1. Trường hợp minh họa 

Một nam thanh niên 24 tuổi có tiền sử bị sưng tấy nhiều chỗ trên gân Achilles bên phải khoảng 6 tháng. Điều này có liên quan đến cơn đau ngày càng trầm trọng hơn trong các hoạt động hàng ngày của anh ấy. Không có tiền sử chấn thương, vận động quá mức, hay bất kỳ bệnh hệ thống nào; tuy nhiên, trong thời thơ ấu, anh đã được điều trị bệnh bàn chân khoèo hai bên (bilateral clubfeet) và trải qua phẫu thuật kéo dài gân Achilles khi mới 3 tuổi. Chi tiết hồ sơ tiền sử phẫu thuật không có sẵn. Khi kiểm tra, nhiều cục xương (bony lumps) được tìm thấy trong phần thân của gân Achilles bên phải. Khối xa nhất rất nhạy cảm và mỏng. Gấp cổ chân thấy cảm giác khó chịu; tuy nhiên, các khớp mắt cá chân có tầm chuyển động bình thường. Mạch máu và thần kinh ở bàn chân và cẳng chân vẫn bình thường. Kiểm tra mắt cá chân trái bình thường. Chụp X quang thường quy cho thấy bảy nốt cốt hóa lắng đọng rời rạc trong phần chính của gân Achilles (Hình 1). Kết quả siêu âm cho thấy cốt hóa đã kéo dài toàn bộ phần chính của gân và chỉ còn lại rất ít phần gân bình thường (Hình 2). Có sự gia tăng mạch máu được thấy trên siêu âm Doppler màu. Chụp CT đã xác nhận bảy khu vực cốt hóa thực sự hình tròn với các bè xương có tổ chức bên trong, trải dài toàn bộ chiều dài của gân Achilles (Hình 3).

Hình 1. X quang cho thấy các nốt cốt hóa rời rạc trong gân gót.

Hình 2. Siêu âm cho thấy cốt hóa trong gân.

Hình 3. Chụp CT xác nhận cốt  hóa lắng đọng rải rác.

Chúng chiếm phần ngoài của gân, liên quan tới 50% gân ở bất kỳ mức độ nào. Quá trình quét này cũng xác nhận sự hợp nhất giữa xương gót và xương hộp, một khối phát triển giữa xương gót và xương ghe và đầu biến dạng của xương sên. Mức canxi máu là bình thường. Phẫu thuật cắt bỏ (surgical excision) được thực hiện dưới gây mê toàn thân ở tư thế nằm nghiêng bằng băng garô hơi (pneumatic tourniquet). Vết rạch ngắn (short incision) được thực hiện trên các khối lớn nhất. Gân được tách ra và các chất cốt hóa được loại bỏ. Việc sửa chữa theo chiều dọc của gân Achilles (longitudinal repair of the Achilles tendon) đã được thực hiện bằng chỉ khâu phủ polyglactin (Vicryl1 910, Ethicon, J&J) và nylon (Ethilon1, Ethicon, J&J) được sử dụng cho da. Sau phẫu thuật, X quang trước khi xuất viện được thực hiện và xác nhận đã cắt bỏ hoàn toàn tất cả các khối vôi hóa (Hình 4). Cổ chân được cử động mà không hạn chế khả năng chịu lực. Bệnh nhân được theo dõi 12 tuần sau phẫu thuật. Anh ấy đã hồi phục mà không có bất kỳ biến chứng nào và đã giải quyết được hoàn toàn các triệu chứng của mình. Kiểm tra mô học sau đó cho thấy các đặc điểm gợi ý đến sự cốt hóa dị sản (metaplastic ossification) mà không có bất kỳ bằng chứng nào về bệnh lý viêm hoặc vôi hóa loạn dưỡng (Hình 5).

Hình 4. X quang sau phẫu thuật xác nhận đã lấy bỏ hoàn toàn tổn thương cốt hóa.

Hình 5. Hình ảnh nhuộm H&E (10 x). Mô liên kết sợi vô mạch (Avascular fibroconnective tissue) chứa một vùng nốt giới hạn rõ bao gồm xương xốp trưởng thành (containing a well-circumscribed nodular area composed of mature cancellous bone), cho thấy các bè xương (bony trabeculae), được ngăn cách bởi các khoảng mạch máu (separated by vascular spaces), chứa chất béo (which contain fat). Không có tình trạng viêm hoặc vôi hóa loạn dưỡng (no inflammation or dystrophic calcification). Những đặc điểm này gợi ý sự cốt hóa dị sản (metaplastic ossification).

2. Thảo luận

Sự cốt hóa của gân Achilles (ossification of the Achilles tendon) là một tình trạng lâm sàng bất thường. Kể từ khi được mô tả vào năm 1908, đã có những báo cáo lẻ tẻ về tình trạng này trong y văn. Nó được mô tả bởi sự hiện diện của một khối cốt hóa (ossified mass) trong thân gân hoặc ở vị trí bám vào xương gót. Tỷ lệ thực sự của chứng cốt hóa gân Achilles (true incidence of Achilles tendon) vẫn chưa được biết nhưng nó phổ biến ở nam giới gấp đôi so với nữ giới, và không có khuynh hướng tuổi tác. Cơ chế phát triển cốt hóa gân Achilles vẫn còn gây tranh cãi.

Nguyên nhân của sự cốt hóa vẫn chưa được biết, tuy nhiên, việc xem xét y văn cho thấy nguyên nhân của nó là do nhiều yếu tố. Các nguyên nhân chính là chấn thương, phẫu thuật, và các thay đổi thoái hóa trước đó; cùng với các nguyên nhân nhỏ khác như bệnh hệ thống (systemic diseases), tình trạng trao đổi chất (metabolic conditions), và nhiễm trùng (infections). Tamam và cộng sự đưa ra giả thuyết rằng sự giảm quá mức oxy của mô liên tục gây ra sự biến đổi của gân thành các vùng sụn xơ (regions of fibrocartilage) trong đó các tế bào sụn làm trung gian cho sự lắng đọng canxi ở nhiều ổ (deposition of calcium at multiple foci), phát triển thành một khối xương (developing as a bony mass). Nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài khác cũng đã được mô tả, bao gồm thoái hóa liên quan đến tuổi tác (agerelated degeneration), viêm bao gân (peritendinitis), mệt mỏi (fatigue), bệnh lý khớp huyết thanh âm tính (seronegative arthropathies), suy thận (renal failure), bệnh gút (gout), bệnh Wilson (Wilson’s disease), các vấn đề liên quan đến nghề nghiệp và giày dép (occupational and footwear-related problems), dị tật bẩm sinh (congenital deformities), tiểu đường (diabetes) và liệu pháp retinoid (retinoid therapy). Sasaki và cộng sự báo cáo rằng cốt hóa hoặc vôi hóa (ossification or calcification) có thể là hậu quả của sự thay đổi thoái hóa trong collagen; tuy nhiên, Richards và cộng sự báo cáo rằng không có bằng chứng về những thay đổi viêm hoặc thoái hóa ở gân Achilles bị cốt hóa trong khi tìm kiếm đánh giá y văn.

Sự cốt hóa thực sự của gân Achilles (True ossification of the Achilles tendon) với xương đặc (lamellar bone) và xương xốp (trabecular bone) có tổ chức là rất hiếm và cần được phân biệt với tình trạng vôi hóa xảy ra thường xuyên hơn. Có ba kiểu cốt hóa khác nhau được mô tả trong gân Achilles dựa trên vị trí của chúng. Trong các dạng thông thường, phim chụp X quang thường cho thấy sự cốt hóa ở điểm bám của gân Achilles hoặc gai xương (gai xương  hình móc câu) ở phần trên của xương gót. Ngược lại với tình trạng vôi hóa (calcification), có sự cốt hóa (ossification) trong phần thân của gân gót là không phổ biến.

Mười hai trường hợp cốt hóa khác ở gân Achilles đã được báo cáo trong tài liệu trong 15 năm qua, trong đó, hai trường hợp có tiền sử phẫu thuật bàn chân khoèo khi còn nhỏ. Ngoài ra, có rất ít trường hợp khác được ghi lại trong y văn từ 20 đến 50 năm trước. Phẫu thuật cắt bỏ đã được mô tả là một phương pháp điều trị thỏa đáng, đặc biệt là sau khi điều trị không phẫu thuật thất bại. Tất cả các báo cáo trước đây đều mô tả một khối cốt hóa lớn duy nhất bên trong gân Achilles (a single large ossified mass within the Achilles tendon). Kiểu cốt hóa rời rạc đa ổ rất hiếm gặp và ít được mô tả trong tài liệu. Đau là triệu chứng chính, tiến triển dần dần.

3. Tài liệu tham khảo

Majeed H, Deall C, Mann A, McBride DJ. Multiple intratendinous ossified deposits of the Achilles tendon: Case report of an unusual pattern of ossification. Foot Ankle Surg. 2015 Jun;21(2):e33-5. doi: 10.1016/j.fas.2014.12.001. Epub 2015 Jan 19. PMID: 25937419.