1. Giới thiệu

Trong số hơn 400 000 loài nấm đã biết, khoảng 400 loài là mầm bệnh ở người, chỉ 50 loài trong số đó gây nhiễm trùng toàn thân hoặc hệ thần kinh trung ương. Nhiều loại nấm này có mặt khắp nơi trong môi trường của chúng ta. Mặc dù nhiều người bị nhiễm nấm, hệ thống miễn dịch nguyên vẹn sẽ ngăn ngừa nhiễm trùng đó. Mặc dù một số loại nấm có liên quan đến việc gây nhiễm trùng xoang, nhưng Aspergillus, Bipolaris và Rhizopus là những sinh vật thường được cho là gây viêm xoang do nấm. Viêm xoang do nấm từng được coi là một rối loạn hiếm gặp nhưng hiện được báo cáo với tần suất ngày càng tăng trên toàn thế giới. Viêm xoang do nấm là một quá trình bệnh tương đối phổ biến, thường bị chẩn đoán nhầm liên quan đến viêm các xoang cạnh mũi. Đây là một tình trạng nghiêm trọng, vì một số dạng viêm xoang do nấm có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Điều trị thành công đòi hỏi chẩn đoán nhanh và thường dựa vào hình ảnh học, cụ thể là CT và MRI.

Việc phân loại viêm xoang do nấm luôn thay đổi, nhưng phân loại gần đây nhất và được chấp nhận rộng rãi đó là viêm xoang do nấm được phân loại thành xâm lấn hoặc không xâm lấn; và thực thể này hiện được cho là bao gồm năm loại phụ (subtypes). Viêm xoang do nấm xâm lấn được xác định bởi sự hiện diện của sợi nấm trong niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, xương hoặc các mạch máu của các xoang cạnh mũi. Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính (acute invasive fungal sinusitis), viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính (chronic invasive fungal sinusitis) và viêm xoang do nấm xâm lấn dạng mô hạt mạn tính (chronic granulomatous invasive fungal sinusitis) tạo thành nhóm xâm lấn, trong khi viêm xoang do nấm không xâm lấn bao gồm viêm xoang dị ứng do nấm (allergic fungal sinusitis) và u nấm (fungus ball = fungal mycetoma). Viêm xoang do nấm không xâm lấn được xác định là do không có sợi nấm trong niêm mạc và các mô khác của xoang cạnh mũi.

Để phân biệt giữa các dạng xâm lấn và không xâm lấn, cần phải lấy đủ số lượng các chất chứa bên trong xoang và các mẫu sinh thiết của niêm mạc và xương bị tổn thương và xương lành liền kề với các vùng hoại tử để phân tích giải phẫu bệnh. Nấm không bắt màu tốt với các thuốc nhuộm thông thường, và cần phải nhuộm nấm tẩm bạc đặc biệt và nuôi cấy nấm để chẩn đoán chính xác viêm xoang do nấm và phân loại. Nuôi cấy nấm rất khó và thường phát triển của nấm không đạt mặc dù đã xác định được chúng bằng cách nhuộm mẫu bệnh phẩm phẫu thuật và việc xác định sinh vật nấm thực tế không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được. Năm loại phụ này là những thực thể riêng biệt với các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học khác nhau. Các chiến lược điều trị cho các phân nhóm cũng khác nhau, cũng như tiên lượng của chúng cũng khác nhau.

Sự hiểu biết về các loại viêm xoang do nấm khác nhau và kiến thức về các đặc điểm hình ảnh học đặc hiệu của chúng cho phép bác sĩ CĐHA có vai trò quan trọng trong việc cảnh báo bác sĩ lâm sàng sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán thích hợp để xác nhận. Chẩn đoán kịp thời và bắt đầu điều trị thích hợp là điều cần thiết để tránh hậu quả kéo dài hoặc gây tử vong. Một gợi ý trước phẫu thuật về viêm xoang do nấm thường hữu ích bằng cách nhắc nhở bác sĩ phẫu thuật lấy các mẫu thích hợp trong khi phẫu thuật và thông báo cho nhà nghiên cứu bệnh học trước khi xử lý mô bệnh học để xác định đúng chất nhầy dị ứng (allergic mucin), đồng thời cũng nhắc nhở việc sử dụng các thuốc nhuộm và nuôi cấy đặc biệt để phát hiện các yếu tố nấm.

2. Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính (acute invasive fungal sinusitis)

Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính là một bệnh nhiễm trùng tiến triển nhanh chóng chủ yếu gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường kiểm soát kém và hiếm gặp ở người khỏe mạnh. Đây là dạng viêm xoang do nấm nguy hiểm nhất, với tỷ lệ tử vong được báo cáo là 50%–80%. Tỷ lệ cao của nhiễm trùng mũi liên quan đã khiến một số người gọi nó là viêm mũi xoang do nấm xâm lấn (invasive fungal rhinosinusitis). Người ta cũng cho rằng khoang mũi (nasal cavity) là nơi nhiễm trùng chính, với phần cuốn giữa chiếm 2/3 kết quả sinh thiết dương tính. Hai quần thể bệnh nhân riêng biệt được nhìn thấy. Một nhóm là bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt là những người nhiễm toan ceton do tiểu đường. Có tới 80% các trường hợp nhiễm nấm xâm lấn trong nhóm này là do nấm thuộc bộ Zygomycetes, chẳng hạn như Rhizopus, Rhizomucor, Absidia và Mucor gây ra, và nhiễm trùng do các sinh vật này đôi khi được gọi là bệnh nấm hợp tử (zygomycosis = nhiễm trùng do các sinh vật nấm đa dạng)

Bệnh có xu hướng tiến triển nhanh hơn với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao, có thể là do độc lực cao của các loại nấm này và cũng do sự giám sát thấp đối với bệnh nấm xâm lấn trong nhóm này cũng như chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển hơn của bệnh. Nhóm còn lại là những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch với tình trạng giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng (viêm xoang xâm lấn tối cấp-fulminant invasive sinusitis hoặc viêm xoang giảm bạch cầu trung tính-neutropenic sinusitis). Nhóm này bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh ác tính về huyết học (hematologic malignancy); bệnh nhân đang trải qua hóa trị toàn thân (systemic chemotherapy), liệu pháp steroid toàn thân (systemic steroid therapy), cấy ghép tủy xương (bone marrow transplantation) hoặc liệu pháp ức chế miễn dịch để ghép tạng ( immunosuppressive therapy for organ transplantation); và bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (acquired immunodeficiency syndrome). Các chủng Aspergillus chịu trách nhiệm cho tới 80% các trường hợp nhiễm trùng trong nhóm này.

Viêm xoang do nấm xâm lấn có đặc điểm lâm sàng là đau ít (painless), loét vách ngăn mũi hoại tử (đóng vảy), viêm xoang, lan nhanh vào hốc mắt và nội sọ dẫn đến tử vong. Có sự tiến triển tối cấp trong vài ngày đến vài tuần, trong đó các sinh vật nấm xâm nhập niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, mạch máu và thành xương của khoang mũi và các xoang cạnh mũi. Xâm lấn mạch máu (angioinvasion) và lan theo đường máu (hematogenous) là thường xuyên. Các triệu chứng bao gồm sốt, đau hoặc tê mặt, nghẹt mũi (nasal congestion), chảy nước mũi máu-huyết thanh (serosanguineous nasal discharge) và chảy máu cam (epistaxis). Lan rộng vào hốc mắt, nội sọ và hàm mặt thường dẫn đến chứng lồi mắt (proptosis), rối loạn thị giác (visual disturbances), nhức đầu (headache), thay đổi trạng thái tâm thần (mental status changes), co giật (seizures), khiếm khuyết thần kinh (neurologic deficits), hôn mê (coma) và sưng mô mềm hàm mặt (maxillofacial soft-tissue swelling). Sự lây lan của nhiễm trùng nội sọ dự đoán tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, với 73% bệnh nhân tử vong. Những bệnh nhân không hồi phục sau tình trạng giảm bạch cầu trung tính dường như có tiên lượng xấu bất kể các biện pháp điều trị bổ trợ.

CT không cản quang cho thấy niêm mạc dày giảm đậm độ hoặc một vùng đậm độ mô mềm trong lòng các xoang cạnh mũi và khoang mũi liên quan. Có sự liên quan của xoang sàng và xoang bướm với khuynh hướng một bên. Sự phá hủy xương tích cực của các thành xoang xảy ra nhanh chóng với sự lan rộng của tình trạng viêm nội sọ và trong hốc mắt. Ăn mòn xương và dày niêm mạc đôi khi có thể rất kín đáo và không đáng kể (Hình 1). Những loại nấm này có xu hướng lan rộng dọc theo các mạch máu và có thể lan rộng ra ngoài xoang với các thành xương nguyên vẹn. Sự lan vào nội sọ từ viêm xoang bướm dẫn đến huyết khối xoang hang và thậm chí xâm lấn, gây tắc hoặc giả phình động mạch cảnh dẫn đến nhồi máu não và xuất huyết gây tử vong (Hình 1–3). Trong khi CT tốt hơn để đánh giá những thay đổi của xương, thì MRI tốt hơn trong việc đánh giá sự lan rộng của bệnh trong sọ và trong hốc mắt. Những thay đổi gây viêm ở mỡ hốc mắt và cơ vận nhãn và dẫn đến lồi mắt báo trước sự xâm lấn trong hốc mắt do nhiễm nấm (Hình 3–6). Mỡ quanh hốc mắt bị xóa là một dấu hiệu kín đáo của sự lan rộng này và nó phải được tìm kiếm ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ viêm xoang cấp tính do nấm xâm lấn (Hình 5). Ngấm thuốc màng não mềm (leptomeningeal enhancement) có thể được nhìn thấy với sự xâm lấn nội sọ và rất khó phát hiện trong giai đoạn đầu và phải được quan sát cẩn thận. Khi nhiễm trùng tiến triển, có thể gặp viêm não, u hạt, và hình thành áp xe não lân cận. U hạt nội sọ (intracranial granulomas) xuất hiện giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W và T2W với ngấm thuốc tối thiểu sau tiêm thuốc tương phản. Dày mô mềm nặng ở hốc mũi một bên là một phát hiện sớm nhất trên CT mặc dù không đặc hiệu. Những thay đổi lớn hơn như viêm lớp đệm mỡ sau xoang hàm, ăn mòn xương, xâm lấn hốc mắt hoặc nội sọ là những đặc điểm đặc hiệu hơn nhưng xảy ra muộn và không thường xuyên.

Hình 1. Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính do nấm hợp tử zygomycosis ở bệnh nhân nam 59 tuổi mắc bệnh tiểu đường biểu hiện đau và sưng mắt trái, mặt trái bị xệ xuống. (a) Hình ảnh axial T2W cho thấy niêm mạc dày lên tối thiểu ở xoang bướm trái. Dòng chảy bình thường của động mạch cảnh trái không thấy (mũi tên). (b) Hình ảnh axial T2W cho thấy một vùng nhồi máu cấp liên quan đến thùy thái dương trái (mũi tên). (c) Hình ảnh coronal T1W cho thấy mô mềm dày lên ở vùng xoang hang trái (các mũi tên) thứ phát do xâm lấn xoang hang bởi bệnh viêm xoang bướm. Mặc dù được điều trị tích cực bằng amphotericin B nhưng bệnh nhân tử vong 5 ngày sau đó.

Hình 2. Bệnh nấm zygomycosis xâm lấn cấp tính ở một bệnh nhân nam 42 tuổi. (a) Hình ảnh CT axial có cản quang cho thấy viêm xoang sàng và xoang bướm phải với sự phá hủy thành bên của xoang bướm phải (mũi tên). Xâm lấn xoang hang bên phải kèm tắc động mạch cảnh trong bên phải. (b) Hình ảnh MRI PDW cho thấy tắc động mạch cảnh trong bên phải rõ ràng hơn, không có tín hiệu flow void bình thường trong lòng động mạch (mũi tên). (c) Chụp mạch thông thường thu được bằng cách tiêm động mạch cảnh trong bên trái cho thấy dòng chảy chéo sang tuần hoàn cảnh phải.

Hình 3. Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính ở một bệnh nhân nữ 39 tuổi bị nhiễm toan ceton do tiểu đường và đau mắt trái cấp tính. (a) Hình ảnh CT không tiêm thuốc cản quang cho thấy bệnh lý xoang ở xoang sàng, xoang hàm và xoang bướm. Lưu ý sưng mặt bên trái. (b) Hình ảnh CT có tiêm thuốc cản quang cho thấy không có sự bắt thuốc ở xoang hang trái (các mũi tên) thứ phát bởi huyết khối vì viêm xoang do nấm xâm lấn. (c) Hình ảnh CT axial cho thấy lồi mắt và dày mô mềm viêm quanh hốc mắt trái (mũi tên).

Hình 4. Viêm xoang xâm lấn aspergillosis cấp tính ở một bệnh nhân nam 37 tuổi bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, có biểu hiện lồi mắt trái. Chụp CT không cản quang cho thấy có sự dày lên của mô mềm trong các tế bào khí xoang sàng sau trái, phá hủy thành trong hốc mắt và lan rộng vào các mô mềm phía sau hốc mắt (mũi tên).

Hình 5. Bệnh nấm zygomycosis xâm lấn cấp tính ở một bệnh nhân nam 59 tuổi. (a) Hình ảnh CT axial không cản quang cho thấy tăng đậm độ ở các tế bào xoang sàng và xoang bướm bên phải với mô mềm dày lên ở đỉnh hốc mắt (mũi tên). (b) Hình ảnh CT coronal không cản quang cho thấy sự phá hủy thành trong và thành dưới hốc mắt phải và lan rộng vào hốc mắt (các mũi tên). (c) Hình ảnh CT không cản quang cho thấy sự phá hủy thành sau của xoang hàm phải và xóa mờ lớp mỡ phía sau xoang hàm phải (mũi tên).

Hình 6. Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính do nấm hợp tử zygomycosis ở bệnh nhân tiểu đường 57 tuổi. (a) Hình ảnh CT axial có cản quang cho thấy đậm độ tăng lên ở các tế bào sàng trước và sau bên trái với sự phá hủy thành trong hốc mắt trái (mũi tên). (b) Hình ảnh CT coronal có cản quang cho thấy áp xe dưới màng xương chiếm phần dưới trong của hốc mắt trái và đẩy các cơ thẳng trong và dưới ra ngoài (các mũi tên). Cũng lưu ý đến sự phá hủy sàn ổ mắt (đầu mũi tên) và tăng đậm độ ở xoang hàm trái.

Phẫu thuật tích cực nhanh chóng loại bỏ các mô bị ảnh hưởng và liệu pháp kháng nấm toàn thân là phương pháp điều trị chính. Nội soi mũi cứng và sinh thiết các vùng nghi ngờ được ủng hộ để chẩn đoán sớm. Nên bắt đầu đảo ngược các yếu tố cơ bản đã gây ức chế miễn dịch và phải sử dụng thuốc kháng nấm toàn thân như amphotericin B. Tỷ lệ tử vong có xu hướng nằm trong khoảng 50%–80%, nhưng cần theo dõi tích cực nhóm dân số có nguy cơ, đảo ngược tình trạng giảm bạch cầu trung tính tiềm ẩn và các nguyên nhân ức chế miễn dịch khác, đảo ngược nhiễm toan ceton do tiểu đường, nhanh chóng phẫu thuật cắt bỏ tích cực và điều trị hóa trị liệu chống nấm toàn thân (systemic antifungal chemotherapy) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong xuống 18%. Phục hồi bạch cầu trung tính là chỉ số tiên đoán tốt nhất về khả năng sống sót, trong khi sự lây lan của nhiễm trùng nội sọ là chỉ số tiên đoán cao nhất về tỷ lệ tử vong. Bệnh nhân mắc nấm đen do vi sinh vật nấm đa dạng (zygomycosis) có thể cần phẫu thuật cắt bỏ tích cực hơn.

3. Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính (chronic invasive fungal sinusitis)

Các sinh vật nấm hít phải bị lắng đọng trong đường mũi và các xoang cạnh mũi. Sự tiến triển ngấm ngầm xảy ra trong vài tháng đến nhiều năm trong đó các sinh vật nấm xâm nhập niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, các mạch máu và thành xương của các xoang cạnh mũi. Điều này dẫn đến tình trạng bệnh tật đáng kể và thậm chí có thể gây tử vong. Các sinh vật phổ biến bao gồm Mucor, Rhizopus, Aspergillus, Bipolaris và Candida. Người khỏe mạnh thường có khả năng miễn dịch bình thường, nhưng những người mắc bệnh tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch sẽ dễ mắc bệnh. Các bệnh nhân thường có tiền sử viêm mũi xoang mãn tính (chronic rhinosinusitis).

Các triệu chứng có thể bao gồm đau các xoang cạnh mũi, chảy nước mũi máu-huyết thanh, chảy máu cam, polyp mũi, và sốt. Các triệu chứng liên quan trực tiếp đến bệnh viêm xoang xâm lấn do nấm thường có thời gian hàng tháng đến hàng năm để bệnh phát triển. Bệnh thường dai dẳng và tái phát. Sưng mô mềm hàm mặt phát triển với sự phá hủy các thành xương của xoang. Xâm lấn sàn xoang hàm trên dẫn đến tiêu xương vòm miệng. Xâm lấn hốc mắt dẫn đến hội chứng đỉnh hốc mắt (orbital apex syndrome) với lồi mắt (proptosis); bệnh dây thần kinh sọ III, IV, IV; và giảm thị lực. Bệnh nhân có thể xuất hiện một hội chứng lâm sàng bắt chước giả u ổ mắt và tiến triển nhanh chóng nếu được điều trị bằng steroid. Xương sàng có thể bị ăn mòn dẫn đến đau đầu mãn tính, co giật, giảm trạng thái tinh thần hoặc khiếm khuyết thần kinh khu trú. Sự xâm lấn hố chân bướm khẩu cái (pterygopalatine fossa) và hố dưới thái dương (infratemporal fossa) cũng như nền sọ có thể biểu hiện như bệnh lý thần kinh sọ. Kiểm tra bên trong mũi cho thấy nghẹt mũi và cho thấy niêm mạc dạng polyp. Một khối mô mềm cũng có thể được xác định.

Một vùng mô mềm tăng đậm độ có thể được nhìn thấy trên CT không cản quang trong một hoặc nhiều xoang cạnh mũi. Nó có thể giống như một khối u và bắt chước một khối u ác tính với sự phá hủy thành xoang và lan rộng ra ngoài xoang. Trên MRI có hình ảnh giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W và giảm tín hiệu rõ rệt trên hình ảnh T2W. Có thể nhìn thấy các vết lốm đốm dạng mọt gặm hoặc sự hủy xương không đều trong các thành xoang cạnh mũi (Hình 7). Cũng có thể có những thay đổi xơ cứng ở thành xương của các xoang bị ảnh hưởng (Hình 8). Thâm nhiễm mô mềm quanh xoang hàm là một dấu hiệu của bệnh xâm lấn (Hình 7, 8). Sự xâm lấn của các cấu trúc lân cận như hốc mắt, xoang hang và hố sọ trước có thể dẫn đến áp xe ngoài màng cứng, viêm hoặc áp xe nhu mô não, viêm màng não, huyết khối xoang hang, viêm xương tủy xương, phình động mạch do nấm (mycotic aneurysm), đột quỵ, và lan tràn bệnh theo đường máu (hematogenous dissemination). Kết quả hình ảnh học có thể không thể phân biệt được giữa viêm xoang mãn tính do nấm xâm lấn và ung thư ác tính.

Hình 7. Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính do nấm hợp tử zygomycosis ở một bệnh nhân nam 44 tuổi. Hình ảnh CT axial (a, b) và coronal (c, d) không cản quang cho thấy dày niêm mạc xoang hàm hai bên. Sự xâm lấn xương được ghi nhận dưới dạng các vùng lốm đốm mọt gặm có tỷ trọng thấp trong mỏm gò má của xương hàm trên bên phải; dấu hiệu này được hiển thị rõ trong các cửa sổ xương (các mũi tên trong b và d). Ngoài ra còn có sự xâm lấn vào mô mềm vùng má phải (các đầu mũi tên ở a và c).

Hình 8. Viêm xoang do nấm xâm lấn mãn tính do nấm zygomycosis ở một bệnh nhân nữ 47 tuổi. Hình ảnh CT không cản quang cho thấy tăng đậm độ ở xoang hàm trái. Lưu ý sự vắng mặt của các lớp mỡ bình thường dọc theo thành sau xoang hàm trái. Có sự lan rộng ra ngoài thành xoang hàm vào các mô mềm xung quanh phía trước và sau (các mũi tên). Hình ảnh cửa sổ xương cho thấy những thay đổi xơ cứng xương ở thành xoang hàm trái, những phát hiện phù hợp với những thay đổi viêm xoang mãn tính.

Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ các mô bị ảnh hưởng và dùng thuốc kháng nấm toàn thân. Điều trị cần phải tích cực như đối với viêm xoang cấp do nấm xâm lấn do tình trạng bệnh nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong cao.

4. Viêm xoang do nấm xâm lấn dạng mô hạt mạn tính (chronic granulomatous invasive fungal sinusitis)

Viêm xoang do nấm xâm lấn dạng mô hạt mạn tính còn được gọi là u hạt cạnh mũi nguyên phát (primary paranasal granuloma) và viêm xoang do nấm không triệu chứng (indolent fungal sinusitis). Chủ yếu được tìm thấy ở Châu Phi và Đông Nam Á, với một số trường hợp được báo cáo ở Hoa Kỳ. Nó thường được gây ra bởi Aspergillus flavus. Người bệnh nói chung có miễn dịch bình thường. Bệnh được đặc trưng bởi các u hạt không phân tầng (noncaseating granulomas) trong các mô. Nó phát triển chậm mán tính với sự mở rộng cuối cùng ra ngoài thành của các xoang cạnh mũi kèm lan vào hốc mắt và nội sọ. Tuy nhiên, một số người cho rằng nó tương tự như bệnh viêm xoang mãn tính do nấm xâm lấn và không phải là một thực thể riêng biệt. Các báo cáo trường hợp mô tả rời rạc các đặc điểm hình ảnh học. Hình ảnh cắt ngang được mong đợi sẽ tương tự như kết quả của viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính, với một báo cáo cho thấy kết quả CT ở một bệnh nhân có khối mô mềm xoang sàng và xoang hàm trên bên phải, ăn mòn thành hốc mắt và khoang mũi, xâm lấn mô mềm hốc mắt và hố chân bướm khẩu cái. Trong ba bệnh nhân được mô tả trong một bài tổng quan về viêm mũi xoang xâm lấn mãn tính do nấm, các đặc điểm hình ảnh tương tự như các khối u xâm lấn, các dấu hiệu khó phân biệt với các khối u ác tính xâm lấn các xoang cạnh mũi, mô mềm hốc mắt, hố dưới thái dương, và nền sọ. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ và dùng thuốc kháng nấm toàn thân nếu cần.

5. Viêm xoang dị ứng do nấm (allergic fungal sinusitis)

Viêm xoang dị ứng do nấm là dạng viêm xoang do nấm phổ biến nhất. Nó đặc biệt phổ biến ở vùng khí hậu ấm và ẩm (warm, humid climates) như miền nam Hoa Kỳ. Tỷ lệ chung của viêm xoang dị ứng do nấm được ước tính là 5%–10% trong số tất cả bệnh nhân mắc bệnh xoang phì đại mãn tính (chronic hypertrophic sinus disease) dự kiến phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh này có thể có sự khác biệt về địa lý và nó đã được báo cáo ở 51% bệnh nhân ở miền bắc Ấn Độ bị viêm mũi xoang mãn tính (chronic rhinosinusitis). Nguyên nhân cơ bản được cho là do phản ứng quá mẫn cảm với một số sinh vật nấm được hít vào dẫn đến một quá trình viêm mãn tính, không lây nhiễm, tương tự như đã thấy trong bệnh nhiễm trùng phế quản phổi dị ứng do nấm aspergillus của phổi (allergic bronchopulmonary aspergillosis of the lung). Mặc dù sinh bệnh học chính xác vẫn chưa rõ ràng, nhưng về mặt miễn dịch học, quá mẫn tức thời type I qua trung gian immunoglobulin E và quá mẫn muộn loại III được cho là có liên quan. Các loại nấm liên quan phổ biến là nấm dematiacous (nấm mốc sắc tố nâu)—Bipolaris, Curvularia, Alternaria—và các loại nấm mốc trong nhà như Aspergillus và Fusarium. Viêm xoang dị ứng do nấm được đặc trưng bởi sự hiện diện của chất nhầy dị ứng (allergic mucin) trong các xoang bị ảnh hưởng —chất nhầy tiết ra có màu vàng lục, nâu trắng, xám, nâu, hoặc đen với tính chất như bơ đậu phộng. Phân tích mô học cho thấy bạch cầu ái toan và các sản phẩm thoái hóa của bạch cầu ái toan được gọi là tinh thể Charcot-Leyden.

Viêm xoang dị ứng do nấm có xu hướng trở thành bệnh của những người trẻ tuổi, thường ở độ tuổi thập niên thứ ba. Thông thường, các cá nhân bị ảnh hưởng có hệ miễn dịch bình thường. Có tiền sử thường xuyên liên quan đến dị ứng bao gồm viêm mũi dị ứng (allergic rhinitis) và hen suyễn (asthma). Bệnh nhân thường bị đau đầu mãn tính, nghẹt mũi, và viêm xoang mãn tính trong vài năm. Thường có tiền sử phẫu thuật xoang.

Thường có sự tham gia của nhiều xoang nếu không phải là viêm đa xoang và viêm mũi (not pansinusitis and rhinitis). Bệnh có xu hướng ở cả hai bên và thường có một thành phần ở mũi. Phần lớn các xoang cho thấy mờ gần như hoàn toàn và mở rộng. CT không cản quang cho thấy chất nhầy dị ứng tăng đậm độ trong lòng xoang cạnh mũi (Hình 9, 10). Mặc dù tín hiệu thấp của các chất trong xoang đã được mô tả trên ảnh T1W, chúng tôi thường quan sát thấy tín hiệu cao hoặc tín hiệu thấp, trung bình, và cao hỗn hợp trên hình ảnh T1W ở những bệnh nhân này (Hình 11, 12). Có tín hiệu thấp hoặc tín hiệu trống đặc trưng trên các hình ảnh T2W (Hình 11, 12). Tín hiệu trống trên T2W được cho là do nồng độ cao của các kim loại khác nhau như sắt, magiê và mangan do các sinh vật nấm tập trung. Khoảng trống tín hiệu T2W cũng được quy cho hàm lượng protein cao và nước tự do thấp của chất nhầy dị ứng. Niêm mạc bị viêm tương đối giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W và tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W và cho thấy bắt thuốc sau khi tiêm gadolinium. Không có hình ảnh ngấm thuốc ở trung tâm hoặc trong phần lớn các chất chứa trong xoang, giúp phân biệt tình trạng này với các khối u (Hình 12). Mặc dù tình trạng này không được coi là xâm lấn, nhưng nếu không được điều trị, các xoang liên quan sẽ mở rộng và có sự ăn mòn xương với bề mặt nhẵn kèm sự lan rộng vào trong sọ hoặc trong hốc mắt, và dẫn đến các triệu chứng nội sọ hoặc hốc mắt (Hình 9–12). Sự mở rộng vào nội sọ thường được giới hạn bởi màng cứng đến khoang ngoài màng cứng (Hình 10).

Hình 9. Viêm xoang dị ứng do nấm Bipolaris ở bệnh nhân nam 22 tuổi có tiền sử bị tắc mũi lâu ngày. Hình ảnh CT không cản quang cho thấy sự mở rộng và tăng đậm độ ở xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang bướm và xoang trán hai bên. Có yếu tố tăng đậm độ đặc trưng trong các xoang này (các mũi tên đen). Cũng lưu ý đến sự mỏng đi của thành sau xoang trán trái (các mũi tên trắng ở b).

Hình 10. Viêm xoang dị ứng do nấm Bipolaris ở bệnh nhân nam 26 tuổi. (a, b) Hình ảnh CT coronal cho thấy tổ chức tăng đậm độ đặc trưng lan rộng trong xoang bướm, xoang sàng, và xoang hàm phải (các mũi tên). Mở rộng vào khoang mũi (*) từ xoang sàng hai bên và xoang hàm phải được ghi nhận. (c, d) Hình ảnh tương ứng với các cửa sổ xương cho thấy sự ăn mòn bờ nhẵn của vòm xoang sàng sau (các đầu mũi tên ở c) với phần mở rộng vào nội sọ, có thể bị giới hạn bởi màng cứng. Ngoài ra còn có sự ăn mòn bờ nhẵn của thành trong hốc mắt phải (các mũi tên trong d) với sự mở rộng vào trong hốc mắt, có thể bị giới hạn bởi màng xương.

Hình 11. Viêm xoang dị ứng do nấm Bipolaris ở bệnh nhân nam 22 tuổi có tiền sử tắc mũi lâu ngày (cùng một bệnh nhân ở Hình 9). (a, b) Hình ảnh T1W cho thấy tín hiệu cao đặc trưng ở xoang hàm trái, xoang sàng sau và xoang bướm trái (các mũi tên ở a) và xoang trán hai bên (các mũi tên ở b). (c, d) Hình ảnh T2W tương ứng cho thấy tín hiệu thấp rõ rệt ở xoang hàm trái, xoang sàng sau và xoang bướm trái (các mũi tên ở c) và xoang trán hai bên (các mũi tên ở d).

Hình 12. Viêm xoang dị ứng do nấm Bipolaris ở một bệnh nhân nam 26 tuổi (cùng một bệnh nhân trong Hình 10). (a, b) Hình ảnh T2W cho thấy tín hiệu thấp rõ rệt trong các xoang sàng và xoang bướm tăng tín hiệu (các mũi tên), bắt chước các xoang chứa khí bình thường. (c, d) Các hình ảnh T1W có thuốc tương phản tương ứng cho thấy giảm đến đồng tín hiệu mở rộng của các chất nằm ở trung tâm các xoang (các mũi tên) với hình ảnh niêm mạc ngấm thuốc được ghi nhận ở ngoại vi. (e, f) Hình ảnh T1W không có thuốc tương phản cho thấy một tập hợp tăng tín hiệu đặc trưng trong xoang hàm phải (*).

Điều trị mục tiêu là phẫu thuật loại bỏ chất nhầy dị ứng và phục hồi hệ thống dẫn lưu xoang bình thường. Sử dụng lâu dài steroid tại chỗ để ức chế phản ứng miễn dịch ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật. Thuốc chống nấm tại chỗ hoặc toàn thân không được khuyến cáo. Việc sử dụng corticosteroid toàn thân đang gây tranh cãi. Liệu pháp miễn dịch dị ứng (allergen immunotherapy), thuốc kháng histamin (antihistamines), thuốc ức chế leukotrienes (antileukotrienes), steroid đường uống (oral steroids), và súc rửa mũi (nasal irrigation) cũng có thể hữu ích.

6. Bóng nấm (fungus ball) / U nấm (mycetoma)

Còn được gọi là u nấm (mycetoma), bóng nấm (fungus ball) là một biểu hiện tương đối hiếm gặp của viêm xoang do nấm. Cơ chế bệnh sinh được chấp nhận rộng rãi nhất đưa ra giả thuyết về một cơ chế thanh thải chất nhầy bị thiếu hụt, trong đó các sinh vật nấm lắng đọng trong các xoang cạnh mũi không được làm sạch đầy đủ. Các sinh vật nảy mầm, tái tạo và kích động phản ứng viêm trong các xoang cạnh mũi. Bóng nấm đại diện cho một tập hợp sợi nấm hỗn độn trong trường hợp không có chất nhầy dị ứng. Không có sự xâm nhập của nấm vào niêm mạc xoang, các mạch máu, hoặc xương, mặc dù có thể quan sát thấy tình trạng viêm mãn tính không u hạt (chronic nongranulomatous inflammation) ở niêm mạc. Nó thường do Aspergillus fumigatus gây ra, mặc dù các loại nấm khác như Pseudallescheria boydii và Alternaria cũng có liên quan.

U nấm có xu hướng xảy ra ở những người lớn tuổi với xu hướng xảy ra ở phụ nữ rõ ràng. Những người bị ảnh hưởng thường có hệ miễn dịch bình thường. Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu. Các cá nhân thường mô tả cảm giác tăng áp lực mãn tính liên quan đến một trong các xoang cạnh mũi. Các triệu chứng khác có thể bao gồm chảy nước mũi và cảm giác ngửi có mùi thối (cacosmia).

Bóng nấm xuất hiện dưới dạng một khối trong lòng xoang cạnh mũi và thường giới hạn ở một xoang. Xoang hàm trên là xoang thường gặp nhất (Hình 13, 14). Tuy nhiên, đôi khi xoang bướm dường như cũng bị ảnh hưởng. Bóng nấm thường xuất hiện với đậm độ cao trên CT không cản quang do sợi nấm mờ dày đặc và có thể biểu hiện vôi hóa dạng đốm. Niêm mạc bị viêm của xoang cạnh mũi thường giảm đậm độ trên CT không cản quang và tăng đậm độ trên hình T2W và ngấm thuốc tương phản. Các chất chứa trong xoang không ngấm thuốc ở vùng trung tâm. Các thành xương của xoang có thể bị xơ cứng và dày lên hoặc mở rộng và mỏng đi với các khu vực ăn mòn vì hoại tử do áp lực. Bóng nấm giảm tín hiệu trên T1W và T2W do không có nước tự do. Vôi hóa và các kim loại thuận từ như sắt, magie và mangan cũng tạo ra các vùng mất tín hiệu trên hình ảnh T2W.

Hình 13. Bóng nấm Mucor ở một bệnh nhân nữ 49 tuổi bị tăng áp lực xoang mãn tính và chứng hôi miệng. CT không cản quang cho thấy xoang hàm trên phải lấp đầy với vật chất đồng tỷ trọng đến tăng tỷ trọng với các vùng canxi hóa trung tâm tăng tỷ trọng (mũi tên dài). Lưu ý sự dày lên lan tỏa thành xương của xoang (các mũi tên ngắn), phù hợp với quá trình viêm mãn tính.

Hình 14. Bóng nấm Aspergillus ở một bệnh nhân nữ 60 tuổi bị rối loạn mô liên kết hỗn hợp và có tiền sử bị chứng cryoglobulin huyết (cryoglobulinemia) và hội chứng Sjögren. Hình ảnh CT không cản quang cho thấy u nấm tăng đậm độ điển hình với các ổ vôi hóa ở xoang hàm trái (mũi tên dài). Lưu ý sự xơ dày xương của thành xoang (các mũi tên ngắn) do viêm mãn tính.

Điều trị đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ và phục hồi sự dẫn lưu xoang cạnh mũi. Thuốc chống nấm nói chung là không cần thiết. Tái phát là rất hiếm.

7. Kết luận

Viêm xoang do nấm là một vấn đề lâm sàng quan trọng với các biểu hiện đa dạng. Nó nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và ở tất cả các bệnh nhân bị viêm xoang mãn tính. Nó có thể không xâm lấn hoặc xâm lấn với năm subtypes chính.

Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính ảnh hưởng đến bệnh nhân suy giảm miễn dịch và bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường kiểm soát kém. Xâm lấn hốc mắt và nội sọ là phổ biến, và tỷ lệ tử vong có xu hướng cao trừ khi tình trạng được phát hiện sớm và điều trị tích cực. Các đặc điểm hình ảnh thường không rõ ràng trong giai đoạn đầu và các bác sĩ CĐHA cần cảnh giác khi đánh giá các xoang ở nhóm bệnh nhân này để tìm các dấu hiệu xâm lấn sớm.

Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn tính và viêm xoang do nấm xâm lấn dạng u hạt mạn tính được đặc trưng bởi một quá trình lâm sàng kéo dài với tiến triển chậm. Các biểu hiện hình ảnh có thể bắt chước các tổn thương khối u xâm lấn. Các đặc điểm của bệnh xoang mãn tính được nhìn thấy bên cạnh bệnh xâm lấn ở hốc mắt và nội sọ.

Viêm xoang dị ứng do nấm có xu hướng trở thành bệnh của những người trẻ tuổi có cơ địa dị ứng. Thường có bệnh đa xoang với sự mở rộng và mỏng đi của các xoang bị ảnh hưởng. Thành phần bên trong xoang có xu hướng tăng đậm độ và có tín hiệu cao đặc trưng trên ảnh T1W và tín hiệu thấp trên ảnh T2W. Có hình ảnh ngấm thuốc mỏng ở ngoại vi mà không thấy ngấm thuốc ở trung tâm xoang. Phẫu thuật cắt bỏ và thuốc chống dị ứng là phương pháp điều trị chính mà không cần điều trị bằng thuốc chống nấm toàn thân hoặc tại chỗ.

Bóng nấm (u nấm) có xu hướng xảy ra ở một xoang duy nhất, thường là xoang hàm trên và những người bị ảnh hưởng thường không dị ứng. Xoang chứa chất tăng đậm độ, và có thể có bằng chứng của bệnh xoang mạn tính hoặc ăn mòn xương với bề mặt nhẵn. Phẫu thuật loại bỏ nói chung là phương pháp chính và tái phát là bất thường.

Hiểu các loại viêm xoang do nấm khác nhau và biết các đặc điểm hình ảnh học đặc hiểu của chúng cho phép bác sĩ CĐHA đóng một vai trò quan trọng trong việc khuyến cáo các bác sĩ lâm sàng sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán thích hợp để xác nhận. Chẩn đoán kịp thời và điều trị ban đầu thích hợp là điều cần thiết để tránh hậu quả kéo dài hoặc gây tử vong cho bệnh nhân.

8. Tài liệu tham khảo

Aribandi M, McCoy VA, Bazan C 3rd. Imaging features of invasive and noninvasive fungal sinusitis: a review. Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1283-96. doi: 10.1148/rg.275065189. PMID: 17848691.