Hoàng Văn Trung
1. Đại cương
Trật khớp xương nguyệt (Lunate dislocation) là một chấn thương cổ tay phổ biến mà đòi hỏi phải quản lý kịp thời và phẫu thuật sửa chữa. Xương nguyệt bị di lệch và xoay. Phần còn lại của xương cổ tay đang ở vị trí giải phẫu bình thường trong mối quan hệ với xương quay. Nhưng không nên nhầm lẫn với trật khớp quanh nguyệt (perilunate), ở tốn thương này khớp quay nguyệt vẫn còn được nguyên vẹn và phần còn lại của xương cổ tay di dời ra sau. Một loại trật khớp khác đó là trật khối khớp cổ tay (Midcarpal), trong đó xương nguyệt và các xương khác đều di lệch so với xương quay.
Hình 1. Minh họa các loại trật khớp cổ tay
2. Giải phẫu
2.1. Tư thế thẳng
Vùng cổ tay gồm phức hợp: đầu xa xương trụ và xương quay, đầu gần 5 xương đốt bàn, khối xương cổ tay (thuyền, nguyệt, tháp, đậu, thang, thê, cả, móc (Hình 2 và Hình 3).
Hình 2. Các xương vùng cổ tay nhìn mặt gan và mu tay tư thế thẳng
Hình 3. Các xương khớp vùng cổ tay tư thế thẳng, nghiêng về hai phía.
Bình thường bề mặt khớp đầu xa xương quay (distal radial articular surface) nghiêng 17 độ về phía xương trụ (Hình 4).
Chiều rộng của các khớp giữa cổ tay (intercarpal joints) là đồng đều, khoảng 2 mm (Hình 4).
Trên tư thế thẳng, có 3 đường cung cổ tay, các đường này bình thường không bị gián đoạn (Hình 4 và Hình 5)
- Dọc theo đường gần của hàng xương cổ tay thứ nhất.
- Dọc theo đường xa của hàng xương cổ tay thứ nhất.
- Dọc theo đầu gần xương cả và xương móc.
Hình 4. Bề mặt của xương quay hướng 17 độ về xương trụ.
Hình 5. Các đường cung cổ tay
Khớp xương quay nối với đầu xương trụ tại khuyết trụ (Hình 6). Đầu của xương trụ thường ngắn hơn 2 mm so với xương quay, chạm hoặc hơi chồng lên xương quay ở khớp quay trụ xa (distal radioulnar joint).
Hình 6. Khớp quay trụ dưới và các khớp liên cổ tay
Đầu xa xương quay đôi khi có thể có một đường đậm độ cao, với một móc nhỏ, mô phỏng giống như trường hợp gãy ở vỏ xương. Tuy nhiên, đây là một biến thể bình thường (Hình 7).
Hình 7. Biến thể bình thường với một khía kèm đường tăng đậm độ giả gãy vỏ xương, tuy nhiên đây là do chồng hình.
1. Trục xương cả – ngón bàn III
2. Chữ M lười
3. Đường cong Gigula
Hình 8. Giải phẫu các mốc giải phẫu trên phim thẳng
1.2. Tư thế nghiêng
Hình 9. Khớp cổ tay nhìn nghiêng: bình thường, gập và ưỡn
Bề mặt khớp đầu xa tạo góc 10-15 độ về phía trước. Điều này hữu ích khi xác định có gãy ẩn ở đầu xa xương quay với góc này trở nên phẳng. Các mặt khớp xương quay (radius), xương nguyệt (lunate), xương cả (capitate) phải được nằm trên một đường thẳng và đồng dạng (song song). Một mô phỏng liên hệ với thực tế: “quả táo” (xương cả) phải nằm trên “tách trà” (xương nguyệt), và chúng phải nằm trên “đĩa” (xương quay) (Hình 10).
Hình 10. Mặt khớp xương quay bình thường tạo góc 10-15 độ về phía trước (đường thẳng màu vàng), khi gãy kín đầu dưới xương quay góc này sẽ phẳng hơn. Xương cả như quả táo nằm trên xương nguyệt như tách trà, và nằm trên xương quay như cái đĩa. Cả 3 xương này phải nằm trên một đường thẳng đồng dạng (đường thẳng màu đen).
3. Dịch tễ học
3.1. Gãy xương
Khi bị ngã với bàn tay duỗi, các tổn thương gãy xương có xu hướng xảy ra tùy theo độ tuổi:
- 4-10 tuổi – Gãy hành xương đầu dưới xương quay
- 11-16 tuổi – Gãy Salter-Harris II liên quan đến sụn tăng trưởng (Salter-Harris II fracture involving the physeal plate)
- 17-40 tuổi – Gãy xương thuyền (Scaphoid fracture)
- Trên 40 tuổi – Gãy Colles (Colles’-type fracture)
3.2. Trật khớp
Trật xương nguyệt thường xảy ra ở người lớn trẻ với chấn thương mạnh dẫn đến quá tải của khối xương cổ tay. Nhìn chung, trật khớp cổ tay ít hơn 10% trong tất cả các trường hợp chấn thương cổ tay.
Trật xương nguyệt ít phổ biến và ít nghiêm trọng hơn so với trật khớp quanh nguyệt.
4. Lâm sàng
Trật khớp xương nguyệt: Bệnh nhân có biểu hiện đau cổ tay sau khi bị ngã. Sưng cổ tay thường nổi bật. Bệnh nhân thường giữ chặt cổ tay của mình với sự uốn cong cổ tay vì đau.
Trật khớp quanh nguyệt: Bệnh nhân chỉ đau âm ỉ hoặc mờ nhạt, dễ lầm lẫn với bong gân nhẹ. Khám kỹ sẽ thấy: 1. Sưng, đau vùng cổ tay. 2. Cổ tay biến dạng dày lên, dấu hiệu lưng nĩa thấp hơn so với gãy đầu dưới xương quay kiểu Pouteau-Colles. 3. Hạn chế cử động các ngón tay. 4. Tê ngón tay cái, trỏ, giữa, áp út. 5. Sờ mặt trước cổ tay đau và đôi khi nhận biết được xương bán nguyệt trật. 6. Khoảng 1/3 trường hợp không phát hiện.
Phân độ trật khớp quanh nguyệt theo hai cách:
(1) Mayfield chia 4 mức độ dựa vào mức độ tổn thương dây chằng: Độ I: Trật khớp thuyền nguyệt; Độ II: Mất sự liên tục giữa xương cả và xương nguyệt; Độ III: Mất sự liên tục giữa xương tháp và xương nguyệt; Độ IV: Xương nguyệt trật ra khỏi hố nguyệt , kết hợp chèn ép thần kinh giữa.
(2) Dựa vào vị trí các xương cổ tay bị trật, gồm 3 loại: I. Trật khớp quanh nguyệt ra sau (thường gặp nhất); II. Trật khớp quanh nguyệt ra trước; III. Bán trật và trật đơn thuần xương thuyền
5. Cơ chế
Trật khớp xương nguyệt thường xảy ra do bị ngã với bàn tay duỗi ra (hoặc trong một chấn thương cơ giới), khi đó lực tập trung mạnh ở mặt lưng khối xương cổ tay. Có chấn thương của tất cả các dây chằng cổ tay, đáng kể nhất là các dây chằng mu quay nguyệt. Một quá trình bốn giai đoạn của sự bất ổn khớp quanh nguyệt đã được mô tả, trật khớp quanh nguyệt thuộc giai đoạn II, trật khớp xương nguyệt đại diện cho giai đoạn IV (Hình 12).
Trật khớp quanh nguyệt thường do cơ chế gián tiếp hoặc trực tiếp. Cơ chế gián tiếp thường do té chống tay, cổ tay duỗi quá mức và nghiêng trụ. Ngoài ra, các cơ chế khác hiếm gặp hơn như cổ tay gập lòng trong tai nạn, chấn thương xoắn vặn trong thể thao. Cơ chế trực tiếp ít gặp hơn, như lực chấn thương tác động trực tiếp lên các xương cổ tay. Ví dụ như cổ tay bị kẹt trong máy vắt hoặc máy ép (Hình 11).
Hình 11. Vài cơ chế trật khớp quanh nguyệt
6. X quang
Tư thế thẳng: Xương nguyệt bình thường có hình dáng ly trà thẳng đứng. Trật khớp thường bị bỏ qua. Khi trật khớp xảy ra, tìm xem sự gián đoạn của đường liên tục bằng cách lần theo các bề mặt khớp gần của xương móc và xương cả. Xương nguyệt chồng lên xương cả và có hình ảnh “tam giác” hoặc “miếng bánh”. Tuy nhiên trong trường hợp mất vững khớp cổ tay cũng có thể có hình ảnh này.
Hình 12. Mũi tên chỉ ra chuỗi quá trình chấn thương trong sự mất ổn định quanh nguyệt. Giai đoạn 1: trật khớp thuyền nguyệt (scapholunate dissociation). Giai đoạn 2: trật khớp quanh nguyệt (perilunate dislocation). Giai đoạn 3: trật khớp khối cổ tay (midcarpal dislocation). Giai đoạn 4 trật khớp xương nguyệt (lunate dislocation)
Tư thế nghiêng: Xương nguyệt di lệch và xoay. Hình ảnh “đổ tách trà” xuất hiện. Xương nguyệt không rõ với xương cả và xương quay (trái ngược với trật khớp quanh nguyệt thì xương nguyệt vẫn còn nguyên vẹn tương quan vị trí với xương quay).
Hình 13. Trên phim nghiêng trật xương nguyệt về phía gan bàn tay, có hình đổ tách trà. Trật khớp quanh nguyệt thì xương nguyệt vẫn giữ vị trí tương đối với xương quay, chỉ có các xương khác di lệch về phía mu bàn tay.
Hình 14. Trật khớp xương nguyệt, có hình tam giác hay miếng bánh trên phim thẳng, có hình tách trà đổ trên phim nghiêng (xương nguyệt là đường nét đứt màu vàng).
Hình 15. Trật khớp quanh nguyệt, xương nguyệt (L, màu vàng) và xương quay (màu xanh lá) vẫn còn giữ vị trí bình thường, còn xương cả di lệch về phía mu bàn tay (C, màu xanh dương). Trên phim thẳng thấy có gãy xương thuyền.
Hình 16. Hình ảnh CT cùng bệnh nhân ở hình 15, CT xác nhận có trật khớp quanh nguyệt.
7. Điều trị và tiên lượng
Với tổn thương mới: Trật khớp quanh nguyệt ra sau đơn thuần có thể điều trị bảo tồn. Cho treo tạ các ngón II, II, IV khoảng 2-4 kg trong 15 phút. Sau đó kéo duỗi cổ tay, dùng ngón cái tay kia đẩy xương nguyệt xuống dưới vào hố xương nguyệt, sau đó gấp cổ tay. Sau nắn cho bất động và chụp X quang kiểm tra. Cổ tay được giữ ở tư thế gập nhẹ trong 15 ngày, sau đó chuyển sang tư thế chức năng trong 3 tuần. Mổ nếu nắn thất bại, có thể dùng đường mổ mặt lưng kinh điển hay đường mổ mặt lòng để giải ép thần kinh giữa hoặc phối hợp cả hai. Xuyên kim tạm thời thuyền – nguyệt và khâu dây chằng.
Với tổn thương cũ (khoảng 3 tuần đến 3 tháng): Phải mổ nắn vì không thể nắn kín được. Nếu có hư khớp hoặc hoại tử xương thì cần hàn khớp hoặc lấy bỏ hàng trên xương cổ tay.
Phục hồi chức năng: Tập các động tác nhẹ nhàng khi tay bệnh nhân bớt sưng, đau. Tập tích cực sau khi bệnh nhân được tháo bột hoặc bỏ nẹp để lấy lại tầm vận động khớp cổ tay.
Tiên lượng: Sửa chữa khẩn cấp và phẫu thuật dây chằng bị gián đoạn là cần thiết để ngăn ngừa rối loạn chức năng kéo dài. Mặc dù được điều trị, nhưng vẫn có một nguy cơ cao của bệnh viêm khớp thoái hóa sau đó và có vấn đề không ổn định của cổ tay. Dính khớp hoặc hội chứng ống cổ tay.
8. Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt giữa các loại trật khớp xương nguyệt (lunate), trật khớp quanh nguyệt (perilunate) và trật khối khớp cổ tay (midcarpal).
9. Tài liệu tham khảo
- https://radiopaedia.org/articles/gilula-three-carpal-arcs/
- https://radiopaedia.org/articles/perilunate-dislocation/
- https://www.imageinterpretation.co.uk/wrist.php/
- https://sinaiem.org/lunate-and-perilunate-dislocation/
- Netter, Frank H. (2014), Atlas of Human Anatomy E-Book, 6th, Elsevier Health Sciences
- Triệu chứng học và Bệnh học ngoại khoa