Hoàng Văn Trung

Thuật ngữ (Terminology)

• CT tưới máu (Perfusion CT)
• CT không cản quang (unenhanced CT)
• CT mạch máu (CTA, CT angiography)
• Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (acute ischemic stroke)
• Lưu lượng máu não (CBF, cerebral blood flow)
• Thể tích máu não (CBV, cerebral blood volume)
• Thời gian vận chuyển trung bình (MTT, mean transit time)
• Thời gian đỉnh ngấm thuốc (TTP, time to peak enhancement)

Tóm tắt (Abstract)

Mục tiêu (Objective): CT tưới máu ngày càng được sử dụng như một công cụ chẩn đoán để đánh giá đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Nó có thể được thực hiện nhanh chóng và hỗ trợ phát hiện mô não có thể cứu được (salvageable tissue), tức là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) với vùng nhồi máu lõi không thể cứu được (unsalvageable core infarct). Mục đích của bài viết này là cung cấp một cái nhìn tổng quan về kỹ thuật hình ảnh (imaging technique), diễn giải cô đọng (interpretation pearl) và các cạm bẫy thường gặp (common pitfalls) trong CT tưới máu não.

Kết luận (Conclusion): CT tưới máu đã được chứng minh là một công cụ có giá trị trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp. Kiến thức được cung cấp trong những trường hợp này sẽ cho phép người đọc không chỉ tự tin xác định sự hiện diện của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính mà còn nhận ra những cạm bẫy và hạn chế phổ biến của CT tưới máu trong bối cảnh bệnh lý này.

CT tưới máu là một kỹ thuật dễ tiếp cận và nhanh chóng, có thể hỗ trợ phát hiện đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Hơn nữa, nó có thể giúp xác định những bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi từ việc tái tưới máu sớm (early reperfusion). Mặc dù có những ưu điểm này, việc giải thích CT tưới máu có thể phức tạp và không phải là không có cạm bẫy. Bài viết này sẽ xem xét các mô hình tưới máu bình thường và thiếu máu cục bộ (normal and ischemic perfusion patterns), tiếp theo là một loạt trường hợp minh họa về các cạm bẫy và hạn chế phổ biến của CT tưới máu trong trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính.

1. Ưu điểm và nhược điểm tiềm ẩn của CT tưới máu (Advantages and potential disadvantages of perfusion CT)

Ưu điểm của CT tưới máu bao gồm tính khả dụng rộng rãi (widespread availability), tốc độ thu nhận hình ảnh nhanh (speed of image acquisition), chi phí tương đối thấp hơn so với MRI (relative lower cost compared with MRI) và dễ dàng theo dõi bệnh nhân (ease of patient monitoring). CT không cản quang vẫn là phương pháp đánh giá hình ảnh chính cho bệnh nhân đột quỵ cấp tính.

CT không cản quang cho phép xác định các khu vực rộng lớn của mô bị nhồi máu rõ ràng và xuất huyết và đôi khi có thể tiết lộ huyết khối mạch phía gần. Ở hầu hết các trung tâm y tế hiện nay, CT không cản quang là xét nghiệm chẩn đoán chính được sử dụng để phân loại bệnh nhân và xác định những ai là đối tượng để làm tan huyết khối. Chụp CTA và CT tưới máu có thể được thực hiện ngay sau khi thực hiện CT không cản quang.

CTA và CT tưới máu cho phép xác định nhồi máu tốt hơn, huyết khối mạch máu (vessel thrombus) và hẹp mạch máu (vessel stenosis). CTA cho thấy giải phẫu mạch máu, và CT tưới máu cho thấy các quá trình sinh lý bao gồm thể tích máu não (CBV, cerebral blood volume) và lưu lượng máu não (CBF, cerebral blood flow); thông tin do CT tưới máu cung cấp có thể cho phép mở rộng cửa sổ thời gian tái tưới máu (widening of the reperfusion time window).

Chụp CT tưới máu đã được chứng minh là làm tăng khả năng chẩn đoán chắc chắn cho việc phát hiện đột quỵ bởi các chuyên gia và độc giả không chuyên. Trong số những độc giả không phải là chuyên gia, việc xem xét bản đồ CT tưới máu (perfusion CT maps) giúp tăng chẩn đoán đột quỵ chính xác gấp bốn lần so với việc chỉ nghiên cứu hình ảnh CT không cản quang. CT tưới máu cũng có thể giúp xác định các đột quỵ cấp tính quá lớn – tức là các trường hợp sử dụng liệu pháp tiêu huyết khối (administration of thrombolytic therapy) có nguy cơ cao chuyển dạng thành xuất huyết không thể chấp nhận được (unacceptably high risk of hemorrhagic conversion).

CT tưới máu có một số nhược điểm quan trọng (several important drawbacks) so với CT không cản quang thông thường cần được giải quyết: liều bức xạ thêm vào (additional radiation dose); tiêm thuốc tương phản tĩnh mạch (IV contrast administration); chi phí bổ sung (additional cost); và tổng thời gian dài hơn cần thiết để thu nhận, xử lý và giải thích hình ảnh (longer total time required for image acquisition, processing, and interpretation).

Mặc dù CTA và CT tưới máu yêu cầu một liều bức xạ thêm so với CT không cản quang, nhưng các máy quét mới nhất với các quy trình được tối ưu hóa (optimized protocols) có thể thu hình ảnh toàn bộ sọ não mà không tăng đáng kể liều bức xạ. Tuy nhiên, các quy trình không được tối ưu (suboptimal protocols) đã dẫn đến mức độ phơi nhiễm bức xạ đáng báo động – gấp tám lần liều bức xạ dự kiến. Một số trường hợp phơi nhiễm phóng xạ quá mức liên quan đến CT tưới máu gần đây đã được phát hiện, khiến Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (U.S. Food and Drug Administration) phải điều tra.

Các rủi ro của việc sử dụng thuốc cản quang có i-ốt (iodinated contrast) đã được biết rõ và nhìn chung được cho là nằm trong mức nguy cơ có thể chấp nhận được trong quá trình điều trị của bệnh nhân đột quỵ cấp tính liên quan đến rủi ro, lợi ích và các lựa chọn thay thế. Thời gian bổ sung cần thiết để thực hiện CTA và CT tưới máu là chỉ vài phút, một khoảng thời gian có thể chấp nhận được trong tình trạng đột quỵ cấp tính.

Tuy nhiên, thời gian hậu xử lý (postprocessing time) và thời gian diễn giải (interpretation time) thay đổi nhiều hơn, tương tự như thời gian chụp MRI. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, quá trình hậu xử lý và diễn giải có thể được thực hiện trong thời gian ngắn nhất là vài phút – tức là trong khoảng thời gian cần thiết để bệnh nhân được chuyển từ máy CT đến một đơn vị chăm sóc lâm sàng thích hợp (appropriate clinical care unit). Tỷ lệ chi phí-lợi ích (cost-benefit ratio) của CT tưới máu cần được đánh giá thêm cả từ góc độ cơ sở y tế (from the medical institution perspective) và từ góc độ sức khỏe cộng đồng (from the public health perspective).

2. Tưới máu bình thường (Normal Perfusion)

Có một số thông số (parameters) CT tưới máu thường được thảo luận: thể tích máu não (CBV), lưu lượng máu não (CBF), thời gian vận chuyển trung bình (MTT), và thời gian đỉnh ngấm thuốc (TTP).

Thể tích máu não (CBV) là một phép đo tổng thể tích máu (total volume of blood) trong một voxel hình ảnh (within an imaging voxel) bao gồm máu trong các mô và mạch máu (blood in the tissues and blood vessels). Thể tích máu não (CBV) được đo bằng đơn vị mililit máu trên 100 g não (milliliters of blood per 100 g of brain).

Lưu lượng máu não (CBF) là tổng thể tích máu di chuyển qua một voxel (total volume of blood moving through a voxel) trong một đơn vị thời gian nhất định (in a given unit of time) và thường được đo bằng đơn vị mililít máu trên 100 g mô não mỗi phút (units of milliliters of blood per 100 g of brain tissue per minute). Sau khi tiêm một lượng lớn chất cản quang (bolus of contrast material), cần có thời gian để từng phân tử chất cản quang lưu thông (each individual molecule of contrast material to circulate).

Thời gian vận chuyển trung bình (MTT) là thời gian vận chuyển trung bình (average transit time) của tất cả các phân tử chất tương phản sau khi tiêm bolus qua một thể tích não nhất định được đo bằng giây (seconds). Thời gian vận chuyển trung bình (MTT) có thể được tính gần đúng theo nguyên tắc khối lượng trung tâm (central volume principle):

Thời gian vận chuyển trung bình (MTT) = Lưu lượng máu não (CBF) / Lưu lượng máu não (CBF)

Thời gian đỉnh ngấm thuốc (TTP) được định nghĩa là thời gian từ khi bắt đầu tiêm thuốc cản quang cho đến khi ngấm thuốc tối đa, được tính bằng giây. Các thông số này thường được lấy từ dữ liệu nguồn CT tưới máu (perfusion CT source data) bằng cách sử dụng mô hình phân tích thuật toán tăng cường tín hiệu từ dữ liệu được ghi lại (deconvolution analysis).

Các vùng quan tâm của động mạch và tĩnh mạch (ROIs, arterial and venous regions of interest) và các giá trị ngưỡng trước và sau tiêm (pre- and postenhancement cutoff values) được chọn từ nguồn hình ảnh CT tưới máu để tạo ra các đường cong đậm độ theo thời gian (time-attenuation curves) đại diện cho dòng vào động mạch và dòng ra tĩnh mạch (representative arterial input and venous outflow). Sau đó, các đường cong đậm độ theo thời gian này (these time-attenuation curves) được sử dụng để tính toán các thông số CT tưới máu.

Đoạn A2 của động mạch não trước (the A2 segment of the anterior cerebral artery) thường được sử dụng để lấy ROI động mạch vào chức năng (AIF, arterial input function) vì nó di chuyển vuông góc với mặt phẳng axial. Phân đoạn này (this segment) xuất hiện trên một số lát cắt axial và thường dễ dàng xác định vị trí cho kỹ thuật viên hoặc bác sĩ CĐHA (technologist or radiologist). Tương tự, xoang tĩnh mạch dọc trên (superior sagittal sinus) có thể được sử dụng để ROI tĩnh mạch ra chức năng (VOF, venous output function).

Việc diễn giải bản đồ CT tưới máu thường được thực hiện thông qua phương pháp kiểm tra bằng mắt thường, một phương pháp hiệu quả để xác định các vùng lõi nhồi máu và tranh tối tranh sáng (core infarct and penumbra). Phương pháp này có ưu điểm là nhanh chóng và đơn giản; tuy nhiên, các phương pháp định tính (qualitative methods) phụ thuộc nhiều vào người giải thích.

Một số trung tâm chủ trương tính toán các thông số tưới máu định lượng (quantitative perfusion parameters). Các thông số này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc hiển thị lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng và dự đoán kết quả điều trị (predicting therapeutic outcome); tuy nhiên, các giao thức và hướng dẫn (protocols and guidelines) về các ngưỡng định lượng khác nhau (quantitative thresholds) và các ngưỡng được xác định rõ ràng để hướng dẫn điều trị vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa (standardized).

Trong các trường hợp tưới máu bình thường (Hình 1), có sự tưới máu đối xứng hai bên của tất cả các thông số CT tưới máu. CBF và CBV là cao hơn ở chất xám so với chất trắng thứ cấp (CBF and CBV are higher in gray matter than in white matter secondary) do sự khác biệt sinh lý bình thường giữa các mô này (normal physiologic differences between these tissues).

Hình 1. Người đàn ông 53 tuổi khỏe mạnh. CT không cản quang (A) và bản đồ CT tưới máu cho thấy lưu lượng máu não (B), thể tích máu não (C), và thời gian vận chuyển trung bình (D) cho thấy tưới máu não đối xứng bình thường. Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn.

3. Nhồi máu cấp (Acute Infarction)

Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính được thực hiện trên CT tưới máu bằng cách xác định các khu vực giảm CBF và CBV, tăng MTT và TTP. Các bất thường về tưới máu phù hợp (matched) trên bản đồ CBV và MTT tương ứng với các vùng mô não không thể cứu được và chết tế bào thần kinh (areas of nonsalvageable brain tissue and neuronal death), còn được gọi là ‘lõi nhồi máu, core infarct’ (Hình 2 và 3).

Các khu vực tưới máu bất thường không khớp (mismatched) – cụ thể là các khu vực MTT kéo dài (prolonged MTT) và CBF giảm (diminished CBF) nơi CBV được bảo tồn tương đối (relatively preserved) – tương ứng với các khu vực mô não có thể cứu được (salvageable tissue). Trong một khu vực như vậy, còn được gọi là ‘vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng, ischemic penumbra’, giảm CBV có thể chỉ ở mức độ nhẹ.

Do cơ chế mạch máu não bù trừ (compensatory cerebrovascular mechanisms), nhiều bệnh nhân có thể bảo tồn CBV trong khu vực có nguy cơ bị thiếu máu cục bộ ngay sau lần tổn thương ban đầu (initial insult). Những bệnh nhân có vùng CBV-MTT không phù hợp (mismatch) rộng lớn hoặc liên quan đến các vùng não có chức năng quan trọng (eloquent areas of brain) có thể là những ứng cử viên tốt cho liệu pháp tái tưới máu. CBF cũng có thể giảm ở một mức độ thấp hơn trong vùng tranh tối tranh sáng.

Hình 2. Bệnh nhân nữ 88 tuổi có biểu hiện cấp tính ban đầu với méo mặt bên phải và mất ngôn ngữ. CT không cản quang (A) không nhận ra vùng bất thường trên tưới máu gợi ý nhồi máu cấp. Bản đồ CT tưới máu hiển thị lưu lượng máu não CBF (B), thể tích máu não CBV (C) và thời gian vận chuyển trung bình MTT (D), cho thấy vùng thâm hụt lớn phù hợp (large area of matched deficit) trên bản đồ CBV và MTT (mũi tên) chỉ ra lõi nhồi máu lõi thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa trái. Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn.

Hình 3. Bệnh nhân nam 51 tuổi có biểu hiện xệ mặt bên phải và mất ngôn ngữ cấp tính. (A) CT không cản quang cho thấy không có bằng chứng về nhồi máu. (B) Bản đồ CT tưới của lưu lượng máu não CBF cho thấy khu vực giảm tưới máu trong vùng cấp máu của động mạch não giữa trái (MCA) (các mũi tên). Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn. (C) Bản đồ CT tưới máu của thể tích máu não CBV cho thấy sự duy trì tương đối đối xứng của thể tích máu. Toàn bộ vùng cấp máu động mạch não giữa bên trái đại diện cho khu vực thiếu máu tranh tối tranh sáng. (D) Bản đồ CT tưới máu của thời gian vận chuyển trung bình MTT cho thấy sự kéo dài ở vùng não tương tự trong hình B (mũi tên).

4. Đánh giá dự trữ mạch máu não (Assessment of cerebrovascular reserve)

Bệnh tắc hẹp mạch máu não (cerebrovascular stenoocclusive disease) thường liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch nội sọ (intracranial atherosclerotic disease) và có thể làm giảm áp lực tưới máu động mạch xa (diminished distal arterial perfusion pressure). Tuy nhiên, có những cơ chế bù trừ bao gồm giãn mạch tự điều hòa (autoregulatory vasodilatation) và hình thành tuần hoàn bàng hệ (autoregulatory vasodilatation).

Trong lúc sang chấn tổn thương (during stress), các khu vực bị ảnh hưởng bởi bệnh hẹp tắc mạch máu não có nguy cơ bị thiếu máu cục bộ vì dự trữ mạch máu não bị giới hạn dưới dạng mạch bàng hệ (collateral vessels) và phản ứng tự điều hòa (autoregulatory response). Acetazolamide là một chất ức chế anhydrase carbonic, gây giãn mạch ngắn hạn (short-term vasodilatation) của các tiểu động mạch não (cerebral arterioles) và khi được sử dụng kết hợp với CT tưới máu giúp ước tính dự trữ mạch máu não.

So sánh bản đồ CT tưới máu cơ bản với bản đồ thu được sau khi dùng acetazolamide cho thấy giảm CBF và kéo dài MTT (Hình 4) ở những vùng suy giảm huyết động (areas of hemodynamic impairment). Những thay đổi này xảy ra do các mạch máu vốn đã giãn ra tối đa do phản xạ giãn mạch tự điều hòa không có phản ứng tương tự với acetazolamide. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng các khu vực thay đổi nổi bật của MTT sau khi dùng acetazolamide nên được coi là các cấp máu có nguy cơ (atrisk territories).

Hình 4. Bệnh nhân nữ 54 tuổi có tiền sử chóng mặt (dizziness) và yếu bên phải (right-sided weakness) trong 1 tháng gần đây. (A) CT không cản quang cho thấy không có bằng chứng về thiếu máu cục bộ cấp tính. (B) Hình ảnh CT mặt phẳng axial tái tạo cường độ tối đa (MIP) cho thấy hẹp nặng (mũi tên) đoạn M1 của động mạch não giữa trái (MCA). Lưu ý các mạch máu bàng hệ nổi bật liền kề. Bản đồ CT tưới máu cho thấy lưu lượng máu não CBF trước (C) và sau (D) dùng acetazolamide, thể tích máu não CBV trước (E) và sau (F) dùng acetazolamide, và thời gian vận chuyển trung bình MTT trước (G) và sau khi (H) dùng acetazolamide. Kỹ thuật và tỷ lệ hình ảnh giống hệt nhau trước và sau khi dùng acetazolamide. CBF tăng tối thiểu và CBV tăng vừa phải sau khi dùng acetazolamide. Tuy nhiên, có sự gia tăng tưới máu không đối xứng giữa vùng có hẹp (trái) và vùng không hẹp (phải). Sự không đối xứng này được thể hiện rõ nhất qua sự kéo dài MTT sau khi dùng acetazolamide ở các vùng cấp máu của động mạch não giữa bên trái so với chụp CT tưới máu cơ bản. Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn.

5. Cạm bẫy trong CT tưới máu (Pitfalls in Perfusion CT)

5.1. Chức năng dòng chảy vào động mạch và dòng chảy ra tĩnh mạch (Arterial input and venous outflow function)

Khả năng thu được AIFs và VOFs thích hợp là rất quan trọng để có được bản đồ tưới máu hợp lệ. ROI của động mạch và tĩnh mạch và các giá trị ngưỡng trước và sau tiêm thuốc cản quang được chọn từ các nguồn hình ảnh CT tưới máu để tạo ra các đường cong đậm độ theo thời gian (time-attenuation curves) đại diện cho AIF và VOF.

Sau đó, các đường cong đậm độ theo thời gian này được sử dụng để tính toán các thông số CT tưới máu. Đoạn A2 của động mạch não trước thường được sử dụng để lấy ROI AIF vì nó di chuyển vuông góc với mặt phẳng axial và dễ định vị trên nhiều hình ảnh. Tương tự, xoang dọc trên thường được sử dụng để lấy ROI VOF (Hình 5).

Các vấn đề kỹ thuật có thể phát sinh trong các trường hợp hẹp và tắc (stenosis and occlusion) các mạch máu trong sọ và ngoài sọ (intracranial and extracranial) dẫn đến giảm lưu lượng máu nội sọ (decreased intracranial blood flow). Giảm lưu lượng máu có thể làm giảm tính chính xác của bản đồ CT tưới máu (Hình 6). Việc đặt ROI không đúng cách có thể ảnh hưởng đến cả đánh giá trực quan và định lượng đối với các chỉ số CT tưới máu. Ví dụ, vị trí không tốt của ROI AIF hoặc ROI VOF có thể dẫn đến sự xuất hiện của giảm tưới máu toàn bộ (global hypoperfusion) (Hình 5).

Hình 5. Bệnh nhân nam 68 tuổi bị liệt nửa người bên phải. (A) Bản đồ thể tích máu não CBV cho thấy những phát hiện bắt chước sự xuất hiện của giảm tưới máu toàn bộ (global hypoperfusion) do lựa chọn ROI tĩnh mạch không phù hợp. Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn. (B) Ví dụ về vị trí thích hợp của ROI chức năng động mạch vào và tĩnh mạch ra: tương ứng ở động mạch não trước (ACA) và xoang dọc trên. (C) Bản đồ CBV tương ứng hình B cho thấy tưới máu bình thường.

Hình 6. Bệnh nhân nữ 55 tuổi bị liệt nhẹ nửa người bên trái. CT không cản quang là bình thường (không hiển thị). (A) Nguồn hình ảnh CT tưới máu cho thấy độ mờ tương phản kém ở động mạch não trước bên phải (ACA). Đoạn A2 của động mạch não trước thường được sử dụng để đặt vùng chức năng động mạch vào quan tâm (ROI). Trong trường hợp này, ROI này là không đầy đủ, dẫn đến bản đồ CT tưới máu chức năng không chẩn đoán được. (B) Bản đồ thời gian vận chuyển trung bình được hiển thị như ví dụ.

5.2. Lựa chọn lát cắt (Slice selection)

Hầu hết các trường hợp thiếu máu não có triệu chứng (symptomatic cerebral ischemic) liên quan đến vùng cấp máu của động mạch não giữa (MCA); do đó, nhiều phác đồ CT tưới máu hiện nay chọn lọc các lát cắt qua mức độ của hạch nền (basal ganglia). Điều này dẫn đến loại trừ một khối lượng lớn nhu mô não bao gồm vùng hố sau và thân não (posterior fossa and brainstem). Các vùng nhồi máu (infarcts) ở vùng cao của bán cầu cũng có thể bị loại khỏi khối thể tích hình ảnh (Hình 7).

Tiền sử lâm sàng chính xác (accurate clinical history) là rất quan trọng để lựa chọn protocol chụp và lựa chọn lát cắt. Gần đây, hình ảnh toàn bộ não (whole-brain imaging) chụp bằng máy MDCT-256 đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc giải quyết cạm bẫy này mà không làm tăng đáng kể liều bức xạ.

Hình 7. Bệnh nhân nam 65 tuổi bị yếu bên phải và mất ngôn ngữ. (A) CT không cản quang cho thấy không có bằng chứng đột quỵ cấp tính. (B) CT tưới máu được thực hiện lúc nhập viện cho thấy sự tưới máu đối xứng và xuất hiện bình thường trên bản đồ lưu lượng máu não CBF (B), thể tích máu não CBV (C), và thời gian vận chuyển trung bình MTT (D). Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn. (E) Hình ảnh khuếch tán DWI được chụp sau CT tưới máu 12 giờ sau, cho thấy vài vùng nhồi máu quanh não thất bên bên trái bên ngoài khối thể tích hình ảnh trong CT tưới máu.

5.3. Bệnh mạch máu nhỏ và nhồi máu nhỏ (Microvascular disease and small infarcts)

Các thay đổi chất trắng (white matter changes) thường gặp trên CT ở bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh tắc mạch máu não (cerebrovascular occlusive disease). Những thay đổi này được cho là có liên quan đến thiếu máu cục bộ vi mạch (microvascular ischemia) và có thể được phân biệt với nhồi máu cấp (acute infarctions) vì chúng không liên quan đến chất xám hoặc theo các vùng phân bố mạch máu.

Giảm CBF đối với nhu mô não bị ảnh hưởng bởi bệnh chất trắng đã được chứng minh bằng cách sử dụng nhiều phương thức bao gồm PET, MRI, và gần đây là CT tưới máu (Hình 8). Cần phải chú ý cẩn thận đến các phát hiện CT không cản quang vì những thay đổi chất trắng mãn tính có thể bị nhầm với nhồi máu cấp tính nếu chúng nặng và không đối xứng.

Nhồi máu nhỏ là một cạm bẫy tiềm ẩn khác trong việc giải thích CT tưới máu. Các ổ nhồi máu nhỏ xảy ra ở vùng chất xám sâu và các rãnh chất trắng trung tâm (deep gray matter and central white matter tracks) có thể có triệu chứng, dẫn đến suy giảm thần kinh đáng kể (substantial neurologic deficits). Một hạn chế của CT tưới máu là bản đồ được tính toán có độ phân giải tương đối thấp và các ổ nhồi máu nhỏ này có thể bị bỏ sót (Hình 9).

Hình 8. Bệnh nhân nam 83 tuổi với tình trạng tâm thần thay đổi. (A) CT không cản quang cho thấy những thay đổi thiếu máu cục bộ vi mạch quanh não thất trái (mũi tên). Những thay đổi thiếu máu cục bộ vi mạch quanh não thất trái (Left periatrial microvascular ischemic changes) biểu hiện ở hình A tương ứng với bất thường tưới máu (các mũi tên, B và C) trên bản đồ lưu lượng máu não CBF (B) và thể tích máu não CBV (C) và ở mức độ thấp hơn trên bản đồ thời gian vận chuyển trung bình MTT (D). Bệnh nhân này cũng bị hẹp động mạch cảnh trong bên phải dẫn đến MTT kéo dài. Tất cả các bản đồ màu đều được mã hóa cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn.

Hình 9. Bệnh nhân nữ 58 tuổi với yếu bên trái. (A) CT không cản quang cho thấy bình thường. Các bản đồ cho thấy sự mờ nhạt và sự giảm không đối xứng lưu lượng máu não CBF (B) và thể tích máu não CBV (C) và kéo dài thời gian vận chuyển trung bình MTT (D) ở chi sau bao trong bên phải. Những phát hiện này không được xác định một cách khách quan. Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn. (E) Hình ảnh khuếch tán DWI được chụp cùng ngày với CT tưới máu, xác nhận ổ nhồi máu nhỏ ở chi sau bao trong phải.

5.4. Hẹp mạch máu động mạch (Arterial Vascular Stenosis)

Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ (extracranial carotid stenosis), hẹp động mạch cảnh trong sọ (intracranial carotid stenosis) hoặc hẹp bất kỳ động mạch não gần nào (stenosis of any of the proximal cerebral arteries) có thể dẫn đến giảm tưới máu ở bán cầu đại não do các mạch này cung cấp. Do đó, sự không đối xứng tưới máu hiện diện trên bản đồ CT tưới máu có thể khó phân biệt với thiếu máu cục bộ cấp tính.

Hầu hết các phát hiện CT tưới máu dai dẳng và tái phát tạo trong bối cảnh hẹp động mạch cảnh ngoài sọ là kéo dài MTT (Hình 10). Các vùng sau hẹp (post-stenotic regions) cũng có thể được đánh giá quá cao ở vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng trong trường hợp thiếu máu cục bộ cấp tính. Bản đồ CBF và CBV tương ứng cho thấy những thay đổi khác nhau. Cạm bẫy này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện CTA đồng thời để đánh giá các vùng hẹp mạch máu.

Hình 10. Bệnh nhân nam 83 tuổi với thay đổi trạng thái tâm thần (cùng bệnh nhân như hình 8). CT không cản quang (không hiển thị) là bình thường. (A) Giảm lưu lượng máu não CBF ở động mạch não giữa và động mạch não trước phải (các mũi tên). Tất cả các bản đồ màu được mã hóa màu đỏ cho các giá trị cao hơn và màu xanh lam cho các giá trị thấp hơn. (B) Lượng máu não CBV xuất hiện tương đối bình thường. (C) Thời gian vận chuyển trung bình MTT kéo dài ở vùng cấp máu động mạch não giữa và động mạch não trước phải (các mũi tên). (D) CTA cho thấy đoạn dài của hẹp nặng động mạch cảnh trong bên phải (mũi tên).

5.5. Co giật bắt chước đột quỵ (Seizure mimicking stroke)

Trong trường hợp co giật, bản đồ CT tưới máu có thể cho thấy tăng tưới máu ở vùng thuộc đột quỵ (ictal regions) gợi ý thiếu máu cục bộ ở bán cầu đối bên (Hình 11). Về mặt lâm sàng, phát hiện này có thể dẫn đến một tình trạng khó chẩn đoán vì cả tình trạng liệt sau đột quỵ (postictal paralysis) và trạng thái động kinh (status epilepticus) đều có thể giống đột quỵ cấp tính.

Co giật cũng có thể là biểu hiện ban đầu của một cơn đột quỵ cấp tính (acute stroke), làm phức tạp thêm việc giải thích CT tưới máu. Mặc dù CT tưới máu trong trường hợp co giật chưa được nghiên cứu chi tiết,  co giật hoạt động (seizure activity) nên được coi là một cạm bẫy tiềm ẩn trong CT tưới máu.

Hình 11. Bệnh nhân nam 55 tuổi biểu hiện thay đổi tình trạng tâm thần nghiêm trọng, mặt phải sụp xuống và liệt tay bên phải. Những triệu chứng này có trước khi chứng xảy ra cơn co cứng co giật toàn thể (generalized tonicclonic seizure). CT không cản quang ban đầu là bình thường (không hiển thị). (A) Hình ảnh DWI cho thấy những phát hiện bình thường. (B) Bản đồ thể tích máu não CBV cho thấy giảm tưới máu ở bán cầu não trái, bắt chước lõi nhồi máu. Các nghiên cứu EEG và PET được thực hiện sau đó cho thấy trung tâm co giật ở bán cầu phải, củng cố rằng tăng tưới máu sau nhồi máu (postictal hyperperfusion) có liên quan đến co giật hơn là giảm tưới máu tương đối (relative hypoperfusion) liên quan đến nhồi máu bán cầu trái. Tình trạng của bệnh nhân được cải thiện và các triệu chứng của anh ta cuối cùng đã hết.

5.6. Co thắt mạch (Vasospasm)

Co thắt mạch là một tình trạng khác trong đó các phát hiện CT tưới máu có thể bắt chước các khu vực của vùng tranh tối tranh sáng trong đột quỵ cấp tính. Co thắt mạch nặng có tương quan với kéo dài thoáng qua của MTT và giảm CBF. Kéo dài MTT trong bối cảnh xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage) có liên quan đến co thắt mạch và tử vong sớm ở các nghiên cứu trên mô hình động vật (animal models).

Ngoài ra, CT tưới máu đã được sử dụng ở người để đánh giá hiệu quả điều trị của cả thuốc giãn mạch nội động mạch và đặt stent nội mạch, với cải thiện CBF và MTT sau khi điều trị. Những bất thường về tưới máu trong bối cảnh co thắt mạch nên được coi là những vùng có nguy cơ tương tự như những gì đã thấy ở vùng tranh tối tranh sáng ở thiếu máu cục bộ.

6. Tóm lược (Summary)

CT tưới máu ngày càng được sử dụng rộng rãi trong bối cảnh thiếu máu não cấp tính vì nó có thể được thực hiện nhanh chóng và dễ tiếp cận. Những cạm bẫy thường gặp bao gồm nhồi máu mãn tính, hẹp mạch máu, thay đổi chất trắng mãn tính, co giật và co thắt mạch – tất cả đều có thể bị nhầm với thiếu máu cục bộ cấp tính. Hẹp mạch máu có thể bắt chước và đánh giá quá cao các khu vực thiếu máu tranh tối tranh sáng; do đó, CT tưới máu phải luôn được thực hiện và diễn giải cùng với CTA. Cũng phải cẩn thận để tránh các cạm bẫy kỹ thuật trong việc lựa chọn lát cắt và lựa chọn ROI sau xử lý. Có thể tránh được những cạm bẫy trong CT tưới máu khi người diễn giải quen với nơi làm việc của họ và hiểu biết về các nguyên nhân của kỹ thuật và sinh lý tiềm ẩn.