việm (Hard palate)

7. Ngực và tim (Hình 13-30)

Điều quan trọng là phải xác định vị trí (establish situs). Cả tim và dạ dày sẽ được nhìn thấy ở bên trái thai nhi. Việc xác định vị trí có thể gây nhầm lẫn, đặc biệt là đối với những người đang học do tư thế của thai nhi thay đổi (variable fetal positions).

Hình 13: Kỹ thuật Cordes (Cordes Technique)

Một phương pháp để xác nhận vị trí nội tạng (đôi khi được gọi là kỹ thuật Cordes) đã được chứng minh là hữu ích trong các tình huống bình thường và bất thường. Kỹ thuật là hướng đầu thai nhi về phía bên phải của màn hình siêu âm với thai nhi nằm ngang màn hình. Từ vị trí bắt đầu này, xoay đầu dò 90° theo chiều kim đồng hồ để thu được hình ảnh cắt ngang của thai nhi qua tim thai. Nếu bàn tay trái của người điều khiển được đặt trước màn hình siêu âm ở vị trí hình chữ ‘L’ với các đầu ngón tay hướng về phía xương ức của thai nhi và lòng bàn tay đặt trên cột sống của thai nhi, thì ngón tay cái lúc này sẽ hướng về bên trái của thai nhi.

Hình 13. Kỹ thuật Cordes (Cordes Technique). Người vận hành đặt bàn tay trái của mình trước màn hình với lòng bàn tay trên cột sống và các ngón tay chỉ vào xương ức – ngón cái của bàn tay trái lúc này sẽ chỉ về hướng bên trái của thai nhi.

Cả hai nửa cơ hoành (hemidiaphragms) đều có thể được quan sát bằng mặt phẳng sagittal (Hình 14 và 15). Các trường phổi (lung fields) nên được kiểm tra cẩn thận để tìm các vùng có nang hoặc phản âm (cystic or echogenic areas).

Hình 14: Cơ hoành và phổi (Diaphragm and lungs)

Hình ảnh sagittal này cho thấy các cơ hoành còn nguyên vẹn (intact diaphragms) ở mỗi bên, đặc biệt là phía sau gần cột sống, một vị trí phổ biến cho các khiếm khuyết cơ hoành (diaphragmatic defects). Dạ dày có thể nhìn thấy bên dưới và tim ở trên cơ hoành. Nó cũng có lợi khi xác định các trường phổi xuất hiện đồng nhất để cố gắng loại trừ các tổn thương phổi phản âm hoặc có nang.

Hình 14. Cơ hoành và phổi (Diaphragm and lungs).
1. Dạ dày (Stomach)
2. Cơ hoành (Diaphragm)
3. Tim (Heart)
4. Hai phổi (Lungs)

Hình 15: Vị trí trên coronal (Coronal situs)

Đây là mặt cắt coronal qua lồng ngực và bụng (thorax and abdomen). Tim và dạ dày được quan sát thấy ở cả hai bên cơ hoành trái như một đường nguyên vẹn ở giữa.

Hình 15. Vị trí trên coronal (Coronal situs)
1. Dạ dày (Stomach)
2. Tim (Heart)
3. Xương vai (Scapula)
4. Cơ hoành (Diaphragm)
5. Mào chậu (Iliac crest)

Hình 16: Vị trí mặt cắt bụng (Abdominal situs)

Hình ảnh này là một mặt cắt ngang qua vùng bụng trên (upper abdomen) ngay dưới hình ảnh bốn buồng của tim (four‐chamber view of the heart). Nó là cùng một phần hoặc ngay trên mức của mặt cắt đo chu vi bụng (abdominal circumference).
Dạ dày là một cấu trúc chứa dịch ở bên trái không được vượt qua đường giữa sang bên phải. Động mạch chủ nằm ngay trước cột sống, hơi chếch về bên trái cột sống. Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) nằm trước và bên phải động mạch chủ.

Hình 16. Vị trí mặt cắt bụng (Abdominal situs)
1. Dạ dày (Stomach)
2. Động mạch chủ (Aorta)
3. Tĩnh mạch chủ dưới (IVC, inferior vena cava)
4. Cột sống (Spine)

Tim là cơ quan khó đánh giá do kích thước, chuyển động nhanh và có nhiều bộ phận nhỏ cấu thành. Thật không may, nó cũng là một vị trí phổ biến cho những bất thường. Đây là vùng được thực hiện tốt nhất với siêu âm thời gian thực hoặc được lưu dưới dạng video clip. Cũng như các cấu trúc bên trong tim, người khám phải chắc chắn rằng tim được đặt đúng vị trí ở bên trái của lồng ngực, với vách liên thất ở một góc 45° và có kích thước bình thường.

Các hình ảnh axial trình bày ở đây dựa trên năm mặt phẳng qua trục ngắn của tim (Hình 17-24). Các mặt phẳng này cũng có thể được đánh giá bằng Doppler màu hoặc Doppler năng lượng. Mặt phẳng sagittal của ngực cũng có thể được sử dụng để hiển thị các mạch máu của thai nhi (Hình 25-28). Nhịp tim nên được ghi lại trong suốt thời gian quét để tìm ra các rối loạn nhịp tim và có thể được ghi lại (Hình 29). Mặt phẳng bổ sung của hệ thống tĩnh mạch trở về tâm nhĩ phải (systemic venous return to the right atrium) có thể dễ dàng thu được (Hình 30).

Hình 17 và 18: Mặt cắt 4 buồng (Four chamber view)

Đây là mặt phẳng axial qua phần dưới của ngực thai nhi (fetal chest). Hình ảnh chế độ B-mode tốt nhất thu được với đỉnh được hướng lên trên. Lấy đủ chiều dài của xương sườn ở mỗi bên là một kỹ thuật tốt để tránh mặt cắt bị xiên.

Có một số lượng lớn các đặc điểm để quan sát trong hình ảnh này, mỗi đặc điểm nên được xem xét riêng biệt.
1. Kích thước tim bằng ~ 1/3 kích thước của lồng ngực.
2. Trục của vách liên thất nghiêng về bên trái ~ 45°.
3. Mặt trái và phải của trái tim có kích thước tương đương nhau. Cả tâm thất trái và phải mở rộng đến đỉnh tim và có chiều rộng xấp xỉ bằng nhau ở mức của van nhĩ thất (atrio‐ventricular valves).
4. Điểm mấu chốt của tim thể hiện sự sắp xếp lệch nhau của các van nhĩ thất. Van bên phải (ba lá, tricuspid) gần đỉnh tim hơn van bên trái (hai lá, mitral).
5. Van đóng mở bình thường không có hồi âm khu trú hoặc dày lá van (no focal valve echogenicities or thickening).
6. Tâm thất phải có dải điều hòa ở đỉnh (moderator band at the apex), gần xương ức nhất.
7. Tâm nhĩ trái có các tĩnh mạch phổi đổ vào.
8. Có thể nhìn thấy lá van lỗ bầu dục (foramen ovale leaflet) di chuyển trong tâm nhĩ trái, không quá nửa đường vào khoang tâm nhĩ (no more than half way into the atrial cavity).
9. Có một mạch duy nhất (động mạch chủ xuống, descending aorta) nằm sau tim ngay bên trái đường giữa (được xác định bởi trung tâm cốt hóa của thân sống).
10. Đôi khi có một ít dịch trong khoang màng ngoài tim (pericardial sac), có một viền mỏng là tràn dịch sinh lý (lên đến 2 mm). Doppler màu được thực hiện tốt nhất với vách ngăn giữa nằm ở giữa 45° và nằm ngang. Điều này cho phép cải thiện Doppler phát hiện dòng chảy.

Cài đặt Doppler (Doppler settings) cần phải đủ để chứng minh khiếm khuyết vách liên nhĩ sinh lý của lỗ bầu dục (physiological atrial septal defect of the foramen ovale) và sự lấp đầy máu hoàn toàn của tâm thất.

Hình 17. Mặt cắt bốn buồng tim (Four chamber view of heart)
1. Thất phải (Right ventricle, RV)
2. Dải điều hòa (Moderator band)
3. Tâm thất trái (Left ventricle, LV)
4. Nhĩ trái (Left atrium, LA)
5. Lỗ bầu dục (Foramen ovale)
6. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
7. Các xương sườn (Ribs)
8. Các tĩnh mạch phổi (Pulmonary veins)
9. Nhĩ phải (Right atrium, RA)

Hình 18. Mặt cắt bốn buồng với dòng máu – vách ngăn tâm thất. Dòng chảy màu được nhìn thấy vào cả hai tâm thất, tất cả đến đỉnh tim. Dòng chảy cho thấy chảy ngang qua lỗ bầu dục.

Hình 19 và 20: Đường ra thất trái (Left ventricular outflow tract, LVOT)

Từ mặt cắt bốn buồng, xoay đầu dò một chút về phía vai phải và di chuyển nhẹ đầu dò theo hướng đầu. Mặt phẳng này sẽ chứng minh động mạch chủ phát sinh từ tâm thất trái; thành giữa của nó phải được nhìn thấy liên tục với vách liên thất để loại trừ động mạch chủ cưỡi ngựa (aortic override). Thường thì van động mạch chủ có thể được nhìn thấy đóng mở ở trung tâm của mạch máu. Động mạch chủ lên hướng về vai phải và quay ngược lại sang trái ở mức cao hơn tạo thành cung động mạch chủ (aortic arch).
Doppler có thể được sử dụng để chứng minh không có dòng nhiễu (turbulence) qua van động mạch chủ và để đảm bảo rằng nó có hướng chính xác của dòng chảy qua van này.

Hình 19. Đường ra thất trái (Left ventricular outflow tract)
1. Thất phải (Right ventricle)
2. Thất trái (Left ventricle)
3. Xương sườn (Rib)
4. Cột sống (Spine)
5. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
6. Nhĩ trái (Left atrium), chóp của phần phụ (tip of appendage)
7. Nhĩ phải (Right atrium)
8. Động mạch chủ lên (Ascending aorta), chỉ có thể nhìn thấy đầu van động mạch chủ nằm giữa van này và nhĩ trái (can just see tip of the aortic valve between this and the left atrium)

Hình 20. Đánh giá đường ra thất trái bằng Doppler. Dòng chảy hướng thuận (forward flow) được nhìn thấy qua van động mạch chủ mà không có nhiễu loạn rõ ràng (no obvious turbulence)

Hình 21 và 22: Đường ra thất phải (Right ventricular outflow tract, RVOT)

Vẫn trong một mặt cắt axial di chuyển xa hơn về phía đầu (cephalic) từ mặt cắt bốn buồng. Thân phổi (pulmonary trunk) xuất phát từ tâm thất phải nằm sát với xương ức, nó có hướng ngược về phía cột sống. Thân phổi chia thành ống động mạch (ductus arteriosus) tiếp tục hướng thẳng về phía cột sống ở đường giữa; và động mạch phổi phải uốn cong phía sau động mạch chủ lên và tĩnh mạch chủ lên (superior vena cava, SVC). Động mạch phổi trái thường không nhìn thấy trong mặt phẳng này; nó có hướng thâp hơn. Sự phân đôi của thân phổi thành ống động mạch và động mạch phổi phải là rất quan trọng để chứng minh rằng mạch phát sinh từ thất phải sẽ đi đến phổi.

Hình 21. Đường ra thất phải (Right ventricular outflow tract)
1. Thất phải (Right ventricle)
2. Van phổi (Pulmonary valve)
3. Thân phổi (Pulmonary trunk)
4. Ống động mạch (Ductus arteriosus)
5. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
6. Động mạch phổi phải (Right pulmonary artery)
7. Tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava)
8. Động mạch chủ lên (Ascending aorta)
9. Nhĩ phải (Right atrium)

Hình 22. Đánh giá Doppler đường ra thất phải. Không thấy hình ảnh nhiễu (no turbulence) qua van động mạch phổi, hướng dòng chảy xuống ống động mạch là đúng.

Hình 23 và 24: Mặt cắt ba mạch máu khí quản (Three vessels and trachea view, 3VT)

Đây là mặt phẳng ngang cao nhất (highest transverse plane) để đánh giá tim thai. Di chuyển đầu dò xa hơn về phía đầu ừ mặt cắt đường ra thất phải (from the right ventricular outflow tract view), duy trì mặt cắt axial. Hình ảnh ba mạch máu, từ trái sang phải: đỉnh của cung phổi (the top of the pulmonary arch), cung động mạch chủ (aortic arch) và tĩnh mạch chủ trên (SVC). Khí quản (trachea) nằm ở bên phải của động mạch chủ và phía sau SVC và có các thành (walls) có hồi âm hơn so với các mạch máu khác.
Một hình chữ ‘V’ được tạo bởi động mạch chủ và ống động mạch, hai thành phần này giao nhau tại ‘đầu chữ V’; động mạch chủ lúc này hướng về phía vai trái. Chiều rộng của ống động mạch lớn hơn một chút so với chiều rộng của động mạch chủ. Trong khoảng 1% số thai nhi có thể thấy một động mạch dưới đòn phải lạc chỗ (aberrant right subclavian artery) đi qua phía sau khí quản về phía vai phải, điều này có liên quan đến việc tăng nguy cơ trisomy 21.

Hình 23. Mặt cắt ba mạch máu khí quản (Three vessels and trachea view, 3VI).
1. Cung phổi (Pulmonary Arch)
2. Cung động mạch chủ (Aortic Arch)
3. Tĩnh mạch chủ lên (SVC)
4. Khí quản (Trachea)
5. Cột sống (Spine)
6 Xương sườn (Rib)

Hình 24. Mặt cắt ba mạch máu khí quản (Three vessels and trachea view, 3VI), đánh giá Doppler. Hướng chính xác của dòng chảy (ra khỏi tim) được chứng minh trong cả động mạch chủ và ống động mạch.

Hình 25 và 26: Cung động mạch chủ (Aortic arch)

Đây là mặt phẳng sagittal chếch (oblique sagittal view). Cung động mạch chủ phát sinh từ giữa tim và có hình dạng ‘gậy đi bộ, walking stick’ cong về phía vòm của nó. Ba mạch máu đầu và cổ (three head and neck vessels) phát sinh từ động mạch chủ. Vòm (arch) có thể được nhìn thấy liên tục với động mạch chủ xuống mà không có sự gián đoạn hoặc thu hẹp vòm (no arch interruption or narrowing) gợi ý hẹp eo động mạch chủ (coarctation).
Đánh giá Doppler nên nhằm chứng minh động mạch chủ có tín hiệu màu lấp đầy hoàn toàn (complete filling of the aorta with color) và dòng chảy xuôi ra khỏi tim mà không có ảnh nhiễu (forward flow away from the heart with no obvious turbulence). Đổ đầy ba mạch máu đầu và cổ là lý tưởng nhưng không phải lúc nào cũng thu được.

Hình 25. Cung động mạch chủ (Aortic arch)
1. Cung động mạch chủ (Aortic arch)
2. Ba mạch máu đầu và cổ phát sinh từ động mạch chủ (Three head and neck vessels arise from the aorta)
3. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
4. Cột sống (Spine)
5 Tim (Heart)

Hình 26. Cung động mạch chủ, đánh giá Doppler (Aortic arch, Doppler assessment). Không thấy nhiễu (turbulence) trong vòm (arch), các mạch máu đầu và cổ được xác định rõ.

Hình 27 và 28: Cung ống động mạch (Ductal arch)

Đây là mặt cắt mid‐sagittal của lồng ngực thai nhi, tốt nhất thu được khi thai nhi nằm ngửa (fetus lying supine). Bóng từ cột sống có thể làm cho mặt cắt này khó có được khi thai nhi nằm sấp (fetus is prone). Cung ống động mạch đi thẳng ngược về phía cột sống mà không có mạch máu đầu và cổ phát sinh từ nó.
Ống động mạch liên tục với động mạch chủ xuống. Trái ngược với hình dạng cong của cung động mạch chủ, ống động mạch có hình dạng ‘gậy khúc côn cầu, hockey stick’. Van phổi thường có thể thấy đóng hoặc mở.

Hình 27. Cung ống động mạch (Ductal arch)
1. Cung ống động mạch phát sinh phía trước từ tim (Ductal arch arises anteriorly from the heart)
2. Van phổi (Pulmonary valve)
3. Động mạch chủ xuống (Descending aorta)
4. Tim (Heart)

Hình 28. Cung ống động mạch, đánh giá Doppler (Ductal arch, Doppler assessment). Cho thấy dòng chảy ra khỏi tim mà không có sự hỗn loạn (turbulence) hoặc dòng chảy ngược (reverse flow) và không có các nhánh hướng về cổ (no tributaries directed towards the neck).

Hình 29: Nhịp tim thai (Fetal heart rate)

Nhịp tim (heart rate) có thể được quan sát trong suốt quá trình đánh giá tim thai. Việc thực hiện đo nhịp tim chính thức chỉ là nhịp tim thai nhanh và có sự thay đổi nhịp tim đáng kể, đặc biệt là với các cử động của thai nhi. Nhịp tim có thể được đo bằng chế độ M-mode hoặc sóng Doppler xung (pulse wave Doppler). Sóng xung (Pulse wave) có một lợi ích bổ sung là cho phép mẹ điều chỉnh nhịp tim (allowing the mother to heart the heartbeat) nhưng liên quan đến mức năng lượng cao hơn (higher energy levels).
Có thể thu được thêm thông tin bằng cách đặt chế độ M-mode qua cả tâm thất và tâm nhĩ để biểu thị nhịp tim ở cả hai cấu trúc. Nhịp tim cơ bản bình thường của thai nhi trong tam cá nguyệt thứ hai là 120-160 nhịp mỗi phút. Tần số đều đặn nên được là nên có.

Hình 29. Nhịp tim thai nhi (Fetal heart rate) trên chế độ M-mode.

Hình 30: Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải (SVC & IVC into the right atrium)

Đây là hình ảnh tùy chọn không thường xuyên được đưa vào siêu âm thường quy nhưng rất dễ lấy và hữu ích khi đánh giá các bất thường tiềm ẩn (evaluating potential abnormalities). Hình ảnh thu được bằng mặt phẳng para‐sagittal nằm ngay bên phải đường giữa (midline) và ngay bên phải của mặt cắt cung ống động mạch. Cả tĩnh mạch chủ trên và dưới đều có thể được nhìn thấy đi vào tâm nhĩ phải; điều này có thể được xác nhận với đánh giá Doppler màu.

Hình 30. Tĩnh mạch chủ trên và dưới (SVC & IVC)
1. Tĩnh mạch chủ trên (Superior vena cava)
2. Nhĩ phải (Right atrium)
3. Tĩnh mạch chủ dưới (Inferior vena cava)
4. Cơ hoành (Diaphragm)
5. Cột sống (Spine)

8. Bụng thai nhi (Hình 31-36)

Chu vi bụng (abdominal circumference) là một phép đo sinh trắc học tiêu chuẩn (standard biometry measurement ) (Hình 31). Chỗ bám của dây rốn (umbilical cord insertion) nên được siêu âm để tìm các dị tật thành bụng (Hình 32). Cần xem xét hệ tiết niệu thông qua hình ảnh nước tiểu trong bàng quang với các động mạch rốn xung quanh (Hình 33) và đánh giá hai thận. Thận của thai nhi nên được cắt ở 2 mặt phẳng, cả mặt phẳng coronal và axial (Hình 34 và 35). Mặc dù không cần thiết, việc quan sát các động mạch thận có thể giúp xác định thận, đặc biệt giúp gợi ý các trường hợp bất thường thận một bên (unilateral renal anomalies) (Hình 36).

Hình 31: Chu vi vòng bụng (Abdominal circumference)

Hình ảnh này là một mặt cắt ngang của phần trên bụng thai nhi. Mặt cắt này thấp hơn so với mặt cắt bốn buồng tim. Trong những trường hợp khó, nó có thể thu được bằng cách cột sống của thai nhi theo hướng nằm ngang trên màn hình với dạ dày ở trung tâm màn hình và sau đó xoay đầu dò 90°.

Dạ dày nên được hiển thị ở phía bên trái của bụng. Nó là cấu trúc giảm âm hình chữ ‘J’ được nhìn thấy ở đường giữa; nó nên ở  khoảng 1/3 đường ngang bụng và đại diện cho phần bên trong của nhánh tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch cửa bên phải.

Chu vi bụng được đo xung quanh bên ngoài đường da. Điều quan trọng là phần này cần được lấy chính xác để giảm thiểu sai số khi đo. Một số đặc điểm giúp đánh giá xem mặt cắt có chính xác hay không: mặt cắt phải có hình tròn không phải hình bầu dục; thận không nên được nhìn thấy trong mặt cắt; không nên nhìn thấy phần bám của cuống rốn; và chữ ‘J’ không nên kéo dài hết cỡ đến đường da phía trước (tĩnh mạch rốn không được ở ngoài đường da). Nếu các đặc điểm này không chính xác thì mặt cắt có thể bị xiên và chỉ số AC có thể được đánh giá quá cao so với thông số thực tế.

Đôi khi túi mật (gall bladder) có thể nhìn thấy như một cấu trúc giảm âm hình giọt nước (tear shaped hypoechoic structure) nằm ở phía trước bên phải của tĩnh mạch rốn. Các tuyến thượng thận (adrenal glands) đôi khi cũng có thể được nhìn thấy trong mặt cắt này. Không  được thấy các quai ruột giãn hoặc các nang trong ổ bụng (There should be no cystic dilatation of the bowel or abdominal cysts visible).

Hình 31. Chu vi vòng bụng (Abdominal circumference)
1. Tĩnh mạch rốn (Umbilical vein)
2. Tĩnh mạch cửa ở giữa (Middle portal vein)
3. Dạ dày (Stomach)
4. Cột sống (Spine)
5. Xương sườn (Rib)

Hình 32: Chỗ bám của dây rốn (Umbilical cord insertion)

Đây là mặt cắt ngang của bụng thấp hơn mặt cắt chu vi bụng. Các hình nhìn tốt nhất thu được khi chỗ bám dây rốn hiện diện ở vị trí ba hoặc chín giờ. Đường da phải được nhìn thấy rõ ràng ở cả hai phía của chỗ bám. Phần gốc của dây rốn (the base of the cord) phải cắm vào thành bụng một cách gọn gàng mà không có bằng chứng về hiệu ứng khối gợi ý đến tật hở thành bụng (gastroschisis) hoặc thoát vị rốn (omphalocele).

Hình 32. Chỗ bám dây rốn (Umbilical cord insertion)
1. Các động mạch rốn (Umbilical arteries)
2. Đường da (Skin line)
3. Cột sống (Spine)

Hình 33: Bàng quang và các động mạch rốn (Bladder and umbilical arteries)

Đây là mặt cắt ngang của bụng ngang mức bàng quang. Nước tiểu trong bàng quang nên được quan sát ở một số giai đoạn trong quá trình khám. Bàng quang lớn (large bladder) có thể có hình dạng ‘lỗ khóa, keyhole’ và khả năng cho thấy tắc nghẽn niệu đạo (một phần hoặc toàn phần).

Doppler màu hoặc Doppler năng lượng được sử dụng để xác định hai động mạch rốn bao quanh bàng quang và sau đó hướng trực tiếp về chỗ bám của dây rốn.

Các động mạch này cần phải đi vòng quanh bàng quang hướng đến chỗ bám cuống rốn để phân biệt chúng với các bó mạch chậu thường đi ở phía ngoài hơn hướng về phía đùi. Điều quan trọng là đảm bảo rằng cài đặt Doppler phù hợp với dòng chảy thấp để tối đa hóa khả năng phát hiện cả hai động mạch.

Hình 33. Bàng quang và các động mạch rốn (Bladder and umbilical arteries)
1. Bàng quang (Bladder)
2. Các động mạch rốn (Umbilical arteries)
3. Hai đùi (Thighs)

Hình 34: Mặt cắt axial hai thận (Axial kidneys)

Đây là mặt cắt ngang của bụng. Đặt đầu dò sao cho cột sống ở trên cùng sẽ thu được hình ảnh tốt nhất. Thận có thể được nhìn thấy ở hai bên của cột sống.
Mỗi bể thận giảm âm (each hypoechoic renal pelvis) có thể được đo theo hướng trước sau (anterior posterior direction). Bể thận bình thường có đường kính ≤4mm trong tam cá nguyệt thứ hai.

Hình 34. Mặt cắt axial hai thận (Axial kidneys)
1. Cột sống (Spine)
2. Thận (Kidney)
3. Bể thận (Renal pelvis)

Hình 35: Mặt cắt coronal của hai thận (Coronal kidneys)

Đây là mặt cắt coronal về phía sau ngay trước cột sống của thai nhi. Mỗi quả thận sẽ được nhìn thấy ở mỗi bên của động mạch chủ. Mỗi thận có hình chữ ‘C’ xung quanh một bể thận duy nhất.
Trục của mỗi thận gần như song song với động mạch chủ; nếu chúng hướng vào nhau ở cực dưới thì có thể chỉ ra tật thận hình móng ngựa. Mỗi quả thận phải có kích thước tương tự nhau (chiều dài 20-22 mm trong tam cá nguyệt thứ hai) và bình thường sẽ không nhìn thấy nang thận.

Hình 35. Mặt cắt coronal hai thận (Coronal kidneys)
1. Thận (Kidney)
2. Bể thận (Renal pelvis)
3. Động mạch chủ (Aorta)
4. Các động mạch chậu (Iliac arteries)
5. Mào chậu (Iliac crest)

Hình 36: Động mạch thận (Renal arteries)

Đây là mặt cắt vành ở phía sau ngay trước cột sống của thai nhi, cũng chính là mặt cắt coronal của hai thận. Cần cài đặt dòng chảy lưu lượng thấp để phát hiện cả hai động mạch. Các động mạch nên phải tỏa ra theo mọi hướng khi vào bể thận.

Hình 36. Các động mạch thận. Mặt cắt coronal với động mạch chủ nằm ngang dễ dàng quan sát dòng chảy từ động mạch chủ đến mỗi động mạch thận.

9. Hệ cơ xương khớp (Hình 37-47)

Thực sự hữu ích khi chụp ảnh cột sống thai nhi trong suốt chiều dài của nó và cột sống được chụp tốt nhất ở ba mặt phẳng: coronal, sagittal và axial (Hình 37-40).

Hình 37: Cột sống và đường da – theo chiều dọc (Spine and skin line – longitudinal)

Đây là mặt cắt sagittal tại đường giữa; mặt cắt tốt nhất nên thu được khi thai nhi nằm sấp. Phải có một đường da nguyên vẹn, tức là một đường da liên tục bao quanh lưng, đặc biệt là trên vùng xương cùng (sacral region). Không được gập góc hoặc biến dạng cột sống (no spinal angulation or deformity). Ở đầu dưới nên có xương cùng cụt thon nhỏ của cột sống (sacrococcygeal tapering of the spine).

Hình 37. Cột sống và đường da – theo chiều dọc (Spine and skin line – longitudinal)
1. Đường da (Skin line)
2. Bàng quang (Bladder)
3. Động mạch chủ bụng (Abdominal Aorta)
4. Đốt sống (Vertebrae)

Hình 38: Mặt phẳng coronal cột sống (Coronal spine)

Đây là hình ảnh coronal ở phía sau. Thường thì cần nhiều hơn một hình ảnh để xem toàn bộ cột sống. Xương cùng mở rộng ngay bên ngoài cánh chậu. Sự thuôn nhỏ (tapering) cột sống ở vùng xương cùng cụt (sacrococcygeal region) là bình thường. Người khám cần đánh giá cẩn thận xem có biến dạng gập góc hoặc dị dạng của cột sống hay không và đảm bảo rằng không nhìn thấy tật khuyết nửa đốt sống (hemivertebrae). Sự mở rộng nhẹ về chiều rộng của cột sống thắt lưng là phổ biến.

Hình 38. Mặt phẳng coronal cột sống (Coronal spine)
1. Mào chậu (Iliac crest)
2. Xương cùng (Sacrum)
3. Đốt sống (Vertebrae)
4. Các xương sườn (Ribs)

Hình 39: Mặt phẳng coronal cột sống – xương cùng (Coronal spine – sacrum)

Đây là hình ảnh coronal cột sống qua lưng để đánh giá kỹ hơn nền của cột sống (more carefully assess the base of the spine). Xương cùng cụt thon nhỏ là bình thường; xương cùng mở rộng ngay dưới cánh chậu. Sự tách biệt của các trung tâm hóa hóa bên (lateral ossification centres) hoặc không quan sát thấy hình ảnh của các trung tâm hóa học trung tâm (lack of visualisation of the central ossification centres) có thể cho thấy khuyết tật cột sống (spinal defect). Đôi khi không nhìn thấy các trung tâm cốt hóa trung tâm (central ossification centres) do bóng cản của cánh xương chậu liền kề, lái chùm tia khỏi hình ảnh coronal thực sang hình ảnh coronal chếch sẽ giúp tránh được ảnh bóng cản này.

Hình 39. Mặt phẳng coronal cột sống – xương cùng (Coronal spine – sacrum)
1. Mào chậu (Iliac crest)
2. Xương cùng (Sacrum
3. Đốt sống (Vertebrae)

Hình 40: Hình ảnh axial cột sống (Axial spine images)

Toàn bộ cột sống nên được đánh giá theo mặt cắt ngang, điều này được thực hiện tốt nhất bằng cách chạy lên xuống dọc theo cột sống theo thời gian thực nhưng có thể chụp ảnh đại diện của từng phần của cột sống. Ba trung tâm cốt hóa (ossification centres) tạo thành một tam giác đều (equilateral triangle) trên suốt chiều dài của cột sống. Các phiến lá lan rộng ra (spreading of the laminae) để tạo thành một hình tam giác có góc tù hơn (more obtuse angled triangle) có thể cho thấy tật nứt đốt sống mở (open spina bifida). Người siêu âm nên tìm một đường da nguyên vẹn trên suốt đường đi của cột sống (intact skin line over the spine throughout), đặc biệt chú ý để đảm bảo rằng không có cấu trúc dạng nang hoặc khối nào có thể nhìn thấy ở lưng.

Hình 40. Hình ảnh axial cột sống (Axial spine images). Bốn hình ảnh về các mức độ khác nhau của cột sống theo chiều kim đồng hồ từ trên trái xuống dưới trái: cột sống cổ, cột sống ngực, cột sống bụng, cột sống thắt lưng (cervical spine, thoracic spine, abdominal spine, lumbar spine).
1. Thân đốt sống (Vertebral body)
2. Trung tâm cốt hóa ở lá của mảnh sống (Ossification centre in vertebral lamina)
3. Đường da nguyên vẹn (Intact skin line)
4. Xương đòn (Clavicle)
5. Xương sườn (Rib)
6. Tim (Heart)
7. Thận (Kidney)
8. Mào chậu (Iliac crest)
9. Bàng quang (Bladder)

Một trong số mười hai xương dài nên được quan sát riêng biệt (Hình 42-47). Mặc dù cả hai xương đùi (femurs) có thể được đo nhưng có lẽ chỉ cần đo một bên với điều kiện là cả hai bên đều có chiều dài tương tự nhau. Khi siêu âm các xương dài, người thực hiện phải đảm bảo chúng không bị gập góc hoặc bị cong (angulated or bowed), chúng có hồi âm và có độ dài thích hợp. Nếu có nghi ngờ về chiều dài xương dài thì chúng có thể được đo riêng rẽ và kiểm tra lại dựa trên biểu đồ tiêu chuẩn hóa (standardised charts). Bàn tay và bàn chân nên được quan sát riêng biệt, chú ý đặc biệt để đảm bảo rằng cả hai bên trái và phải được nhìn thấy riêng biệt (Hình 45 và 48).

Hình 41: Xương đùi (Femur)

Phần xương đã cốt hóa (calcified bone) thực chất là thân xương đùi (femoral diaphysis), các đầu xương (epiphyseal ends) chưa bị cốt hóa cho đến giai đoạn sau của thai kỳ. Hình ảnh nên được quan sát với xương đùi nằm ngang (vuông góc với chùm siêu âm). Điều này giúp dễ dàng nhìn thấy toàn bộ phần xương và tránh được tình trạng đo hụt (foreshortening). Khi toàn bộ chiều dài của xương đùi ở trên màn hình thường có một bóng cản âm phía sau (posterior acoustic shadow).
Đo xương đùi ngang qua thân xương cốt hóa xuống giữa trục xương để tránh bất kỳ phần mở rộng hình tam giác nào (hiếm khi thấy trước tam cá nguyệt thứ ba). Phép đo nhỏ hơn 2.5th có thể làm tăng nguy cơ dị bội (aneuploidy) và gây lo ngại về chứng loạn sản xương (skeletal dysplasia)

Hình 41. Xương đùi (Femur)
1. Xương đùi (Femur)
2. Bóng cản âm phía sau (Posterior acoustic shadow)

Hình 42 và 43: Các xương cẳng chân (Leg bones) và Gót chân (Heel)

Hai xương dài sẽ được nhìn thấy ở mỗi cẳng chân. Xương chày và xương mác (tibia and fibula) có chiều dài bằng nhau. Hình ảnh sagittal của mỗi bên cẳng chân sẽ cho thấy mắt cá chân (ankle) được định hướng chính xác. Để loại trừ các tật bàn chân vẹo (talipes), gót chân phải “vuông, square” với lòng bàn chân (sole of the foot) được định hướng ở vị trí vuông góc với xương cẳng chân. Không thể nhìn thấy lòng bàn chân và chiều dài của xương chày và xương mác trong cùng một hình ảnh.

Hình 42. Xương cẳng chân (Leg bones). Xương chày và xương mác được ghi nhận là có cùng chiều dài.
1. Xương chày (Tibia)
2. Xương mác (Fibula)

Hình 43. Gót chân (Heel). Có một góc vuông giữa lòng bàn bàn chân và các xương cẳng chân.
1. Xương chày (Tibia)
2. Xương mác (Fibula)
3. Gót chân (Heel)

Hình 44: Bàn chân (Feet)

Hình ảnh này được sử dụng để đảm bảo rằng có số ngón chân chính xác trên mỗi bàn chân. Cẳng chân không được nhìn thấy trên cùng mặt phẳng với lòng bàn chân. Ngón chân thứ hai có thể dài hơn ngón chân thứ nhất. Không được có khe hở ở bàn chân. Các ngón chân được đếm tốt nhất khi chúng hướng lên về phía đầu dò.

Hình 44. Bàn chân (Feet). Năm ngón chân được xác định trên mỗi bàn chân (Five toes are identified on each foot).

Hình 45: Xương cánh tay (Humerus)

Xương cánh tay được đo tốt nhất khi nó nằm ngang trên màn hình (vuông góc với chùm tia siêu âm). Điều này giúp dễ dàng nhìn thấy toàn bộ phần xương và tránh đo bị hụt. Dưới bách phân vị 2.5th có thể làm tăng nguy cơ dị bội và gây lo ngại về chứng loạn sản xương.

Hình 45. Xương cánh tay (Humerus). Các xương cánh tay được xác định trên mỗi cánh tay; bóng cản âm phía sau được ghi nhận.

Hình 46: Cẳng tay (Forearm)

Bình thường cả hai xương kết thúc ở cùng một mức độ ở cổ tay nhưng xương trụ (ulna) dài hơn xương quay (radius) khoảng 2-3 mm ở khuỷu tay. Điều quan trọng là xác định toàn bộ chiều dài của xương quay vì có thể xảy ra các khuyết tật về xương quay (radial ray defects).

Hình 46. Cẳng tay (Forearm). Xương trụ dài hơn xương quay ở khuỷu tay. Cả hai xương trụ ở ở dưới trong các hình, với cổ tay ở bên phải mỗi hình.

Hình 47: Bàn tay (Hands)

Mỗi bàn tay cần được siêu âm riêng rẽ. Cần quan sát thấy các bàn tay để mở hoàn toàn (open fully) ít nhất một lần trong quá trình siêu âm. Nếu bàn tay vẫn nắm chặt (clenched) trong suốt quá trình siêu âm thì có nguy cơ bị tam chứng 18 (trisomy 18). Ngón cái không được khép dai dẳng liên tục.

Hình 47. Bàn tay (Hands). Bàn tay được quan sát tốt nhất khi mở (open-palmed), toàn bộ chiều dài của các ngón tay được nhìn thấy và ngón cái không bị khép.

10. Giới tính (Hình 48-49)

Các bất thường bộ phận sinh dục hiếm khi được phát hiện trước sinh và do đó việc bác sĩ siêu âm lưu ý kiểm tra vùng này là rất hữu ích. Một số địa phương sẽ cho phép người nhà biết giới tính của thai nhi. Nếu cơ quan sinh dục ngoài được hiển thị để xác định giới tính thì nên ghi hình ở cả mặt phẳng axial và mid-sagittal để giảm thiểu nhầm lẫn (Hình 48-49).

Hình 48: Trẻ giới tính nam trên mặt cắt sagittal và axial (Male gender sagittal and axial)

Cơ quan sinh dục nam được đánh giá tốt nhất bằng cách quan sát trên hai hình ảnh. Hình ảnh đầu tiên là mid‐sagittal ở vùng bụng dưới bên dưới chỗ bám dây rốn cho thấy dương vật và bìu (penis and scrotum) ở phía thấp so với chỗ bám dây rốn. Hình ảnh thứ hai là hình ảnh cắt ngang (transverse image) ngay dưới bàng quang, tốt nhất nên quan sát khi hai đầu gối tách ra. Dương vật và bìu được nhìn thấy giữa đùi trong hình ảnh này. Tinh hoàn (testes) chưa xuống ở thời kỳ này và thường xuống bìu sau trong tam cá nguyệt thứ ba.

Hình 48. Trẻ giới tính nam trên mặt cắt sagittal và axial (Male gender sagittal and axial). Hình ảnh và sơ đồ trên cùng là mặt phẳng mid sagittal cho thấy cơ quan sinh dục tách biệt với chỗ bám dây rốn. Hình ảnh axial và sơ đồ ở phía dưới xác nhận sự hiện diện của dương vật và bìu giữa hai chân.
1. Dương vật (Penis)
2. Bìu (Scrotum)
3. Chân (Leg)

Hình 49: Trẻ giới tính nữ ở mặt cắt sagittal và axial (Female Gender sagittal and axial)

Cũng giống như cơ quan sinh dục nam, cơ quan sinh dục ngoài của nữ được đánh giá tốt nhất bằng cách quan sát từ hai hình ảnh. Hình ảnh đầu tiên là mid-sagittal của bụng dưới cho thấy xương mu (mons pubis) dẹt ở phía dưới cuống rốn (cord insertion). Hình ảnh thứ hai là hình ảnh cắt ngang (transverse image) ngay dưới bàng quang, tốt nhất nên quan sát khi hai đầu gối tách ra. Không nhìn thấy hình ảnh dương vật ở giữa hai đùi, tức là nhìn thấy được ba đường (three lines) thể hiện cho các đường môi âm hộ (labia).

Hình 49. Trẻ giới tính nữ ở mặt cắt sagittal và axial (Female Gender sagittal and axial). Hình ảnh siêu âm và hình minh họa trên cùng là mặt phẳng mid sagittal cho thấy xương mu dẹt (flat mons pubis) bên dưới chỗ bám dây rốn. Hình siêu âm và hình minh họa phía dưới cho thấy ba đường của môi lớn âm hộ (three lines of the labia).
1. Bàng quang (Bladder
2. Xương mu (Mons pubis)
3. Cuống rốn (Umbilical cord)
4. Môi lớn (Labia)
5. Đùi (Thigh)

11. Các cấu trúc khác (Hình 50-53)

Nhau thai (placenta) phải được nhìn xuyên suốt để tìm các bất thường (abnormalities), nhau tiền đạo (placenta previa), hoặc xuất huyết (hemorrhages) (Hình 50). Người siêu âm nên kiểm tra toàn bộ bề mặt bên trong của cơ tử cung (myometrium) để đảm bảo rằng không có thùy nhau phụ (succenturiate lobe). Vị trí của bánh nhau cần được xác định để xem nó có gần với lỗ trong cổ tử cung (internal os) hay không (Hình 51). Kênh ống cổ tử cung của mẹ (maternal cervical canal ) cũng có thể được đo, tốt nhất là khi bàng quang mẹ xẹp hoặc gần xẹp (Hình 51).

Hình 50: Nhau thai và chỗ bám dây rốn (Placenta and cord insertion)

Nhau thai xuất hiện khá đồng đều ở thời kỳ này. Các hồ huyết giảm âm nhỏ (small hypoechoic vascular lakes) có thể xuất hiện và biểu hiện không đáng kể. Chúng thường sẽ không có tín hiệu dòng chảy với Doppler năng lượng. Các hồ huyết lớn (large lakes), lớn hơn 2×2 cm, có thể làm tăng nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai trong tam cá nguyệt thứ ba. Nhau thai phải dày dưới 4 cm.
Nên siêu âm qua nhau thai để tìm vị trí dây rốn bám vào khối nhau thai. Điều này dễ dàng với nhau bám mặt trước (anterior placenta) nhưng có thể khó xác định vị trí nếu thai nhi nằm che chỗ bám dây rốn với nhau mặt sau. Nếu dây rốn bám vào rìa của bánh nhau (margin of the placenta) thì nó phải được báo cáo trong kết quả là dây rốn bám rìa và sẽ hữu ích khi ghi rõ bên bám của dây rốn (ví dụ: phía trên bên trái, phía dưới bên phải).
Nếu dây rốn bám vào thành tử cung và các mạch máu sau đó đi vòng quanh thành (wall) để bám vào mặt bên của bánh nhau (side of the placenta) thì đây được mô tả là dây rốn bám màng (velamentous insertion). Việc bám rìa hoặc bám màng đều có thể làm tăng nguy cơ mắc có thùy nhau phụ (succenturiate lobes) và dây rốn tiền đạo (vasa previa). Những bất thường này cần được quan sát cẩn thận.

Hình 50. Nhau thai và chỗ bám dây rốn (Placenta and cord insertion)
Dây rốn bám vào trung tâm (cord inserts centrally) của nhau mặt trước (anterior placenta). Việc xác định điểm bám dễ dàng hơn bằng cách sử dụng Doppler màu hoặc Doppler năng lượng.

Doppler màu hoặc Doppler năng lượng phủ trên lỗ trong cổ tử cung có thể giúp loại trừ dây rốn tiền đạo (vasa previa) (Hình 52). Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về ngắn cổ tử cung (shortening of the cervix) hoặc bánh nhau nằm thấp (low lying placenta) thì việc siêu âm qua ngả âm đạo (transvaginal scan) thường cung cấp các phép đo chính xác hơn (Hình 53). Nhiều trung tâm sẽ thực siêu âm ngả âm đạo để đánh giá vị trí nhau thai và cổ tử cung chính xác hơn nếu có nghi ngờ về vị trí nhau thai (placental position).

Hình 51 và 52: Vị trí nhau thai và chiều dài cổ tử cung (Placental site and cervical length)

Hình ảnh này có thu được bằng quét ở mặt phẳng mid‐sagittal qua cổ tử cung. Đảm bảo rằng ống cổ tử cung có thể được nhìn thấy như một đường giảm âm. Cạnh gần nhất của nhau thai nên được định vị; đôi khi nó không nằm ở đường giữa mà nằm ở phía bên.
Sau đó nên đo khoảng cách từ mép thấp nhất của nhau thai đến lỗ trong cổ tử cung. Nhau thai bám thấp gợi ý khi nằm cách lỗ trong ít hơn 2 cm. Các phép đo chính xác không thể đạt được khi cơ tử cung co lại (contraction of the myometrium) và phải có thời gian để cơ tử cung giãn ra.
Nhiều trung tâm sẽ thực hiện siêu âm qua ngả âm đạo để đánh giá vị trí nhau thai chính xác hơn nếu có nghi ngờ. Doppler màu hoặc Doppler năng lượng qua lỗ trong cổ tử cung là một kỹ thuật nhanh chóng để loại trừ mạch máu tiền đạo (vasa previa).
Đôi khi, dây rốn phủ lên cổ tử cung (draped over the cervix) và điều này có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là mạch máu tiền đạo, cần kiểm tra lại sau khi yêu cầu người mẹ xoay người từ bên này sang bên kia (roll from side to side) để xem dây rốn có di chuyển sang vị trí khác hay không.
Đặt một hộp Doppler trên lỗ trong cổ tử cung rất hữu ích để loại trừ bệnh mạch máu tiền đạo (Hình 52). Phải chắc chắn rằng phải thấy hết bất kỳ mạch máu nào, không chỉ là một vòng dây rốn di động. Nếu phát hiện thấy có mạch máu tiền đạo thì cũng nên cố gắng xác định vị trí của thùy nhau phụ.

Hình 51. Vị trí nhau thai và chiều dài cổ tử cung (Placental site and cervical length)
1. Nhau thai (Placenta)
2. Mép dưới bánh nhau (Lower placental edge)
3. Kênh cổ tử cung (Cervical canal)
4. Các chi của thai nhi (Fetal limbs)

Hình 52. Doppler qua lỗ trong cổ tử cung (Doppler over the internal os). Không thấy mạch máu tiền đạo đè lên lỗ trong cổ tử cung (No vasa praevia is seen overlying the internal os).

Hình 53: Chiều dài cổ tử cung qua ngả âm đạo (Transvaginal cervical length)

Nếu yêu cầu đo chiều dài cổ tử cung (thường là do yếu tố nguy cơ làm cổ tử cung bất thường) hoặc cổ tử cung có vẻ ngắn khi siêu âm qua ngả bụng, thì nên đánh giá cổ tử cung qua ngả âm đạo với bàng quang xẹp. Người thực hiện siêu âm nên quét mặt phẳng mid‐sagittal của cổ tử cung để thấy được kênh cổ tử cung giảm âm.
Rút đầu dò âm đạo ra một đoạn ngắn (withdrawing the vaginal probe a short way) là hữu ích để đảm bảo đầu dò không đè lên cổ tử cung vì đè lên cổ tử cung có thể làm kéo dài số đo cổ tử cung một cách giả tạo và có thể tránh làm mở cổ tử cung do tăng áp lực. Cổ tử cung nên được đo lúc có tạo áp lực ở đáy tử cung và không (with and without fundal pressure). Chiều dài ngắn nhất được đo với ép đáy tử cung là phép đo quan trọng nhất.

Hình 53. Chiều dài cổ tử cung qua ngả âm đạo (Transvaginal cervical length)
Kênh cổ tử cung giảm âm được hiển thị; đầu dò âm đạo không áp sát vào cổ tử cung và do đó không gây sai số cao quá mức giả tạo của kênh cổ tử cung.
1. Kênh cổ tử cung (Cervical canal)
2. Đầu thai nhi (Fetal head)
3. Bàng quang của mẹ (Maternal bladder)

Đánh giá thành tử cung (uterine wall) để tìm u xơ (fibroids) hoặc tử cung hai sừng (bicornuate uterus) và đánh giá phần phụ (adnexae) để tìm u nang buồng trứng (những hình ảnh này không được trình bày trong ấn phẩm này).

12. Kết luận

Các tác giả đã cung cấp sự lựa chọn các hình ảnh mà họ cảm thấy phù hợp để khám sàng lọc toàn diện. Các hình ảnh khác sẽ được yêu cầu nếu nghi ngờ hoặc phát hiện thấy bất thường. Siêu âm trước sinh (prenatal ultrasound) là một lĩnh vực đang phát triển nhanh chóng và khảo sát các cấu trúc khác có thể trở nên quan trọng trong những năm tới và có thể yêu cầu các hình ảnh nhiều hơn.
Không phải tất cả mọi nơi đều yêu cầu thu thập tất cả hình ảnh như trong bản thảo này ở mỗi lần siêu âm. Các tác giả không gợi ý rằng siêu âm tam cá nguyệt thứ hai chỉ hoàn tất nếu tất cả những hình ảnh này được trình bày. Thay vào đó, các tác giả hy vọng rằng việc trình bày những hình ảnh này sẽ giúp ích cho việc giáo dục và hiểu biết về các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Có thể không nhìn thấy mọi cấu trúc ở một số trường hợp do vị trí của thai nhi hoặc các yếu tố từ người mẹ không thuận lợi. Bản thảo này có thể có giá trị như một tài liệu tham khảo bằng hình ảnh cho các bác sĩ siêu âm.

13. Tài liệu tham khảo

Bethune M, Alibrahim E, Davies B, Yong E. A pictorial guide for the second trimester ultrasound. Australas J Ultrasound Med. 2013;16(3):98-113. doi: 10.1002/j.2205-0140.2013.tb00106.x. Epub 2015 Dec 31. PMID: 28191183; PMCID: PMC5029995.