Hoàng Văn Trung
1. Hành chính
Bệnh nhân nữ 70 tuổi, vào viện cấp cứu vì đau bụng không giải thích được. Không có tiền sử xơ gan hoặc viêm gan siêu vi. Xét nghiệm chức năng gan trong giới hạn bình thường. Được chụp CT bụng để chẩn đoán.
2. Hình ảnh CT
Hình CT axial thì động mạch
Hình CT coronal thì động mạch
Hình CT axial thì tĩnh mạch cửa
Hình CT coronal thì tĩnh mạch cửa
3. Thảo luận
Mô tả và phân tích tổn thương?
Hiện diện một khối tròn, kích thước #5cm, giới hạn rõ xuất phát từ gan HPT V, lồi ra ngoài. Nó biểu hiện tăng ngấm thuốc nhẹ thì động mạch và thải nhẹ ở thì tĩnh mạch cửa. Sự ngấm thuốc của nó là hơi không đồng nhất. Không có bằng chứng về sẹo trung tâm. Khối này đè ép đại tràng, túi mật và thành bụng nhưng không có bằng chứng về sự xâm lấn. Không có tổn thương nào khác trong gan. Gan biểu hiện bình thường, không có bằng chứng của xơ gan hoặc tăng áp tĩnh mạch cửa. Không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
Bao lâu sau khi tiêm thuốc tương phản thì xuất hiện thì động mạch sớm? Thì động mạch muộn? Thì tĩnh mạch cửa?
Thời gian chính xác phụ thuộc vào nhiều yếu tố (ví dụ: máy CT, chức năng tim và thể trạng bệnh nhân nếu không dùng bolus tracking), nhưng nói chung, thì động mạch sớm xảy ra khoảng 5-6 giây sau khi tỷ trọng trong động mạch chủ là 100 HU. Thì động mạch muộn xảy ra sau đó khoảng 10 giây. Thì tĩnh mạch cửa rộng hơn và xuất hiện ở 45-70 giây.
Chẩn đoán phân biệt là gì?
Sự ngấm thuốc ở thì động mạch và thải thuốc nhẹ ở thì tĩnh mạch cửa là rất đáng ngờ đối với một khối u có mạch như HCC … Nhưng không có yếu tố nguy cơ rất khó để quyết định chẩn đoán. Sự biểu hiện không phải là điển hình cho FNH, nhưng u tuyến gan hoặc một di căn không điển hình có thể được xem xét. Khối này chắc chắn phát sinh từ gan, nhưng trong một tình huống mơ hồ hơn, một khối phát sinh từ một số cấu trúc liền kề cũng có thể được xem xét.
Đề nghị tiếp theo là gì?
Mặc dù khối có giới hạn rõ, khối này khó có thể chẩn đoán là lành tính do đặc tính ngấm thuốc của nó. Sinh thiết sẽ là một bước hợp lý tiếp theo trong tình huống này kể cả khi chụp MRI cũng sẽ không thể phân biệt rõ ràng giữa HCC và u tuyến. Sinh thiết có thể vẫn cần thiết. MRI được xem xét nếu có khả năng phân tích được hình ảnh, có thể làm giảm sinh thiết.
HCC có phổ biến không trong trường hợp không có các yếu tố nguy cơ cổ điển (xơ gan hoặc viêm gan siêu vi mạn tính)?
Ít phổ biến, nhưng phổ biến hơn ở Bắc Mỹ và Tây Âu so với các nơi khác trên thế giới. Tỷ lệ HCC trong trường hợp gan bình thường không được xác định rõ ràng, một phần vì ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ cổ điển, gan bình thường cũng có thể có vài yếu tố nguy cơ nhỏ (chẳng hạn như nhiễm mỡ).
Thì động mạch sớm hay thì động mạch muộn xác định tổn thương gan dễ hơn?
Thì động mạch muộn là giai đoạn tốt hơn để đánh giá tổn thương gan. Nếu bị bắt quá sớm, một tổn thương có thể không có đủ thời gian để chứng minh tính chất mạch máu của nó. Tăng sinh mạch không đều có thể được nhìn thấy xung quanh một HCC, nhưng khối là khó hơn để phát hiện vào thì cuối động mạch, tại thời điểm đó tất cả các mao mạch tăng sinh được đổ đầy chất tương phản.
4. Kết luận
Chẩn đoán cuối cùng: Hepatocellular carcinoma (exophytic) – Ung thư biểu mô tế bào gan (lồi ra ngoài)
Đây là một trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan lồi ra ngoài biệt hóa tốt (HCC) ở phụ nữ cao tuổi không bị xơ gan hoặc tiền sử viêm gan siêu vi mạn tính.
Sự phát triển HCC ở gan không có các yếu tố nguy cơ cổ điển là không phổ biến, và thậm chí còn ít phổ biến hơn ở châu Á. Tỷ lệ chính xác của bệnh nhân ở Bắc Mỹ và Tây Âu phát triển HCC mà không có yếu tố nguy cơ cổ điển không được xác định rõ; một tỷ lệ phần trăm có một số tiền sử tổn thương gan không đặc hiệu (như nhiễm mỡ), nhưng một tỷ lệ này vẫn không có bất kỳ lời giải thích nào cho sự phát triển của ung thư biểu mô.
HCC không có các yếu tố nguy cơ khác với HCC fibrolamellar, một thực thể khác.
Ở các bệnh nhân, chẳng hạn như bệnh nhân trên, trong đó gan xuất hiện một khối giới hạn rõ xuất hiện ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ, chẩn đoán phân biệt là hợp lý, và sinh thiết hoặc MRI sẽ là một đề nghị thận trọng tiếp theo. Khối trên cho thấy khả năng thải thuốc, đó là đáng ngờ, và tiếp theo có thể làm sinh thiết sẽ hợp lý hơn MRI.
5. Tham khảo