Hoàng Văn Trung

1. Đại cương về tuyến cận giáp

1.1 Giải phẫu

Cận giáp là những tuyến nhỏ, kích thước khoảng 6x4x2mm bằng hạt gạo, mỗi tuyến chỉ nặng khoảng chừng 30-60mg, hình hơi dài và dẹt, mềm, màu nâu hoặc vàng nâu.

Tổng số tuyến cận giáp là 4, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên và 2 tuyến cận giáp dưới. Đôi khi có người có 5 – 6 tuyến cận giáp. Hiếm hơn là 3 tuyến cận giáp.

Tuyến cận giáp trên thường nằm ở mặt sau tuyến giáp, nhưng cũng có thể nằm ở vị trí khác như trung thất, cạnh thực quản, dưới hàm…

Tuyến cận giáp dưới nằm ở phía sau cực dưới của 2 thùy giáp, đôi khi có thể thấp hơn. Tuyến cận giáp có vỏ bọc riêng và có thể tách rời khỏi tuyến giáp, nối với tuyến bằng một bó mạch-thần kinh, bao gồm động mạch giáp dưới, đám rối tĩnh mạch, hạch lympho cổ, thần kinh giao cảm và các dây thần kinh quặt ngược.

Tuyến cận giáp thường nằm sau tuyến giáp

1.2 Sinh lý học

Tuyến cận giáp tiết ra parathyroid hormon (PTH). Thời gian bán rã của PTH rất ngắn, chỉ khoảng 10 phút đối với toàn bộ phân tử. PTH bị giáng hoá chủ yếu ở thận.

PTH tác dụng trên màng tế bào làm cho canxi đi vào tế bào một cách tích cực và dễ dàng hơn.

PTH làm tăng canxi huyết và phosphat niệu. Hoạt động của PTH chủ yếu diễn ra tại xương, thận và ruột.

(1) Tại xương, với tác dụng gia tăng tốc độ thay thế xương trong đó tác dụng hủy cốt bào (osteoclastic) chiếm ưu thế với tăng phân phối calci và phospho vào máu.

(2) Ở thận, PTH tạo thuận lợi để tăng cường tái hấp thu calci ở ống thận sau khi đã lọc qua cầu thận. PTH làm giảm tái hấp thu phospho cũng như các H+ và Mg++ ở ống thận. Ức chế ống thận hấp thu phospho và bicarbonat. Kích thích tổng hợp 1,25 – dihydroxycholecalciíerol ở thận. Kết quả của tất cả các tác dụng này là làm tăng lượng calci ion hóa lưu hành trong máu.

(3) Vitamin D là một hormon có tác dụng và cơ chế tổng hợp phức tạp. Chole – calciferol (vitamin D3) được tổng hợp tại da từ 7- dehydrocholesterol dưới tác dụng của bức xạ tia cực tím. Để trở thành dạng hợp chất có tác dụng sinh học đầy đủ cần trải qua hai quá trình hydroxyl hóa liên tiếp: quá trình thứ nhất xảy ra ở gan tạo thành 25 – hydroxycholecalciferol (25[OH]D3) và quá trình thứ hai xảy ra ở thận tạo thành vitamin D có tác dụng sinh học, chuyển hóa mạnh nhất 1,25 – dihydroxycholecalciferol (1,25[OH]2D3). Tác dụng chính của vitamin D là tăng cường hấp thu calci và phospho tại ruột.

1.3. Điều tiết hormon cận giáp

Cân bằng nội môi đối với canxi được điều tiết bằng một cơ chế kiểm soát ngược âm tính không phụ thuộc tuyến yên. Chính nồng độ canxi ion hóa trong máu điều hòa sự tiết PTH của các tuyến cận giáp. Ngoài ra, còn một số các yếu tố khác tham gia vào điều hòa nồng độ PTH như magie, các chất chuyển hóa của vitamin D, nồng độ AMP vòng của các tế bào cận giáp.

Khi thiếu magie nặng, ở máu sẽ xảy ra giảm canxi huyết và PTH trong máu. Nồng độ 1-25 dihydroxycholecanxiferol trong máu có xu hướng làm giảm tiết PTH.

PTH chỉ tham gia một phần vào sự cân bằng nội môi của canxi-phospho, ngoài ra còn có canxitonin và vitamin D cũng có ảnh hưởng đối với chuyển hóa này.

2. Cường chức năng tuyến cận giáp

2.1. Định nghĩa

Cường cận giáp là hội chứng bệnh lý chuyển hóa liên quan đến sự tiết hormon quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc tăng năng tuyến.

2.2. Nguyên nhân

+ Nguyên nhân tại tuyến.
– Adenoma.
– Tăng sản tuyến cận giáp.
– Ung thư (carcinoma).

+ Nguyên nhân nằm ở ngoài tuyến cận giáp.
– Carcinoma tuyến giáp.
– Pheochromocytoma.
– Chiếu tia xạ vùng cổ.
– Sau điều trị bằng lithium carbonat.

2.3. Cơ chế bệnh sinh

Hormon tuyến cận giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên xương làm tăng hoạt tính hủy cốt bào. Trong quá trình hủy cốt bào, axit citric được tiết ra gây tình trạng toan hóa tại chỗ và dẫn đến huy động phospho và canxi từ xương vào máu. Thiếu canxi và phospho ở xương tạo thành các nang xương, thay thế tổ chức xương bằng tổ chức xơ, xương bị mềm, dễ uốn cong, dễ gãy.

Hormon tuyến cận giáp ức chế tái hấp thu phospho ở ống lượn gần, tăng bài tiết phospho theo nước tiểu gây giảm nồng độ phospho trong máu. Do vậy, cơ thể sẽ điều động phospho vô cơ từ xương vào máu. Ngược lại, hormon cận giáp ngăn cản bài tiết canxi qua thận gây tăng canxi máu. Tăng canxi máu sẽ làm giảm kích thích thần kinh và giảm trương lực cơ.

Do tăng canxi máu dẫn đến tăng canxi niệu sẽ ức chế tác dụng của ADH tại ống lượn xa và ống góp gây tiểu nhiều, uống nhiều (đái tháo nhạt thứ phát do thận). Mặt khác, tăng canxi máu và nước tiểu còn là nguyên nhân của sỏi thận, vôi hóa thận.

2.4. Lâm sàng

2.4.1. Biểu hiện tại thận

Cơn đau quặn thận do sỏi là một trong những triệu chứng hay gặp. Có tới 80% bệnh nhân cường chức năng tuyến cận giáp bị sỏi thận. Thường là sỏi oxalat canxi, sỏi phosphat canxi rất hiếm gặp. Có thể thấy nốt vôi hóa thận trên X quang ổ bụng. Đa số bệnh nhân khát và tiểu nhiều, đôi khi tiểu ra máu. Một số bệnh nhân sỏi thận sẽ có biến chứng viêm thận-bể thận, suy thận và teo thận.

2.4.2. Biểu hiện tại xương

Thể điển hình nhất có các biểu hiện về xương mà trước đây được gọi là viêm xương xơ và nang hóa. (Bệnh Von Recklinghausen xương – osteitis fibrosa cystica). Biểu hiện đau ở các xương dài, cột sống, xương chậu. Tính chất đau vừa phải, có khi đau buốt tới xương, có thể xảy ra gãy xương tự nhiên, lâu liền. Răng rụng sớm, biến dạng ở xương xảy ra muộn hơn.
Cũng có thể tăng axit uric máu gây bệnh gút thực thể với đầy đủ các biểu hiện của bệnh.

2.4.3. Biểu hiện thần kinh-cơ

Có thể yếu cơ mức độ trung bình hoặc nặng gây khó khăn khi vận động, cơ bị teo. Yếu cơ còn có thể do thoái hóa thần kinh.
Đa số bệnh nhân rất mệt mỏi, lo lắng, trầm cảm, có thể lú lẫn, trí nhớ giảm, dễ bị ức chế, tăng phản xạ thần kinh. Các triệu chứng tâm thần có thể xuất hiện rất đa dạng từ ức chế mức độ nhẹ đến loạn thần nặng.

2.4.4. Biểu hiện tiêu hóa

Chán ăn, buồn nôn, đau thượng vị, táo bón, có thể loét dạ dày-hành tá tràng với đặc điểm hay bị tái phát; viêm tụy bán cấp hoặc cấp tính.

2.4.5. Các biểu hiện khác

Ở một số bệnh nhân có tăng huyết áp có lẽ liên quan đến thận. Trên điện tim có QT ngắn lại.

Ngoài canxi hóa ở thận, có thể gặp canxi hóa thành động mạch lớp áo giữa, ở mô kẽ, rải rác đôi khi ở mắt, da gây ngứa.

Thể trạng chung thường là mệt mỏi, sút cân, có thể thiếu máu do xơ hóa tủy xương.

2.5. Xét nghiệm

– Canxi ion hoá tăng trên 2,75 mmol/l, nồng độ Ca++ có giá trị hơn canxi toàn phần.
– Nồng độ hormon cận giáp (PTH) tăng.
– Canxi niệu/24 giờ tăng.
– Chlorid máu tăng, tỷ lệ chlorid/phosphat > 33.

3. Hình ảnh học

Case 1: Bệnh nhân nữ 65 tuổi. Xét nghiệm tăng canxi huyết,  PTH 270 ng/l

Hình cắt dọc vùng cổ. Cấu trúc giảm âm, bờ rõ nằm ở phía sau cực dưới thùy giáp trái.

Chụp đồng vị phóng xạ với Tc99m MIBI (Tc99m MIBI scintigraphy). Adenoma tuyến cận giáp thường bắt giữ muộn chất phóng xạ, ngay cả sau khi chất phóng xạ đã thải hết ở tuyến giáp.

Kết luận: Adenoma tuyến cận giáp (Parathyroid adenoma)

Case 2: Bệnh nhân nữ 35 tuổi đau nhức xương, PTH – 291

Hình ảnh Xquang CSTL thẳng, cho thấy loãng xương

Hình ảnh Xquang CSTL nghiêng, cho thấy loãng xương

Các hình ảnh siêu âm cho thấy một khối có vỏ bao, bắt tín hiệu doppler mạnh ở sau tuyến giáp

Kết luận: Adenoma tuyến cận giáp

Case 3: Bệnh nhân nam 70 tuổi, có một khối được sờ thấy ở cổ phải. Trước đây đã được cắt thùy giáp trái do nhân lành tính.

Hình ảnh siêu âm cho thấy một cấu trúc giảm âm nhẹ, tách biệt và nằm sau thùy giáp phải

Hình ảnh CT axial cho thấy một cấu trúc tỷ trọng không đồng nhất ở phía sau thùy giáp phải, giới hạn rõ

Hình ảnh CT coronal cho thấy khối ngấm thuốc không đồng đều, không có thành phần nang hoặc vôi hóa

Hình ảnh đại thể

Hình ảnh đại thể cắt ngang

Kết luận: Adenoma tuyến cận giáp

Case 4: Bệnh nhân nữ 45 tuổi bị sỏi thận tái phát

X quang bụng cho thấy sỏi thận hai bên

X quang ngực cho thấy dấu hiệu bao phủ rốn phổi (hilum overlay sign), chứng tỏ có khối ở trung thất ở trên rốn phổi phải

Chụp đồng vị phóng xạ chứng tỏ adenoma tuyến cận giáp

Kết luận: Adenoma tuyến cận giáp

Case 5: Bệnh nhân nữ 40 tuổi, mệt mỏi và yếu cơ trong 6 tháng nay. Xét nghiệm máu cho thấy tăng calci huyết và nồng độ cao của PTH, làm tăng sự nghi ngờ của cường tuyến cận giáp.

https://www.youtube.com/watch?v=Wz3eVaB2FAo

Hình ảnh siêu âm cho thấy khối giảm âm phía sau thùy giáp trái

https://www.youtube.com/watch?v=K9DX-_g9R08

Hình ảnh siêu âm cho thấy khối bắt tín hiệu doppler mạnh

Các hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ

Kết luận: Adenoma tuyến cận giáp